ĐÁNH GIÁ kết QUẢ dự PHÒNG THUYÊN tắc HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH BẰNG RIVAROXABAN ở BỆNH NHÂN có CHỈ ĐỊNH THAY KHỚP HÁNG HOẶC KHỚP gối tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THO

ĐáNH GIá KếT QUả Dự PHòNG THUYÊN TắC
HUYếT KHốI
TĩNH mạch BằNG RIVAROXABAN ở BệNH
NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG HOặC KHớP
GốI
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
1. PGS.TS o Xuõn Thnh
2. PGS.TS. inh Th Thu Hng


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ
môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội.

Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Bạch Mai.
Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
siêu âm tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng
cảm ơn PGS.TS Đào Xuân Thành, PGS. TS Đinh Thị Thu Hương đã
luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp
dậy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn, giúp đỡ
tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học
và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng
chấm luận văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh
nghiệm quý báu để tôi có thể vững bước trên con đường học tập
và nghiên cứu sau này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá,
hộ lý khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch Mai, phòng siêu
âm tim mạch Viện mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai trong suốt
quá trình tôi học tập và thu thập số liệu tại khoa.
Tôi cũng trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Nông


Nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và
công tác.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và
bạn bè. Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho
tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên
cứu.

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Đỗ Thị Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Thảo học viên lớp Cao học Tim mạch khóa 25,
trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Thành và PGS. TS Đinh Thị
Thu Hương.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp
thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm
2018
Học viên

Đỗ Thị Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(Cắt lớp vi tính đa dãy)
BMI
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BNP
: Brain Natri Peptide
C max
: Concentration maximum
CI
: Confidenceinterval
Hb
: Hemoglobin
HC
: Hồng cầu
HIV
: Human immunodeficiency virus
HKTM
: Huyết khối tĩnh mạch
KHTB
: Khớp háng toàn bộ
KHTP
: Khớp háng toàn phần
MRI
: Magnetic resonance imaging
MsCT
: Multislice Computed Tomography
NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
OR
: Odds ratio
RR
: Risk ratio
Xa
: X-factor active (yếu tố X hoạt hóa)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
và nhồi máu phổi là mối đe dọa với các bệnh nhân phẫu thuật, cũng như đòi hỏi chi
phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây
ra 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi[1]. Trong các yếu tố nguy
cơ gây nên thuyên tắc HKTM thì phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất [2]. Nếu không
điều trị dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% và

sau phẫu thuật khớp gối dao động từ 41 – 85%, trong đó tỉ lệ nhồi máu phổi là 0,9%
- 28% sau thay khớp háng và chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối[3] . Một nghiên
cứu dịch tễ học năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy trong số 102 bệnh nhân
sau phẫu thuật thay khớp háng có 41% mắc thuyên tắc HKTM, một tỉ lệ không hề
nhỏ[4].
Chính bởi vậy, dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật
thay khớp háng, khớp gối là hết sức cần thiết. Cùng với các biện pháp cơ học, một
số thuốc kháng đông có thể được dùng để phòng ngừa thuyên tắc HKTM như:
fondaparinux, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn,kháng
vitamin K liều hiệu chỉnh, dabigatran, hoặc rivaroxaban, với thời gian dự phòng có
thể kéo dài tới 35 ngày sau phẫu thuật. Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã
ghi nhận rivaroxaban hiệu quả hơn so với enoxaparin trong việc dự phòng HKTM
sâu và nhồi máu phổi với mức độ chảy máu chấp nhận được sau phẫu thuật thay
khớp háng hoặc khớp gối[5],[6], [7], [8].
Nhiều khuyến cáo về chiến lược dự phòng thuyên tắc HKTM do các tổ
chức uy tín như Trường Môn Lồng Ngực Mỹ ( ACCP) hoặc Viện Hàn Lâm
Chỉnh Hình Mỹ (AOOS) đưa ra đã được áp dụng rộng rãi tại Mỹ[ 9], [10]. Ở Việt
Nam, Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (năm 2013) và tiếp đó
là Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (năm 2016) cũng đã đưa ra khuyến cáo
hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối [11],[12].


10

Để không ngừng nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị, trong vài năm gần
đây, khoa Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thuốc chống
đông để dự phòng thuyên tắc HKTM trên các đối tượng phẫu thuật chỉnh hình lớn.
Một trong các thuốc chống đông được sử dụng là rivaroxaban – thuốc chống đông
đường uống thế hệ mới ức chế yếu tố Xa. Tuy nhiên, đây là một thuốc mới và chưa

có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc này
trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng
rivaroxaban ở bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng hoặc khớp gối tại Bệnh
viện Bạch Mai với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch

chi dưới ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối.
2. Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân được
phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối bằng rivaroxaban.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về thuyên tắc HKTM
1.1.1. Khái niệm thuyên tắc HKTM
Huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi là 2 dạng biểu hiện lâm sàng của
bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cả 2 đều có chung yếu tố nguy cơ, phần
lớn các trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu.
a)Huyết khối tĩnh mạch sâu: là sự hình thành cục máu đông gây hẹp bán phần
hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.
b) Nhồi máu phổi: là sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch phổi.
Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất trên
90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài[13].
1.1.2. Dịch tễ thuyên tắc HKTM
Ước lượng có khoảng 900.000 ca bệnh nhồi máu phổi và HKTM sâu mỗi năm

ở Mỹ gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm[1]. Theo một phân tích ở
Thụy Điển, tỉ lệ thuyên tắc HKTM là 25% và thuyên tắc phổi là 18.3%. Tác giả của
nghiên cứu này ước tính tỉ lệ thuyên tắc phổi trong dân số khoảng 42.5/10000 một
năm[14].Ở Anh và Pháp, nghiên cứu trên 342.000 dân, tỉ lệ bị thuyên tắc HKTM và
nhồi máu phổi lần lượt là 18.3 và 6/10.000/năm[15].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc HKTM
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM
Năm 1846, Rudolf Virchow đã mô tả ba nguyên nhân kinh điển của sự hình
thành huyết khối bao gồm tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ
tuần hoàn mà ngày ngay gọi là tam chứng Virchow[16].

Hình 1.1. Tam giác Virchow [17]
a) Ứ trệ tĩnh mạch: vừa trải qua phẫu thuật, nằm viện, bay đường dài > 8 tiếng,…


12

b)
c)
-

Tổn thương nội mạc: chấn thương, phẫu thuật,…
Yếu tố gây tăng đông:
Tiền sử thuyên tắc HKTM,
Suy van tĩnh mạch chi dưới
Tuổi cao
Thai kì
Ung thư
Béo phì
Sử dụng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế

Các yếu tố di truyền: thiếu antithrombin IIII, thiếu protein S, thiếu protei C, kháng
thể kháng phospholipid, đột biến gen G20210A, đột biến yếu tố V Leiden, tăng
homocystein máu[18].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc HKTM
Sự tạo lập huyết khối là một trong những cơ chế giúp cân bằng nội môi. Cục
máu đông hình thành giúp cầm máu sau khi bị thương. Huyết khối có thể được hình
thành bằng một số cách, thông thường là hoạt hóa dòng thác enzyme, làm khuyếch
đại hiệu ứng của tác nhân kích thích ban đầu.
HKTM thường được hình thành ở phía sau các lá van hoặc ở những nơi hợp
lưu của tĩnh mạch và đa phần bắt đầu ở cẳng chân. Tiểu cầu sẽ kết dính vào lớp
dưới nội mạc bị lộ ra bằng yếu tố von Willebrand hoặc fibrinogen trong thành mạch.
Bạch cầu trung tính và tiểu cầu được kích hoạt sẽ giải phóng các hóa chất trung gian
tiền đông máu và các hóa chất trung gian gây viêm. Bạch cầu trung tính cũng kết
dính vào màng đáy và di chuyển vào lớp dưới nội mạc. Các thành phần này bao
quanh bề mặt tiểu cầu và đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin và fibrin. Các bạch
cầu đã hoạt hóa gắn với các thụ thể nội mạc không hồi phục được và xâm lấn sâu
vào thành tĩnh mạch bởi các yếu tố hóa hướng động ở thành. Nhiều nghiên cứu cho
thấy, những nơi có dòng chảy thấp (các xoang của gan bàn chân, phía sau các túi
van tĩnh mạch và ở nơi hợp lưu tĩnh mạch) là những nơi có nguy cơ tạo lập huyết
khối tĩnh mạch cao nhất[19].


13

Hình 1.2. Cơ chế hình thành huyết khối[19]
Một phức bộ các phản ứng tương tự sẽ làm tiêu hoặc ly giải cục huyết khối.
Sự hình thành và ly giải vi huyết khối là một quá trình liên tục. Khi tình trạng ứ trệ
tăng lên, tăng các yếu tố tiền đông máu hoặc tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông
máu-tiêu sợi huyết sẽ lệch về phía tạo lập huyết khối. Trên lâm sàng, huyết khối
tĩnh mạch sâu là hậu quả lâu dài của sự hình thành các vi huyết khối trong các tĩnh

mạch sâu.
HKTM sâu có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi, gọi là
nhồi máu phổi- một biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong đột ngột. Khoảng 80%
HKTM sâu không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nhồi máu phổi. Đối
với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng
hậu quả lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp động mạch phổi. Nếu không gặp biến chứng
nhồi máu phổi, thì sẽ có đến 20- 50% bệnh nhân sau này bị hội chứng hậu huyết
khối với biểu hiện loét, đau nhức và hạn chế vận động chi dưới. Tắc nghẽn tĩnh
mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực
tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của
huyết khối tái phát[20].
1.1.4. Chẩn đoán thuyên tắc HKTM
1.1.4.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu
a) Dấu hiệu lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTM sâu chi dưới đôi khi không điển hình,
thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu
chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
Thường bệnh nhân có các biểu hiện đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng.


14

Khám thực thể phải so sánh cả 2 chân, các bất thường xảy ra ở một bên chân
trong trường hợp điển hình:
-

Đau khi sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch
Dấu hiệu Homans: đau khi gấp cổ chân về phía mu
Tăng cảm giác nóng tại chỗ
Tăng thể tích bắp chân

Phù mắt cá chân
Giãn tĩnh mạch nông
Thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy cơ bị HKTMS
Bảng1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTM
sâu chi dưới[21].
Biến số
- Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện
trong vòng 6 tháng)
-Liệt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới( bó bột,...)
Nằm liệt giường ≥ 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong
vòng 4 tuần trước
- Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
- Sưng toàn bộ chi dưới
- Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ
trước xương chày 10 cm)
-Phù ấn lõm
- Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh mạch
mạn tính)
- Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là HKTM sâu

Điểm

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
-2

Khả năng thấp khi số điểm <0
Khả năng trung bình khi số điểm 1-2
Khả năng cao khi số điểm >3

a) Dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm D-Dimer:


15

Quá trình hoạt hóa đông máu hình thành thrombin, nó phân tách fibrinogen
thành fibrinopeptid A và B rồi thành những đơn phân tử fibrin, cuối cùng polymer
hóa thành fibrin hòa tan. Cùng lúc, thrombin hoạt hóa yếu tố XIIIa giúp ổn định
fibrin hòa tan. Plasmin hoạt hóa từ plasminogen hoạt động, bắt đầu thoái hóa fibrin
và tạo ra D-Dimer. Nồng độ D-Dimer trong máu tăng trong những tình trạng có
tăng sự hình thành fibrin hay thoái hóa plasmin.
D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc huyết khối so
với nhóm bệnh nhân bình thường. Với độ nhạy cao, xét nghiệm D-Dimer cho giá trị
tiên đoán âm cao nhất là trên bệnh nhân có xác suất lâm sàng thuyên tắc HKTM thấp.
Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm sẽ thấp hơn ở bệnh nhân có chấn thương, phẫu thuật
-

gần đây, ung thư, huyết khối tĩnh mạch đoạn xa,nhiễm trùng, có thai hay ung thư [22].
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới có đè ép:
Chẩn đoán xác định trên siêu âm khi thấy: huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch,
làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện tượng khuyết

màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
Đây là kĩ thuật không xâm lấn, thực hiện được nhanh chóng, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Đối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần, siêu âm có độ nhạy và dộ đặc
hiệu lần lượt là 90 và 95%. Đối với huyết khối tĩnh mạch sâu đơn độc ở tĩnh mạch
bắp chân, độ nhạy là 50- 75%[23]. Kết quả dương tính là đủ cơ sở để bắt đầu điều
trị hoặc dùng thuốc kháng đông. Ngược lại, kết quả siêu âm lần đầu âm tính trên

-

bệnh nhân xác suất lâm sàng thấp giúp loại trừ HKTM sâu một cách an toàn.
Chụp tĩnh mạch cản quang:
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTM sâu, nhưng có những khuyết
điểm như: đắt tiền, gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể bị huyết khối thư phát,
nên chỉ áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
1.1.4.2. Nhồi máu phổi
a) Dấu hiệu lâm sàng: đa dạng và không đặc hiệu.
Cần nghĩ đến nhồi máu phổi khi có các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát
đột ngột (khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho
máu, khò khè,..) kèm:


16

•
•
•
•
•
•
•

•
•
•

Nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút
Thở nhanh > 20 lần/ phút
Xanh tím
Ra nhiều mồ hôi
Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran nổ hoặc cọ màng phổi.
Huyết áp thấp với huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong những trường hợp nặng.
Rối loạn ý thức.
Dấu hiệu lâm sàng của HKTM sâu chi dưới.
Đánh giá nguy cơ nhồi máu phổi trên lâm sàng dựa vào thang điểm Wells hoặc
Gieneva cải tiến đã được đơn giản hóa.
Bảng 1.2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng
bị nhồi máu phổi[24]
Thông số
Ho ra máu
Ung thư
Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
Nhịp tim > 100 lần/ phút
Mới phẫu thuật hoặc bất động lâu
Dấu hiệu HKTMS
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác
Xác suất bị TĐMP trên lâm sàng

Điểm
1

1
1.5
1.5
1.5
3
3
Thấp < 2
Trung bình 2-6
Cao > 6
Có khả năng > 4
Ít khả năng ≤ 4

b) Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: các xét nghiệm thường quy giúp đánh giá toàn
-

diện bệnh nhân. BNP, Troponin để tiên lượng bệnh.
Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăngthông khí phế nang) , có thể

-

kèm toan chuyển hóa.
D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không đặc hiệu. Loại trừ

-

chẩn đoán TMP nếu D-Dimer bình thường.
Điện tim:
Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
Nếu TMP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:

•

Rung nhĩ hay cuồng nhĩ


17

•
•
•
•
-

Block nhánh phải
Trục lệch phải
S1Q3T3
Sóng T đảo ngược từ V1-V4, hoặc DIII và aVF
Chụp Xquang tim phổi:
X quang tim phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các dạng nhồi máu phổi
nên không dùng biện pháp này để xác định hoặc loại trừ nhồi máu phổi. Phim
Xquang tim phổi thường không thấy những biểu hiện bất thường ở bệnh nhân nhồi
máu phổi sớm.
Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:

•
•
•
•

Vùng phổi sang ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu
Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu.
Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.
Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày,

-

có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn.
Siêu âm tim:
Nhồi máu phổi rộng hoặc nhồi máu phổi tái diễn nhiều lần có thể làm cho
buồng tim giãn, các dấu hiệu thường được thấy trên siêu âm là:

•
•
•

Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải
Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất phải
Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler màu, tăng áp phổi

với dòng hở > 2,6 m/s.
•
Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong nhồi máu phổi có tăng áp động mạch
phổi lâu ngày).
• Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch phổi.
- Chụp cắt lớp động mạch phổi có cản quang:
Có hình ảnh khuyết thuốc của cục máu đông trong động mạch phổi.
Đây là phương pháp được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến nhồi máu phổi,
phương pháp này chẩn đoán rất chính xác những trường hợp nhồi máu phổi thể tắc
động mạch phổi lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán những bệnh nhân nhồi máu

phổi do tắc các nhánh động mạch phổi nhỏ[25].
1.2. Đặc điểm biến chứng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối.
1.2.1. Dịch tễ học


18

Lịch sử bệnh huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thay khớp được đánh dấu
bằng báo cáo của Johnson và Charnley (1973) tổng kết 7959 ca phẫu thuật thay
khớp háng từ năm 1962 đến 1973, tỉ lệ mắc thuyên tắc phổi là 7,9% và tử vong là
1,04%[26]. Ở Anh Quốc, Warwick D báo cáo 1162 trường hợp thay khớp háng,
không dùng kháng đông, tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 0,5%[27].
Trong những năm gần đây người ta thấy rằng có vẻ không khác biệt về tần
suất hiện mắc DVT giữa những bệnh nhân phương Tây và Á Châu sau phẫu thuật
chỉnh hình. Trong phân tích của Leizorovicz A. và cộng sự (nghiên cứu SMART)
trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu chứng trên
bệnh nhân châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp
gối là khoảng 70%[28].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu 102 bệnh nhân
mổ thay khớp háng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tần suất của thuyên tắc
HKTM là 41% tức là ngang bằng với tần suất ở khu vực và trên thế giới[4].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp
háng, khớp gối.
Bảng 1.3. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân
thaykhớp háng, khớp gối[11].
Tổn thương nội mạc
-

Do tư thế mổ và thao tác

Tổn thương do nhiệt
Sử dụng xi măng xương
Dùng garo trong lúc mổ

Ứ trệ tuần hoàn

Tính tăng đông máu
- Phóng thích yếu tố đông
- Bất động lúc mổ - máu ở mô
- Dùng garo
- Hoạt hóa men đông máu
- Gây mê
- Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết nội
sinh sau mổ

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, khớp gối luôn đi kèm với tiến trình hình
thành huyết khối, liên quan mật thiết với các thành phần của tam giác Virchow. Tổn
thương nội mạc mạch máu, hoạt hóa các yếu tố đông máu trong phẫu thuật là không
thể tránh khỏi.Trong quá trình phẫu thuật, các thao tác và tư thế mổ, phản ứng nhiệt
do sử dụng xi măng xương , đục ống tủy xương cũng góp phần kích hoạt và gia tăng
sự đông máu. Ứ trệ tuần hoàn do garo cùng với tác dụng huyết học của xi măng


19

xương có thể hoạt hóa dòng thác đông máu, gây tăng tần suất xuất hiện thuyên tắc
HKTM sau mổ thay khớp háng và khớp gối. Bất động chi trong phẫu thuật, phù nề
và hạn chế vận động sau mổ càng làm nặng thêm mức độ ứ máu tĩnh mạch. Mặt
khác, mất máu có thể làm giảm nồng độ antithrombin III và ức chế thệ thông tiêu
sợi huyết nội sinh sau mổ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra có sự giảm antithrobin III sau

mổ, và giảm nhiều hơn, kéo dài hơn ở bệnh nhân thay khớp háng toàn phần so với
phẫu thuật tổng quát.Tất cả các yếu tố trên tác động lẫn nhau, thúc đẩy HKTM hình
thành và phát triển[29].
Vị trí HKTM sâu sau phẫu thuật: Hầu hết các HKTM đoạn gần đều bắt nguồn
từ tĩnh mạch đoạn xa , mặc dù huyết khối có thể phát sinh trong tĩnh mạch đoạn
gần, đặc biệt nếu các tĩnh mạch đoạn gần bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật.
Do đó, ba phần tư số HKTM sâu đoạn gần xảy ra sau phẫu thuật chỉnh hình chủ yếu
ở chân phẫu thuật. 10 – 30% thuyên tắc HKTM có triệu chứng là ở huyết khối tĩnh
mạch đoạn gần. HKTM sâu đoạn xa đơn độc ít khi gây triệu chứng và ít ý nghĩa về
mặt lâm sàng. Ngược lại, 80% HKTM sâu có triệu chứng là ở tĩnh mạch gần và
thường liên quan đến hội chứng hậu huyết khối cũng như có khả năng gây nhồi máu
phổi cao hơn[30].
Thời điểm có khả năng mắc HKTM sâu cao nhất khác nhau tùy theo loại phẫu
thuật. Phẫu thuật thay khớp gối có nguy cơ thuyên tắc huyết khối là ban đầu cao
hơn nhưng sau đó lại giảm nhanh hơn so với sau thay khớp háng. Cụ thể, HKTM
sâu thường xảy ra vào ngày thứ nhất sau thay khớp gối (85%) , và ngày thứ 4 sau
thay khớp háng. Đa số nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong 1
tháng , nhưng vẫn có thể duy trì 2 – 3 tháng sau phẫu thuật[31]. Nếu không điều trị
dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau thay khớp háng lên đến 41- 57% và sau thay khớp
gối dao động từ 41 – 85%, trong đó tỉ lệ PE sau 0,9% - 28% sau thay khớp háng và
chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối[3].


20

Hình 1.3. Tỷ lệ biến cố thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối[32].
1.2.3. Dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối
1.2.3.1. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc HKTM

Gồm 4 bước:
-

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của bênh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố

-

nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lọi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi

-

phải dùng chống đông ở người cao tuổi.
Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian thích hợp.
1.2.3.2. Các biện pháp dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối.
a) Biện pháp cơ học:
Bệnh nhân được khuyến khích tập vận động sớm sau mổ,băng ép đùi cẳng bàn
chân sau mổ, hoặc máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Đây là biện pháp được chỉ định
cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng nguy cơ chảy
máu cao, hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông. Biện pháp này cần phối hợp
hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
b)Thuốc chống đông:
Các loại thuốc chông đông được dùng để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch bao gồm:

-

Thuốc chống đông đường tiêm:

21

•

Enoxaparin: là heparin trọng lượng phân tử thấp. Liều dùng dự phòng là 30 mg x 2
lần/ ngày hoặc 40 mg x 1 lần/ ngày,liều đầu tiên trước mổ 12 giờ, hoặc sau mổ 18 –
24 giờ.
Thuốc dùng đường tiêm dưới da và có thể gây giảm tiểu cầu nghiêm trọng. do
vậy, cần đếm tiểu cầu trước khi điều trị và trong vòng 2 giờ sau khi khởi trị, rồi sau
đó mỗi tuần 2 lần trong thời gian điều trị thường lệ. Nếu phải điều trị kéo dài trong
một số trường hợp đặc biệt (ví dụ phẫu thuật khớp háng, 3 tháng cuối thai kì có
nguy cơ cao), phải kiểm tra tiểu cầu mỗi tuần 2 lần trong tháng đầu điều trị, rồi

giảm dần mỗi tuần 1 lần cho đến khi ngưng điều trị.
• Heparin không phân đoạn: 5000 ui x 2 lần/ ngày, tiêm dưới da. Chỉ định đối với
bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận <30ml/phút).
• Fondaparinux: 2,5 mg x 1 lần/ngày (1,5 mg x 1 lần/ ngày với mức lọc cầu thận 3050 ml/phút), tiêm dưới da. Thuốc dùng thay thế hepararin trọng lượng phân tử thấp
hoặc Heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do Heparin.
- Thuốc chống đông đường uống:
•
Kháng vitamin K: Cần hiệu chỉnh liều sao cho INR từ 2 đến 3, và không khuyến
cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.
• Dabigatran: là thuốc ức chế trực tiếp Thrombin, dùng liều 110 mg x 1 lần trong
ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 viên/ ngày uống 1 lần.
•
Rivaroxaban: là thuốc ức chế trực tiếp và chọn lọc yếu tố Xa, liều 10 mg x 1 lần/
ngày.
-

c) Lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng.
Biện pháp dự phòng: Dự phòng thường quy bằng một trong các thuốc chống đông
(heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, fondaparinux, kháng
vitamin K, dabigatran và rivaroxaban) và/hoặc biện pháp ép bằng hơi áp lực ngắt

-

quãng.
Thời gian duy trì dự phòng trung bình là 10 – 14 ngày, có thể kéo dài tới 35 ngày kể
từ khi phẫu thuật[12],[9].
1.3. Điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối bằng rivaroxaban
1.3.1. Thuốc rivaroxaban

a)

Dược lực học:


22

Sự ức chế hoạt tính của Yếu tố Xa phụ thuộc liều đã được quan sát thấy trên
người. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế trực tiếp yếu tố Xa, một mắt xích quan
trọng của dòng thác đông máu trong việc hình thành huyết khối. Rivaroxaban tác
dụng chọn lọc với yếu tố Xa ở cơ thể người và ức chế Xa phụ thuộc nồng độ. Đây là
một dẫn xuất của Oxazolidone, có thể ức chế Xa tự do và hoặc Xa đã gắn với phức
bộ Prothrombinase. Việc ức chế này làm phá vỡ con đường đông máu nội sinh và
ngoại sinh của dòng thác đông máu, từ đó ngăn chặn việc hình thành thrombin và
huyết khối[33].

Không cần thiết phải theo dõi các tham số đông máu trong quá trình điều trị
với rivaroxaban[34].
b)
-

Dược động học
Hấp thu và sinh khả dụng: rivaroxaban hấp thu nhanh với nồng độ tối đa (C max)
khoảng 2-4 giờ sau khi uống thuốc. Sự hấp thu theo đường uống của rivaroxaban là
gần như hoàn toàn và sinh khả dụng đường uống khá cao (80-100%) đối với liều

-

thuốc viên 10 mg, thức ăn không ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc[35].
Phân bố: Thuốc gắn kết cao với protein huyết tương người, khoảng 92% tới 95%,

-

chủ yếu với thành phần albumin[35].
Chuyển hóa và thải trừ: Khoảng 2/3 liều rivaroxaban uống vào bị thoái biến do
chuyển hóa, sau đó một nửa sẽ được thải trừ qua thận và phần còn lại qua phân.
Rivaroxaban được chuyển hóa nhờ CYP3A4, CYP2J2, và cơ chế độc lập với CYP.
Sự thải trừ của rivaroxaban khỏi huyết tương xảy ra với thời gian bán hủy từ 5 đến

-

9 giờ ở người trẻ tuổi và từ 11 đến 13 giờ ở người cao tuổi[34].
Chỉ định:
Rivaroxaban được chỉ định để phòng ngừa HKTM ở các bệnh nhân phẫu thuật chỉnh

-

hình chi dưới (dùng 5 tuần sau thay khớp háng và 2 tuần sau thay khớp gối)[36].
Phòng ngừa đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và có ít nhất

c)

d)
-

1 yếu tố nguy cơ đột quỵ não[37].
Điều trị HKTM sâu và phòng ngừa HKTM sâu tái phát và nhồi máu phổi[38].
Chống chỉ định:
Người quá mẫn cảm với rivaroxaban hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Đang chảy máu nghiêm trọng trên lâm sàng (ví dụ, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiêu
hóa).


23

-

Có bệnh gan nặng (bao gồm suy gan từ vừa đến nặng, tức là Child-Pugh B và C) có liên

-

quan đến đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan đến lâm sàng.
Suy thận với độ thanh thải creatinine <30 ml / phút đối với viên rivaroxaban 15 mg

-

và 20 mg, (mức lọc cầu thận <15 ml / phút đối với rivaroxaban 10 mg).
Đồng thời được điều trị bằng các chất ức chế mạnh mẽ của cả CYP 3A4 và Pglycoprotein như các chất ức chế protease HIV (ví dụ ritonavir) hoặc dùng một cách

e)

có hệ thống các thuốc chống nấm có chứa azole (ví dụ ketoconazole)
Phụ nữ có thai hoặc cho con bú[35].
Nguy cơ chảy máu và cách xử trí:
Cũng giống như các thuốc chống đông khác, rivaroxaban làm tăng nguy cơ
chảy máu và có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng hoặc tử vong. Không có thuốc
giải độc đặc hiệu đối kháng với tác dụng dược lực học của rivaroxaban.
Nếu một biến chứng chảy máu xảy ra ở bệnh nhân đang dùng rivaroxaban, thì
cần trì hoãn việc uống thuốc tiếp theo hoặc ngưng điều trị. Rivaroxaban có thời gian
bán hủy 5-13h, hiện nay chưa có thuốc giải độc đặc hiệu với rivaroxaban. Việc sử
dụng than hoạt để giảm sự hấp thu thuốc nếu đã uống thuốc < 8h có thể được xem
xét. Do rivaroxaban gắn với protein huyết tương cao nên không thể thẩm tách.
Xử trí cho từng cá nhân tùy theo mức độ nghiêm trọng và vị trí xuất huyết.

-

Điều trị triệu chứng thích hợp có thể được sử dụng khi cần thiết như nén ép cơ học
(đối với chảy máu cam), phẫu thuật cầm máu, truyền dịch và các hỗ trợ về huyết
động học, các sản phẩm máu (hồng cầu khối hoặc huyết tương tươi đông lạnh, tùy thuộc

-

vào tình trạng thiếu máu hoặc bệnh đông máu đi kèm, hoặc tiểu cầu)[39].
Nếu chảy máu không thể kiểm soát được bằng các biện pháp trên thì có thể dùng
một chất thay đổi tiền đông máu đặc hiệu như phức hợp prothrombin cô đặc, phức
hợp prothrombin cô đặc được hoạt hóa hoặc tái tổ hợp yếu tố VIIa ( r-FVIIa). Tuy

nhiên hiện nay kinh nghiệm lâm sàng còn rất hạn chế với việc sử dụng các sản
phẩm này trên người đang dùng rivaroxaban[34], [35],[39] .
1.3.2. Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chông đông dự phòng thuyên tắc HKTM
ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối trên thế giới và tại Việt Nam.
Có 4 nghiên cứu RECORD đánh giá so sánh hiệu quả của Rivaroxaban
10mg/ngày so với Enoxaparin 40mg/ngày tiêm dưới da trong dự phòng huyết khối


24

tĩnh mạch sâu gồm 12.729 BN. Trong đó nghiên cứu RECORD 1 và 2 thực hiện
trên bệnh nhân thay khớp háng gồm 7550 BN, được phân ngẫu nhiên dùng
rivaroxaban hoặc enoxaparin, thời gian điều trị trung bình 40 ngày; nghiên cứu
RECORD 3 và 4 thực hiện trên 5679 bệnh nhân thay khớp gối với thiết kế tương tự,
thời gian dùng trung bình là 15-17 ngày. Kết quả cho thấy rivaroxaban liều 10mg
uống có hiệu quả hơn enoxaparin 40 mg tiêm dưới da trong việc ngăn ngừa HKTM
sâu và nhồi máu phổi (p<0,001) với nguy cơ chảy máu tương đương giữa hai nhóm
(p=0,25-0,77)[5],[6],[7],[8].
Tại Canada, David Gomez và cộng sự tiến hành nghiên cứu 2316 ca thay khớp
gối và 1598 ca thay khớp háng được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
bằng rivaroxaban 10 mg/ ngày trong 15 ngày sau mổ và theo dõi 90 ngày cho kết
quả: tỷ lệ HKTM sâu có triệu chứng trong 3 tháng là 0,5%, trong đó có 1 trường
hợp xảy ra trong vòng 7 ngày sao mổ; tỷ lệ nhồi máu phổi có triệu chứng trong 3
tháng là 0,7 %, trong đó 13 ca (46%) xảy ra trong vòng 7 ngày sau mổ. Tỷ lệ chảy
máu nặng trong khi dự phòng là 0,1%, và 4,7% cần truyền máu. Không có trường
hợp nào tử vong do huyết khối[40].
Một phân tích gộp tổng hợp từ 8 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng (2010) với 15586 bệnh nhân dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu
thuật thay khớp háng hoặc khớp gối cho kết quả: so với enoxaparin, rivaroxaban
làm giảm đáng kể thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên

nhân ( RR= 0,56, 95% CI là 0,39 – 0,8) và tỷ lệ chảy máu là tương đương (RR =1,
65 , 95% CI là 0,63-2,93)[41].
Tuy nhiên, một nghiên cứu gộp khác của Ageline Opina và cộng sự (2012) lại
cho thấy rivaroxaban có tỷ lệ máu nặng cao hơn đối với so với enoxaparin, với OR
là 1,98 (95% CI là 1,3-3,1)[42].
Nghiên cứu XAMOS so sánh hiệu quả của rivaroxaban với các thuốc chống
đông khác để dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khóp háng hoặc
khớp gối tại 252 trung tâm ở 37 quốc gia, gồm 8778 ca dùng rivaroxaban và 8635
ca dùng một trong các thuốc chống đông khác (heprin trọng lượng phân tử thấp,
heparin không phân đoạn, kháng vitamin K, dabigatran, fondaparinux,
acetylsalicylic acid), sau 90 ngày cho kết quả tỷ lệ thuyên tắc HKTM có triệu chứng


25

thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng rivaroxaban( 0,9%) so với nhóm còn lại(1,4%)
(OR= 0,65, 95% CI là 0,49- 0,87), và tỷ lệ chảy máu lớn là không đáng kể ở bệnh
nhân dùng rivaroxaban so với những bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử
thấp trong nghiên cứu XAMOS( 1,7% so với 1,4 %, OR=1,19, 95% CI là 0,92 –
1,53). Hơn nữa, tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng
rivaroxaban[43],[44].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn chung và cộng sự với 250 bệnh nhân tại
bệnh viện Sài Gòn – ITO so sánh hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban so với
enoxaparin trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp hoặc
khớp gối cho thấy không có trường hợp nào thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, không có
ca nào chảy máu tiêu hóa nặng, chảy máu tiêu hóa nhẹ là 0,8%, đái máu 0,8%[45].