Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

LÊ TUẤN LINH

GIẢI PHẪU VÙNG CỔ ÁP DỤNG
TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS. Nguyễn Văn Huy

Thuộcđề tài: "Nghiên

cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla
trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp"

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số
: 62720311

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
1. Phân vùng giải phẫu cổ............................................................................3
2. Giải phẫu tuyến giáp................................................................................6

2.1. Phôi thai học tuyến giáp....................................................................6
2.2. Giải phẫu và tương quan của tuyến giáp...........................................6
2.3. Tuyến cận giáp.................................................................................10
2.4. Biến thể giải phẫu tuyến giáp............................................................11
2.5. Hệ thống bạch huyết và các chuỗi hạch vùng cổ:.............................13
3. Giải phẫu tuyến giáp- ứng dụng trong giải phẫu cộng hưởng từ...........16
3.1. Phương pháp chụp cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ:...............16
3.2. Hình ảnh giải phẫu bình thường của tuyến giáp và các tạng vùng cổ
trên cộng hưởng từ:.........................................................................17
3.3. Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ ứng dụng đánh giá
vai trò của hưởng từ trong xác định xâm lấn và di căn vùng của ung thư
tuyến giáp.................................................................................................24
KẾT LUẬN.....................................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các tam giác cổ....................................................................................4
Hình 2: Các lá cân nông và sâu vùng cổ cắt ngang...........................................5
Hình 3. Ảnh tuyến giáp đại thể (nhìn thẳng).....................................................7
Hình 4. Ảnh tuyến giáp đại thể.........................................................................7
Hình 5: Liên quan giải phẫu động mạch giáp trên và giáp dưới với các thần
kinh thanh quản.................................................................................8
Hình 6. Ảnh động mạch giáp giữa dưới............................................................9
Hình 7. Ảnh các tĩnh mạch giáp và vùng cổ ..................................................10
Hình 8: Biến đổi giải phẫu tuyến cận giáp......................................................11
Hình 9: Thuỳ tháp...........................................................................................12
Hình 10. Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy - 2008.............................13
Hình 11. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản..................15
Hình 18: Ảnh cắt ngang tuyến giáp bình thường trên chuỗi xung T2W.........19

Hình 12.Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang qua tuyến giáp ngang mức eo
tuyến................................................................................................20
Hình 14. Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua đường giữa ...............................21
Hình 15. Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua thuỳ trái tuyến giáp...................22
Hình 16. Giải phẫu T1W đứng ngang qua hai thuỳ tuyến giáp .....................23
Hình 19. Ảnh của khí quản bình thường.........................................................24
Hình 20.Tương ứng với hình ảnh vi thể..........................................................25
Hình 21. Ảnh u tuyến giáp xâm lấn khí quản.................................................26
Hình 22: Ung thư thể nhú tuyến giáp ở bệnh nhân 57 tuổi, xâm lấn thành và
phát triển vào đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản .................................27
Hình 23: Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (mũi tên) xâm lấn ôm quanh > 2700
chu vi thực quản..............................................................................28


Hình 24: Ung thư thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn xoá lớp mỡ sau tuyến giáp bên
trái, tương ứng với kết quả phẫu thuật khối xâm lấn dây thanh quản
quặt ngược trái................................................................................29
Hình 25: Trên hình ảnh T1W, hạch di căn có thành phần dịch chứa
thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh....................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, chiếm tỉ
lệ tới >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết (1), (2). Theo ước tính tại
Mỹ tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng 2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 có
khoảng 1.700 ca tử vong do ung thư tuyến giáp (3). Tại Việt Nam, theo thống
kê của tổ chức chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc là 2,7/100.000 dân với nữ
và 1,3/100000 dân đối với nam (4). Hiện nay việc chẩn đoán ung thư tuyến

giáp đã có nhiều tiến bộ với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu
âm, cộng hưởng từ có từ lực cao. Đây là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
có độ phân giải cao, rất phù hợp trong thăm khám các cấu trúc nông vùng cổ
như tuyến giáp. Tuy nhiên vùng cổ là phân khu giải phẫu phức tạp với nhiều
cấu trúc quan trọng, kích thước nhỏ, liên quan chặt chẽ với nhau. Siêu âm với
đầu dò tần số cao dễ dàng phát hiện tổn thương trong nhu mô tuyến, tuy nhiên
với các trường hợp bất thường giải phẫu của tuyến giáp như tuyến giáp lạc
chỗ hay các hạch di căn nằm ở vùng cổ nhưng vị trí xa tuyến giáp dễ bị bỏ sót
và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (5). Các
tổn thương nằm ở các vị trí các khoang sâu như vùng trung thất trên hay vùng
sát nền sọ thường khó đánh giá trên siêu âm (6). Ngược lại, cộng hưởng từ
với thế mạnh trong tổng kê lan tràn ung thư như trường thăm khám rộng, độ
phân giải các cấu trúc giải phẫu cao, phối hợp các xung giải phẫu với xung
khuếch tán, mức độ ngấm thuốc đối quang từ trên chuỗi xung sau tiêm (7-9).
Các thông tin về vị trí, kích thước, xâm lấn của khối u cũng như về vị
trí các hạch di căn giúp cho bác sĩ điều trị lựa chọn cách phẫu thuật và tiên
lượng cuộc mổ ung thư tuyến giáp tốt hơn. Vì vậy để không bỏ sót tổn
thương, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần nắm rõ phân vùng giải phẫu của tuyến


2

giáp và liên quan với các cấu trúc vùng cổ, cũng như phân bố các nhóm hạch
để ứng dụng trong chẩn đoán.
Nhằm cung cấp thêm thông tin cho đề tài: “Giá trị của cộng hưởng từ
trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp”, chúng tôi đã chọn chuyên đề: “Giải
phẫu vùng cổ áp dụng trong cộng hưởng từ” với hai mục tiêu:
1. Phân tích giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp, tương quan tuyến giáp với
các cấu trúc giải phẫu vùng cổ, các chuỗi hạch vùng cổ.
2. Phân tích các cấu trúc giải phẫu này trên cộng hưởng từ để xác định

khả năng đánh giá tổng kê lan tràn khu vực của cộng hưởng từ
tuyến giáp.

1. Phân vùng giải phẫu cổ.
Cổ là phần nối tiếp giữa đầu và thân, có hai phần : gáy và cổ chính
danh tách biệt nhau bởi bờ ngoài cơ thang (10).
Cổ chính danh có ba cơ được dùng làm mốc để phân định các vùng và
các tam giác cổ (10-12):
- Cơ ức đòn chũm: Đi từ xương ức và đầu trong xương đòn chạy chếch
lên trên và ra sau ngoài, tới bám vào xương chũm và xương chẩm. Là một cơ
dày nằm và che phủ các cơ bậc thang, các bó mạch thần kinh cổ, vậy cơ ức
đòn chũm là cơ tuỳ hành của bó mạch thần kinh cổ. Tác dụng của cơ làm
nghiêng đầu về một bên và quay mặt sang bên đối diện
- Cơ nhị thân hay cơ hai bụng: hai bụng cơ nối với nhau bởi một gân
trung gian ở giữa, bụng sau bám bào xương chũm, bụng trước bám vào xương
hàm dưới. Cả hai bụng đi xuống dưới móng và được nối với nhau bằng gân


3

trung gian, đi xuyên qua chỗ bám của cơ trâm móng và được cột vào thân và
sừng lớn xương móng bởi một vòng sợi.
- Cơ vai móng: đi từ xương bả vai tới xương móng. Cơ vai móng cũng là
cơ có hai thân, có phần gân trung gian lướt qua mặt bên cổ và bó mạch cảnh,
sau cơ ức đòn chũm.
Cổ chính danh được chia thành ba vùng ở mỗi bên bởi cơ ức đòn chũm
(10-13):
- Vùng cổ trước: có giới hạn ở sau là bờ trước cơ ức đòn chũm, ở trên
là bờ dưới thân xương hàm dưới và bờ sau ngành hàm, ở trước là đường dọc
giữa cổ ở trước.

- Vùng ức đòn chũm: là phần bị che phủ bởi cơ ức đòn chũm (nằm
giữa bờ trước và bờ sau của cơ).
- Vùng cổ bên: là vùng ở trên xương đòn , giữa bờ sau cơ úc đòn chũm
cơ ức đòn chũm và bờ trước cơ thang. Trong vùng này có mạch máu, thần
kinh chi phối chi trên.
Các vùng cổ trước và cổ bên được cơ ức đòn chũm, cơ vai móng, cơ
nhị thân phân ra thành các tam giác cổ như hình minh họa sau:


4

Hình 1: Các tam giác cổ
Vùng cổ trước có tam giác dưới hàm, tam giác dưới cằm, tam giác cảnh
và tam giác cơ. Vùng cổ sau có các tam giác chẩm và tam giác trên đòn.
Tuyến giáp nằm ở tam giác cơ, (hay một số tác giả gọi là tam giác cảnh
dưới hay tam giác vai – khí quản) được giới hạn bởi đường giữa, bờ trước cơ
ức đòn chũm ở dưới ngoài và thân trên cơ vai móng ở trên ngoài. Tam giác cơ
chứa các cơ quan quan trọng như tuyến giáp, thanh - khí quản, hầu, thực
quản, các dây thần kinh thanh quản quặt ngược....
Các lớp mạc vùng cổ (14):
- Lá nông mạc cổ: Bọc chung cả cổ, ở trước tách ra làm hai trẽ bọc cơ ức
đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch cảnh ngoài, bao bọc tuyến dưới
hàm và tuyến mang tai. Ở trên bám vào nền sọ, xương hàm dưới, ở dưới bám
vào xương ức, xương đòn, xương bả vai.
- Lá trước khí quản hay bao tạng: là một bao mạc cho tuyến giáp, ở trên
bám vào xương móng và đường chéo sụn giáp, ở dưới đi xuống trung thất trên
rồi hoà vào lớp xơ của ngoại tâm mạc. Ở hai bên hoà lẫn vào mạc miệng hầu,


5

cùng với mạc này tạo thành ống mạc bao quanh hầu, thanh quản, khí quản,
thực quản, tuyến giáp - cận giáp trạng nên được gọi là bao tạng.
- Lá trước cột sống hay lá sâu mạc cổ: Phủ các cơ trước sống và cơ bậc
thang đi ra ngoài bám vào lá nông mạc cổ, bám từ nền sọ xuống nền cổ liên
tiếp với mạc thành ngực. Ở phía trước là khoang sau hầu ngăn cách với thành
sau hầu và mạc miệng hầu.
- Bao cảnh: Là một phần của mạc cổ bao quanh động mạch cảnh, tĩnh mạch
cảnh trong và dây thần kinh lang thang. Bao cảnh được dính vào các lá mạc
xung quanh: trước là mạc các cơ dưới móng, sau là lá trước cột sống, trong là
bao tạng và phía ngoài dính vào lá nông mạc cổ ở mặt sau cơ ức đòn chũm.

Hình 2: Các lá cân nông và sâu vùng cổ cắt ngang
2. Giải phẫu tuyến giáp
2.1. Phôi thai học tuyến giáp
Tuyến giáp được bắt nguồn từ lá mầm giữa của ống nguyên nội bì. Ống
nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp.
Phần dưới của dải này sẽ tạo thành mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2


6

của thời kì thai nghén, sau này mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo
tuyến giáp. Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo
thành tuyến giáp lạc chỗ có thể ở đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc
trong trung thất. Hai mầm bên sau này sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp
trên. Hai tuyến cận giáp dưới thì xuất phát từ túi mang nội bì thứ 3. (15)
2.2.Giải phẫu và tương quan của tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phân vùng cổ
trước trong tam giác cơ, trước khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức các

đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 (11). Hình thể ngoài dạng chữ H hoặc hình con
bướm với hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến. Trọng lượng tuyến giáp ở
người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr (16), tuyến giáp ở phụ nữ có trọng
lượng lớn hơn ở nam giới và to hơn ở giai đoạn hành kinh và có thai (17).
Giai đoạn từ 8 tháng đến 15 tuổi không có sự khác biệt về trọng lượng của
tuyến giáp theo giới.
Mỗi thùy tuyến giáp có kích thước (chiều cao x chiều ngang x chiều
trước sau) khoảng 50 x 20 x 30mm (10, 18). Tuyến giáp có mặt trước liên
quan với các cơ vùng dưới xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gồm
động mạch, tĩnh mạch cảnh và dây thần kinh X, mặt trong liên quan với thanh
– khí quản và thực quản, ở sau hai bên liên quan với dây thần kinh thanh quản
quặt ngược.
Eo tuyến giáp: có kích thước ngang và cao khoảng 12mm (16) gồm mặt
trước và mặt sau, nằm ngang mức các vùng sụn khí quản 2,3,4.
Kích thước và trọng lượng của tuyến giáp là một trong những thông số khá
quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý có tính chất lan toả của tuyến giáp.


7

Hình 3. Ảnh tuyến giáp đại thể (nhìn thẳng) (11)

Hình 4. Ảnh tuyến giáp đại thể (11)
Tuyến giáp được bọc trong một bao xơ rất mỏng (do lá trước khí quản
của mạc cổ tạo thành), tách biệt với thực quản và khí quản phía sau. Từ lớp
xơ này có các dải xơ đi vào nhu mô tuyến mang theo mạch máu và thần kinh
phân chia bề mặt tuyến giáp thành các rãnh nhỏ, nông.
Tuyến giáp là tạng rất giàu mạch, được cấp máu bởi các động mạch
giáp trên và giáp dưới, một số tài liệu còn nêu động mạch giáp giữa dưới
(Thyroid ima artery) như là một biến thể giải phẫu khá thường gặp (12):

- Động mạch giáp trên là các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài, cấp
máu chủ yếu cho nửa trên tuyến giáp. Động mạch này có đường đi rất gần với
thần kinh thanh quản ngoài.
- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ tác ra từ động mạch
dưới đòn, cấp máu cho nửa dưới và mặt sau tuyến giáp, có đường đi rất gần
với thần kinh thanh quản quặt ngược. Động mạch này cũng chia ra các nhánh
cấp máu cho tuyến cận giáp.


8

Hình 5: Liên quan giải phẫu động mạch giáp trên và giáp dưới với các thần
kinh thanh quản (11)
- Động mạch giáp giữa dưới (Thyroid ima artery): đa số tách ra từ thân
cánh tay đầu, hiếm khi tách ra từ cung động mạch chủ, động mạch cảnh
chung phải, đi lên ở chính giữa mặt trước khí quản tới bờ dưới eo tuyến và
cấp máu cho nửa dưới tuyến giáp, khí quản, tuyến cận giáp. Đa phần có sự
phối hợp với thiểu sản hoặc bất sản của động mạch giáp dưới một hoặc hai
bên. Do nguyên uỷ tách ra từ các động mạch lớn nên có thể hình thành khối
máu tụ lớn vùng cổ và trung thất khi phẫu thuật.


9

Hình 6. Ảnh động mạch giáp giữa dưới (12)
Các tĩnh mạch (10-11, 13) dẫn lưu máu của tuyến giáp bao gồm tĩnh
mạch giáp giữa, giáp trên và giáp dưới. Tĩnh mạch giáp trên dẫn lưu máu từ
nửa trên tuyến, đi cạnh động mạch giáp trên và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp giữa dẫn lưu máu từ nửa dưới của tuyến, và đổ vào tĩnh
mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch giáp dưới xuất pháp từ bờ dưới tuyến, hoà vào

đám rối trước khí quản trước khi đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Một
số trường hợp tĩnh mạch này đổ sang thân cánh tay đầu phải hoặc trực tiếp
và tĩnh mạch chủ trên. Trong một số bệnh lý u nội tiết của tuyến cận giáp,
có thể can thiệp chọn lọc các nhánh tĩnh mạch này để lấy được máu có
nồng độ hoocmon cao, giúp chẩn đoán chính xác tuyến cận giáp nào có u,
giúp ích cho phẫu thuật viên.


10

Hình 7. Ảnh các tĩnh mạch giáp và vùng cổ (11)
2.3.Tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp thường có 4 tuyến nằm ở mặt sau của bốn góc tuyến
giáp, kích thước khá nhỏ, khoảng 6mm chiều dài, 3-4mm chiều ngang và 12mm chiều trước sau. Trọng lượng mỗi tuyến khoảng 50mg. Tuyến cận giáp
có thể có ít hoặc nhiều hơn 4 tuyến, nằm trong các vị trí khác của tuyến giáp
hoặc nằm ngoài tuyến giáp. Do kích thước rất nhỏ nên hiện nay chưa có
phương pháp hình ảnh học nào có thể phân biệt được. (10-11, 13, 16, 19)


11

Hình 8: Biến đổi giải phẫu tuyến cận giáp (10)
2.4. Biến thể giải phẫu tuyến giáp (19)
Marshall (20) là người đầu tiên mô tả về các biến thể giải phẫu tuyến
giáp với 17 biến thể khác nhau, tuy nhiên tựu trung lại có khoảng 6 loại biến
thể giải phẫu tuyến giáp, trong đó hay gặp nhất là bất sản eo tuyến.
Bất sản eo tuyến giáp (21) : Khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 510%, hay gặp ở nam giới hơn nữ giới. Nguyên nhân do sự tách đôi của hai
thuỳ trong giai đoạn di chuyển từ gốc lưỡi xuống vùng cổ. Bất sản eo tuyến
có thể phối hợp với lạc chỗ tuyến giáp.
Bất sản một thùy tuyến giáp (22): rất hiếm gặp, chiếm tỷ lệ chỉ khoảng

0,05%, và thường gặp ở thuỳ trái và giới nữ. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ
TSH thường cao, chứng năng của tuyến giáp không đủ, suy giáp. Nguy cơ
hình thành tổn thương cũng cao hơn so với người bình thường.
Thuỳ tháp: được coi như một thùy phụ của tuyến giáp, tồn tại ở người
bình thường với tỷ lệ 15-75% theo các tác giả khác nhau, thậm chí Patrizi kết
luận thuỳ tháp luôn tồn tại sau khi phân tích 1002 trường hợp (23). Đây là
phần nhu mô tuyến nằm trên đường đi của ống giáp lưỡi, liên tục với bờ trên


12

của eo tuyến nằm trên đường giữa hoặc lệch nhẹ sang bên phía trước của sụn
giáp. Tác giả giải thích do trong quá trình di chuyển thời kì phôi thai, mầm
tuyến giáp để lại các tế bào trên đường đi và phát triển thành tháp giáp. Kích
thước trung bình của thuỳ tháp dài khoảng 2cm (1-8cm).

Hình 9: Thuỳ tháp: a. Thuỳ tháp nối với eo tuyến. b. Hai thuỳ tháp phối hợp
bất sản eo tuyến. c, d Hình ảnh thuỳ tháp trên phẫu tích và minh hoạ (23)
Tuyến giáp lạc chỗ: Là một phần cấu trúc tuyến giáp nằm ở vị trí bất
thường không liên tục với tuyến chính. Được mô tả lần đầu bởi Hickmann
năm 1869. Vị trí lạc chỗ thường gặp nhất là ở dưới niêm mạc vùng gốc lưỡi,


13

chiếm tới 90% theo các báo cáo khác nhau. Ngoài ra còn có thể gặp ở trung
thất trên trong gốc lưỡi, trước khí quản… (12, 24)
Tồn tại dải xơ cơ nâng tuyến giáp: Trong nhiều trường hợp cực trên
của thuỳ tháp có các dải xơ – cơ bám vào bờ dưới của xương móng.
Một số trường hợp có thể có hai thuỳ tháp, đặc biệt là các ở trường hợp

bất sản eo tuyến. Phần nhu mô này có thể phát triển thành u tuyến giáp, do
vậy cần tránh bỏ sót trên thăm khám chẩn đoán hình ảnh. (18)
Tồn tại ống giáp lưỡi: là cấu trúc dạng đường ống, nằm trên đường
giữa, giữa tuyến giáp và gốc lưỡi. Cấu trúc này được lót bởi lớp biểu mô, bình
thường tuyến giáp nằm ở gốc lưỡi sau đó di chuyển xuống vùng cổ vào tuần
thứ 8 - 10 thời kỳ bào thai và ống này teo dần đi. Nang ống giáp lưỡi có thể
hình thành trên một đoạn của ống giáp lưỡi. (18)
2.5. Hệ thống bạch huyết và các chuỗi hạch vùng cổ:
Các hạch cổ được chia làm 6 nhóm (17):

Hình 10. Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy - 2008. (17)


14

- Nhóm I (dưới hàm, dưới cằm): gồm hai dưới nhóm
Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhị
thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai
bụng trước và sau cơ nhị thân.
- Nhóm II (cảnh cao ): Nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,
phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức chỗ chia
đôi động mạch cảnh chung). Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước
là bờ ngoài cơ ức móng.
- Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh. Giới
hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng
bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau
là bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo
tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức móng và

phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau
là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia
nhóm V thành 2 dưới nhóm:
Va: hạch dọc theo thần kinh XI
Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang
- Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước
khí quản. Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xương
móng và phía dưới là hõm thượng đòn (25).


15

Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch
bạch huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch
bạch huyết chạy trên bề mặt tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên theo động
mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh
mạch giáp giữa. Các bạch mạch này sẽ đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng
cảnh. Các mạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước
thanh quản và khí quản. Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thương
rộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang (25). Do vậy ung thư eo tuyến
và phần thấp thùy bên hay di căn chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung
thư thùy bên hay di căn theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV). Di căn ở chuỗi
hạch gai (nhóm V) ít gặp hơn. (9, 26)

Hình 11. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản (12)
3. Giải phẫu tuyến giáp- ứng dụng trong giải phẫu cộng hưởng từ


16

3.1.Phương pháp chụp cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ:
Cộng hưởng từ tuyến giáp và vùng cổ càng ngày càng được áp dụng
rộng rãi do có độ phân giải không gian tốt, độ tương phản tốt, trường thăm
khám rộng và có thể lượng hoá được các giá trị về độ khuếch tán của phân tử
nước trong u. Các mặt phẳng axial (ngang) và coronal (đứng ngang) được
sử dụng do có thể đo các kích thước của tuyến giáp một cách đồng thời
thuận tiện trong đánh giá tương quan giải phẫu giữa tuyên giáp với khí
quản, thực quản và các cấu trúc phần mềm xung quanh, một số ít các
trường hợp đặc biệt cần chụp thêm mặt phẳng sagital (đứng dọc). Trường
thăm khám trong khảo sát tuyến giáp và vùng cổ các tác giả nước ngoài (9),
(27) đều sử dụng với FOV = 256x256 và 512x512 pixel, kéo dài từ nền sọ
tới hết nền cổ để có thể phân định được vị trí các hạch di căn vùng cổ. Để
tránh nhiễu, bệnh nhân được yêu cầu hạn chế không nuốt nước bọt hoặc thở
quá mạnh trong lúc thăm khám.
Thăm khám vùng cổ trên cộng hưởng từ sử dụng các chuỗi xung cơ bản
để đánh giá giải phẫu tuyến giáp và liên quan các tạng khác như T1W, T2W.
Đặc biệt chuỗi xung T2W và T2fatsat (xoá mỡ) có độ tương phản cao và ít
nhiễu giúp phân tích tốt các thành phần tuyến, lớp mỡ, dịch, sụn khí quản, nốt
vôi hoá….
Chuỗi xung khuếch tán diffusion có lập bản đồ ADC dùng để đánh giá
mật độ tế bào dựa trên nguyên lý khuếch tán của phân tử Hidro trong khoảng
kẽ, mật độ tế bào càng cao thì sự khuếch tán càng hạn chế, tín hiệu trên
Diffusion càng tăng và ADC càng giảm.
Các chuỗi xung T1fatsat (xoá mỡ) trước và sau tiêm thuốc đối quang từ
được sử dụng để đánh giá tính chất ngấm thuốc của nhu mô tuyến. (9, 27-30)
3.2. Hình ảnh giải phẫu bình thường của tuyến giáp và các cấu trúc giải
phẫu khác ở vùng cổ trên cộng hưởng từ:

17

3.2.1. Tín hiệu bình thường của tuyến giáp và các cấu trúc giải phẫu khác
ở vùng cổ trên cộng hưởng từ
Tuyến giáp bình thường có tín hiệu trung gian đồng nhất trên xung
T1W và T2W. Tuyến giáp không chứa tổ chức mỡ nên trên tín hiệu trên
hình ảnh T1W trước và sau xoá mỡ không có sự khác biệt. Sau tiêm nhu
mô tuyến ngấm thuốc mạnh và đồng nhất do đây là một tạng giàu mạch.
Trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán Diffusion, tín hiệu của tuyến
giáp thay đổi theo hướng giảm dần, do đó nếu có tổn thương bất thường
tăng tín hiệu thì khả năng phân biệt khá tốt.
Thanh - khí quản: Có phần sụn giảm tín hiệu trên các chuỗi xung, tuy
nhiên độ phân giải hình ảnh của thành thanh – khí quản trên hình ảnh xung
T2W thường khá rõ với cấu trúc sụn giảm tín hiệu và lớp niêm mạc tăng tín
hiệu, sau tiêm chỉ có lớp niêm mạc ngấm thuốc đối quang (9). Trên hướng cắt
ngang, khí quản hình chữ U ngược, bờ đều đặn, đây là một trong các tính chất
quan trọng. Tuyến giáp bình thường ôm xung quanh khí quản, không có lớp
mỡ tách biệt.
Thực quản: có hình bầu dục, thành dày hơn và nằm ngay sau khí quản.
Thực quản phân tách với tuyến giáp bởi lớp mỡ sau tuyến giáp. Trên hình ảnh
cộng hưởng từ, thực quản có tín hiệu trung gian trên T1W và T2W, sau tiêm
lớp niêm mạc trong cùng ngấm thuốc đối quang mạnh hơn lớp cơ (9).
Cơ ức đòn chũm nằm ở ngay dưới da, cạnh mặt trước ngoài của mỗi
thuỳ tuyến giáp, có tín hiệu trung gian và thấp hơn so với tuyến giáp trên hình
ảnh T1W và T2W. Sau tiêm cơ ức đòn chũm có ngấm thuốc nhưng nhẹ hơn so
với nhu mô tuyến (9).
Với các thế hệ máy cộng hưởng từ phổ biến hiện này với độ từ lực
1.5T, cơ vai móng và cơ nhị thân không phân biệt được vì kích thước của
chúng rất mảnh, các cơ này khó tách biệt trên cộng hưởng từ với cơ ức móng

18

(nằm ngay trước tuyến giáp) và cơ ức đòn chũm ở đoạn cao. Do đó phân vùng
chủ yếu dựa vào cơ ức đòn chũm, vị trí của xương móng (tăng tín hiệu nhẹ
trên T1W và T2W) và ngành ngang xương hàm dưới (9).
Bó mạch cảnh: nằm ngay sát bờ bên của tuyến giáp và luôn tách biệt với
tuyến giáp bởi lớp mỡ mỏng tăng tín hiệu trên T1W, T2W, giảm trên T1fatsat,
T2fatsat. Sau tiêm bó mạch cảnh bắt thuốc đối quang mạnh và đồng nhất (27).
Các hạch bình thường có hình bầu dục, đường kính ngang thường dưới
10mm, bờ hạch đều. Mặc dù xoang hạch chứa mỡ và thành phần mạch máu
khác với vỏ hạch nhưng khó phân biệt trên cộng hưởng từ vì kích thước của
xoang hạch rất nhỏ. Do đó hạch bình thường trên cộng hưởng từ có tín hiệu
trung gian trên T1W, T2W và ngấm thuốc đồng nhất, tăng tín hiệu trên
Diffusion (9, 27)

a.

b.

c.

d.


19

e.
f.
Hình 18: Ảnh cắt ngang tuyến giáp bình thường trên chuỗi xung T2W (a), T1W (b) ,

T1fatsat trước tiêm (c), sau tiêm đối quang từ (d),Diffusion b=500 (e), b=800(f)
Nguồn: Tác giả
3.2.2. Hình ảnh tương quan giải phẫu bình thường của tuyến giáp và các
cấu trúc giải phẫu khác trên cộng hưởng từ:
Về mặt giải phẫu, tuyến giáp và vùng cổ có nhiều cấu trúc khác nhau
chứa các thành phần khác nhau và ngăn cách nhau bởi các lớp mỡ, do đó khá
dễ phân biệt trên các chuỗi xung T1W, T2W.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

TM cảnh trước
Cơ ức móng
Cơ ức giáp
Cơ bám da cổ
Tuyến giáp
Cơ ức đòn chũm

14. TK hoành
15. TM cảnh ngoài
16. Cơ bậc thang trước
17. Các TK gai sống
(C5,C6,C7)
18. ĐM đốt sống

26. Cơ răng sau trên

27. Cơ nâng vai
28. Cơ gai sống cổ và cơ
nhiều chân
29. Cơ sườn – cổ
30. Cơ bám gai cổ


20

7. Thực quản
8. Khí quản
9. ĐM cảnh chung
10. TK phế vị (X)
11. TM cảnh trong
12. ĐM giáp dưới
13. Cơ dài cổ

19. Đốt sống cổ (C7)
20. Tủy sống
21. Cơ bậc thang giữa
22. Xương sườn 1
23. Cơ bậc thang sau
24. Mỏm ngang đốt sống
25. Rễ TK gai sống (C8)

31. Cơ dài cổ
32. Dây chằng gian gai
33. Cơ gối cổ
34. Cơ thang
35. Cơ bán gai đầu

36. Cơ trám bé
37. Cơ gối đầu

Hình 12.Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang qua tuyến giáp ngang mức eo tuyến (31)
TK: thần kinh; TM: tĩnh mạch; ĐM: động mạch

1.
2.
3.
4.

Hạnh nhân khẩu cái
Lỗ chẩm lớn
Xương lá mía
Dây chằng dọc
trước
5. Họng mũi và cơ dài
cổ
6. Dây chằng đỉnh
mỏm răng
7. Khẩu cái cứng
8. Màng mái
9. Ống răng cửa
10. Màng châm – đội
sau
11. Cơ vòng miệng
12. Cung trước đốt đội
13. Khẩu cái mềm

16. Dây chằng ngang đốt

đội (của dây chằng
chữ thập đốt đội)
17. Cơ ngang của lưỡi
18. Răng đốt trục (C2)
19. Cơ cắn lưỡi và vách
lưỡi
20. Dây chằng gáy
21. Xương hàm dưới
22. Dây chằng vàng
23. Họng miệng
24. Các cơ gian gai
25. Cơ hàm móng
26. Các cơ phễu ngang
và chéo
27. Cơ hàm móng
28. Đốt sống C6 và đĩa
gian đốt sống

31. Nắp thanh môn
32. Mỏm gai C7
33. Tiền đình thanh quản
34. Cơ khít hầu dưới
35. Sụn giáp
36. Tủy sống
37. Dây chằng tiền đình và
thanh thất (buồng
Morgagni)
38. Mỏm gai
39. Dây chằng thanh âm
(dây thanh âm giả)

40. Dây chằng dọc sau
41. Cơ ức giáp
42. Dây chằng dọc trước
43. Tuyến giáp
44. Thực quản


21

14. Mô mỡ dưới chẩm
15. Cơ dọc trên của
lưỡi và khoang
miệng

29. Xương móng
30. Thanh quản (mảnh)

45. Khí quản
46. ĐM cánh tay đầu

Hình 14. Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua đường giữa (31) TK: thần kinh; TM:
tĩnh mạch; ĐM: động mạch

1. Xoang hàm
2. ĐM cảnh trong
(Syphon ĐM cảnh)
3. Cơ chân bướm trong
4. TK hàm dưới
5. Cơ nâng môi trên
6. Ống hầu vòi tai (ống

thính giác)
7. Cơ nhị thân
8. Cơ thẳng đầu bên
9. Cơ hàm móng
10. Cơ căng màn khẩu
cái
11. Cơ vòng miệng
12. Cơ chéo đầu trên
13. Xương hàm dưới
14. Cơ thẳng đầu sau

15.
Tuyến dưới hàm
16. Đốt đội (mỏm ngang)
17.
TM mặt
18.
Cơ bán gai đầu
19.
Cơ dài cổ
20.
Cơ chéo đầu dưới
21.
Cơ bám da cổ
22.
ĐM đốt sống
23. Các mỏm ngang và
các rễ TK gai sống
24.
ĐM cảnh trong

25.
ĐM cảnh chung
26.
Cơ bán gai cổ
27.
Cơ bậc thang trước
28.
Cơ bậc thang sau

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Cơ ức đòn chũm
Cơ gối đầu
Tuyến giáp
Cơ thang
ĐM dưới đòn

Xương sườn 1
TM cảnh trong
Cơ bán gai cổ
TM dưới đòn (trái)
Cơ trám (lớn và bé)
Xương vòm
Cơ gian gai
TM cánh tay đầu ( trái)
Cơ răng trước
Phổi (trái)