nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm để chẩn đoán ung thư tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là loại ung thư chiếm tỷ lệ thấp trong tổng số ung thư nói
chung với tỷ lệ khoảng 1%, song là loại ung thư phổ biến của hệ nội tiết với tỷ lệ
trên 90% các loại ung thư của hệ nội tiết [7]. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp khoảng
0,5-10/100.000 dân, tỷ lệ này cũng tùy theo mỗi vùng miền, quốc gia, bệnh ở nữ
giới cao hơn nam giới 2-3 lần. Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi song nhóm
tuổi hay gặp nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi [34],[36]. Ở Việt Nam theo số liệu
thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ
cao hơn nam giới là 2,6 lần, còn lại tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư tuyến
giáp là 1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [12]. Các yếu tố
nguy cơ được nhắc đến trong ung thư tuyến giáp như tiền sử tiếp xúc với tia xạ vùng
đầu cổ, những người có tiền sử gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, những người sống
trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
Ung thư tuyến giáp thường phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại chỗ và
di căn hạch vùng cổ. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng xấu là sự xâm lấn các cấu
trúc xung quanh, di căn hạch, di căn xa, bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc tia xạ và tùy
thuộc vào loại mô bệnh học ung thư [29]. Việc đánh giá một u giáp không đơn giản
nhất là đối với những u nhỏ chưa có biểu hiện trên lâm sàng. Vì vậy khi đánh giá
một u giáp cần phải kỹ lưỡng, phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng. Ngày nay có
nhiều phương pháp, thiết bị hiện đại để giúp chẩn đoán một u giáp như siêu âm,
chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm tế
bào học, xét nghiệm nồng độ hormon… giúp các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán
tương đối chính xác đó là một u giáp lành hay ác tính trong đó việc kết hợp giữa lâm
sàng, siêu âm và tế bào học đóng một vai trò quan trọng. Việc phát hiện sớm các
khối u giáp qua đó giúp các nhà lâm sàng có thể đưa ra những chỉ định điều trị kịp
thời nhằm hạn chế tiến triển và những tai biến của ung thư tuyến giáp.
Những phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp như phẫu thuật, điều trị bằng
Iod phóng xạ, xạ trị ngoài và điều trị hormon thay thế… Trong đó phương pháp
1
điều trị cơ bản là phẫu thuật kết hợp điều trị Iod phóng xạ. Trước đây việc đánh giá
và điều trị ung thư tuyến giáp thường do các bác sĩ Nội tiết, Ngoại khoa đảm nhiệm,

nhưng do đặc điểm cấu trúc, vị trí của tuyến giáp liên quan nhiều đến bộ phận liên
quan đến chức năng phát âm, hô hấp của cơ thể, việc điều trị ung thư tuyến giáp
bằng phẫu thuật của các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng đã giúp cho bệnh nhân
giảm thiểu những tai biến ảnh hưởng đến chức năng phát âm, hô hấp sau phẫu thuật
cắt bỏ tuyến giáp mà các bác sĩ chuyên ngành khác ít quan tâm. Sự kết hợp giữa các
bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng, Nội tiết đã đem lại kết quả điều trị tốt cho
những bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Ngày nay các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi
Họng nói chung mới bước đầu tìm hiểu về bệnh lý và cách thức phẫu thuật trong
điều trị ung thư tuyến giáp, các nhà Tai Mũi Họng chưa có nhiều kinh nghiệm trong
việc chẩn đoán ung thư tuyến giáp. Vì vậy chúng tôi làm đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm để chẩn đoán ung
thư tuyến giáp ” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và giá trị của các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư tuyến giáp.
2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với kết quả mô bệnh học sau mổ của ung
thư tuyến giáp để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.1.1.Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu nghiên
cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 J.Beck là người đầu tiên báo cáo một
trường hợp ung thư tuyến giáp. Năm 1904 Klink và Winship – hai nhà lâm sàng
Thụy Điển nói tới ung thư tuyến giáp thể ẩn. Năm 1907 Langhans – tác giả người
Đức nói tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng chưa phân loại về giải phẫu bệnh lý.
Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự
hiểu biết về ung thư tuyến giáp còn nhiều hạn chế.
Từ những năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến
giáp, Gerand Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học ung

thư tuyến giáp. Đầu những năm 1960 Abramor, MgrenC, Nilsson L.R, Crile G đã
dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán các bệnh tuyến
giáp [30].
Sau hội nghị quốc tế chống ung thư tại Genever năm 1968 phương pháp tế
bào học được coi là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối u tuyến
giáp. Sau đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu và xây dựng tiếu chuẩn chẩn đoán trong
lĩnh vực này như: Nikitina N.M năm 1970, Zaza M năm 1974, Kriksk và cộng sự
năm 1976… Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về tiêu
chuẩn chẩn đoán tế bào học cho những typ mới hoặc biến thể mới của các khối u
tuyến giáp như: J.K.C Chan năm 1995, John Macdonald và CS năm 1995 – 2000,
Bruce M.Wening & cộng sự năm 1997, Leonard Wartosky và cộng sự năm
2001[35].
Về mô bệnh học, ngoài những nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tại các vùng khác
nhau trên thế giới (G.Riccacbona năm 1969, 1974, 1981, 1990; Jonh Wurzel năm
3
1997…), tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới (Maria L.Carcagiu năm 1996, G.Riccacbona năm
1998…) còn có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ các typ mô bệnh học của ung thư tuyến
giáp. Theo J.Macdonald, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang chiếm từ 81 –
87%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy chiếm khoảng 6 – 8 %, các loại ung thư
không biệt hóa, kém biệt hóa chiếm khoảng 5%. Theo Steven A.Schroeder, ung thư
biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm 61%, thể nang chiếm 18%, thể không biệt hóa
chiếm 15% và thể tủy chiếm 6%. Theo Lesli J.Degroot và cộng sự (2000), ung thư
biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm 62%, thể nang chiếm 18%, thể tủy 6%, thể không
biệt hóa khoảng 10%, một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [18],[20],[35].
Ngày nay, có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về ung thư tuyến giáp, các
phương pháp thăm dò, chẩn đoán như: chụp đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ…, các phương pháp sinh hóa, chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ, sinh thiết tuyến giáp được ứng dụng khá rộng rãi trong việc chẩn đoán và điều
trị ung thư tuyến giáp.
Về điều trị, Kocher là người tiên phong phẫu thuật tuyến giáp và tới năm

1946 Seidlin là người đầu tiên điều trị ung thư tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ
I_131[40], cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp như
phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…bằng một hoặc nhiều phương
pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu
tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về
tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [25].
Năm 1993 đến 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm khám
lâm sàng dễ bỏ sót [9].
4
Mai Trọng Khoa (2000) nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của sự thay đổi nồng
độ Thyroglobulin trong máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú[19].
Trần Đình Hà và cộng sự (2002) nghiên cứu việc dùng I_131 trong chẩn
đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang vì hai loại tế bào này đều có
khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình thường, do vậy người ta vẫn có thể
xác định phần tuyến còn lại và /hoặc ung thư tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [15].
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua
siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu nhân ở tuổi
càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [3].
Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng
công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [18], [24].
Về điều trị, các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Quang Xuân cho thấy
kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di căn của ung
thư biểu mô tuyến giáp khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I_131 trị liệu [5].
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.2. Giải phẫu mô tả của tuyến giáp [17], [22], [23]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước khí quản cổ gồm hai thùy:
thùy phải và thùy trái, hai thùy này được nối với nhau bởi eo tuyến giáp. Đôi khi có
một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp
lên trên. Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng
bằng một dải xơ là dấu vết của ống giáp lưỡi.
Eo tuyến giáp nằm bắt ngang phía trước vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4 gồm
hai bờ trên và dưới. Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp
trên hai bên, bờ dưới eo giáp có các nhánh tĩnh mạnh giáp dưới thoát ra. Liên quan
của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông vào sâu gồm: da, cơ bám da cổ, tĩnh mạch
cảnh trước, lá nông của mạc cổ, các mạc cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp.
Liên quan phía sau là mạc trước khí quản và khí quản.
5
.
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [2]
Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 5 – 6 cm, dày 1 – 2,5 cm, rộng 2 –
4 cm, trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 30 – 40g. Mỗi thùy bên gồm một đỉnh,
một đáy, ba mặt và hai bờ.
Đỉnh: hướng lên trên, ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Liên
quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và ức móng.
Đáy: ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6 phía trên bờ trên cán ức khoảng 1
-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực.
Ba mặt gồm: mặt ngoài, mặt trong và mặt sau ngoài
Mặt ngoài: được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức
móng và cơ ức giáp.
Mặt trong: liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài của
thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược.
Mặt sau ngoài: liên quan với bao cảnh.
6
Hai bờ gồm: bờ trước và bờ sau; bờ trước liên quan nhánh của động mạch
giáp trên, bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, động mạch giáp dưới và nhánh

nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới.
Dây chằng treo trước và sau, treo các thùy bên tuyến giáp vào khung sụn
thanh khí quản. Dây chằng treo trước bám từ mặt trước của các vòng sụn khí quản
đầu tiên tới dính vào eo tuyến giáp, dây chằng treo sau (dây chằng Berry) là một
phần tích tụ của bao giáp và cân trước khí quản đến bám vào mặt sau của các vòng
sụn khí quản trên. Do các dây chằng này nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt
vào, điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với các khối u vùng cổ khác vốn
không di động theo nhịp nuốt.
Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp là lớp mô sợi liên kết bao phủ sát mặt
nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân
thùy đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là
bao giáp được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa bao giáp và các
thành phần xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Về vi thể: Tuyến giáp gồm những nang tuyến là đơn vị chức năng của tuyến.
Hình ảnh nang tuyến là các tế bào có nhân tròn đồng nhất trong lòng nang có chất
keo, trong chất keo có chứa Thyroglobulin là một loại Glycoprotein do tế bào nang
chế tiết và là nơi tổng hợp dự trữ hormon.
1.2.2. Mạch máu của tuyến giáp [17]
Tuyến giáp được cung cấp máu bởi bốn động mạch.
Động mạch giáp trên: Là nhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài, trong một
số trường hợp nó tách ra từ động mạch cảnh chung ngay trước khi động mạch cảnh
chung chia ra động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.Từ nguyên ủy động
mạch giáp trên chạy xuống dưới tới đỉnh (cực trên) mỗi thùy tuyến giáp rồi chia ba
nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước, bờ trong của mỗi thùy bên sau đó cho các
nhánh nhỏ vào nhu mô tuyến.
7
Động mạch giáp dưới: Là nhánh của thân động mạch giáp cổ, thân động
mạch này tách ra từ động mạch dưới đòn ở ngay mức xương sườn thứ nhất, chạy
vào mặt sau mỗi thùy bên tuyến giáp rồi chia làm hai nhánh, một nhánh đi vào phần
sau trong mỗi thùy bên, một nhánh đi dọc lên trên nối với động mạch giáp trên ở

gần cực trên. Thần kinh thanh quản quặt ngược thường đi cùng các nhánh của động
mạch giáp dưới khi đi trong rãnh khí thực quản.
Hình 1.2.Tuyến giáp, mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước [2]
8
Ngoài ra, tham gia cung cấp máu cho tuyến giáp còn có thể có động mạch giáp
dưới cùng tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ, từ
nguyên ủy động mạch giáp dưới cùng đi lên trên trước khí quản vào eo tuyến giáp.
- Tĩnh mạch của tuyến giáp:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy
bên tuyến giáp, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp dưới đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
- Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp:
Dẫn lưu bạch huyết cho tuyến giáp phần lớn các mạch bạch huyết đổ vào các hạch
bạch huyết cổ ngang, nhóm gai, nhóm cảnh, nhóm cạnh khí quản và trước khí quản.
- Thần kinh chi phối tuyến giáp:
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ các sợi giao cảm cổ
trên, giữa, dưới.
1.2.3. Liên quan giải phẫu ứng dụng của tuyến giáp [17],[23]
1.2.3.1. Liên quan tuyến cận giáp
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4 tuyến,
mỗi bên có 2 tuyến, một ở trên, một ở dưới của mặt sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến
cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam
hay lục nhạt. Tuyến có kích thước: dài 5_10 mm, rộng 3_4 mm, dày 1_2 mm, trọng
lượng trung bình 40_50 mg.
Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp dưới,
đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham ra cung cấp máu cho
tuyến cận giáp.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến giáp,
ngay mức bờ dưới sụn nhẫn.
Tuyến cận giáp dưới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dưới động mạch

giáp dưới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dưới, có thể nằm
trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp.
9
1.2.3.2. Liên quan thần kinh thanh quản quặt ngược[23]
Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ dây thần kinh X trái tại vị trí
phía trước dưới cung động mạch chủ, từ nguyên ủy thần kinh thanh quản quặt
ngược trái chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược
lên trên. Vì vậy, thần kinh thanh quản quặt ngược trái có một đoạn đi ở ngực.
Thần kinh thanh quản quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X phải, tại vị
trí phía trước dưới động mạch dưới đòn phải, từ nguyên ủy, thần kinh thanh quản
quặt ngược phải bắt cuộn vòng quanh phía dưới, ra sau sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi ngược lên trên.
Hình 1.3. Tuyến giáp nhìn từ sau, tuyến cận giáp, dây thần kinh hồi quy [2]
10
Ở cổ, thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong, ngoài rãnh khí quản -
thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản,
thần kinh thanh quản quặt ngược đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi đi
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản.
Thần kinh thanh quản quặt ngược cho các nhánh chi phối cho hầu hết các cơ
của thanh quản trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau – cơ mở duy nhất của thanh quản,
chỉ duy nhất cơ nhẫn giáp thần kinh thanh quản quặt ngược không chi phối (cơ này
do thần kinh thanh quản trên chi phối).
1.2.3.3.Liên quan thần kinh thanh quản trên
Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên khi
tới sát thùy giáp thần kinh thanh quản trên chạy vào trong đi dưới cơ ức giáp tới chi
phối cho cơ nhẫn giáp.
1.2.3.4. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm
Nhóm tác giả ở Memorial Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại
theo vùng hạch cổ, theo đó hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.

- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn là bụng trước cơ nhị thân và xương móng.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên:
nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung).
Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị
thân và xương móng. Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.
Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: cơ vai móng.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: cơ vai móng. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức
móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
11
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh
trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt
nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ
ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía dưới
xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V làm:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng đòn.

12
Hình 1.4 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Memorial Sloan - Kettery Center
1.3. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi
và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iondua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở
dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 và máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Sau đó một vài ngày T4 sẽ bị khử bớt nguyên tử Iod để tạo nên T3. Trong
máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong đó
FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
1.3.2.Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều hòa
ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được
13
sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự

điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp [10],[22]
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng lắng
đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào tủy xương.
Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi
xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [10].
1.3.4. Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti
Thyroglobulin (Anti Tg)
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết
vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của
cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp bị tổn thương các
nang tuyến giáp Tg được giải phóng vào máu và được cơ thể coi như là một chất lạ
sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
[10],[16].
1.4. BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.4.1. Dịch tễ
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại ung thư phổ
biến nhất của các tuyến nội tiết với tỷ lệ chiếm khoảng 90%[7].
Tại Mỹ ung thư tuyến giáp được chẩn đoán 45/1000.000, chiếm 1,3% các
bệnh ác tính và 0,4% các bệnh ung thư gây chết người [16].
Tỷ lệ mắc bệnh ít có sự khác biệt giữa các vùng miền trên thế giới, tuy nhiên
tỷ lệ này cao hơn ở một vài cộng đồng dân cư như Hawail, phụ nữ ở quần đảo
Pacific Polynesia, một số vùng của Nhật Bản (Hiroshima, Nagasaki) [16].
Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 và 40 – 65
tuổi, tỷ lệ nam trên nữ xấp xỉ 1:3[16],[34],[36].
Ở Việt Nam, các số liệu thống kê năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến
giáp là 0,9% ở nam và 2,5 % ở nữ. Ở Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 0,8/100.000 dân,
ở nữ là 2,5/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nam là
14
1,5/100.000 dân và ở nữ là 2,8/100.000 dân. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp trung bình

hàng năm chiếm 4 – 5 % tổng số các bệnh ung thư và điều trị tại bệnh viện K [12].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm thấy được nguyên
nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy một số yếu tố nguy cơ liên quan như sau
[13],[16],[29]
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là những người có tiền sử chiếu tia xạ
vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng
25% các trường hợp) và 25% trong số này là ung thư tuyến giáp. Hoặc bị nhiễm
phóng xạ, cũng làm tăng tỷ lệ ung thư tuyến giáp (Delisle MJ, Schvartz C, Theobald
S (1996), theo dõi hai thời kỳ trước và sau tai nạn nhà máy điện nguyên tử
Chernobyl thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp từ 0,13 lên 0,45/100.000 dân/1 năm ở
lứa tuổi 10 – 14 và từ 0,49 lên 1,8/100.000 dân/1 năm ở lứa tuổi từ 15 – 19 tuổi.
- Những người sống ở nơi có đủ Iod trong thực phẩm khi có u đơn
nhân giáp trạng dễ bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở
những nơi thiếu Iod.
- Bướu cổ đơn thuần: vùng có bướu cổ đơn thuần có tỷ lệ ung thư tuyến
giáp cao hơn các vùng khác, đặc biệt là sự gia tăng của ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú.
- Tiền sử gia đình: Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô
tuyến giáp thể tủy có thể có yếu tố liên quan đến di truyền và do một loại gen (RET
nằm trên nhiễm sắc thể số 10) bất thường gây ra.
1.4.3. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Theo tổ chức Y tế Thế giới, ung thư tuyến giáp được chia ra các loại [4],[14],
[31]:
• Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
Chiếm khoảng 60 – 70% các loại ung thư tuyến giáp, chủ yếu gặp ở nữ, tiến
triển chậm, xu thế phát triển theo hệ bạch huyết và có thể di căn xa vào phổi, xương.
• Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:
15
Chiếm khoảng 20 – 25 % các loại ung thư tuyến giáp, thường gặp ở người

đứng tuổi, nhiều ở vùng thiếu Iod và bướu cổ lưu hành, tiến triển chậm, giai đoạn
cuối có thể di căn theo đường máu đến xương, phổi và hệ thần kinh trung ương.
• Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy:
Chiếm khoảng 5 – 10% các loại ung thư tuyến giáp, bệnh tiến triển chậm, sàng
lọc định kỳ bằng định lượng nồng độ Calcitonin cho phép chẩn đoán sớm ung thư
tuyến giáp thể tủy.
• Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa:
Chiếm khoảng 10% các trường hợp ung thư tuyến giáp.
• Ung thư tế bào Hurthle:
Ít gặp, thường được xếp vào với ung thư tuyến giáp thể nang vì có đặc điểm và
tiên lượng tương đối giống nhau.
Các loại ung thư khác như: ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho, và do di
căn từ các cơ quan khác đến chiếm tỷ lệ thấp (<1%).
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú – nang được xếp vào loại ung thư biểu mô
tuyến giáp thể nhú.
1.4.4. Lâm sàng ung thư tuyến giáp
1.4.4.1. Triệu chứng cơ năng [8]
Giai đoạn đầu: Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Đa số bệnh
nhân đến khám vì xuất hiện hiện tượng nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàn
tiếng hoặc khó thở, trong một số trường hợp bệnh nhân đến khám vì thấy xuất hiện
khối sưng phồng vùng cổ…, điều quan trọng cần ghi nhận là hoàn cảnh, thời gian
phát hiện các dấu hiệu đó.
Khối u lớn nhanh gợi ý là ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
Trong trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to
nhanh thường ở thể giả viêm của ung thư tuyến giáp.
Giai đoạn muộn: Khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thường có biểu hiện
16
nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng. Ung thư thể không biệt hóa có thể phát triển
nhanh, u to dính vào mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

1.4.4.2. Triệu chứng thực thể [8],[16],[31]
Ung thư tuyến giáp có thể biểu hiện ở một hay nhiều nhân, với biểu hiện u
cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U có thể ở một thùy,
eo tuyến hoặc cả hai thùy. Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ
da, sùi loét và chảy máu [16],[31].
Hạch cổ: đa số ung thư tuyến giáp có hạch cổ cùng bên, một số trường hợp có
hạch cổ đối bên hoặc cả hai bên. Vị trí hạch: hạch thượng đòn, hạch rãnh cảnh, hạch
dưới hàm, hạch dưới cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Ở
người trẻ hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy u
tuyến giáp nhưng thực ra ung thư tuyến giáp đã có thể đã có nhiều năm [8].
Một số trường hợp đến vì một di căn xa qua thăm khám mới phát hiện được
ung thư tuyến giáp. Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não…
[16],[31].
1.4.5. Cận lâm sàng
1.4.5.1. Xét nghiệm về hormon [6], [8], [19], [31]
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH
Nồng độ bình thường của các hormon trong máu: T3: 0,92 – 2,79 nmol/l ; T4:
58,1 – 140 nmol/l ; FT3: 3,5 – 6,5 pnmol/l ; FT4: 11,5 – 32,2 pnmol/l ; TSH: 0,3 –
5,5 mU/l.
Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh nhân có
nhân tuyến giáp ác tính. Trong trường hợp nồng độ T3, T4 tăng cao, nồng độ TSH
giảm thấp, ghi hình bằng Iod phóng xạ thấy xuất hiện nhân nóng thì có thể tiến hành
phẫu thuật cắt bỏ vì hiếm có trường hợp nhân nóng là ác tính
- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg)
17
Bình thường nồng độ Tg là 1,4 – 78 ng/l, Anti Tg là dưới 115 U/ml.
Trong những trường hợp bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thì nồng
độ Tg thường tăng cao.
Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp di
căn xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.

- Định lượng Calcitonin, CEA (Carcino embryoniv antigen)
Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể tủy.
1.4.5.2. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ [9],[31],[39]
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại, rẻ tiền
và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.
Siêu âm có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ,ở vị trí sâu dễ bị bỏ
sót trong thăm khám lâm sàng.
Siêu âm có thể giúp xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay
nhân, hay dạng hỗn hợp nang nhân, một hay nhiều nhân. Tổn thương nhân có nguy
cơ ác tính hóa khoảng 20%, dạng hỗn hợp nang nhân có nguy cơ ác tính hóa cao
khoảng 30%, ngược lại ổn thương nang có nguy cơ ác tính hóa thấp.
Siêu âm có thể giúp đánh giá kích thước, thể tích của khối u và của tuyến giáp.
Siêu âm giúp theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp trong
điều trị nội khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát.
Siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản
và đánh giá hạch cổ.
Siêu âm giúp định hướng chính xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào học.
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn, phá vỡ
vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong
khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ.
* Trong hội nghị khoa học về ung thư tuyến giáp tháng 10 năm 2004 tại
Washington DC các nhà khoa học Mỹ đã đưa ra một số vấn đề trong đó có giá trị
18
tính năng của siêu âm trong ung thư tuyến giáp [39]:
Siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán
dương tính
Calci hóa vi thể 26.1-59.1% 85.8-95.0% 24.3-70.7%
Có giảm âm 26.5-87.1% 43.4-94.3% 11.4-68.4%

Bờ không rõ 17.4-77.5% 38.9-85.0% 9.3-60.0%
Khối nhân đặc 69.0-75.0% 52.5-55.9% 15.6-27.0%
Tăng sinh mạch
máu trong nhân
54.3-74.2% 78.6-80.8% 24.0-41.9%
1.4.5.3.Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA – Fine needle Aspiration) [14],
[18],[41]
Là phương tiện rất có
ích để đánh giá một u giáp
với những ưu điểm như:
- Kỹ thuật đơn giản
- Độ nhậy,độ đặc hiệu
cao
- Thực hiện nhanh,ít
tốn kém
- An toàn,ít gây tai biến
Kết quả FNA gồm: ác
tính, lành tính, không xác
định và không đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán (nghi ngờ).
Hình 1.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [41]
19
Theo Williams khả năng dự đoán ung thư tuyến giáp dựa trên kết quả chọc
hút tế bào bằng kim nhỏ:
Tế bào học Kết quả (%), Trung bình Khả năng ác tính (%)
Lành tính 70 (53 – 90) 1 - 2
Không xác định 16 (15 – 20) 10 - 20
Nghi ngờ 10 (5 – 23) 10 - 20
Ác tính 4 (1 – 10) >95%
• Đặc điểm tế bào học của ung thư tuyến giáp [14]:

* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Tế bào u thuộc loại biểu mô hình tròn, đơn dạng, nhân to ra, tăng sắc, màng
nhân dày và không đều, bào tương sáng, ưa acid trong khi nhân lại nhạt màu, lì đi
giống hình “ thủy tinh mờ”. Mức độ bất thường của tế bào u biểu hiện vừa phải,
chúng sắp xếp thành từng ổ nhỏ, đám đặc hay cấu trúc nhú, hợp bào nhiều nhân,
chất keo chủ yếu ở ngoài tế bào, đôi khi ở giữa nhú.
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
Tế bào u hình tròn hay bầu dục, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, nhân to ra tăng
sắc, màng nhân dày không đều, lưới nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, đôi khi có góc
cạnh, múi, hiếm hình nhân chia. Tế bào u đứng riêng rẽ, xếp thành ổ nhỏ hay đám đặc.
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy
Tế bào u hình tròn hay đa diện, có khi hình thoi, có thể đứng rải rác hay xếp
thành bè, dây, ổ nhỏ. Tế bào có nhân lệch một bên khá rõ với một số lớn tế bào chứa
từ 2 – 4 nhân, hạt nhân nhiều, to, nổi rõ, hạt nhân khổng lồ bắt màu kém, đường
kính nhân to hơn so với tế bào bình thường
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa
Tế bào ung thư dày đặc, có nhiều hình nhân quái nhân chia với các hạt nhân
phì đại.
1.4.5.4. Sinh thiết tức thì
20
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu thuật,
rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên có hướng xử trí, quyết định phương pháp phẫu
thuật. Kết quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ. [14].
1.4.5.5. Sinh thiết khối u sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tuyến giáp [14]:
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Đại thể: u là một khối không đau, đôi khi nhận rõ trong một số trường hợp u
phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn.
Vi thể: u bao giờ cũng có cấu trúc nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là các nhú gồm

lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xu hướng tự che phủ, nhạt
màu gọi là nhân thủy tinh mờ. Bào tương tế bào sáng hay ưa acid. Hầu như bao giờ
cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khi còn chiếm ưu thế. Những ổ nhỏ calci, hình cầu
hay gặp trong ung thư biểu mô nhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác.
- Biến thể cấu trúc : Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm lặng) là
một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đường kính u thường dưới 1
cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi có di căn hạch cổ. Loại u này xâm
nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trung tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi.
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang, hoặc khối
u xâm lấn rõ toàn bộ một thùy làm tuyến to không đều. Chất u xám trắng, có thể lan
qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các mạch máu lớn vùng cổ.
Vi thể: cấu trúc và tế bào u giống như tuyến giáp đang hình thành hay thành
thục, không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào. U cấu tạo bởi những nang có đường kính
thay đổi hoặc kết hợp những túi nang, nhân đặc và tăng sắc. Bào tương thường
giống bào tương tế bào nang bình thường
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy
21
Đại thể: có hai dạng: U kín đáo ở một thùy, hoặc nhiều cục ở cả hai thùy. U
mềm dạng thịt hoặc chắc, vôi hóa, màu trắng sáng hoặc vàng nâu. Những u lớn có
thể có hoại tử, chảy máu và lan ra ngoài bao tuyến giáp.
Vi thể: ung thư biểu mô thể tủy phát sinh từ tế bào cận nang (tế bào C) trong
tuyến giáp, đây là một loại u thần kinh nội tiết với 3 đặc điểm: chất đệm dạng tinh
bột, sự kết hợp với di truyền, chế tiết calcitonin và các peptid khác. U thường chứa
những chất dạng tinh bột và cấu tạo bởi những tế bào tròn, đa diện hay hình thoi xếp
thành lớp, dây hay bè. Cấu trúc u thường có dạng bè, hiếm có hình giả nang và
những hình giả tạo giống nhú. Hình thái mô học giống một u carcinoid, một u phó
hạch, u nguyên bào đảo tiểu tủy hoặc một ung thư biểu mô không biệt hóa. Tế bào u
vẫn còn giữ đặc điểm cấu trúc và chức năng của tế bào C.
* Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa

Đại thể: Đa số bệnh nhân đã bị tổn thương lan rộng làm thành những khối u
lớn thấy rõ khi sờ nắn.
Vi thể: u quá kém biệt hóa để có thể giống bất kỳ loại ung thư nào khác, trường
hợp điển hình u được cấu tạo với những tỷ lệ khác nhau của tế bào hình thoi, tế bào
khổng lồ, thường ngụy trang như một sarcom. Thường có sự pha trộn nhiều cấu
trúc, thành phần kể cả tế bào Malpighi.
* Ung thư tế bào Hurthle
Đại thể: thường có kích thích lớn hơn các loại u khác. Chúng có màu nâu sáng
đặc trưng trên mặt cắt và thường là u đặc đơn độc. Ngoài ra còn hay thấy hình ảnh
hoại tử, chảy máu và xơ hóa ở vùng trung tâm. Ranh giới u có thể rõ hay không rõ
tùy thuộc giai đoạn phát triển của u.
Vi thể: cấu trúc và tế bào u gần giống như u tuyến tế bào ưa acid tuy nhiên
trong nhiều trường hợp ung thư tế bào Hurthle, lượng bào tương ít hơn do đó tỷ lệ
nhân trên bào tương tăng lên. Phần lớn các tế bào u có hình trụ cao hoặc hình khối.
Có thể thấy một vài nhân quái, thấy nhiều hình nhân chia và nhân kiềm tính hơn so
với tế bào bình thường.
1.4.5.6. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân
22
* Chụp xạ hình tuyến giáp [21],[32]
Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn
ung thư tuyến giáp không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhưng phần
lớn nhân lạnh là u lành, nang tuyến vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác
định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
* Chụp xạ hình toàn thân [15]
Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.
1.4.5.7. Chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ [31]
Chụp cắt lớp điện toán (Computerized Tomography –CT) và chụp cộng
hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan
rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có tiêm chất cản
quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn

MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
1.4.6. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư tuyến giáp cần phái kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kỹ tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, đồng thời khám lâm sàng một cách cẩn thận,
phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, xạ
hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
… để có thể chẩn đoán chính xác và
có thái độ xử trí thích hợp ngay từ lần điều trị đầu tiên.
Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp
* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 1997 [26]
 T: tumor (khối U) nguyên phát
 Tx: không xác định được là có U
 To: không rõ U
 T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp
 T2: U có đường kính 1 - 4cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp
 T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của
tuyến giáp
 T4: U có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp
23
 N: hạch lympho trong vùng (cổ, trên trung thất)
 Nx:Hạch vùng không xác định được
 No: Hạch di căn không rõ
 N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng
 N1a: Di căn hạch lympho cùng bên
 N1b: Di căn hạch lympho 2 bên, đường giữa hoặc
bên đối diện, hoặc ở trung thất trên
 M: di căn xa
 Mx: Không xác định được
 Mo: Không rõ di căn xa

 M1: Có di căn xa
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committee on
Cancer) (1997).
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
-
-
-
T1, No, Mo
T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp thể tủy
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T1, No, Mo
T2 – T4, No. Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp đều giai đoạn IV

1.4.7. Điều trị
24
1.4.7.1. Điều trị phẫu thuật [16],[27],[37]
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị ung thư tuyến giáp
tùy thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn tại
chỗ, di căn cũng như các nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh.
Ung thư thể nhú:
Cắt toàn bộ thùy giáp cùng bên (total ipsilateral thyroid lobectomy) đối với: u
nhỏ hơn 1 cm, bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ
tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn.
Cắt tuyến giáp toàn bộ: ngày nay được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở
cả hai thùy 60 – 80% và 5 – 10% tái phát ra ở thùy bên giáp đối bên khi phẫu thuật
cắt một thùy tuyến giáp, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái
phát sau cắt thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ tuyến giáp. Phương pháp
này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I
131
để theo dõi sau điều
trị bằng định lượng nồng độ Tg [16],[27].
Ung thư thể nang: trong trường hợp này nên cắt tuyến giáp toàn bộ để tạo ra
suy giáp tạm thời sau đó dùng I
131
điều trị bổ trợ để tiêu diệt các tế bào ung thư còn
sót lại trong cơ thể [16].
Ung thư thể tủy: trường hợp này nên cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch
cổ nếu có vì loại ung thư này có tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có di căn hạch
vùng từ giai đoạn sớm [16].
Ung thư tế bào Hurthle: loại ung thư này có tỷ lệ ở cả hai thùy cao (khoảng
10%) và tái phát tới 50% các trường hợp do đó nên cắt toàn bộ tuyến giáp.
Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: phẫu thuật được chỉ định cho
những u nhỏ, còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn

khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì
đường thở.
1.4.7.2. Điều trị bằng I
131
[1],[5],[28]
25