Nhận xét về chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (HKNBT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà
nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu
thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.
Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý HKNBT-NQ
đứng thứ 2 trong số các dị tật tiết niệu- sinh dục, chiếm tỉ lệ 11% và là dị tật
phổ biến nhất của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% . Ước tính trung bình hàng
năm có khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình. Bệnh gặp ở trẻ
trai nhiều hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai
bên gặp 5% các trường hợp[1, 2].
Điều trị hẹp BT-NQ có ba phương pháp điều trị chính: phẫu thuật tạo
hình mở, phẫu thuật tạo hình xâm lấn tối thiểu và phẫu thuật nội soi. Cả ba
phương pháp điều trị đều có tỷ lệ thành công tương đối cao[3-6].
Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại
bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes [7] đưa ra lần đầu tiên năm
1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tỷ lệ thành công
của phương pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản đã được
báo cáo đạt trên 90% ở người lớn và trẻ em [6]. Điều trị hẹp BT-NQ bằng
phẫu thuật mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến [8, 9]. Tuy nhiên
bệnh nhân chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn
do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài.
Phương pháp mổ nội soi tạo hình BT-NQ ra đời và phát triển nhằm
khắc phục nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở. Nội soi ổ bụng tạo
hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Schuessler
[10]. Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo sử dụng nội soi sau phúc
mạc tạo hình BT-NQ [11].Tác giả Tan H.L là người đầu tiên thưc hiện kỹ


2

thuật mổ nội soi tạo hình bể thận - niệu quản ở trẻ em bằng đường qua phúc mạc
vào năm 1996 [12]. Sau đó chính tác giả đã báo cáo phẫu thuật bằng đường nội
soi sau phúc mạc (NSSPM) năm 1999. Các báo cáo sau này chứng minh
NSSPM là một lựa chọn tốt thay thế phương pháp mổ mở truyền thống [13, 14].
Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được
thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007 và thu được
thành công ban đầu đáng khích lệ. Đánh giá được hiệu quả của các phương
pháp điều trị này là rất quan trọng để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho
bệnh nhân Tuy nhiên, cho đến nay trong nước chưa có nghiên cứu đầy đủ
hoàn chỉnh về đánh giá chỉ định và kết quả điều trị HKNBTNQ. Xuất phát từ
thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét về chỉ định điều trị và đánh
giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận- niệu quản qua nội
soi sau phúc mạc” , với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét về chỉ định điều trị hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu
quản qua nội soi sau phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận
niệu quản qua nội soi sau phúc mạc.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai, giải phẫu hẹp KNBTNQ.
1.1.1. Phôi thai học hình thành thành KNBTNQ.
Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận
cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéo dài trở
thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp ( sau này đổ thẳng vào bàng quang), còn
đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận, rồi phân nhánh liên
tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5.

3

Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống và
khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với
ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận [15, 16].
Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ
niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít
hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát
triển không hoàn toàn của thận. Ruano và cộng sự đó cho thấy sự phát triển
phôi thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một
ống, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn
đến HKNBTNQ [17, 18].
1.1.2.Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận (BT) và niệu quản (NQ) là một khối đồng nhất về
giải phẫu học cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các
gai thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành
bể thận, rốn phễu nối tiếp với NQ, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (BT trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận
(BT ngoài xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: NQ bụng và NQ đoạn chậu, mỗi
đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm, đường kính
trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ niệu quản
bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.


4

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.

(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [7]

1.1.2.1. Liên quan
Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh
hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải,
phần trên NQ và BT còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết
tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên niệu
quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động
mạch đại tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào


5

trong chậu hông. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều
cách đường giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang
mức góc nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở
bên phải và 4,5cm ở bên trái. Muốn tìm
niệu quản thì tìm chỗ NQ bắt chéo
động mạch, tức là chỗ cách góc nhô
hay đường giữa khoảng 4,5cm.
Phía trong: NQ phải liên quan
với tĩnh mạch chủ dưới, NQ trái liên
quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản
đoạn bụng
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài

giảng Giải Phẫu Học, Tập II, NXB Y
học 1997, tr. 201)


6

1.1.2.2 .Cấu trúc của bể thận-niệu quản:
Thành BTNQ dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ
vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của NQ.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [7]


7

1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: BTNQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều
mạch máu:

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng NQ.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31)[7]

- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho BT và phần trên NQ.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang
thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của bể thận,
các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.


8

Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở
mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn ép
khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu
rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là
đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau
khoảng 1cm.

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007, p.29.) [7]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ
động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động
mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng
một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt Nam
37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [2].
- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi

dưỡng phần trên đoạn NQ bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng.


9

- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ BTNQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi
kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể
thận niệu quản.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản:
KNBTNQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có vai trò
chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. KNBTNQ được hình
thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp: Lớp trong là
niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng [19].
Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của NQ không phải gồm 3 lớp
riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo chiều
dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc khi
vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong
Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù [2].
Niệu quản: trong thời kỳ bào thai, NQ lúc đầu là một ống đặc nhưng
sau đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm
cho NQ bị hẹp. Đường kính NQ của trẻ em tương đối lớn, NQ tương đối dài
nên dễ bị gấp hoặc xoắn [20].

10

1.2. Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh
1.2.1. Sự phát triển chức năng sinh lý thận
Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài
tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các
chất này trong nước ối của tử cung.Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt
động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai.
Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau
khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng
lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng
một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn.
Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đài
thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực
trong BT tăng lên cho đến lúc cao hơn ở NQ. Các đài thận và bể thận co bóp
đẩy nước tiểu xuống NQ. Phần trên NQ sẽ co bóp để đẩy nước tiểu xuống
dưới trong khi KNBTNQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược. Nòng
KNNQ thông và có nhu động bình thường là các yếu tố cần thiết để cho nước
tiểu được đẩy từ BT xuống NQ [21, 22].
Vì vậy tắc khúc nối có thể do: bất thường về giải phẫu hoặc do nhu
động kém.
1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối
Tắc do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu
thông nước tiểu khác nhau.
Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế
dòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu
lượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối
tương quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu

11

lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc
nối là cố định [2, 23].
Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải
xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu
tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng
nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước
tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì
khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở
nước tiểu thoát qua.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Nguyên nhân tại thành niệu quản hay chít hẹp thực thể
Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và
Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm
mạc của thành NQ. Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất
nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ.
Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán
bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản [24].
Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơmạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường.
Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không
có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động.
Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã
chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung
quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng
nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.
Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể niệu
quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động [25, 26].

12

1.3.2. Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản.
Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài
bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực
dưới dưới. Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạng
thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp khá
thường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến nối được kể là nguyên nhân
bên ngoài. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệu
quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận.
Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh [27-29].
Theo Mollard nguyên nhân này

chiếm 30%, theo Jonston 33% và

Anderson là 50%. Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối hợp
động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoay bất
thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17% thận xoay
lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên. Tác giả nhận xét mặc dù sự hiện
diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao nhưng nó chỉ
đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thận xoay bất thường
đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩm sinh ở đây [2, 30].

a

b

c

Hình 1.6: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ (a):
phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước khúc
nối dưới đi qua khúc nối BT-NQ.


13

Chẩn đoán trước đây dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp CLVT xoắn
ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những trường
hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát. Hiện nay với kỹ thuật
dựng hình hệ thống động mạch của CLVT đa dãy giúp chẩn đoán chính xác
nguyên nhân.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh
1.4.1. Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ
giãn của đài thận. Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, BT giãn to nên nhu
mô thận hầu như không còn tồn tại.
1.4.2. Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy
thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện
tượng viêm xơ hóa mãn tính. Trong bệnh lý hẹp KNBTNQ có sự tương phản
giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn.
1.4.3. Khúc nối bể thận niệu quản: nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía
ngoài. Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi
qua khúc nối. Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế
bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần
kinh giao cảm.
1.4.4. Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc
cao. Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường. Có thể thấy có mạch
máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối [20, 31].
1.5. Triệu chứng

- Đau thắt lưng và nhiễm khuẩn niệu: là cáctriệu chứng thường gặp nhất
- Khối u vùng hông lưng: thường gặp ở trẻ nhỏ
- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể
- Các triệu chứng tiêu hóa: đầy hơi, nôn ói, …
- Các triệu chứng của urea huyết cao, nếu đến muộn


14

1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn
đoán và quyết định thái độ điều trị.
1.6.1. Siêu âm.
Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và
dễ thực hiện. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn được dùng để theo dõi
tiến triển của thận ứ nước.
- Phân độ thận ứ nước trên siêu âm :Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU
Dựa trên 2 đặc điểm chính: -Sự giãn của hệ thống đài –bể thận
-Sự teo nhu mô thận.
Độ
0
I

Đặc điểm
không có sự giãn
có sự giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo sự giãn của đài

II

thận.

có sự giãn nhẹ của bể thận,đài thận( tuy nhiên cấu trúc đài-bể

III

thận vẫn được bảo tồn). -không có sự teo nhu mô thận.
có sự giãn vừa của đài –bể thận; sự tù của phễu và dẹt của nhú

IV

thận; sự mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy
sự giãn lớn của đài ,bể thận( giống như trái bóng); mất ranh
giới giữa đài –bể thận; teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng.

Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thể
chẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể
giãn từng lúc. Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và
hình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không thấy đánh giá được
chức năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của
thận, sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào
chức năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng
1.6.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch


15

Trước đây là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý
hẹp KNBTNQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ
hẹp.
Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phút
hoặc 30 phút, 60 phút. Phim chụp muộn thường sau 4 giờ hoặc 6 giờ, ít khi

chụp phim muộn sau 24 giờ.


Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron [32]:
Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường
Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính
Nhìn thấy một phần niệu quản phía trên
Độ II: Giãn đài và bể thận
Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường
Chậm đào thải thuốc
Không thấy hình niệu quản
Độ III: Đài, bể thận giãn to
Ngấm thuốc mờ
Rất chậm đào thải thuốc
Độ IV: Thận không ngấm thuốc

Độ I

Độ II

Độ III

Hình 1.7: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron


16

Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có
khi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối. Thường
trên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh

NQ phía dưới. Dấu hiệu “ ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên
ngoài có thể do mạch máu cực dưới. Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ
tới nguyên nhân tại thành NQ . Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh
mạch không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc.

Hình 1.8: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua
khúc nối
1.6.3. Chụp đồng vị phóng xạ thận:(ĐVPX)
Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị
trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp
phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt
hình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang
thông thường. ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các
phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi
tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93%. ĐVPX


17

thận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giá
chức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận câm trên niệu đồ
tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận.
1.6.4. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được
tình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong
bể, đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động
mạch tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận. Đánh giá
dựa vào chỉ số sức cản( IR) hay chỉ số của Pourcelot. IR bình thường : 0,50,7 ( 0,58± 0,05). Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thận
phải < 0,5. Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận
thì IR > 0,7. Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áp

lực bên trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên
nhân mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán [33, 34].
1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính(CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theo
trục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT thường không bằng chụp
X quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều. Nó chỉ
có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đài thận
trên các lát cắt ngang . Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối và mức
độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn trên phim chụp CLVT thông thường thì lại
phải dựa vào đậm độ thuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn .
Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thương
thận trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước.
* Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy:
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 64 dãy (MSCT 64 SLICES) có lợi
ích lớn hơn chụp cắt lớp vi tính thông thường với thời gian chụp ngắn hơn,


18

cho hình ảnh chất lượng cao hơn và ít có nhiễu hình hơn. Kỹ thuật dựng hình
trong không gian 3 chiều (3D volume render – VR), dựng hình tái tạo đa bình
diện (MPR - Multiplanar Reconstruction), dựng hình với cản quang (MIP maximal Intensity Projection) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác
và đặc biệt là hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi qua khúc nối. Mục đích
để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch máu thận nhất là trường
hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn phương pháp điều trị,
phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là điều trị bằng nội soi can
thiệp. Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh cho thấy được chiều dài hệ
thống bài xuất từ đài, bể thận, niệu quản xuống đến bàng quang.
Có thể chụp UIV (postscanner) ngay sau chụp CT cho hình ảnh đẹp và
tránh sử dụng nhiều thuốc cản quang với bệnh nhân.

Đối với việc chẩn đoán hội chứng nối thì hiện tại chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV) là phổ biến, chụp cắt lớp vi tính (CT) có giá trị cao, song giá
thành đắt. Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ngoài giá trị chẩn
đoán nó còn giúp ta nhận biết các mạch máu phụ đặc biệt mạch phụ cực dưới
của thận nhờ các kỹ thuật MPR, VR, và MIP... Từ đó giúp cho việc hình thành
chiến lược điều trị và đặc biệt là kỹ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu như phẫu
thuật nội soi.
Xử lý hình ảnh.
Tùy vào tình trạng cụ thể mà ta sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ như: MPR,
VR, MIP ...


19

Hình 1.9: Hội chứng khúc nối bể thận niệu quản phải thì không tiêm thuốc

Hình 1.10: Hội chứng hẹp khúc nối thận trái thì không tiêm thuốc


20

Hình 1.11: Hội chứng hẹp khúc nối thận trái thì tiêm thuốc, thận trái
chậm bài tiết và bài xuất.

Hình 1.12: Hội chứng hẹp khúc nối thận phải, không chắc chắn có mạch
phụ hay không


21

Hình 1.13: Hẹp khúc nối BT- NQ trái tái tạo theo mặt phẳng coronal.

Hình 1.14: Hẹp KNBTNQ phải và động mạch phụ thận phải bắt ngang kỹ
thuật dựng hình tái tạo đa bình diện.


22

Hình 1.15: Động mạch phụ thận phải gây hẹp khúc nối với kỹ thuật dựng
hình trong không gian 3 chiều.
1.6.6. Chụp niệu quản ngược dòng:
Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông ( Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tra
dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang ( nồng độ
20-30%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầy
thuốc. Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy
cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khi
tiến hành phẫu thuật .

Hình 1.16: Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp NQ ngược
dòng trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối


23

1.6.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với lợi
không cần thuốc cản quang. MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận,
phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi bệnh
nhân dị ứng với thuốc cản quang. Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận và
mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thành

cao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX

a

b

Hình 1.17: (a) CLVT: BT trái giãn, không thấy rõ các đài thận, đài trên
như bị cắt cụt. (b) Chụp cộng hưởng từ: thấy từ hệ thống đài, BT và vị trí
tắc nghẽn [27]
1.7. Điều trị:
1.7.1. Điều trị bảo tồn:
Chỉ định cho bệnh nhân có mức độ ứ nước nhẹ, chức năng thận bình
thường, không có triệu chứng lâm sàng và không có tiền sử nhiễm khuẩn niệu.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật
1.7.2.1.Chỉ định
- Hẹp khúc nối có triệu chứng lâm sàng
- Hẹp khúc nối gây suy thận


24

- Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý
- Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi
- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp
1.7.2.2. Các phương pháp điều trị:
- Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, nội soi niệu quản ngược dòng.
- Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối.
- Cắt thận: Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng.
1.8. Sơ lược lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật tạo hình
hẹp KNBTNQ trên thế giới

1.8.1. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX:
Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hình
khúc nối tại Leizig năm 1872: xẻ chỗ hẹp BT- NQ bằng đường xuyên qua
nhu mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột.
KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻ
trai 3 tuổi bằng cách cắt niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào bể
thận ở vị trí thấp hơn. Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràng
nhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúc
nối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới.
Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghi
nhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làm
rộng ống tiêu hóa. Do đó đã gợi ý cho các nhà phẫu thuật tiết niệu những
phương pháp tương tự đem áp dụng để làm rộng khúc nối :
Finger áp dụng kỹ thật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo kiểu tạo hình
môn vị của Heinenke- Mickuliz
Tạo hình bên -bên theo kiểu tạo hình môn vị của Finney.
Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình Y-V ở mặt sau BT của Durante.
Jabouley nối tắt bể thận- niệu quản kiểu nối vị tràng.


25

Trên đây là những áp dụng máy móc từ phẫu thuật tạo hình môn vị vì
các tác giả nhận thấy sự tương tự giữa hình ảnh một túi ( dạ dầy hay bể thận)
chuyển qua một ống( tá tràng hay niệu quản) mà chưa có cơ sở khoa về sinh
lý và sinh lý bệnh đặc thù của khúc nối. Chính vì vậy mà những phẫu thuật
này không tồn tại với thử thách thời gian [8, 35].
1.8.2. Phương pháp tạo hình không cắt rời:
Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937): tác giả đã trình bầy 20 trường
hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khác

chuyển góc bể thận- niệu quản từ góc vuông thành góc tù. Sự thành công nổi
bật khiến cho phương pháp này được áp dụng rộng rãi và còn được thực hiện
đến ngày nay [35].
Phương pháp tạo hình thuận lợi khi bể thận không căng quá mức và
niệu quản cắm cao. Sự thành công được bảo đảm khi tổ chức quanh khúc nối
không bị bóc tách nhiều khiến vùng tạo hình thiếu máu nuôi dưỡng.
Tạo hình mảnh ghép xoắn (Spiral flap) của Culp và De Weerd (1951)

Hình 1.18: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, p.1144)[34]

Hai tác giả đã trình bầy 21 bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật bằng
mảnh xoay từ bể thận ( pelvic flap operation) để mở rộng chỗ hẹp, NQ hẹp
được mở tới chỗ lành. Chính 2 tác giả đã áp dụng thường xuyên và có kết quả