NGHIÊN cứu kết QUẢ SÀNG lọc PHÁT HIỆN sớm UNG THƯ PHỔI ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI có yếu tố NGUY cơ BẰNG CHỤP cắt lớp VI TÍNH LIỀU THẤP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP

LUN N TIN S Y HC

H NI 2019



B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP

Chuyờn ngnh : Ni Hụ hp
Mó s

: 62720144

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. NGễ QUí CHU
2. PGS.TS. NGUYN QUC DNG

H NI 2019


CHỮ VIẾT TẮT
AHRQ

: Agency for Healthcare Research Research and Quality
Cơ quan nghiên cứu và kiểm định sức khỏe

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DLP

: Dose Length product
Tổng liều hấp thụ cho hoàn tất việc chụp cắt lớp vi tính

ELCAP

: Early Lung Cancer Action Project
Dự án hoạt động phát hiện sớm ung thư phổi

HRCT

: High resolution computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

mGy

: Milli Gray

mSV

: Millisievert

NACB

: National Academy of Clinical Biochemistry
Học viện quốc gia hóa sinh lâm sàng

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
Mạng lưới ung thư quốc gia

NSPQ

: Nội soi phế quản

PET-CT

: Positron Emission Tomography-Computed Tomography
Ghi hình cắt lớp positron-chụp cắt lớp vi tính

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

ALCA

: The Anti-Lung Cancer Association
Hiệp hội chống ung thư phổi

NLST

: The National Lung Screening Trial
Thử nghiệm sàng lọc quốc gia ung thư phổi

IASLC

: International association for the study of lung cancer
Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế


TBNA

: Trans bronchial needle aspiration
Chọc hút xuyên thành phế quản

UTP

: Ung thư phổi

WL

: Window Level
Trung tâm cửa sổ

WW

: Window Width
Độ rộng cửa sổ

WHO

: World Health Organisation
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi..................................................................3
1.1.1. Tần số và phân bố............................................................................3
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam...............................................4
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi...........................................................5
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào....................................................................5
1.2.2. Chế độ ăn.........................................................................................9

1.2.3. Phơi nhiễm bụi hóa chất trong lao động..........................................9
1.2.4. Gen p53 và UTP............................................................................10
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác...............................................................12
1.3. Phát hiện và chẩn đoán sớm UTP........................................................12
1.3.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao.............................12
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................13
1.3.3. Sàng lọc bằng dấu ấn khối u..........................................................22
1.3.4. Chẩn đoán nội soi-sinh thiết..........................................................23
1.3.5. Sinh thiết xuyên thành ngực..........................................................26
1.4. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp..............................................29
1.4.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính......................................................29
1.4.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản...................................................................30
1.4.3. Vấn đề sử dụng liều phóng xạ.......................................................34
1.4.4. Chỉ định chụp CLVT liều thấp......................................................36
1.4.5. Chiến lược theo dõi nốt mờ...........................................................37
1.4.6. Các tác hại của sàng lọc................................................................40
1.4.7. Phân tích kết quả...........................................................................40
1.4.8. Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp...........................41
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............46
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................46


2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................46
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................46
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................46
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................47
2.2.4. Phương pháp tiến hành..................................................................49
2.3. Chuẩn bị chụp CLVT liều thấp.............................................................60

2.4. Quy trình chụp CLVT liều thấp............................................................60
2.4.1. Chỉ định.........................................................................................60
2.4.2. Chống chỉ định..............................................................................60
2.4.3. Chuẩn bị........................................................................................61
2.4.4. Các bước tiến hành........................................................................62
2.4.5. Tai biến và xử trí............................................................................62
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................62
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................63
3.1. Kết quả khám sàng lọc bằng chụp CLVT liều thấp..............................63
3.1.1. Khối lượng công việc thực hiện nghiên cứu sàng lọc...................63
3.1.2. Kết quả chụp sàng lọc bằng CLVT liều thấp.................................64
3.1.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................64
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................67
3.1.5. Giá trị dự báo của sự xuất hiện triệu chứng và mối liên quan với
nốt mờ không canxi hóa qua chụp CLVT liều thấp.................................68
3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu........................69
3.1.7. Kết quả về đặc điểm nốt mờ..........................................................72
3.1.8. Đặc điểm về liều hiệu dụng và tỉ trọng nốt mờ.............................77
3.1.9. Phương thức chẩn đoán.................................................................77
3.1.10. Kết quả mô bệnh học...................................................................78


3.1.11. Phân loại giai đoạn ung thư phổi.................................................79
3.1.12. Phân giai đoạn ung thư................................................................81
3.2. Xây dựng quy trình theo dõi và chẩn đoán nốt mờ..............................81
3.2.1. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 1..............................................81
3.2.2. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 2..............................................82
3.2.3. Thay đổi nốt mờ theo kích thước..................................................82
3.2.4. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu

với kết quả chẩn đoán bệnh.....................................................................83
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................85
4.1. Kết quả sàng lọc bằng CLVT liều thấp................................................85
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................85
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................87
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................88
4.1.4. Đặc điểm về vị trí, kích thước, hình dạng và mật độ tổn thương..90
4.1.5. Đặc điểm về liều hiệu dụng...........................................................97
4.1.6. Phương pháp chẩn đoán nốt mờ....................................................97
4.1.7. Kết quả mô bệnh học...................................................................100
4.1.8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi theo TNM.............................102
4.2. Định hướng xây dựng quy trình theo dõi chẩn đoán nốt mờ phổi.....106
4.2.1. Kết quả chụp CLVT theo dõi.......................................................106
4.2.2. Đánh giá giá trị của kỹ thuật........................................................110
4.2.3. Các hiệu quả khác của kỹ thuật...................................................112
KẾT LUẬN..................................................................................................114
KIẾN NGHỊ.................................................................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Liều phóng xạ X quang theo AHRQ năm 2016 [7]....................35
Bảng 1.2. Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt đặc................38
Bảng 1.3. Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt bán đặc........39
Bảng 1.4. Tỉ lệ ác tính theo kích thước tổn thương....................................40
Bảng 1.5. Nghiên cứu phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp [94]
.........................................................................................................................43
Bảng 1.6. Kết quả phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp [94]
.........................................................................................................................43

Bảng 1.7. Một số kết quả nghiên cứu chụp CLVT liều thấp khác [99].....45
Bảng 2.1. Ký hiệu, định nghĩa, T, N, M theo IASLC năm 2015 IASLC...55
năm 2015........................................................................................................55
Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn TNM và dưới nhóm...................................57
Bảng 3.1. Kết quả chụp CLVT liều thấp.....................................................64
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu...........................................64
Bảng 3.3. Phân loại tuổi theo đặc điểm nốt, khối mờ.................................65
Bảng 3.4. Tuổi trung bình của từng loại tổn thương..................................65
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........................67
Bảng 3.33. Giá trị dự báo của sự xuất hiện triệu chứng và mối liên quan
với nốt mờ không canxi hóa qua chụp CLVT liều thấp.............................68
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học.....................................................69
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa.......................................................70
Bảng 3.8. Chỉ số Gaensler của bệnh nhân có nốt không canxi hóa...........71
Bảng 3.9. Chỉ số FEV1 của bệnh nhân có nốt không canxi hóa................71
Bảng 3.10. Số lượng nốt mờ không canxi hóa trên phim...........................72
Bảng 3.11. Vị trí nốt mờ................................................................................72
Bảng 3.12. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các típ mô bệnh học...........73


Bảng 3.13. Kích thước các tổn thương........................................................74
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính
.........................................................................................................................74
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính
.........................................................................................................................75
Bảng 3.16. Hình dạng nốt mờ.......................................................................75
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình dạng nốt mờ và bệnh........................75
Bảng 3.18. Đặc điểm về mật độ các tổn thương..........................................76
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mật độ tổn thương và bệnh......................76
Bảng 3.20. Đặc điểm về liều hiệu dụng........................................................77

Bảng 3.31. Phương thức chẩn đoán.............................................................77
Bảng 3.25. Kết quả mô bệnh học sau chụp CLVT liều thấp......................78
Bảng 3.26. Kết quả mô bệnh học sau theo dõi 3 tháng..............................78
Bảng 3.27. Phân độ T theo TNM8 (n=8)......................................................79
Bảng 3.28. Phân độ T theo TNM8 ở các típ mô bệnh học (n = 8)............79
Bảng 3.29. Phân độ N trên CLVT ngực (n=8).............................................80
Bảng 3.30. Phân độ N theo TNM8 ở các típ mô bệnh học (n=8)...............80
Bảng 3.32. Phân giai đoạn ung thư (n=8)....................................................81
Bảng 3.21. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 1..........................................81
Bảng 3.22. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 2..........................................82
Bảng 3.23. Thay đổi nốt mờ sau 3 tháng.....................................................82
Bảng 3.24. Thay đổi nốt mờ sau 6 tháng.....................................................83
Bảng 3.34. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối
chiếu với kết quả chẩn đoán bệnh................................................................84
Bảng 4.1.Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi.........................................91


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2015 ................4
Hình 1.2. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2016 ................5
Hình 1.3. Tỷ lệ mắc ung thư phổi /100.000 dân ở các vùng trên thế giới.........6
Hình 1.4. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 2018........................................7
Hình 1.5. Các thành phần hóa học của thuốc lá................................................9
Hình 1.6. Khoảng cách giữa hút thuốc lá và ung thư phổi..............................10
Hình 1.7. Các bệnh lý do hút thuốc lá.............................................................11
Hình 1.8. Hình ảnh khói của nhà máy nhiệt điện ...........................................12
Hình 1.9. Cấu trúc gen p53 ở người ...............................................................15
Hình 1.10. Mô hình hoạt động của p53 trong tế bào bình thường .................16
Hình 1.11. Năm nguyên nhân hay gặp nhất của UTP ....................................18
Hình 1.12. PET và PET/CT ở các bình diện ..................................................28

Hình 1.13. Gobien R.D(1981), sinh thiết xuyên thành ngực...........................35
dưới hướng dẫn của CLVT..............................................................................35
Hình 1.14. Mô phỏng mục đích STXTN.........................................................36
Hình 1.15. Đo các đường khối u phổi theo tiêu chuẩn WHO(AxB) và RECIST A...43
Hình 1.16. Sơ đồ các nhóm hạch trung thất theoIASLC 2009........................44
Hình 1.17. Hạch N1 cùng bên ........................................................................45
Hình 1.18. Hạch N2: hạch trung thất cùng bên...............................................45
Hình 1.19. Hạch N3: hạch trung thất đối bên..................................................45
Hình 1.20. Hình ảnh di căn não của UTP .......................................................46
Hình 1.21. Máy chụp CLVT của Godfrey Hounsfield 1973...........................48
Hình 1.22. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số...............49
Hình 1.23. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu .........................................50
Hình 1.24. Ảnh MPR ngực 3 bình diện...........................................................50


Hình 1.25. Các cửa sổ CLVT ngực.................................................................52
Hình 1.26. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính..................................54
Hình 1.27. Máy chụp cắt lớp vi tính................................................................63
Hình 2.1. Tổng kết các thông số trong chụp CLVT liều thấp..........................75
Hình 2.2. Máy chụp cắt lớp vi tính..................................................................76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Hình dạng nốt mờ và khả năng ác tính.......................................65
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu.................................................81
Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám chung..................................................................82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp. Bệnh có
tỷ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới, đa số
gặp ở những người cao tuổi. Năm 2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường
hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28%
tổng số tử vong do ung thư [1]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự
(2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư, là ung thư
phổ biến nhất ở nam giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nữ giới sau
ung thư vú và ung thư dạ dày [2]. Tần số mắc UTP tăng dần theo lứa tuổi. Tuổi
thường gặp từ 35 đến 75 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65 tuổi. Hơn 90% UTP liên
quan đến hút thuốc lá và hút thuốc thụ động. Dưới 15% UTP sống được trên 5
năm và 80% tử vong trong vòng một năm sau chẩn đoán. Khoảng 60-70 % số
bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn [3],[4],[5]. Do đó việc theo dõi
và chẩn đoán sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng để kéo dài thời gian sống thêm
cho người bệnh.
Hiện nay, có nhiều phương pháp đã và đang triển khai để có thể phát hiện
chẩn đoán ung thư phổi: chụp X quang, xét nghiệm đờm, nội soi…. Tuy nhiên
trên thực tế không có một phương pháp nào có hiệu quả thực sự để phát hiện
sớm những bệnh này. Việc thiếu các phương pháp để phát hiện sớm là một trong
những lý do đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, thời gian sống
thêm ngắn. Ngày nay có thêm các phương pháp phát hiện sớm UTP như:
phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang, phương pháp chẩn đoán gen và
phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp [6].
Chụp CLVT liều thấp là kỹ thuật thu ảnh lồng ngực bằng máy chụp cắt lớp
vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp hơn so với liều chụp cắt lớp vi tính thường
quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 1,4 mSV) để chẩn đoán, phát hiện
sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt là UTP. Đây là một phương
pháp được thực hiện cho những bệnh nhân tuổi cao và hút thuốc nhiều hoặc
tiếp xúc với các chất độc hại [7].

2

Theo nghiên cứu ELCAP từ năm 1993 đến 1998 ở 1000 bệnh nhân trên
60 tuổi, hút thuốc lá trên 10 bao-năm và không có tiền sử ung thư, các bệnh
nhân này được chụp X quang thường quy và chụp CLVT liều thấp. Kết quả
chỉ ra rằng chụp CLVT liều thấp phát hiện được nốt không canxi hóa gấp 3
lần so với chụp X quang thường quy, gấp 4 lần trong chẩn đoán nghi ngờ ung
thư và gấp 6 lần để phát hiện giai đoạn sớm của ung thư. Ở 27 bệnh nhân
được phát hiện UTP có 83% ở giai đoạn I, những ca ở giai đoạn I này không
phát hiện được trên X quang thường quy [8]. Theo nghiên cứu của Libby và
cộng sự trên 31.576 trường hợp từ 1993 đến 2005, có 484 ca UTP được phát
hiện ở giai đoạn I khi chụp CLVT liều thấp, tỷ lệ sống 10 năm sau phẫu thuật
ước tính khoảng 88%, nếu phẫu thuật sớm sau khi chẩn đoán, thời gian sống
sẽ tăng lên 92%. Ngược lại, nếu UTP phát hiện ở giai đoạn I mà không được
phẫu thuật, các bệnh nhân này sẽ tử vong sau chẩn đoán là 5 năm [9].
Tại Việt Nam, đối tượng cao tuổi mắc UTP cũng chiếm phần lớn và đa
phần phát hiện ở giai đoạn muộn, chỉ có khoảng 10%-25% các trường hợp
UTP được chẩn đoán có khả năng phẫu thuật [10]. Việc chẩn đoán sớm UTP
bước đầu chỉ dựa vào chụp X quang thường quy nên không phát hiện được các
nốt mờ nhỏ. Phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang và xét nghiệm gen vẫn
là những kỹ thuật khó chưa phát triển rộng rãi đặc biệt ở Việt Nam. Trong khi đó
máy chụp CLVT có ở hầu hết các bệnh viện. Tại Bệnh viện Hữu Nghị được
trang bị máy chụp CLVT Somatom 2 dãy đa chức năng, đồng thời đây là cơ sở
rất thuận tiện cho việc theo dõi và quản lý lâu dài bệnh nhân. Đặc biệt, đa phần
bệnh nhân đến khám và nhập viện là những bệnh nhân cao tuổi, có nhiều yếu tố
nguy cơ mắc UTP. Hơn nữa, việc chẩn đoán sớm bằng phương pháp chụp CLVT
liều thấp kết hợp với theo dõi và chẩn đoán mô bệnh học nốt mờ chưa được áp
dụng và nghiên cứu tại Việt Nam. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
kết quả sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy
cơ bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp” với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả khám sàng lọc phát hiện ung thư phổi bằng
chụp cắt lớp vi tính liều thấp
2. Xây dựng quy trình theo dõi, chẩn đoán các nốt mờ ở phổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi
1.1.1. Tần số và phân bố
UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh
ung thư. Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư
thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư, nó cũng là
một xu hướng chung của nhiều nước. Năm 2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200
trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do UTP,
chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư [1]. Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa
Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca mới mắc của UTP khoảng 224390 trường
hợp, vươn lên vị trí thứ 2 ở cả hai giới, với 117920 ca mới mắc chiếm (14,0%)
ở nam và 106470 ca mới mắc ở nữ chiếm (13,0%) trong các loại ung thư . Tỷ
lệ tử vong do UTP vươn lên vị trí đầu tiên, ở nam 85920 chiếm (27,0%), ở nữ
72160 chiếm (26,0%) trong tất cả các trường hợp tử vong do UTP (Hình 1.1)
[11].


4

Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2016 [11]
Tại Liên minh Châu Âu (2015), mỗi năm có khoảng 266.000 người tử

vong do UTP chiếm 28% số ca tử vong do ung thư [12].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, trên thế giới
hàng năm có khoảng 1,37 triệu người tử vong do UTP chiếm 18% trong các
trường hợp tử vong do các loại ung thư [13].
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2006), ung thư phế quản phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam
giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và
ung thư dạ dày [2]. Theo thống kê của Bộ Y Tế (2009), UTP đứng thứ 2 về tỷ


5

lệ tử vong của các loại ung thư hàng năm ở cả hai giới. Mỗi năm cả nước có
trên 20.000 bệnh nhân UTP mới được phát hiện và có tới 17.000 trường hợp
tử vong [14]. Theo tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan 2018, năm
2018, Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do UTP
(Hình 1.2) [15].

Hình 1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 2018 [15]
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào [16]
Thuốc lá chứa hơn 7.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,
khoảng hơn 70 chất có khả năng gây UTP như: các chất chứa vòng
Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa


6

vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton…Các hóa chất chính của điếu
thuốc bao gồm (Hình 1.3):
* Nicotine:
Nicotin là một chất một chất lỏng như dầu không màu, chuyển thành
màu nâu khi cháy và có mùi khi tiếp xúc với không khí. Nicotin được xếp vào
nhóm các chất có tính chất dược lý gây nghiện chủ yếu, tương tự như các chất
ma tuý Heroin và Cocain. Người hút thuốc trung bình đưa vào cơ thể 1 đến
2mg nicotin mỗi điếu thuốc hút.
* Monoxit carbon (khí CO)
Khí CO có nồng độ cao trong khói thuốc lá và sẽ được hấp thụ vào
máu, gắn với hemoglobine với ái lực mạnh hơn 210 lần oxy. Khí CO đi nhanh
vào máu và chiếm chỗ của oxy trên hồng cầu. Ái lực của hemoglobine hồng
cầu với CO mạnh gấp hơn 200 lần so với O2 và như thế sau hút thuốc lá, một
lượng hồng cầu trong máu tạm thời mất chức năng vận chuyển O 2 vì đã gắn
kết với CO. Hậu quả là cơ thể không đủ oxy để sử dụng.
* Các phân tử nhỏ trong khói thuốc lá
Khói thuốc lá chứa nhiều chất kích thích dạng khí hoặc dạng hạt nhỏ.
Các chất kích thích này gây nên các thay đổi cấu trúc của niêm mạc phế quản
dẫn đến tăng sinh các tuyến phế quản, các tế bào tiết nhầy và làm mất các tế
bào có lông chuyển. Các thay đổi này làm tăng tiết nhày và giảm hiệu quả
thanh lọc của thảm nhày-lông chuyển.
* Các chất gây ung thư
Trong khói thuốc lá có khoảng 70 chất trong số đó gồm cả các hợp chất
thơm có vòng đóng như Benzopyrene, Nitrosamine có tính chất gây ung thư.


7

Hình 1.3. Các thành phần hóa học của thuốc lá
Hút thuốc lá, thuốc lào là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do UTP ở

nam giới và nguyên nhân đứng thứ hai ở phụ nữ trên toàn cầu. Trong năm
2012, theo ước tính UTP đã giết chết 1.098.700 nam và 491.200 phụ nữ trên
toàn thế giới, tương ứng với 24% và 14% các ca tử vong do ung thư ở nam và
nữ [17]. Mặc dù tỷ lệ tử vong UTP do hút thuốc khác nhau giữa các châu lục,
ở Hoa Kỳ và Pháp trên 80%, 40% ở Châu Phi và cận Sahara. Trong một phân
tích gộp 21 nhóm người châu Á thì tỷ lệ tử vong UTP do hút thuốc là 61%. UTP
cũng gây ra bởi khói thuốc lá thụ động, với ước tính 21.400 người chết do UTP
ở người không hút thuốc hàng năm [18].
Hơn 90% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. So với
những người không hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút
thuốc cao gấp 10 lần hoặc hơn. Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ
mắc UTP cao hơn ở những người hút thường xuyên so với những người đã bỏ
thuốc. Ảnh hưởng của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở tất cả các
khía cạnh gồm lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút
đến khoảng thời gian bỏ, trong đó thời gian hút là khía cạnh có tác động lớn
nhất. Những người đã hút thuốc lá nhiều năm, nay ngừng hút sẽ giảm được
nguy cơ bị UTP. Những người hút thuốc lá sau khi ngừng hút 10-15 năm, nguy


8

cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc.
Tuy nhiên, theo Kthryn E (2000) nguy cơ bị UTP ở những người hút thuốc lá,
thậm chí đã bỏ hút thuốc đến hơn 40 năm vẫn cao hơn 50% so với những người
không hút thuốc lá và những người hút thuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có
nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20 năm [19]. Còn theo
một nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy tỉ lệ mới mắc UTP ở những người
hút thuốc lá là 16% và tỉ lệ này giảm xuống lần lượt còn 10%, 6% và 2% ở
những người bỏ thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi và 40 tuổi [20],[21].
Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999) trên 3312 bệnh nhân UTP tại Nhật

Bản thấy tỷ lệ hút thuốc là 79,2%. Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999)
trên 3312 bệnh nhân UTP tại Nhật Bản thấy tỷ lệ hút thuốc là 79,2% [22], Yang
P và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 5628 bệnh nhân được chẩn đoán là UTP từ
1997 đến 2003 tại Mayo Clinic, ghi nhận tỷ lệ hút thuốc là 86,6% [23]. Khoảng
cách giữa thời gian hút thuốc, số lượng hút và UTP ngày càng thu hẹp.

Hình 1.4. Khoảng cách giữa hút thuốc lá và ung thư phổi [24]
Ngoài hút thuốc lá chủ động thì hút thuốc lá thụ động cũng là nguyên
nhân của UTP. Người hút thuốc lá thụ động là người sống hoặc làm việc cùng


9

với người hút thuốc lá, hít phải khói thuốc lá. Những nghiên cứu ở Châu Âu,
Mỹ, Anh thấy rằng người hút thuốc lá thụ động có nguy cơ UTP cao hơn 2030% so với người không hút thuốc, hàng năm hút thuốc lá thụ động gây ra
khoảng 3400 ca tử vong do UTP ở Mỹ [25],[26],[27].
Hút thuốc lá không những là nguyên nhân hàng đầu gây UTP, thuốc lá
còn là thủ phạm gây nhiều các bệnh lý khác cho toàn cơ thể. Những người
nghiện thuốc lá bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 15 năm. Theo Tổ chức Y
tế thế giới, mỗi năm xấp xỉ 3 triệu người trên toàn thế giới đã chết mà nguyên
nhân là do hút thuốc lá.
1.2.2. Chế độ ăn
Có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ dinh dưỡng với nhiều hoa quả và
rau xanh là yếu tố bảo vệ đối với nhiều loai ung thư, đặc biệt là UTP. Các loại
vitamin và khoáng chất có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư như betacaroten và các loại carotenoid khác, vitamin A, E, selenium C, D, canxi và
axit folic tự nhiên. Các thành phần này có tác động đến quá trình hình thành
ung thư bằng cách ngăn ngừa sự tổ hợp AND, kiểm soát hoạt động của
hormone tăng trưởng hay cải thiện mức độ phản ứng của hệ miễn dịch. Loại
vitamin có mối liên quan chặt chẽ nhất đối với UTP là beta-caroten (tiền chất
của vitamin A), vitamin A và các chất tổng hợp có cấu chúc vitamin A [28].

1.2.3. Phơi nhiễm bụi hóa chất trong lao động
Có khoảng 15% UTP ở nam giới và 5% UTP ở nữ giới là do phơi nhiễm
nghề nghiệp. Nhiều tác nhân phơi nhiễm nghề nghiệp được phát hiện làm tăng
cao nguy cơ mắc UTP, trong đó lớn nhất là phơi nhiễm với amiăng [28],[29].
Khi cộng hưởng với tình trạng hút thuốc lá, nghĩa là vừa hút thuốc vừa phơi
nhiễm với amiăng, nguy cơ UTP có thể tăng lên gấp 45 lần so với nguy cơ của
những người không hút thuốc lá và không phơi nhiễm với amiăng.
Ngoài amiăng, nhiều phơi nhiễm hóa chất trong công nghiệp cũng được
cho rằng làm tăng nguy cơ mắc UTP. Những hóa chất này bao gồm asen,
sulfur dioxide, ete, formaldehyde, crom, hydrocarbon thơm đa nguyên tử,
niken, silicat, sọi nhân tạo, radon và bức xạ ion hóa. Những phơi nhiễm này


10

liên quan đến nhiều nghành công nghiệp khác nhau như công nghiệp năng
lượng hạt nhân, chế tạo ôtô, đúc và luyện kim, kính, gốm, cách nhiệt, hóa dầu,
đóng tàu, sơn và khai thác mỏ…[29].
1.2.4. Gen p53 và UTP
Vào năm 1979, lần đầu tiên p53 được tìm thấy. Bốn phòng thí nghiệm
độc lập đã phát hiện ra protein quan trọng này. Ba trong số đó tiến hành thí
nghiệm trên virus SV40 gây ung thư ở khỉ, họ đã cố gắng cô lập các gen và
protein của virus chịu trách nhiệm gây ra khối u. Tuy nhiên, dù bỏ nhiều công
sức, các nhà khoa học vẫn không thể tách protein của virus từ tế bào vật chủ.
Họ quan sát và thấy rằng, có một protein với khối lượng phân tử 53 kilodalton
gắn vào protein của virus. Một số cho rằng đó là protein ngoại nhiễm. Nhưng
may mắn thay, nhà khoa học David Lane ở London, Arnie Levine ở Princeton
và Pierre ở Paris lại nhận thấy ý nghĩa của sự bất thường trên, mặc dù tại thời
điểm đó có rất ít manh mối về tiềm năng của protein “bí ẩn” này. Họ đã công
bố kết quả tìm được và chuyển hướng nghiên cứu sang p53. Gen p53 nằm

trên cành ngắn của nhiễm sắc thể 17. Gen này được mã hoá để tổng hợp nên
Protein p53, protein này có ở trong nhân tế bào với hàm lượng rất ít [30].

Hình 1.5. Cấu trúc gen p53 ở người [31]


11

Gen p53 (gen áp chế) được coi là có vai trò điều hoà và kiểm tra việc
phân chia của tế bào. Khi ADN của tế bào bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn
cản tế bào không phân chia để có thời gian tế bào "sữa chữa" ADN hoặc khi
không "sửa chữa" được thì thúc đẩy tế bào chết theo chương trình. Những tế
bào ung thư phân chia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình.
Người ta cho rằng, có thể gen p53 đã bị biến đổi không "kiểm tra" được sự
phân chia tế bào một cách bình thường. Trong UTP có từ 50% đến 70% có sự
biến đổi ở gen p53 [31].

Hình 1.6. Mô hình hoạt động của p53 trong tế bào bình thường [31]
Bằng thực nghiệm, người ta đã chứng minh được rằng các Benzopyren
có trong khói thuốc lá đã gây nên sự biến đổi của gen này. Khi gen p53 bị đột
biến thì một Protein p53 bất thường được tạo thành và cơ thể sẽ sinh kháng thể
chống lại nó. Người ta nhận thấy trong máu của bệnh nhân UTP xuất hiện
kháng thể kháng protein p53 tương đối sớm, sớm hơn cả sự xuất hiện của CEA
(Carcino Embryonic Antigen) và trước khi người ta nhìn thấy các khối u bằng
phương pháp chẩn đoán hình ảnh [32]. Như vậy Protein p53 có vai trò trong
chẩn đoán UTP.


12

Ngoài ra, trong lĩnh vực điều trị, khi gen p53 đột biến đã làm cho các tế
bào ung thư kháng lại thuốc và xạ trị. Một số công trình nghiên cứu đã cấy
truyền gen p53 vào các tế bào ung thư để chúng nhậy cảm lại với hoá chất và
tia xạ. Khi tiêm trực tiếp một loại virus mang gen p53 vào khối u phế quản thì
nhận thấy khối u nhỏ lại hoặc không thay đổi kích thước [32].
Tương tự như gen p53, khi một trong số các gen như: p16INK4A, Cyclin
D1, CDK4 và gen RB bị thay đổi chức năng hoặc đột biến thì tỷ lệ mắc UTP
cũng cao hơn.
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác [28],[29]
- Ô nhiễm không khí
- Các bệnh ở phế quản phổi
- Tiền sử gia đình mắc UTP
- Nội tiết
- Virus
- Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35-75, với đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65
- Giới: Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt Nam, từ trước
năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1 [33].
1.3. Phát hiện và chẩn đoán sớm UTP
1.3.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao
Các triệu chứng của UTP giai đoạn sớm thường âm thầm, lặng lẽ, chưa
biểu hiện rõ ràng, bệnh tiến triển rất đa dạng. Do vậy cần sàng lọc ở những
người có nguy cơ cao: những người nghiện hút thuốc lá, đặc biệt hút thuốc
trên 10 bao-năm, những người tuổi trên 40 và có tiền sử viêm phế quản mãn
hoặc các bệnh hô hấp điều trị nội khoa kéo dài, hoặc có tiền sử tiếp xúc với
hoá chất công nghiệp độc hại: amiăng...vv.


13

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1. Chụp X quang phổi thường quy
X quang phổi chuẩn có cách đây hơn 100 năm. Hiện nay nó vẫn là một
trong các phương pháp cơ bản để chẩn đoán tổn thương ở phổi mà các
phương pháp hiện đại chưa thể thay thế được.
Phim X quang phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường
bờ và tình trạng canxi hóa của u. Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị
gợi ý định hướng chẩn đoán u phổi ác tính. Hình canxi hóa trong khối và cách
phân bố của chúng cũng góp phần định hướng chẩn đoán. Hình ảnh viền
canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm là hình ảnh đặc trưng của một u hạt. Trong
khi đó canxi hóa hình bỏng ngô hay gặp trong u mỡ. Canxi hóa lan tỏa hay
gặp trong các tổn thương lành tính nhưng không phải tất cả. Nếu xuất hiện
hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệch trục thì cần cảnh giác với các tổn thương
ác tính [34].
Hình ảnh học của chụp X quang phổi để tìm những dấu hiệu trực tiếp
như: hình nốt mờ, đám mờ, xâm lấn thành ngực…, những hình ảnh gián tiếp
gồm những dấu hiệu chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản, tràn dịch màng phổi…
[35],[36].
Chụp X quang phổi thẳng có thể định hướng phát hiện được khoảng 70
– 80% trường hợp UTP. Chụp nghiêng phát hiện được thêm 2% các trường
hợp mà phim chụp thẳng chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng, thường ở phân
thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim [37].
Sàng lọc UTP bằng X quang thường quy đã được ứng dụng rộng rãi,
theo Masters và cộng sự [4] để chẩn đoán sớm UTP cần kiểm tra những người
có nguy cơ cao, kết hợp chụp X quang phổi và xét nghiệm tế bào đờm 4
tháng/lần, tỷ lệ phát hiện ở người không có biểu hiện lâm sàng là 48/100.000
dân. Nghiên cứu của Sagawa và cộng sự năm 2001 đã kết luận: sàng lọc UTP