Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính phân giải cao xương thái dương ở bệnh nhân nghe kém dẫn truyền

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điếc là bệnh lý rất phổ biến, theo Tổ chức y tế thế giới, có 5,3% dân số
thế giới bị giảm sức nghe hoặc điếc theo số liệu thống kê năm 2012 [1]. Định
nghĩa giảm sức nghe hoặc điếc lấy ngưỡng trên thính lực đồ trên 40dB với
người lớn và trên 30dB ở trẻ nhỏ [1]. Dựa vào thính lực đồ, điếc được chia
làm các loại gồm điếc dẫn truyền, điếc thần kinh tiếp nhận và điếc hỗn hợp
dẫn truyền và tiếp nhận.
Điếc dẫn truyền có thể gây ra bởi bệnh tích ở tai ngoài hoặc tai giữa,
trong đó Xơ nhĩ là nguyên nhân chính gây điếc dẫn truyền, nhiều nghiên cứu
cho thấy có khoảng 10% trẻ 4 – 15 tuổi bị xơ nhĩ, 9 – 38% bị viêm tai giữa
mạn tính để lại di chứng xơ nhĩ [2], [3],[4]. Dị dạng hệ thống xương con là
nguyên nhân ít gặp hơn, tỷ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5 - 1% các nguyên
nhân gây nghe kém thể truyền âm [5].
Nguyên nhân gây điếc tiếp nhận là những tổn thương có thể khu trú ở mê
nhĩ, ở dây VIII hay ở thần kinh trung ương [4].
Thương tổn đồng thời ở tai giữa và tai trong sẽ gây ra điếc hỗn hợp,
nghĩa là vừa có tính chất dẫn truyền vừa có tính chất tiếp nhận. Điếc hỗn hợp
nặng về tai giữa thường do xốp xơ tai, xơ nhĩ mê nhĩ và lỏng khớp cửa sổ bầu dục.
Điếc hỗn hợp nặng về tai trong thường do Viêm tai khô do thể tạng [4].
Giảm sức nghe gặp ở cả người lớn và trẻ em, nguyên nhân có thể do bẩm
sinh hoặc mắc phải. Giảm sức nghe làm ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em. Trẻ em bị giảm sức nghe sẽ gặp nhiều
khó khăn trong việc học nói, dẫn tới chậm nói, nói ngọng, từ đó ảnh hưởng
nghiêm trọng đến khả năng giao tiếp, sự hòa nhập với xã hội, sự phát triển
tâm sinh lý và trí tuệ của trẻ.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh gồm chụp CLVT và cộng hưởng từ
đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân điếc. Chụp
CLVT xương thái dương cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc giải phẫu tai
ngoài, tai giữa và chuỗi xương con, các thông bào chứa khí trong xương

chũm, xương đá và cả các cấu trúc thuộc phần mê đạo xương của tai trong....


2

Hiện nay, với sự ra đời của những thế hệ máy chụp CLVT mới, có độ phân
giải cao, độ dày lớp cắt mỏng dưới 1mm, có thể tái tạo theo các chiều không
gian cho phép quan sát được những cấu trúc rất nhỏ của xương thái dương mà
trước đây chụp CLVT không thấy được, nhờ đó giúp tăng tỷ lệ phát hiện bệnh
và chẩn đoán nguyên nhân.
Ở nước ta, trong những năm qua đã có một số nghiên cứu về đặc điểm
hình ảnh CLVT của xương thái dương trên bệnh nhân giảm sức nghe, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu tìm hiểu về giá trị của chụp CLVT phân giải cao
xương thái dương trên bệnh nhân nghe kém dẫn truyền. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
phân giải cao xương thái dương ở bệnh nhân nghe kém dẫn truyền” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT phân giải cao xương thái dương ở
bệnh nhân nghe kém dẫn truyền.
2. Đánh giá giá trị của CLVT phân giải cao xương thái dương so với tổn
thương sau phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VỀ TAI
Tai là cơ quan thần kinh giác quan, có chức năng nghe và thăng bằng. Tai
gồm 3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong.

1.1.1. Tai ngoài
* Tai ngoài gồm vành tai và ống tai ngoài.
- Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc. Phần dưới của
vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ.
- Ống tai ngoài là một cái ống tịt, bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ.
Phía ngoài là ống sụn, phía trong là ống xương, đoạn nối tạo thành khuỷu hướng
ra trước và xuống dưới, được phủ bởi lớp da có nhiều tuyến tiết ra ráy tai.
1.1.2. Tai giữa
1.1.2.1. Sơ lược giải phẫu hòm nhĩ [6], [7], [8]
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với
thành bên họng - mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào
xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một
thấu kính phân kỳ lõm hai mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước.

Hình 1.1 Các thành của hòm nhĩ [8].


4

Các thành của hòm nhĩ
* Thành ngoài hay thành màng:
Thành ngoài có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và
màng nhĩ ngăn cách tai giữa với tai ngoài.
- Phần xương ở trên, đây chính là tường thượng nhĩ và chia làm 2 phần:
+ Phần dưới: xương mỏng, đặc và cứng.
+ Phần trên: xương dày hơn và xốp.
- Phần màng (màng nhĩ)
+ Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và cứng, lắp vào rãnh của
xương nhĩ bởi vòng sụn sợi.
+ Màng nhĩ có 2 phần, phần trên mỏng, có hình tam giác gọi là màng

chùng, phần dưới có hình tròn gọi là màng căng, chiếm phần lớn diện tích
màng nhĩ.
* Thành trong hay thành mê nhĩ
+ Thành trong bị chia làm 2 phần bởi đoạn nằm của cống Fallope chứa
dây thần kinh mặt.
+ Thành trong có lỗ cửa sổ bầu dục, ở đó có đế xương bàn đạp gắn vào
và lỗ cửa sổ tròn được bịt bởi màng đàn hồi gọi là màng nhĩ phụ Scarpa,
màng này phồng hay lõm phụ thuộc vào sự chuyển động của đế đạp.
+ Ụ nhô là phần gờ lấn vào của ốc tai xương, dưới ụ nhô có lỗ của dây
thần kinh Jacobson.
* Thµnh trªn hay trÇn hßm nhÜ
+ Là một thành xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa, do
xương trai và xương đá tạo thành, nên ở đó có 1 khớp gọi là khớp trai-đá.
* Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
+ Như 1 cái rãnh, sâu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng
1mm. Vì vậy trong viêm tai giữa mạn mủ dịch thường ứ đọng ở đây.
+ Thành này được tạo bởi 1 mảnh xương mỏng, mặt dưới của nó là
tĩnh mạch cảnh trong.
* Thành trước (hay thành động mạch cảnh trong)


5

+ Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương
mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
+ Phía trên là lỗ trên (lỗ nhĩ) của vòi tai.
+ Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.
* Thành sau hay thành chũm
+ Ở trên có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo.
+ Có 1 lỗ để dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ.

+ Ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp.
+ Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống
Fallope, trong đó có dây VII. Giữa đoạn 2 và 3 là khuỷu dây VII có hình vòng
cung. Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài, còn hòm
nhĩ lại chếch vào trong nên dây mặ bắt chéo hòm nhĩ [9].

♦ Các tầng hòm nhĩ
- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con.
- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ.
- Trung nhĩ nằm ở giữa tầng trên và tầng dưới.
- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ.
1.1.2.2. Màng nhĩ
* Hình dạng màu sắc
- Là một màng mỏng, dai, chắc và cứng, ngăn cách giữa ống tai ngoài và
hòm nhĩ.
- Màng nhĩ có màu hơi xám, sáng bóng, trong.
- Hình dạng: Màng nhĩ có 2 dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu dục.
+ Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ.
+ Độ lõm rốn màng nhĩ ở người Việt nam là 1,79 ± 0,40 mm[10].

* Cấu tạo của màng nhĩ [11], [12]


6

- Cấu trúc: Màng nhĩ gồm 2 phần là màng chùng và màng căng.
+ Màng chùng có 3 lớp:
• Lớp ngoài cùng gồm 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào
biểu mô vảy của ống tai ngoài.
• Lớp giữa gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo bao gồm tổ chức sợi có tính

chất chun giãn, mạch máu, thần kinh và các dưỡng bào. Không có lớp sợi như
ở màng căng.
• Lớp trong cùng là lớp tế bào vảy không sừng hóa.
+ Màng căng gồm 3 lớp, dày 131µm.
• Lớp ngoài liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30µm.
• Lớp giữa là lớp tổ chức sợi, dày 100µm.
• Lớp trong là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc của
hòm nhĩ, dày 1µm.
1.1.2.3. Hệ thống xương con
- Gồm có 3 xương nối nhau bởi các khớp búa - đe, đe - đạp và bàn đạp - tiền
đình.

Hình 1.2: Hệ thống xương con[13]


7

Xương búa
* Hình dáng và cấu tạo
- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe
- Cổ: nối chỏm và cán búa. Liên quan với màng chùng, giữa cổ xương búa
và màng chùng có một khoảng trống gọi là túi Prussak.
- jkijkkkkjkjkkkkkjkkjCán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và
vào trong. Cán búa nằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi. Tận
cùng của cán búa tạo nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ.
- Giữa cổ và cán búa lồi lên 2 mỏm xương là mỏm ngắn và mỏm dài.
* Dây chằng và cơ xương búa
- Dây chằng: Xương búa được cố định bởi dây chằng trên, dây chằng
ngoài, dây chằng trước, dây chằng nhĩ - búa trước và dây chằng nhĩ - búa sau.
- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): là một cơ hình thoi, nằm trong một ống

xương gọi là ống cơ búa,song song với vòi nhĩ.

Hình 1.3: Xương búa[14]
A.Nhìn từ phía trước
B. Nhìn từ phía sau
1. Đầu xương búa
2. Cổ xương búa
3. Mấu ngắn
4. Cán búa
5. Diện khớp với xương đe
Xương đe
* Hình dáng, cấu tạo
- Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước.
- Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe.


8

- Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân, nhỏ ở
phần tiếp khớp với chỏm XBĐ, chạy chếch xuống dưới và ra trước.

Hình 1.4: Xương đe [14]
A. Nhìn từ phía trong
B. Nhìn từ phía ngoài
1. Ngành ngang 2. Thân 3. Diện khớp với xương búa
4. Ngành xuống 5. Mỏm đậu
* Dây chằng: Xương đe được cố định vào hố đe bởi dây chằng sau, dây
chằng trên và dây chằng bên.
Xương bàn đạp
* Hình dạng, cấu tạo

Gồm có chỏm nối với mỏm đậu, 2 gọng ở phía dưới gắn vào đế XBĐ.
- Chỏm: nằm cân đối ở chính giữa 2 gọng hoặc lệch về phía sau hoặc trước.
- Cổ: là phần nối giữa chỏm và gọng XBĐ.
- Gọng XBĐ nối chỏm với đế XBĐ, gọng trước nối với gọng sau ở phía
trên, ngay dưới cổ XBĐ tạo nên 2 cung là cung trên và cung dưới.
- Đế XBĐ: là nơi 2 gọng gắn vào. Đế có hình bầu dục, chiều cong lồi về phía
tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai.
* Cơ bàn đạp
+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành
hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallope.
+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp
bởi 1 gân. Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm XBĐ.


9

Hình 1.5: Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh[15].
1. Dây chằng vòng 2. Cành trước 3. Chỏm
4. Khớp đe- đạp
5. Ngành xuống xương đe và mỏm đậu 6. Gân cơ bàn đạp 7. Cành sau
8. Mỏm tháp
9. Hố cửa sổ bầu dục 10.Đế đạp
Các khớp của hệ thống xương con
- Hệ thống xương con gồm có 3 xương được nối với nhau bởi các khớp búa
- đe, đe - đạp và bàn đạp - tiền đình.
- Các khớp đều có đặc điểm:
+ Khớp của HTXC là khớp không tải trọng.
+ Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp.
+ Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự. Bao khớp này có các sợi dây
chằng nối giữa màng xương và khớp xương con.

1.1.3. Tai trong
Tai trong nằm trong phần đá của XTD gồm có mê đạo xương, mê đạo
màng. Khoảng giữa mê đạo màng và mê đạo xương chứa đầy một chất dịch
gọi là ngoại dịch. Trong mê đạo màng cũng chứa dịch, gọi là nội dịch.
1.1.3.1. Mê đạo xương
Mê đạo xương là hệ thống những hốc xương, nằm trong phần đá xương
thái dương, được phủ bởi màng xương, có chứa ngoại dịch và mê đạo màng.
Mê đạo xương gồm có ba phần: tiền đình xương, các ống bán khuyên xương và
ốc tai xương.


10

1.1.3.2. Mê đạo màng
Mê đạo màng là một hệ thống ống dẫn và túi màng chứa đầy nội dịch.
Mê đạo màng bao gồm: mê đạo tiền đình và mê đạo ốc tai.
1.1.3.3. Ống tai trong
Là một ống xương đào ở trong phần đá xương thái dương, hướng từ sau
ra trước, từ trong ra ngoài, dài trung bình1cm, đường kính 5mm, trong ống có
thần kinh tiền đình ốc tai (VIII) và thần kinh mặt (VII – VII').
1.1.3.4. Dây thần kinh VII và VIII
* Dây thần kinh VII: chạy trong xương thái dương trong ba đoạn của
ống Fallope, đoạn 1 gọi là đoạn mê nhĩ, đoạn 2 gọi là đoạn nhĩ, đoạn 3 gọi là
đoạn chũm.
* Dây thần kinh VIII: do hai dây hợp thành là dây thần kinh ốc tai đảm
nhiệm chức năng nghe và dây thần kinh tiền đình để giữ chức năng thăng bằng.
1.1.4. Quá trình dẫn truyền âm thanh [6], [7], [8].
- Âm thanh được truyền từ tai ngoài qua tai giữa vào tai trong và được
chuyển thành tín hiệu thần kinh truyền lên não.
- Tai ngoài tiếp nhận âm thanh, cộng hưởng âm thanh và dẫn truyền âm

thanh qua ống tai gây rung động màng nhĩ đến tai giữa.
- Tai giữa truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, chuyển âm thanh từ
môi trường khí sang môi trường lỏng nhờ sự chuyển động cơ học của chuỗi
xương con. Rung động cơ học được chuyển từ màng nhĩ qua xương búa,
xương đe rồi đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào tai trong.
- Tai trong: những rung động âm thanh truyền vào ngoại dịch do chuyển
động của xương bàn đạp ở cửa sổ tiền đình lan tỏa qua tầng tiền đình tới đỉnh
ốc tai, rồi qua khe xoáy ốc tới tầng màng nhĩ, và được cân bằng bởi những
rung động bù trừ của màng nhĩ phụ ở cửa sổ ốc tai. Kích thích theo vùng các
tế bào có lông của cơ quan Corti (tùy theo sóng âm) do chuyển động sóng


11

của ngoại dịch dẫn đến thụ cảm âm thanh và truyền theo các sợi thần kinh
lên não.
1.2. ĐO SỨC NGHE VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN
GIẢM THÍNH LỰC Ở BỆNH NHÂN ĐIẾC.
1.2.1. Đo sức nghe [7], [8].
Đo sức nghe là thăm khám không thể thiếu trong việc chẩn đoán bệnh
nhân giảm sức nghe.
* Đo sức nghe giúp đánh giá:
- Tình trạng thính lực: bình thường hay có suy giảm.
+ Bình thường khi ngưỡng nghe ở các tần số trong khoảng 0-10dB hay
15dB. Đồ thị đường khí và đường xương đều dao động quanh trục 0dB.
+ Có suy giảm khi ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều cao
hơn 15dB, có thể đến 100dB.
- Thể loại nghe kém: trên thính lực đồ dựa vào đồ thị của đường khí và
đường xương có thể xác định thể loại nghe kém, và vị trí tổn thương, gồm:
nghe kém truyền âm, nghe kém tiếp âm và nghe kém hỗn hợp.

- Đánh giá mức độ nghe kém: thiếu hụt theo dB ở các tần số.
* Các phương pháp đo sức nghe
Đo sức nghe đơn giản bằng tiếng nói hoặc âm thoa.
Đo thính lực hoàn chỉnh bao gồm:
- Đo sức nghe chủ quan: dựa trên sự trả lời của đối tượng để đánh giá,
nhận định sức nghe.
+ Đo sức nghe bằng đơn âm: khảo sát sức nghe dựa trên các đơn âm
(theo một tần số và cường độ nhất định) có: Đo sức nghe bằng đơn âm tại
ngưỡng, đo sức nghe bằng đơn âm trên ngưỡng, đo sức nghe cho trẻ em và đo
sức nghe đặc biệt.
+ Đo sức nghe bằng lời nói: khảo sát sức nghe bằng tiếng nói, thường
được chuẩn hóa trên các bảng từ thử, số thử và câu thử.


12

- Đo sức nghe khách quan: thu nhận các tín hiệu nghe được qua các
phản xạ dòng điện sinh lý ghi nhận được một cách khách quan không phụ
thuộc vào trả lời của người bệnh. Bao gồm các loại: Đo sức nghe bằng phản
xạ, đo trở kháng tai và đo sức nghe bằng điện sinh lý.
1.2.2. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
* Nguyên lý
- Là phương pháp phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan, nó cung cấp
thông tin về mức độ nghe kém và thể loại nghe kém.
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe của âm đơn ở từng
tần số, theo đường khí và đường xương qua đó lập được thính lực đồ của từng
tai.
* Thính lực đồ bình thường
- Đường xương bao giờ cũng ở trên đường khí.
- Hai đường này có thể trùng hoặc không trùng nhau.

- Giới hạn đường khí và đường xương ở người có sức nghe bình thường là ≤
15dB. Khi một trong hai đường hoặc cả hai đường khí và xương vượt quá ngưỡng
này là biểu hiện của giảm sức nghe [16], [17].
* Các hình thái tổn thương trên thính lực đồ
- Điếc dẫn truyền:
+ Đường xương bình thường, đường khí cao hơn 15dB nhưng không quá 60dB.
+ Khoảng cách giữa đường xương và đường khí khoảng 20 – 40dB.
- Điếc tiếp nhận:
+ Đường khí và đường xương đều xuống thấp.
+ Hai đường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.
- Điếc hỗn hợp:
+ Đường khí và đường xương đều xuống thấp nhưng đường khí xuống
thấp hơn.
+ Khoảng cách giữa đường xương và đường khí ≥ 15dB.


13

1.2.3. Một số khái niệm liên quan đến giảm thính lực ở bệnh nhân điếc
[7].
1.2.3.1. Phân loại theo kiểu giảm thính lực.
- Giảm thính lực (nghe kém) dẫn truyền: là sự giảm khả năng nghe do
có sự cản trở việc dẫn truyền âm thanh ở tai ngoài và tai giữa. Thường giảm
thính lực ở mức độ nhẹ. Khi đo sức nghe bằng đường khí giảm nhưng đo
bằng đường xương lại bình thường.
- Giảm thính lực (nghe kém) tiếp nhận: do có tổn thương làm gián đoạn
quá trình các xung thần kinh được dẫn truyền từ cơ quan tiếp nhận tới vỏ não.
+ Giảm thính lực do tổn thương tế bào thính giác ở ốc tai.
+ Giảm thính lực do tổn thương dây thần kinh ốc tai. Thính lực giảm từ
mức độ nhẹ đến sâu. Thường chỉ mất thính lực ở một vài giải tần nhất định,

không phải tất cả.
+ Giảm thính lực trung ương: do tổn thương dây VIII, nhân dây VIII
hoặc tế bào của hệ thần kinh trung ương, gây điếc sâu.
- Giảm thính lực hỗn hợp: do dẫn truyền và tiếp nhận, thường là điếc sâu.
1.2.3.2. Phân loại theo mức độ giảm thính lực
- Giảm thính lực mức độ nhẹ: ngưỡng nghe từ 20 – 40dB.
- Giảm thính lực mức độ trung bình: ngưỡng nghe từ 41 – 55dB.
- Giảm thính lực mức độ trung bình nặng: ngưỡng nghe từ 56 – 70dB.
- Giảm thính lực mức độ nặng: ngưỡng nghe từ 71 – 90dB.
- Giảm thính lực mức độ điếc sâu: ngưỡng nghe từ > 90dB.
1.2.3.2. Phân loại giảm thính lực theo tần số.
- Giảm thính lực ở tần số thấp: < 500Hz.
- Giảm thính lực ở tần số trung bình: 501 - 2000Hz.
- Giảm thính lực ở tần số cao: > 2000Hz.
1.2.3.4. Phân loại giảm thính lực liên quan đến ngôn ngữ
- Giảm thính lực trước khi có ngôn ngữ: Ở trẻ nhỏ, trước khi hình thành và
phát triển ngôn ngữ, thường khó khăn để trẻ phát triển ngôn ngữ và giao tiếp.


14

- Giảm thính lực sau ngôn ngữ: Sau khi hình thành và phát triển ngôn
ngữ, ở trẻ lớn và người lớn.
1.3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XƯƠNG THÁI DƯƠNG
1.3.1. Vai trò của chụp CLVT xương thái dương
Giá trị của chụp CLVT xương thái dương trong đánh giá cấu trúc tai đã
có nhiều thay đổi trong những năm qua. Với những lát cắt mỏng hơn, cho
phép xác định các tổn thương rất nhỏ hoặc những bất thường trên những cấu
trúc xương rất bé như chuỗi xương con.
* Kỹ thuật

Chụp CLVT xương thái dương thường áp dụng với các máy đa dẫy, đầu dò
có khả năng cắt xoắn ốc và tái tạo hình ảnh theo các mặt cắt khác nhau với độ
dầy ≤ 1mm.
Đặc biệt với các máy thế hệ mới thường chụp với độ phân giải cao
(High-resolution CT), độ dầy lớp cắt 0,625mm, tái tạo các mặt phẳng dầy
0,3mm, với cửa sổ xương, trường nhìn (FOV) 9cm cho từng bên.
* Mặt phẳng cắt
Theo hai mặt phẳng: các lớp cắt ngang (Axial) và các lớp cắt đứng
ngang (Coronal). Đây là hai mặt phẳng cơ bản nhất để đánh giá xương thái
dương.
- Lớp cắt ngang: theo đường lỗ tai đuôi mắt (OM) hoặc OM – 15°.
+ Trường cắt từ bờ trên của xương đá cho tới hết mỏm chũm.
- Lớp cắt đứng ngang: mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc với
mặt phẳng ngang ở trên.
+ Trường cắt từ bờ sau của xương chũm cho tới khớp thái dương hàm.
* Các mặt phẳng tái tạo
Ngoài hai mặt phẳng Axial và Coronal cần áp dụng các mặt phẳng
tái tạo theo các hướng khác nhau để bộc lộ rõ nhất cấu trúc cần thăm khám.
Với mỗi cấu trúc như chuỗi xương con, phức hợp đế xương bàn đạp - cửa


15

sổ bầu dục, cửa sổ tròn, ốc tai, cống tiền đình, ống bán khuyên và dây thần
kinh mặt có mặt phẳng tái tạo khác nhau.
1.3.2. Hình ảnh tổn thương của Xốp xơ tai (thể xương bàn đạp) trên chụp
CLVT xương thái dương
- Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng khớp bàn đạp – tiền
đình, gây ra nghe kém truyền âm [18].
- Trên chụp CLVT có thể thấy các hình ảnh:

+ Ổ xốp xơ tai là ổ giảm tỷ trọng, có tính chất đồng nhất ở xương mê
nhĩ, phần lớn ở trước cửa sổ bầu dục.
+ Tổn thương đế đạp: đế đạp dày, bờ không đều.

Hình 1.6: Ổ xốp xơ ở bờ trước
Hình 1.7: Dày đế bàn đạp [19]
cửa sổ bầu dục [19]
1.3.3. Hình ảnh tổn thương của Xơ nhĩ trên chụp CLVT
xương thái dương
- Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các đợt Viêm tai giữa mạn tính tái phát.
- Các xương con bị xơ, canxi hóa, cứng khớp đặc biệt là xương búa và XBĐ.
- Các cơ (cơ búa, cơ bàn đạp) và các dây chằng bị xơ hóa.
- Trên chụp CLVT có thể thấy các hình ảnh:
+ Khối mờ canxi hóa ở hòm tai, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào.


16

+ Canxi hóa, cầu xương ở các xương con, đặc biệt là xương búa, xương
bàn đạp, khớp búa đe và khớp bàn đạp - tiền đình.
+ Dày đế đạp.
+ Canxi hóa, dày, tăng tỷ trọng trong hòm nhĩ.

Hình 1.8: Hình ảnh canxi hóa gân cơ căng màng nhĩ làm cố định xương
búa vào thượng nhĩ [3].
1.3.4. Hình ảnh tổn thương của Cholestéatome ở tai giữa trên chụp
CLVT xương thái dương
- Cholestéatome ở tai giữa: Biểu hiện nghe kém truyền âm, nội soi tai
thấy màng tai bình thường hoặc có khối màu trắng phía sau màng tai. Chụp
CLVT giúp phát hiện có Cholestéatome ở tai giữa.

- Trên chụp CLVT có thể thấy các hình ảnh [20] [21].
+ Tổn thương xương con: hay gặp nhất là tổn thương xương đe, sau đó
đến xương búa và xương bàn đạp.
+ Ăn mòn xương: Tường thượng nhĩ, trần thượng nhĩ, ống dây VII, Sào
đạo và sào bào, Thông bào chũm (đặc xương, mòn vách xương).
+ Dò ống bán khuyên bên.
+ Tổn thương bờ xương đá.


17

Hình1.9: Cholestéatome đỉnh Hình1.10: Cholestéatome xương chũm [22]
xương đá [22]
1.3.5. Hình ảnh Dị dạng bẩm sinh hệ thống xương con trên chụp CLVT
xương Thái dương
* Hình thái tổn thương: Có thể thiếu hụt hoặc cố định bẩm sinh các
xương con.
* Phân loại: Phân loại dị dạng HTXC theo Cremers là phân loại đang
được sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới [23] [24].
- Cremers 1: Cố định XBĐ đơn độc không kèm theo các dị dạng khác ở
tai giữa, bao gồm:
+ Cố định đế XBĐ (Hình A).
+ Cố định cấu trúc phía trên XBĐ (Hình B).

Hình 1.11: CREMERS 1 [23]
- Cremers 2: Cố định XBĐ kèm theo với các bất thường khác của chuỗi
xương con.


18

Hình 1.12: CREMERS 2 [23]
- Cremers 3: Bất thường bẩm sinh về chuỗi xương con trong khi XBĐ di
động.

Hình 1.13: CREMERS 3 [23]
- Cremers 4: Thiểu sản hoặc loạn sản nặng bẩm sinh ở cửa sổ tròn hoặc
cửa sổ bầu dục, bao gồm cả dị dạng của dây VII, tồn tại động mạch cho XBĐ.
* Trên chụp CLVT có thê thấy các hình ảnh:
- Thiếu hụt các xương con.
- Dính xương con vào tường thượng nhĩ.
- Có thể không có cửa sổ tròn và bầu dục.
- Dây VII dị dạng.
- Có thể dị dạng tai trong phối hợp.


19

Hình 1.14: Không có hai gọng
xương bàn đạp[25]

Hình 1.15: Không có ngành
xuống xương đe [25]

Hình 1.16: Dị dạng xương búa trên lát cắt Coronal [26]
1.3.6. Hình ảnh tổn thương của U trên chụp CLVT xương thái dương
* Hình thái tổn thương:
+ Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của u ác tính xương thái dương là liệt mặt
sớm kèm theo dấu hiệu đau nhức trong tai và chảy nước tai lẫn máu. Trái lại u
lành tính rất hiếm gây liệt mặt mặc dù xâm lấn đến sát dây VII.

* Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (có tiêm thuốc cản quang) u xương thái
dương có những đặc điểm rất gợi ý cho chẩn đoán[22]:


20

+ Cholesteatoma nguyên phát: hình ảnh ổ tiêu xương với bờ rõ nét, hình
đa vòng (khi mở cửa sổ xương), thường khu trú ở đỉnh xương đá.
+ U hạt xương thường chiếm toàn bộ xương chũm, làm đảo lộn cấu trúc
của thông bào. Toàn bộ phần xương bị khối u xâm phạm có hình ảnh “ đám
bèo tan trên mặt hồ”.
+ Loại Carcinoma của xương thái dương có hình ảnh “ hoa súp lơ”, ranh
giới không rõ ràng và mật độ không đồng nhất.
+ Hình ảnh u xương lành tính (Osseous dysplasias) rất đặc trưng với
hình ảnh lắng đọng chất vôi vùng khối u tạo nên một màu trắng đậm nét đồng
nhất.

Hình 1.17: U xương chũm gây
chít hẹp ống tai ngoài [22]

Hình 1.18: U cuộn nhĩ trên
axial[22]


21

1.3.7. Hình ảnh tổn thương của Tạo xương bất toàn trên chụp CLVT
xương thái dương [27].
* Bệnh tạo xương bất toàn: Biểu hiện nghe kém ở cả 3 kiểu, trong đó
nghe kém dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao nhất.

* Hình ảnh chụp CLVT. Hình ảnh tổn thương xương thái dương trong
bệnh TXBT là khá đa dạng, tổn thương có thể gặp ở tai giữa, tai ngoài và tai
trong. Có thể thấy các hình ảnh.
- Xương thái dương kém cốt hóa.
- Hình ảnh cầu xương, hình ảnh các ổ giảm tỉ trọng và hình ảnh tổn
thương xương bàn đạp.
- Kiểu nghe kém phù hợp với vị trí tổn thương, vị trí của ổ giảm tỷ
trọng trên phim chụp CLVT XTD. Các trường hợp nghe kém dẫn truyền thì
tổn thương chỉ ở tai giữa, và vùng cửa sổ (mép trước cửa sổ bầu dục), còn
trường hợp có nghe kém hỗn hợp thì có tổn thương ở vùng sau cửa sổ (quanh
ốc tai).

Hình 1.19: Hình ảnh cầu xương giữa cán búa với thành trước thượng nhĩ
bên trái.


22

Hình 1.20: Hình ảnh ổ giảm tỉ trọng quanh ốc tai

Hình 1.21: Hình ảnh dày mỏm xương bàn đạp phải
1.3.8. Một số hạn chế của CLVT
- Giá thành cao.
- Là phương pháp nhiễm xạ.
- Hạn chế trong đánh giá phần mềm như dây TK, mê đạo màng, nhu mô
não.
- Khó thực hiện với trẻ nhỏ, có thể phải dùng an thần hoặc gây mê.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Phần hành chính: đầy đủ thông tin theo bệnh án mẫu.
- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ được ghi chép đầy đủ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp bằng
thính lực đồ > 25dB
- Khám tai: vành tai và ống tai bình thường.
- Có phim chụp CLVT độ phân giải cao xương thái dương đúng tiêu
chuẩn
- Tất cả các tai nghiên cứu đều được mổ với mô tả chi tiết phần đại thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không được chụp CLVT hoặc chụp không đúng tiêu chuẩn.
- Không có kết quả thính lực đồ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - cỡ mẫu
- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca bệnh. Nghiên
cứu hồi cứu và tiến cứu.
- Cỡ mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tất cả các bệnh
nhân được chẩn đoán nghe kém bằng thính lực đồ, chụp CLVT phân giải cao
xương đá. Các bệnh nhân đều được phẫu thuật.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật.
* Hệ thống máy
+ Bệnh nhân được chụp trên máy cắt lớp vi tính GE healthcare 128 dãy
đầu thu.
* Kỹ thuật chụp

24

- Chuẩn bị bệnh nhân
+ Có thể dùng thuốc an thần với bệnh nhân nhi khi không phối hợp được.
- Kỹ thuật tiến hành
+ Chụp CLVT được tiến hành theo hướng axial.
+ Hình ảnh được tái tạo với cửa sổ xương.
+ Bệnh nhân có tổn thương u được chụp có tiêm thuốc cản quang.
* Lớp cắt ngang
- Tư thế bệnh nhân
+ Bệnh nhân nằm ngửa ưỡn cổ để chùm tia không đi qua mắt (tránh
nguy cơ đục thuỷ tinh thể do tia X).
+ Hai tay để dọc thân mình.
+ Đặt đầu bệnh nhân cân đối để hai tai cân xứng.
- Trường cắt: từ mỏm chũm tới hết bờ trên của xương đá.
* Các mặt phẳng dựng
Tái tạo đa bình diện MPR các mặt phẳng qua cửa sổ tròn, qua trục dài
và trục ngắn của ốc tai, qua dây thần kinh mặt.
2.2.3. Đánh giá chức năng thính giác chủ quan theo các tiêu chuẩn của
thính học.
* Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:

+ Xác định loại thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp.
+ Xác định ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA: pure tone
average) và đường xương trước phẫu thuật: là trung bình cộng ngưỡng nghe
của 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz [7].
PTA =

dB500Hz + dB1000 Hz + dB 2000 Hz + dB 4000Hz

4

+ Đánh giá và phân loại mức độ giảm sức nghe trên thính lực đồ dựa
vào chỉ số PTA theo Hội Ngôn ngữ - Lời nói - Sức nghe Hoa Kỳ
1981(American Speech- Language - Hearing Association: ASHA) [31].
• Sức nghe bình thường
: - 10 - 25 dB.


25

• Nghe kém nhẹ
• Nghe kém vừa
• Nghe kém nặng
• Điếc sâu

: 25 - 40 dB.
: 40 - 60 dB.
: 60 - 80 dB.
: >80 dB.

2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Các đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng
- Thu thập các thông tin của bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu:
+ Dịch tễ học lâm sàng về tuổi, giới, địa chỉ, thời gian vào viện.
+ Tiền sử bệnh.
+ Triệu chứng: cơ năng và thực thể.
2.2.4.2. Các đặc điểm thính lực đồ
- Đánh giá kết quả đo thính lực đơn âm tại ngưỡng.
2.2.4.3. Các chỉ số và tổn thương được đánh giá trên CLVT

* Tổn thương xương con:
- Đánh giá sự nguyên vẹn, di lệch, cố định, cầu xương, xơ dính của:
Xương búa, xương đe, xương bàn đạp.
* Hình ảnh xốp xơ tai thể xương bàn đạp
- Ổ xốp xơ bờ trước cửa sổ bầu dục.
- Dày đế đạp.
* Tình trạng xương chũm: thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà. Có dịch
trong các xoang chũm không?
* Tình trạng hòm tai.
- Có tình trạng ăn mòn tường thượng nhĩ, mất liên tục trần thượng nhĩ.
Tình trạng bờ trước và bờ sau xương đá.
- Viêm tai giữa, có dịch trong hòm tai?
- Đánh giá tình trạng cửa sổ tròn.
- Có vỏ xương ở đoạn 2 dây VII hay không ?
- Có các dị tật khác kèm theo ở hòm tai,...?
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu