ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN CHUÔI dài KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI gãy LIÊN mấu CHUYỂN XƯƠNG đùi tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHÓM 19

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN
CHUÔI DÀI KHÔNG XI MĂNG Ở BỆNH NHÂN CAO
TUỔI GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Gãy liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé

Mấu chuyển lớn
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
Thay khớp háng bán phần
Thay khớp háng toàn phần

GLMCXĐ
MCB
MCL
TNGT
TNSH
TKHBP
TKHTP

DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi (GLMCXĐ) là loại gãy có đường gãy
nằm trong vùng nối từ mấu chuyển lớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB),
đây là loại gãy ngoài khớp háng. GLMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các

loại gãy đầu trên xương đùi, bệnh chủ yếu gặp ở người cao tuổi chiếm 95%
trong tổng số các bệnh nhân GLMCXĐ [1],[2]. GLMCXĐ ở người cao tuổi là
một chấn thương lớn và nặng nề, điều trị khó khăn do tính chất ổ gãy phức
tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiều bệnh lý mạn tính toàn thân [2],[3],
[4].
Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuy
nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho những
trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng và tỷ
lệ tử vong cao [2],[3]. Người cao tuổi khi gãy xương nói chung thì việc chăm
sóc sau gãy xương đặt lên hàng đầu; đặc biệt là gãy xương lớn như GLMCXĐ
[5]. Việc kết hợp xương yêu cầu phải vững chắc nhưng khó thực hiện do chất
lượng xương của người cao tuổi thường kém, gãy phức tạp nhiều mảnh rời,
nhiều bệnh lý toàn thân phối hợp dễ dẫn đến biến chứng lỏng, gãy phương
tiện kết hợp xương; do đó việc kết hợp xương ở bệnh nhân cao tuổi chất
lượng xương kém không được đặt lên hàng đầu [4],[5],[6].
Ngày nay quan điểm chung trong điều trị GLMCXĐ ở người cao tuổi
là phẫu thuật thay khớp, cho phép người bệnh vận động sớm tránh được các
biến chứng và nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt. Tuổi thọ
trung bình của khớp háng toàn phần là 10-15 năm, bán phần là 5-10 năm, so
sánh với tuổi thọ hướng tới của người cao tuổi thì phẫu thuật thay khớp háng
nhân tạo bán phần đã được lựa chọn [7]. Hiện nay thay khớp háng nhân tạo
bán phần không xi măng được ưa dùng do đặc biệt chú trọng đến khả năng


8

mọc xương sinh lý để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp [8],[9]. Người cao
tuổi thường kèm theo các bệnh lý toàn thân mạn tính nên việc xử dụng xi
măng sinh học không được khuyến cáo [8],[9].
Để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần
chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển
xương đùi tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật thay khớp háng bán
phần chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi GLMCXĐ
tại Bệnh viện Việt Đức;
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật thay
khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao
tuổi GLMCXĐ tại Bệnh viện Việt Đức.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.
Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [4].
1.1.1. Ổ cối
1.1.2. Chỏm xương đùi
1.1.3. Cổ xương đùi
1.1.4. Khối mấu chuyển
1.1.5. Hệ thống nối khớp
1.1.5.1. Dây chằng
1.1.5.2. Bao khớp
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp
Hình 1.2. Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng [4].
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi
Hình 1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi [2].
1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Hình 1.4. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [4].

1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.2.1. Lâm sàng
1.2.2. Cận lâm sàng
1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tuổi
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
1.3.3. Bệnh loãng xương
1.4. Phân loại GLMCX


10

Hình 1.5. Phân loại độ GLMCXĐ theo A.O [14].
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.6.3. Phương pháp TKHBP điều trị GLMCXĐ ở người cao tuổi.
1.6.3.1. Chỏm đơn cực unipolar.
Hình 1.6. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore [32].
1.6.3.2. Chỏm lưỡng cực bipolar.
Hình 1.7. Thay khớp háng bán phần bipolar [32]
1.6.3.3. Thay khớp háng nhân tạo bán phần có xi măng.
1.6.3.4. Thay khớp háng nhân tạo bán phần không xi măng.
1.6.3.5. Khớp háng bán phần bipolar chuôi dài.
1.7. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam
1.8. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
1.8.1. Các điểm chú ý trong phục hồi chức năng thay khớp háng nhân tạo [45].
1.8.2. Các giai đoạn phục hồi chức năng

1.9. Vấn đề sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật thay khớp háng
1.10. Thang điểm Harris


11

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Gồm n bệnh nhân được chẩn đoán GLMCXĐ do chấn thương ở người
cao tuổi ≥ 60 tuổi, được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán phần
(Bipolar) chuôi dài không xi măng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng
01/2014 đến tháng 01/2019.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
-

Các bệnh nhân GLMCXĐ do chấn thương ở người cao tuổi ≥ 60 tuổi
đã được phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

-

Có đủ hồ sơ: tuổi, hoàn cảnh tai nạn, phim Xquang, diễn biến điều trị...
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Gãy xương bệnh lý: U xương, lao xương....

-

Tiền sử bệnh nhân bị liệt, không đi lại được trước khi gãy, những bệnh nhân
có sẵn tổn thương ở khớp háng, khớp gối hoặc xương đùi mà không đi lại được.

-

Bệnh nhân có hồ sơ hoặc địa chỉ không rõ ràng, thiếu phim Xquang chụp
trước và sau phẫu thuật.
2.1.4. Chỉ định phẫu thuật
- Bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 tuổi.
- Độ loãng xương theo Singh độ IV trở lên.
- Phân độ ổ gãy theo A.O: A.2.
- Cần ngồi dậy vận động sớm tránh các biến chứng loét, viêm phổi…


12

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu:
• Hồi cứu:
- Thu thập hồ sơ bệnh án, tài liệu lưu trữ của các bệnh nhân theo tiêu chuẩn nêu
trên.
- Lập danh sách bệnh nhân và làm bệnh án nghiên cứu để ghi lại thông số liên
quan đến nghiên cứu.
• Tiến cứu:
- Thực hiện kiểm tra kết quả bằng việc viết thư mời khám bệnh, thư trả lời câu hỏi
ghi sẵn vào phiếu kiểm tra khám bệnh, gọi điện thoại hẹn khám lại.
- Khám lâm sàng.

- Chuẩn bị mổ: Điều trị các bệnh lý toàn thân phối hợp, sử dụng thuốc chống
đông trước và sau mổ.
- Tham gia phụ mổ, khám lại bệnh nhân sau mổ.
2.2.2. Kỹ thuật mổ thay khớp háng bán phần chuôi dài
• Chuẩn bị bệnh nhân:
- Lựa chọn bệnh nhân theo đúng chỉ định mổ.
- Giải thích chi tiết về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình, phương pháp
phẫu thuật, ưu nhược điểm và các tai biến có thể xảy ra.
- Đánh giá đầy đủ xét nghiệm cơ bản, điều trị các bệnh lý toàn thân phối hợp.
- Bệnh nhân và gia đình ký vào bản đam đoan trước phẫu thuật.
• Kỹ thuật mổ:
- Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ về phía chân lành.
- Cố định tư thế bệnh nhân.
- Sát trùng vùng mổ, trải toan vô trùng.
- Rạch da theo đường Gibson 15 cm kéo về phía thân xương đùi.


13

- Mở qua lớp dưới da, mở qua cân căng mạc đùi, bộc lộ bao khớp.
- Cắt qua điểm bám khối cơ chậu hông mấu chuyển khâu đánh dấu gân cơ hình
lê.
- Cưa, lấy bỏ cổ xương đùi, bảo toàn khối mấu chuyển.
- Làm đường hầm ống tủy xương đùi doa đến size phù hợp.
- Đặt chuôi phù hợp với doa size ống tủy.
- Kiểm tra các tư thế trật, kiểm tra chiều dài chi.
- Lắp chỏm phù hợp, nắn lại khớp vào ổ cối.
- Đặt lại các mảnh mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé vỡ, buộc vòng chỉ thép nếu
có.
- Khâu lại bao khớp, đặt dẫn lưu áp lực, đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

Hình 1.8. Tư thế bệnh nhân và đường mổ Gibson.


14

Hình 1.9. Bộ dụng cụ thay khớp háng bán phần.

Hình 1.10. Lấy chỏm xương đùi.


15

Hình 1.11. Đo chỏm xương đùi.

Hình 1.12. Doa ống tủy xương đùi.


16

Hình 1.13. Lắp chỏm phù hợp, nắn khớp vào ổ cối.
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được thực hiện tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức.
Thời gian tiến hành nghiên cứu dự kiến từ tháng 1/2014 đến 1/2019
2.2.4. Cỡ mẫu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu, lấy mẫu thuận tiện tất cả các hồ sơ
phù hợp tiêu chuẩn nghiên từ tháng 1/2014 đến 1/2019.
Có n trường hợp bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1. Các chỉ số liên quan đến các yếu tố dịch tễ
- Giới.
- Tuổi.
- Bệnh lý toàn thân kèm theo.


17

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương.
2.2.5.2. Đặc điểm tổn thương
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện.
- Phân độ loãng xương theo Singh.
- Phân loại gãy xương theo AO.
- Phương pháp vô cảm.
- Thời gian mổ.
- Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ.
- Khối lượng máu truyền.
- Thời gian nằm viện.
2.2.5.3. Đánh giá kết quả
 Đánh giá các chỉ tiêu sau mổ:
-

Liền vết mổ.

-

Hình ảnh Xquang sau mổ: Chụp khung chậu thẳng, khớp háng, xương
đùi bên phẫu thuật thẳng nghiêng:

•

Trục của chuôi khớp được coi là đúng trục khi góc giữa trục chuôi khớp và trục
đầu trên xương đùi < 5º. Đánh giá chuôi khớp nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài
khi trục của chuôi khớp tạo với trục ống tủy xương đùi góc trên 5º về phía trong
hoặc phía ngoài so với trục của ống tủy xương đùi [48].

•

Độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi ngang mức giữa MCB và
giữa chuôi khớp. Trên phim Xquang chụp tư thế thẳng kẻ 1 đường thẳng là
đường nối dài bờ ngoài vỏ thân xương đùi lên phía trên, độ áp khít 1/3 trên
của chuôi khớp đối với đầu trên xương đùi được xác định bằng tỷ lệ giữa độ
rộng của chuôi khớp và độ rộng của ống tủy xương đùi ngang mức bờ trên
MCB theo phương vuông góc đến đường thẳng nối dài bờ ngoài vỏ xương đùi
[10]. Độ áp khít ≥ 80% được gọi là chặt, dưới 80% được gọi là không chặt
[11].


18

-

Biến chứng sau mổ.

 Kết quả đánh giá chức năng sau mổ áp dụng phương pháp đánh giá theo chỉ
số khớp háng của Harris.
 Đánh giá Xquang khớp háng:
-

Sai khớp.

-

Lỏng chuôi.

-

Mòn ổ cối.

2.3. Phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0
Các số liệu của đề tài nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y
học bằng chương trình SPSS 20.0.
- Số liệu thu được n, tỷ lệ %, các giá trị trung bình.
- So sánh sự khác biệt test χ2, kiểm định Fisher, so sánh cặp…
2.4. Sai số và cách khống chế
- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theo
tiêu chuẩn.
-

Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.
+ Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu
lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài.
+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ và đánh giá kết quả điều trị thay khớp
háng bán phần chuôi dài không xi măng, không nhằm mục đích khác.
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu.
-


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi (n = )
Tuổi

n

Tỷ lệ %

60 - 69
70 - 79
80 - 89
≥ 90
Tổng
Nhận xét:
3.1.2. Giới
1

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân

Nhận xét:
3.1.3. Bệnh kèm theo

Bảng 3.2. Các bệnh kèm theo (n = )
Bệnh kèm theo
Hô hấp
Tim mạch
ĐTĐ và Tim mạch
Tiết niệu
Không
Tổng
Nhận xét:
3.1.4 Cơ chế xảy ra tai nạn

n

Tỷ lệ %


20

2

Biểu đồ 3.2. Phân bố cơ chế xảy ra tai nạn

Nhận xét:
3.2. Đặc điểm tổn thương
3.2.1.Phân loại triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3.Tần suất các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân GLMCXĐ
Triệu chứng lâm sàng

n

Tỷ lệ %

Đau
Bàn chân đổ ngoài
Bầm tím tam giác scarpa
Ngắn chi
Tổng
Nhận xét:
3.2.2. Phân loại GLMCXĐ theo A.O
Bảng 3.4. Phân loại GLMCXĐ theo A.O (n = )
Loại gãy

n

Tỷ lệ %

1
2
3

A2
Tổng
Nhận xét:

3.2.3. Mức độ loãng xương theo Singh
Bảng 3.5. Phân loại mức độ loãng xương theo Singh (n = )
Độ loãng xương
I
II
III

IV
V
VI
Tổng
Nhận xét:

n

Tỷ lệ %


21

3.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện
Bảng 3.6. Thời gian bị bệnh đến khi vào viện (n = )
Thời gian

n

Tỷ lệ %

24h
24 - 48h
> 48h
Tổng
Nhận xét:
3.2.5. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
3.2.6. Phương pháp vô cảm
Bảng 3.7. Phương pháp vô cảm (n = )
Phương pháp

n

Tỷ lệ %

Gây tê tủy sống
Gây mê nội khí quản
Mask thanh quản
Tổng
Nhận xét:
3.2.7. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật (n = )
Thời gian (Phút)
30 - 45
> 45 - 60
> 60
Tổng

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
3.2.8. Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ
Bảng 3.9. Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ (n=)
Phân loại thiếu máu
≥ 120 g/l (Bình thường)

n

Tỷ lệ %


22

90 – 119 g/l (Nhẹ)
60 – 89 g/l (Vừa)
60 g/l < (Nặng)
Tổng
Nhận xét:
3.2.9. Khối lượng máu truyền
Bảng 3.10. Khối lượng máu truyền (n = )
Khối lượng máu (ml)

n

Tỷ lệ %

0
500
> 500 - 1000
> 1000
Tổng
Nhận xét:
3.2.10. Thời gian nằm viện
Bảng 3.11. Thời gian nằm viện (n = )
Thời gian (ngày)

n

Tỷ lệ %

< 10
10 - 15
> 15
Tổng
Nhận xét:
3.3. Kết quả nghiên cứu sau mổ
3.3.1. Liền vết mổ thì đầu
3.3.2. Đánh giá Xquang sau phẫu thuật
Bảng 3.12. Phân độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi trên
XQuang (n=)


23

Độ áp khít chuôi khớp
≥ 90%
80 – 89%
< 80%
Tổng

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
Bảng 3.13. Phân độ trục chuôi khớp so với trục xương đùi (n=)
Trục chuôi khớp so với
trục xương đùi

Trung gian
Nghiêng trong > 50
Nghiêng ngoài > 50
Tổng

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
3.3.3. Biến chứng
Bảng 3.14. Biến chứng xa sau phẫu thuật (n = )
Biến chứng
Không
Trật khớp
Gãy xương
Nhiễm trùng
Tai biến mạch máu não
Tử vong
Tổng số

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
3.3.4. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật
Bảng 3.15. Bảng phân loại mức độ đau (n = )
Mức độ
Không đau

Rất ít
Nhẹ
Trung bình

n

Tỷ lệ %


24

Đau nhiều
Tàn tật
Tổng
Nhận xét:
3.3.5. Dáng đi sau phẫu thuật
Bảng 3.16. Dáng đi sau phẫu thuật (n = )
Dáng đi
Bình thường
Khập khiễng nhẹ
Khập khiễng vừa
Không thể đi lại
Tổng

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
3.3.6. Dụng cụ hỗ trợ sau phẫu thuật

Bảng 3.17. Dụng cụ sau phẫu thuật (n = )
Dụng cụ hỗ trợ
Không cần
Gậy khi đi dài
Gậy mọi lúc
Nạng
Hai gậy
Hai nạng hoặc không đi lại được
Tổng

n

Tỷ lệ %

Nhận xét:
3.3.7. Đánh giá khoảng cách đi lại
Bảng 3.18. Đánh giá khoảng cách đi lại (n = )
Khoảng cách đi lại
Không giới hạn
500m
250m

n

Tỷ lệ %


25

Chỉ đi lại trong nhà

Chỉ trên ghế hoặc giường
Tổng
Nhận xét:
3.3.8. Mức độ ngắn chi
Bảng 3.19. Đánh giá mức độ ngắn chi sau phẫu thuật
n

Tỷ lệ %

Ngắn chi ≤ 3,2 cm
Ngắn chi > 3,2 cm
Tổng
Nhận xét:
3.3.9. Đánh giá chức năng chung

3

Biểu đồ 3.3. Thể hiện kết quả điều trị theo thang điểm Harris

Nhận xét:
3.3.10. Đánh giá mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian
nằm viện
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian nằm
viện (n = )
Khối lượng máu
Thời gian
nằm viện
< 10 ngày
10 - 15 ngày
> 15 ngày

Tổng

Không
truyền

500 ml

>500 –
1000ml

Tổng

P

Nhận xét:
3.3.11. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy