Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh đang có xu hướng ngày một gia
tăng. Trước đây ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1 – 2% trong tất cả các loại ung
thư, nhưng hiện nay con số này đã tăng lên đến 3,4%. Năm 2016, ước tính có
khoảng 630.660 người bị mắc ung thư tuyến giáp tại Hoa Kỳ [1]. Việt Nam
nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ ung thư tuyến giáp cao, theo tác giả
Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỷ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, tỷ
lệ mắc ở nữ giới khoảng 5,6/100.000 dân [2].
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát
triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa
chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [3],[4].
Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên. Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN
1.2016), hầu hết các giai đoạn và các thể ung thư tuyến giáp cần được phẫu
thuật để loại bỏ khối u, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử
vong và tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131, thuận lợi cho theo dõi tái phát
qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [3],[5].
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung
thư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống rất hiệu quả, ít biến
chứng. Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mất
thẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [3],[5],[6],[7].
Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoa
học công nghệ ứng dụng trong y học, kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn thương


2

tối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt là giữ
được vẻ đẹp tự nhiên. Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng rãi trong
điều trị bướu giáp nhân lành tính. Ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp
mới thực hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhân
còn ít. Lý do là tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bó
mạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanh
quản quặt ngược và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồng
ngực, ổ bụng [8],[9],[10].
Hiện tại trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư tuyến giáp, tuy nhiên các tác giả mới đưa kết quả bước đầu, chưa mô
tả về quy trình kỹ thuật, chưa nêu các khó khăn và thuật lợi của phương pháp,
đặc biệt là kỹ thuật nội soi nạo vét hạch cổ. Tại Bệnh viện Nội tiết trung
ương, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số
lượng lớn [11]. Từ những kinh nghiệm này, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về
đặc điểm ung thư tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch
cổ, kết hợp các thành tựu khoa học công nghệ về sự phóng đại và góc nhìn rộng
của ống kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư
tuyến giáp. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết
trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình kỹ thuật nội soi điều
trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật
nội soi tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành
phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),
hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần
kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối
TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [12],[13].

Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [13]
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
 Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung
ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ
bên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược. ĐM cảnh chung thường chỉ
đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.


4

 Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc
thang trước. Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên,
ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X. ĐM và TM cảnh trong nằm trong
bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành
phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)[13]
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học-1996)
 Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.
Nhánh bên
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của

ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản
Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí


5

quản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy
quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây
chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng
màn hầu dưới [14].
+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt
ngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường
thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do
rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực
trên của TG, đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường
đi của dây bình thường.
 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe
khí - thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐM
giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược.

Hình 1.3. Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược [15]


6

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược [15]
A-Gần mạch máu cực trên

B-Quanh động mạch giáp dưới

 Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 – 4 mm và dày khoảng 1 – 2
mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận
giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [16].
 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
quặt ngược.

7

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

 Thanh quản-khí quản
 Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6
 Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí
quản ở các vòng sụn 2,3,4.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay
đổi từ chữ U đến chữ H [16],[17],[18].
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến. Thuỳ
tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên
quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của
TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên
quan với bao cảnh.
- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau
tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM
giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
- Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo
bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.
- Bờ dưới có TM giáp dưới.

8

1.1.2.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một
hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của
tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu
thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [13],[16],[18],[19].

Hình 1.5. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản[13].
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.1.2.3. Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch giáp
 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu
tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch
cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở
mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc
ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống về
phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên. Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân
phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn.
Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.
 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi


9

vào bờ dưới của eo tuyến.
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía

trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới
bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.1.3. Phân nhóm hạch cổ và tuyến giáp
1.1.3.1. Phân nhóm hạch cổ
Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ở vùng
đầu cổ [20]. Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử
dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [17],[21]

Hình 1.6. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center


10

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn
bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa. Nhóm Ib: Tam giác dưới
hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía
sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương
móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa,
IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau:
bờ trước cơ ức đòn chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới:
đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ

vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ
ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Nhóm IVa, dọc theo tĩnh
mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm. Nhóm IVb, dọc theo
đầu đòn của cơ ức đòn chũm. Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các
hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và
phía sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần
kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc theo
nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang. Giới hạn trước: bờ sau cơ
ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía dưới xương đòn. Bụng dưới
cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI,
nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản. Giới hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới:
hõm thượng đòn.
1.1.3.2. Hạch bạch huyết của tuyến giáp


11

Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từ
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên
theo ĐM giáp trên. Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM
giáp giữa. Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng
bên. Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào
hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII[12],[19],[22].
- Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch
nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến
những hạch cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy

cách, những hạch khoang VI cùng bên thường gặp nhất đối với ung thư tuyến
giáp (UTTG) thể nhú, hạch lympho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong
những bệnh nhân di căn hạch. Hạch cổ bên, bên đối diện có 10 - 20% hạch di
căn. Hạch cổ bên cùng bên (II-III-IV-V) gặp 37,54% số bệnh nhân di căn
hạch. Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung
tâm và khoang bên, là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong ung
thư tuyến giáp.
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp
1.2.1. Đại cương
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộc
loại ung thư biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào
cạnh nang tuyến giáp. UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ
90% số bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư [7].
1.2.1.1. Nguyên nhân


12

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư tuyến giáp còn
chưa được sáng tỏ (80 - 90%), hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một số
yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp thường được đề cập tới:
- Tiền sử xạ trị vùng cổ nhằm mục đích điều trị các bệnh lý khác vùng
cổ. Những bệnh nhân đã có tiền sử tia xạ vùng cổ mà xuất hiện khối u giáp thì
khả năng khối u đó là ung thư rất cao.
- Chế độ ăn thiếu Iod làm dễ sinh các khối bướu giáp đơn thuần cũng như
ung thư tuyến giáp và trong nhóm này thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn

tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…..có nguy cơ cao
mắc ung thư tuyến giáp.
- Đặc biệt trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với
tính chất gia đình và di truyền. Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp
thể tủy thường nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới
nhóm MEN 2a và MEN 2b.
+ MEN 2a bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết
Adrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp.
+ MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u
xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi.
Những bệnh nhân trong gia đình có người mắc các hội chứng này hoặc
bản thân bệnh nhân có các bệnh lí kèm theo giống như trong hội chứng này
khi có khối u giáp thì có nguy cơ rất cao mắc ung thư tuyến giáp thể tủy.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:
+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến
giáp tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Đột
biến gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10, gen BRAF và gen PTC có thể


13

sinh ung thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến
giáp thể nang. Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN
kiểm soát sự sao chép và nhân đôi tế bào. Các đột biến mới được nghiên cứu
này là cơ sở cho điều trị nhắm trúng đích trong ung thư tuyến giáp giai đoạn
tiến triển và di căn.
+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gen
sinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình,
đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến gen
PRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính. Những bệnh

nhân có những bệnh lí nêu trên thì đồng thời cũng có nguy cơ cao mắc ung
thư tuyến giáp.
Tại Việt Nam, một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ
khác như: người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có
tiền sử Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì tỉ lệ mắc ung thư rất cao. Tiền sử
gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, con…) có người mắc ung thư tuyến giáp thì
có nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn.
1.2.1.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang
tuyến, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Theo cấu trúc mô học,
ung thư tuyến giáp được phân loại như sau: thể nhú chiếm tỷ lệ 80%, thường
là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ), thể nang (14%), thể tuỷ (4%), thể không biệt
hoá (2%). Ung thư (UT) thể nhú-nang có thể xếp riêng hoặc xếp vào loại UT
thể nhú. UT tế bào Hurthlre xếp vào ung thư thể nang vì có diễn biến và tiên
lượng tương đối giống nhau. Hiện nay, phân loại MBH gồm các loại chính
được các tác giả đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng


14

và nghiên cứu gồm: UT thể nhú, thể nhú-nang; thể nang; thể tuỷ và thể không
biệt hoá [2],[9],[26].

A

B

C

D

Hình 1.7. Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C)
và không biệt hóa (D)
1.2.1.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [23].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.


15

- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán.
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5% ở
thời điểm chẩn đoán [24].
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức
ung thư tuyến giáp.
1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ
năng nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi
toàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì nhân tuyến giáp
hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh khác. Lưu ý thời gian phát triển, sự
thay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân phát triển to hơn trong thời gian ngắn
và cứng hơn. UTTG không biệt hóa: nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ
chức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [25],[26].
+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với tổ


16

chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Bệnh nhân đau lên mang tai
do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ. Theo ATA-2015 bệnh nhân
UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là
38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là 22,1% [3],[5].
- Triệu chứng thực thể
+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u. Một nghiên cứu ở Mỹ
cho thấy trong số 4 - 8% người trưởng thành có u tuyến giáp, gần 10% trong
số có u tuyến giáp là ung thư. Khả năng ác tính của bướu giáp u đơn cao hơn
ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ
em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng
đầu cổ. Các khối u ác tính thường có đặc điểm: Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay
gồ ghề. U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ. Khi u lớn thường có biểu
hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7]...
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Có trường hợp có hạch trước khi tìm

thấy u nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không
có u giáp. Theo NCCN 1.2016: UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩn
đoán và 2% có di căn xa, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên
lâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang). UTTG thể tủy: u phát triển nhanh,
có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm. UTTG thể không
biệt hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn, bệnh nhân có xâm lấn tại chỗ hoặc
vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc [3].
1.2.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

 Siêu âm tuyến giáp
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp, giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm phát
hiện những u nhỏ mà lâm sàng không thấy. Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB


17

chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm [4]. Nhiều nghiên
cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở
các dấu hiệu siêu âm [5],[10]. Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng
cao ung thư tuyến giáp đã được tìm thấy gồm: u đặc hoặc thành phần đặc chiếm
ưu thế, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [27]. Tuy nhiên, độ
nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn
đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [28].

A

B

C

D
Hình 1.8. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak

A. Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong nhân; C: Nhân rất giảm âm so với cơ trước giáp; D. Nhân có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy


18

sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính. Nhiều
nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên
các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging
Reporting and Data System) dựa vào 6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng
đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều
hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng [27],[28].
Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: mô giáp lành
- TIRADS 2: tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 4: tổn thương có nguy cơ ác tính gồm: TIRADS 4a: tổn
thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5-10% nguy cơ ác tính). TIRADS
4b: tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50% nguy cơ ác tính).
TIRADS 4c: tổn thương có 3 - 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50-95% nguy cơ
ác tính).
- TIRADS 5: tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%

nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)
Siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút, nhất là đối với những u
có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa u siêu âm giúp chọn lọc u cần chọc hút dựa
trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làm
tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [29].
* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, có vi vôi hóa và
mất rốn hạch… Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di căn hạch
cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58,5%. Vị trí thường gặp theo
thứ tự là nhóm VI, III, IV [27].


19

* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn và di căn hạch cổ [30]. Siêu âm có thể được thực hiện mà không
cần phải ngừng thuốc hormon tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không
cần dùng liệu pháp kích thích hormon kết hợp [30].
 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

 Chọc tế bào bằng kim nhỏ
- Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực
hiện. Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng
dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu
điểm như: kỹ thuật đơn giản, an toàn, độ nhạy, độ đặc hiệu cao.
- Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác
định và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [31].
 Sinh thiết tức thì: Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức
thì trong phẫu thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương
pháp phẫu thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả
chọc hút kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt
bỏ toàn bộ TG và hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại. Kết
quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [31].
 Mô bệnh học: Khối u và hạch của tất cả bệnh nhân sau khi mổ đều được
làm giải phẫu bệnh. Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùng
chẩn đoán ung thư, loại ung thư [3]. Hiện nay phân loại MBH thể biệt hóa
gồm ba loại chính được hầu hết các tác giả và đặc biệt là AJCC sử dụng trong
thực hành lâm sàng và nghiên cứu.


20

+ Ung thư thể nhú.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể nhú – nang.
 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến
giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô
tuyến giáp.

A

B
Hình 1.9. Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” – NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”)
A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh
B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng
- Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến
giáp và u tuyến giáp. Theo NCCN 1.2016, đa số u UTTG không bắt phóng xạ,
hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính với u lạnh
là 5 - 15%. UTTG chụp xạ hình với Iod-131 cho thấy: 17% nhân lạnh, 3% nhân
nóng. Khi xạ hình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng [32].
- Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo
dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp Iod-131. Xạ
hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và di
căn và để tiên lượng bệnh [5],[33],[34],[35].
 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng

hưởng từ là phương tiện để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và


21

di căn hạch. CT có tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến
giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI [36].
 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET (PETpositron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao, đang
được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn. PET xác định giai đoạn, mức
độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của ung thư tuyến giáp, có giá trị rất lớn
trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá.
Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường hợp
bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện ung thư tuyến giáp có
kích thước nhân còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn mạch máu [3].
 Chụp PET/CT: Hiện nay, PET/CT là phương pháp chẩn đoán có giá trị

và hiệu quả trong nhiều loại ung thư. Trong UTTG, đặc biệt là UTTG thể biệt
hóa, PET/CT là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao, thường được sử dụng
phát hiện tái phát khi có tăng nồng độ Tg huyết tương và xạ hình toàn thân âm
tính [36],[37].

 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg)
Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTG
biệt hóa. Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyến
giáp và dự trữ hormon. Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩn
đoán và theo dõi sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp Iod-131
để phát hiện tái phát, di căn. Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh
nhân có di căn xa (phổi, xương) so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ di
căn hạch. Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít
của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn. Bệnh nhân UTTG biệt
hóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị I-131, xét nghiệm nồng độ Tg để
theo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗi năm 1- 2 lần, trong quá trình
theo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSH cũng tăng thì gần như chắc
chắn có tái phát hoặc di căn[38].


22

 Xét nghiệm đột biến gen
Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version
1.2016), nghiên cứu về các dấu ấn phân tử đã được sử dụng trong chẩn đoán
và chỉ định điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại với liệu pháp điều
trị Iod-131 bao gồm: Các đột biến gene: HRAS, KRAS và NRAS tại các vị trí
codon 12, 13 và 61. Mức độ biểu hiện các gene chức năng của tế bào tuyến
giáp như: NIS, TSHR, TPO, TG và Pendrin. Đột biến gene BRAF T1799A
xuất hiện với tần suất 78–95% trong các trường hợp UTTG tái phát thất bại

trong điều trị với iod-131. Kết quả nghiên cứu đột biến gene BRAF T1799A
được chứng minh có liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm biểu hiện hoặc làm
mất chức năng biểu hiện của các gene tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp
Iod vào bên trong tế bào, bao gồm: NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã
hóa cho protein Pendrin). Kết quả này đã trở thành một bước đột phá trong
chẩn đoán và điều trị UTTG, tuy nhiên mới chỉ thực hiện tại các trung tâm
sinh học phân tử lớn trên thế giới [3].
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng
1.2.3.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới
(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 2010.
(T) Bướu nguyên phát
TX
T0
T1

Không xác định được u nguyên phát
Không có bằng chứng của u nguyên phát
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
T1a

U < 1cm

T1b

U > 1cm và ≤ 2cm
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích

T2

T3

thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp
T4

T4a

(mô quanh giáp, cơ ức giáp).
U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản


23

hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.
T4b

U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạch
cảnh, bao cảnh, mạch trung thất.

(N) Hạch vùng
Nx
N0
N1

Không xác định được hạch vùng
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
N1a - Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và trước
thanh quản/ hạch Delphian)
N1b - Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm I, II,

III, IV, V) hoặc sau khí quản hoặc hạch trung thất trên

(M) Di căn xa
Mx

Di căn xa không thể đánh giá được

MO

Không có di căn xa

M1

Có di căn xa

Giai đoạn bệnh:
Bảng 1.1. Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC
Ung thư dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:
Giai đoạn I
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M0
Giai đoạn II
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
Ung thư dạng nhú hoặc nang, 45 tuổi và lớn hơn và Ung thư dạng tuỷ:
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn II

Giai đoạn III
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB

T1
T2
T3
T0
T1 T2 T3
T1 T2 T3
T4a
T4b

N0
N0
N0
N1
N1a
N1b
N0 N1
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

24

Giai đoạn IVC
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
Ung thư không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC

T4a
T4b
Bất kỳ T

Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M1

1.2.3.2.Tiên lượng bệnh
Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh,
NCCN 1.2016 đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh bao
gồm những đặc điểm của u (kích thước u, mức độ xâm lấn, type tế bào…),
các đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình…sự có mặt của

hạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật, cách thức điều trị sau mổ...
 Ung thư dạng nhú sống sau 5 năm 100% và 10 năm 90%.
 Ung thư dạng nang sống sau 5 năm 90% và 10 năm là 70%.
 Ung thư dạng tuỷ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.
 Ung thư không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫu
thuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm.
Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp [3].
1.2.4. Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp
Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và NCCN 1.2016 cho biết điều
trị UTTG thể biệt hóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị bằng Iod
phóng xạ và liệu pháp hormon. Phẫu thuật là một bước đầu tiên quan trọng,
quyết định hiệu quả của các bước điều trị tiếp theo [3].
1.2.4.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp theo NCCN
1.2016 [3]
 Ung thư thể nhú
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.


25

Không có di căn xa.
Không có hạch cổ.
Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
Có 1 nhân
Kích thước khối u < 2 cm.
Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dự phòng
hoặc không.
+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.
Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.

Có di căn xa.
Có từ 2 nhân trở lên.
Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
U có kích thước > 2 cm.
Có hạch di căn vùng cổ.
Lưu ý: không lấy nhân, không cắt 1 phần thùy, không cắt bán phần thùy.
 UT thể nang
Đa số các khối u thể nang và tế bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân
giáp đơn độc, tương đối mềm và có kích thước khá lớn (2 đến 5 cm). Chẩn đoán
tế bào học bằng kim nhỏ thường cho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác
tính. Vì vậy, nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một
thùy giáp và eo tuyến. Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành
tính hoặc khối u ác tính nhỏ hơn 1cm và chỉ xâm lấn tối thiểu, bệnh nhân không
phải điều trị gì thêm. Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, di
căn hạch...bệnh nhân được chỉ định cắt giáp toàn bộ và điều trị I131.
 UT thể tuỷ: Tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn hạch
vùng từ giai đoạn sớm. Do đó PP điều trị là cắt giáp toàn bộ và vét hạch cổ [8].