BIỂU lộ PROTEIN của GEN BRAF v600e và NIS BẰNG HOÁ mô MIỄN DỊCH ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ KHÁNG i ốt

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

CHƯƠNG TRÌNH: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN
CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC
SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG”
MÃ SỐ: KC.10/16-20
ĐỀ TÀI:
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN VÀ SINH
HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG I131 (KC.10.03/16-

20)

CHUYÊN ĐỀ SẢN PHẨM

BIỂU LỘ PROTEIN CỦA GEN BRAF V600E VÀ NIS BẰNG HOÁ MÔ
MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ
KHÁNG I-ỐT
(Thuộc mục 21, tiểu mục 1 trong Thuyết Minh)

Cơ quan chủ trì:

Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

Cơ quan phối hợp: Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108
Người thực hiện:

Th.S Ngô Thị Minh Hạnh

HÀ NỘI  2019

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BỆNH VIỆN
TRUNG
CÁCNỘI
CHỮTIẾT
VIẾT
TẮT ƯƠNG
CHƯƠNG
“NGHIÊN
CỨU
DỤNG VÀJoint
PHÁT
TRIỂN
AJCC: TRÌNH:
Liên Uỷ
ban về ung
thưỨNG
Mỹ (American
Committee
CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC
on Cancer
SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG”
ATA:
Hiệp hội tuyến giáp Mỹ
MÃ SỐ: KC.10/16-20
American Thyroid Association
BN:
Bệnh nhân

ĐỀ TÀI:
CT:
Cắt
lớp
vi
tính
(Computer
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬTTomography)
Y HỌC HẠT NHÂN VÀ SINH
FDG:
Florodeoxyglucose
HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
GPB:
Giải phẫu bệnh
UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG I131 (KC.10.03/16M:
Di căn (Metastasis)
20)
MBH:
Mô bệnh học
MRI:
Cộng hưởng từ
Manignent Resonance Image
CHUYÊN
ĐỀ SẢN PHẨM
N:
Hạch (Lymph
node)
BIỂU PET:
LỘ PROTEIN
CỦAbằng

GENpositon
BRAF V600E VÀ NIS BẰNG HOÁ MÔ
Ghi hình
MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ
Positron Emission
Tomograpgy
KHÁNG
I-ỐT
UTBMTG: Ung thư biểu mô tuyến giáp
UTBMTGBH: Ung thư biểu môtuyến giáp thể biệt hoá
SD:
Độ lệch chuẩn (Standard deviation)
T:
Khối u (Tumor)
Cơ quan chủ trì Đề tài
Người thực hiện
XHTT:
Xạ hình toàn thân
WHO:
Tổ chức Y tế Thế giới (World heath organization)
TS. Phan Hướng Dương

Th.S Ngô Thị Minh Hạnh

Chủ nhiệm Đề tài
PGS.TS Trần Ngọc Lương

HÀ NỘI  2019

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số vấn đề về ung thư tuyến giáp.....................................................3
1.1.1. Dịch tễ học....................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ....................................................4
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131............................................................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................5
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131.......................................................................................5
1.2.3. Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131
.....................................................................................................14
1.3. Vai trò của đột biến gen BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131..........................................................14
1.3.1. Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein
kinase) trong ung thư biểu mô tuyến giáp...................................15
1.3.2. Đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp
.....................................................................................................18
1.3.3. Vai trò của NIS trong ung thư tuyến giáp....................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu chọn mẫu....................................................27
2.2.2. Cách thức tiến hành.....................................................................28
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................34


2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt
hoá kháng I131.........................................................................................35
3.2. Tình trạng phát hiện đột biến BRAF V600E bằng hoá mô miễn dịch
trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131.....................37
3.3. Mối liên quan một số đặc điểm lâm sàng và vi thể với đột biến gen
BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng
I131..........................................................................................................41
3.4. Tình trạng biểu lộ NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131...............................................................................................43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................45
4.1. Đặc điểm chung ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131
...............................................................................................................45
4.2. Tình trạng phát hiện đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu
mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131....................................................48
4.3. Mối liên quan đến một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học với đột
biến BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131...............................................................................................51
4.3.1 Mối liên quan đến một số đặc điểm lâm sàng với đột biến
BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131.....................................................................................51
4.3.2. Mối liên quan một số đặc điểm mô bệnh học với đột biến
BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131.....................................................................................55


4.5. Tình trạng biểu hiện NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt
hoá kháng I131.........................................................................................60
KẾT LUẬN....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAMKHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1

Đặc điểm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
kháng I131.....................................................................................35

Bảng 3.2.

Đặc điểm mô bệnh học trong ung thư thể biệt hoá kháng I131.....36

Bảng 3.3.

Tỷ lệ đột biến BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp
thể biệt hoá kháng I131..................................................................38

Bảng 3.4.

Tỷ lệ đột biến BRAF V600E ở các biến thể trong ung thư biểu
mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131..........................................38

Bảng 3.5

Tình trạng biểu lộ BRAF V600E ở mẫu nguyên phát và tái
phát trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I 131
.....................................................................................................39

Bảng 3.6.

Cường độ và mức độ biểu hiện BRAF V600E trong ung thư

biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131 ở mẫu nguyên phát
và tái phát, di căn........................................................................39

Bảng 3.6.

Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với đột biến gen BRAF
V600E.........................................................................................41

Bảng 3.7.

Mối liên quan đặc điểm mô bệnh học với đột biến BRAF
V600E.........................................................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các giai đoạn đột biến gen sinh u tuyến giáp.............................14

Hình 1.2.

MAPK và các con đường trong UTBMTG.................................17

Hình 1.3.

Chức năng dung nạp i-ốt của NIS...............................................21

Hình 1.4.

Cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp i-ốt

do đột biến gen BRAF-V600E....................................................25

Hình 3.1.

Biểu hiện BRAF V600E trong UTBMTGBH kháng I131............40

Hình 3.2.

Biểu lộ NIS ở mẫu chứng và mẫu UTBMTGBH kháng I131.......44

Hình 3.3.

Biểu hiện NIS dương tính ở mẫu nguyên phát............................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là bệnh ung thư phổ biến của
hệ tuyến nội tiết và tiếp tục tăng trong những năm gần đây. Tỷ lệ bệnh nhân
(BN) mắc bệnh đang có xu hướng tăng lên trên toàn cầu. Ở Mỹ, năm 2014 có
63.000 ca mới mắc so với năm 2010, có 44.670 ca mắc mới ung thư tuyến
giáp [1],[2]. Trong 10 năm qua, tại Mỹ, ung thư tuyến giáp tăng trung bình
6,4% mỗi năm với tỷ lệ tử vong hàng năm là 0,9% [2]. Ở Hàn quốc, tỷ lệ mắc
ung thư tuyến giáp giai đoạn 2008 - 2010 là 64,1/100.000; tỷ lệ ở nữ giới là
107/100.000 [3]. Ở Việt Nam, theo ước tính của Hội phòng chống Ung thư
Việt Nam giai đoạn 2001-2004, UTTG đứng thứ 6 trong các loại ung thư ở nữ
với tần suất mắc chuẩn theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100.000 dân [4].
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá (UTBMTGBH) xuất phát từ các
tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm có thể nhú và thể nang. Nhờ có những

tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt áp dụng phương pháp phẫu thuật
cắt tuyến giáp thích hợp với giai đoạn bệnh, điều trị I131 và hormon thay thế đã
cải thiện tiên lượng BN UTBMTGBH, tỷ lệ sống không bệnh lên tới > 30
năm. Tuy nhiên, 5% - 15% BN trở nên kháng i-ốt và tiên lượng kém. Tỷ lệ
sống sau 5 năm ở những BN không đáp ứng với điều trị i-ốt khoảng 66% [5]
và sau 10 năm chỉ là 10% [6].
Trong nhiều năm gần đây, các nghiên cứu ngày càng chỉ ra mối quan hệ
chặt chẽ giữa kiểu gen và kiểu hình trong các khối u tuyến giáp. U tuyến giáp
đa hình về mặt sinh học, tổ chức học và khả năng đáp ứng với điều trị. Độ biệt
hoá các thể bệnh trong UTBMTG phụ thuộc vào từng giai đoạn đột biến gen
đã được làm sáng tỏ [7],[8]. Các nghiên cứu cho thấy khả năng hấp thu i-ốt
của các tế bào UTBMTG là vấn đề cốt lõi của việc điều trị và theo dõi BN
UTBMTGBH. Việc dung nạp i-ốt kém của tế bào UTBMTG là do protein
NIS bị bất hoạt, không còn chức năng tại màng tế bào khiến cho các tế bào


2

mất khả năng bắt giữ và hấp thụ i-ốt. Đây là cơ chế bệnh sinh của hiện tượng
kháng I131. Một số gen đột biến giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
UTBMBMTG, trong đó đáng quan tâm nhất là đột biến gen BRAF ở vị trí
T1799A, làm thay đổi mức độ biểu hiện của protein BRAF V600E. Các
nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa đột biến BRAF V600E với mẫu mô
bệnh học (MBH) của UTBMTG thể nhú mang các đặc điểm MBH xâm lấn,
tăng nguy cơ tái phát, mất khả năng bắt giữ i-ốt phóng xạ và thất bại trong
điều trị [9]. Những tiến bộ trong nghiên cứu bệnh sinh phân tử UTBMTG hứa
hẹn cho sự ra đời và phát triển các thuốc điều trị đích cho BN mắc UTBMTG
đặc biệt trong nhóm kháng I131.
Hoá mô miễn dịch (HMMD) là một kỹ thuật tiên tiến được ứng dụng
nhiều năm trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh (GPB) sử dụng kháng thể

(KT) đặc hiệu để xác định sự hiện diện của kháng nguyên (KN) trên lát cắt
mô có chứa tế bào u. HMMD là công cụ hữu hiệu cho các nhà GPB xác định
nguồn gốc tế bào, bản chất khối u và đặc biệt phát hiện các sản phẩm đặc hiệu
của gen đột biến như là BRAF V600E và NIS. Nhuộm HMMD kháng thể anti
BRAF V600E (VE1) đã được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ cấp
phép trong việc xác định đột biến gen BRAF V600E.
Việc xác định tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E trong UTBMTGBH đặc
biệt trong nhóm kháng I131 cho biết thông tin quan trọng để các nhà lâm sàng
quản lý tốt hơn nhóm BN này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ biểu lộ BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với một số
đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến giáp
thể biệt hoá kháng I131.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về ung thư tuyến giáp
1.1.1. Dịch tễ học
UTBMTG là bệnh ung thư khá hiếm gặp, chỉ chiếm tỷ lệ 1% trong các
bệnh nói chung nhưng là bệnh phổ biến của tuyến nội tiết chiếm 90%. Năm
2010 tại Mỹ ước tính có khoảng 44.670 trường hợp UTBMBMTG mới được
chẩn đoán và 1690 ca tử vong do UTBMTG [1]. Tần suất mắc bệnh thay đổi
tùy theo vùng địa lý, lứa tuổi và giới tính. Tần suất mắc UTBMTG ở Mỹ cũng
tăng lên trong những năm gần đây, chuẩn theo tuổi hàng năm là 6,8 /100.000
ca mắc mới, tần suất mắc bệnh ở nữ giới (9,9/100.000) cao gấp ba lần ở nam

giới (3,6/100.000). Ở Hàn Quốc, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp giai đoạn 2008
- 2010 là 64,1/100.000; tỷ lệ ở nữ giới là 107/100.000 và nam là 21,1/100.000
[3]. Với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng trong vài thập kỷ qua, UTBMTG
hiện nay đã đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư được chẩn đoán ở phụ
nữ tại Mỹ.
Nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, UTBMTG thường có tiên
lượng tốt. Tại Mỹ trong giai đoạn 1950 - 2004, mặc dù tần suất mắc bệnh tăng
310% nhưng tỷ lệ tử vong do UTBMTG lại giảm 44%. Tỷ lệ sống thêm 5
năm do UTBMTG đã tăng từ 80% vào những năm 1950 - 1954 lên 96% vào
những năm 1992 - 1999. Tỷ lệ sống thêm sau 10 năm của BN UTBMTG thể
nhú và thể nang sau phẫu thuật được điều trị bằng I 131 là 93% và 85% [10]. Ở
Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2001- 2004 tại Hà Nội, ung thư tuyến giáp
đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ với tần suất mắc
chuẩn theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100.000 dân, ở nam giới là 1,8/100.000 dân,
và tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [4].


4

Theo nghiên cứu hồi cứu và phân tích đa biến, hấp thụ I 131 có thể giảm
nguy cơ bệnh tái phát lên đến 50% và nguy cơ di căn thấp hơn 3%, giảm tỷ lệ
tử vong. Trong số 2936 BN có 2204 BN, chiếm 75% khỏi bệnh sau khi cắt
toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp, điều trị i-ốt và dùng hormone tuyến giáp
bổ sung. Trong những BN được xem như khỏi bệnh sau điều trị ban đầu thì
10% bệnh tái phát trung bình sau 1,5 năm, 71% tái phát tại chỗ, di căn hạch
vùng và 18% có di căn xa [11].
Mặc dù tiên lượng BN UTBMTGBH tốt nhưng điều trị bệnh tái phát, di
căn còn nhiều vấn đề, đặc biệt ở nhóm BN kháng i-ốt, hầu hết BN tử vong
trong vòng 3 năm [12].
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hiện nay người ta chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào sinh bệnh ung
thư tuyến giáp. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ cao
dễ mắc bệnh. Hiệp hội các nhà ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ
hay gặp như sau [13].
- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia liên
quan tới máy chụp CT.
- Chế độ ăn thiếu i-ốt làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần
cũng như UTBMTG thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cơ cao
mắc ung thư tuyến giáp.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:
+ Trong UTBMTG thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình
và di truyền. Đột biến gen RET dòng tế bào mầm biểu hiện UTBMTG thể tuỷ
có tính chất gia đình nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2
dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b.


5

+ Sự phát triển bệnh học phân tử tuyến giáp đã cho biết mối quan hệ
giữa kiểu gen và kiểu hình liên quan đến đột biến gen BRAF V600E trong
UTBMTG thể nhú, đột biến gen RAS, PAX8/PPARy trong UTBMTG thể
nang. Ngoài ra còn có đột biến TP53, TERT, ALK....
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: thường nghèo nàn, ít có giá trị. BN có thể sờ thấy
hạch hay đau lưng, hiếm thấy khàn tiếng, khó thở …mà phần lớn được phát
hiện tái phát, di căn khi theo dõi định kỳ.

- Triệu chứng thực thể:
+ Hạch cổ: đa số cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai bên),
hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động,
không đau.
+ Một số BN theo dõi phát hiện di căn xa. Các di căn xa thường gặp là di
căn phổi, xương, trung thất, não ...
BN UTBMTGBH sau khi được phẫu thuật tuyến giáp, điều trị I131 và bổ
sung hormone tuyến giáp được theo dõi định kỳ theo hẹn tuỳ giai đoại bệnh.
Trong những giai đoạn đầu bệnh nhân được theo dõi khám từ 3 - 6 tháng, thời
gian sau 1 năm/lần.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kháng
I131
1.2.2.1. Xét nghiệm Tg huyết thanh
Tg là một protein được sản xuất từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp.
Sự tồn tại Tg chứng tỏ còn hoạt động chức năng của mô tuyến giáp. Đối với
những BN đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và xoá mô giáp việc xuất hiện
Tg được coi là một trong những dấu hiệu biểu hiện bệnh tái phát, di căn.


6

Giá trị Tg có thể thay đổi phụ thuộc vào phương pháp định lượng và giới
hạn tham chiếu của từng phòng xét nghiệm. Tg cần được xét nghiệm cùng với
TSH trước khi điều trị UTBMTG để xác định xem liệu UTBMTG có đang
sản xuất Tg hay không? Nếu có, cần xét nghiệm Tg định kỳ theo thời gian sau
khi điều trị để theo dõi tái phát, di căn.
Xét nghiệm Tg thường được định lượng trước và định kỳ theo thời gian
sau phẫu thuật tuyến giáp và trị liệu bằng I 131 ≥3 tuần để đánh giá hiệu quả
điều trị. Trong quá trình theo dõi, cứ 6 - 12 tháng BN được xét nghiệm Tg
huyết thanh. Việc định lượng Tg có thể thường xuyên hơn ở những BN có yếu

tố nguy cơ cao hoặc khi có bất cứ sự nghi ngờ biểu hiện tái phát, di căn. Ở
những BN có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ trung gian có đáp ứng điều trị
tốt không cần phải liên tiếp định lượng Tg. Thời gian giữa các lần định lượng
tối thiểu từ 12 - 24 tháng.
Nếu không có kháng thể anti-Tg, Tg huyết thanh có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao trong việc phát hiện UTBMBMTG tái phát, di căn nhất là những
trường hợp phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp và điều trị xoá mô giáp. Ở những
BN có nguy cơ tái phát bệnh thấp, định lượng Tg huyết thanh tại thời điểm
xoá mô tuyến giáp hay điều trị bổ trợ I 131 có thể hữu ích cho việc tiên lượng
tình trạng khỏi bệnh [14].
Định lượng Tg huyết thanh khi TSH ức chế hay kích thích đều có thể âm
tính trong những trường hợp u tồn dư kích thước nhỏ. Những trường hợp có u
tồn dư này thường ở vị trí vùng cổ và siêu âm có thể phát hiện bệnh ngay cả
khi định lượng Tg không cao [14],[15]. Ngược lại, ngay cả khi có kích thích
TSH, định lượng Tg có thể âm tính trong khi BN có khối u rõ bởi vì xuất hiện
anti-Tg [16]. Tuy nhiên, khi có TSH kích thích, lượng Tg huyết thanh < 0,5 1 ng/mL, anti Tg âm tính có thể tiên lượng đến 99% BN hoàn toàn không có u
tái phát [17].


7

1.2.2.2. Xét nghiệm anti-Tg
Định lượng Tg huyết thanh nên được định lượng cùng với anti-Tg. Bình
thường anti-Tg < 4 IU/mL ở tất cả các lứa tuổi. Sự xuất hiện kháng thể kháng
Tg có thể xảy ra khoảng 25% ở những BN UTBMTG và 10% ở quần thể [18].
Anti-Tg tăng cao sẽ làm sai lệch giá trị thật của Tg. Anti-Tg có thể tăng tạm
thời sau phẫu thuật khi phản ứng miễn dịch xuất hiện đối với việc cắt bỏ
tuyến giáp và có thể tăng sau liệu pháp điều trị i-ốt phóng xạ [19].
Theo dõi anti-Tg sau khi phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và điều trị xoá mô
giáp luôn luôn âm tính trong khoảng thời gian trung bình 3 năm ở những BN

không có bằng chứng bệnh tồn tại dai dẳng [19]. Một vài nghiên cứu cho thấy
tăng nguy cơ tái phát / bệnh tồn tại dai dẳng liên quan đến anti-Tg mới xuất
hiện hoặc tăng lên [18],[19].
Trên quan điểm lâm sàng, lượng anti-Tg giảm theo thời gian được xem
như là dấu hiệu tiên lượng tốt, còn khi lượng kháng thể anti-Tg tăng khi
không có tổn thương tuyến giáp cấp tính (giải phóng tự kháng thể do phẫu
thuật hoặc điều trị i-ốt phóng xạ) làm tăng nguy cơ bệnh tái phát hoặc tồn tại
dai dẳng.
1.2.2.3. Siêu âm
Siêu âm vùng cổ sử dụng đầu dò có tần số cao (≥ 10 MHz) có độ nhạy cao
để phát hiện hạch cổ di căn ở BN UTBMTGBH [14]. Những nghiên cứu này
chủ yếu đánh giá ở những BN UTBMTG thể nhú. Việc sử dụng siêu âm vùng cổ
trong quản lý BN ung thư thể nang nguy cơ thấp không được khuyến khích.
Siêu âm vùng cổ nên được khảo sát tất cả các nhóm hạch và giường
tuyến giáp. Siêu âm không phân biệt được tổn thương tái phát ở giường tuyến
giáp với khối nhân lành tính [14],[20]. Phần lớn các đặc điểm của siêu âm cho
thấy độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính cao nhưng độ nhậy và giá trị dự
báo âm tính thấp.


8

Siêu âm vùng cổ có thể phát hiện hạch N1 nhỏ (đường kính 2 - 3 mm)
[14] trong nhóm BN Tg huyết thanh thấp hoặc âm tính nhưng lợi ích của việc
phát hiện hạch sớm (< 8 - 10 mm) không được chứng minh [13]. Tới một nửa
trường hợp xét nghiệm chọc hút tế bào (FNA) khi siêu âm nghi nhờ hạch di
căn có kết quả âm tính, vì vậy cần thiết phải lựa chọn BN xét nghiệm tế bào
bằng kim nhỏ. Xét nghiệm FNA và định lượng Tg dịch hút đối với hạch nghi
ngờ di căn khi trục ngắn ≥ 8 - 10 cm. Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm
cho kết quả tốt hơn, đặc biệt là những hạch nhỏ và những hạch nằm ở vị trí

sâu. Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào có thể cho kết quả âm tính lên tới 20%
trường hợp. Kết hợp với xét nghiệm Tg có kích thích TSH và siêu âm tăng độ
nhậy lên 96% - 100% chẩn đoán bệnh tái phát [21].
1.2.2.4. Chụp xạ hình i-ốt phóng xạ toàn thân
Chụp xạ hình toàn thân (XHTT) chẩn đoán có thể được chỉ định chủ yếu
trong 3 tình huống trên lâm sàng: (i): BN có bắt i-ốt bất thường ngoài giường
tuyến giáp trên XHTT sau điều trị, (ii) khi mô giáp còn nhiều sau phẫu thuật
sẽ bắt giữ nhiều i-ốt (> 2%) và gây khó khăn cho việc phát hiện hạch cổ di
căn, (iii) BN có kháng thể anti-Tg nguy cơ gây Tg âm tính giả, ngay cả khi
siêu âm vùng cổ không thấy bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ. Chụp XHTT phát
hiện di căn xa tốt nhất sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [22].
Do sự hạn chế xác định các mốc giải phẫu trên hình ảnh thường, nên rất
khó phân biệt bắt i-ốt ở mô giáp sót hay di căn hạch (đặc biệt khi mô giáp còn
lại lớn), di căn phổi hay bắt xạ ở xương sườn hoặc tích luỹ xạ ở ruột non hoặc
bàng quang với tổn thương di căn xương chậu. SPECT/CT cho phép ghi hình
chuyển hoá chức năng và hình ảnh giải phẫu. Liều phóng xạ sử dụng cho BN
là liều thấp 2 - 5 mSV, thấp hơn nhiều với liều điều trị

131

I cho phép 100 mCi

(khoảng 50 mSv). Chụp SPECT/CT toàn thân sau khi chụp i-ốt phóng xạ chẩn
đoán và liều điều trị (30 mCi hoặc nhiều hơn) làm: (i) tăng số lượng BN được


9

chẩn đoán di căn hạch và (ii) tăng tần suất phát hiện những dấu hiệu nghi ngờ
[23]. CT của thiết bị SPECT/CT cho thấy rõ những tổn thương không bắt i-ốt;

nhờ có chụp SPECT/CT làm thay đổi phân loại nguy cơ trong 25% số BN
theo phân loại Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư và 6% BN theo phân
loại nguy cơ tái phát theo Hiệp hội tuyến giáp Mỹ, SPECT/CT làm thay đổi
quản lý điều trị 24% đến 35% BN, giảm điều trị những trường hợp tổn thương
không rõ ràng [13].
Chụp XHTT sau điều trị i-ốt bổ trợ hoặc xoá mô giáp không thấy bắt xạ
ngoài giường tuyến giáp, XHTT chẩn đoán tiếp theo có độ nhậy thấp và không
cần thiết chỉ định đối với những BN nguy cơ thấp (không có biểu hiện khối u
tồn dư trên lâm sàng, Tg âm tính khi đang dùng liệu pháp hormon và siêu âm
vùng cổ âm tính) [14]. Đối với những BN nguy cơ cao và trung gian (có đặc
điểm nguy cơ cao) sau điều trị bổ trợ 6 - 12 tháng được chụp XHTT chẩn đoán
để theo dõi bệnh tồn tại dai dẳng và nên sử dụng I123 hoặc I131 liều thấp [13].
1.2.2.5. Chụp 18FDG-PET
Kể từ khi ra đời cho đến nay, các ứng dụng của phương pháp chụp cắt
lớp positron (Positron Emission Tomograpgy - PET) đã là một công cụ chẩn
đoán rất có giá trị trong ung thư vì PET ghi lại hình ảnh định tính và định
lượng quá trình sinh - bệnh lý và chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược
chất phóng xạ được đánh dấu. Trong những trường hợp BN UTBMTG thể
biệt hoá có Tg cao (> 10 ng/mL) và XHTT nên được chụp 18FDG-PET [13].
18

FDG-PET có thể được chụp trong những trường hợp sau: (i) đánh giá

giai đoạn chẩn đoán ban đầu UTBMTG kém biệt hoá và ung thư tế bào
Hurthle xâm nhập, đặc biệt những BN có những tổn thương nghi ngờ trên
chẩn đoán hình ảnh hoặc mức Tg tăng cao; (ii) xác định vị trí những trường
hợp nghi di căn và nguy cơ bệnh tiến triển nhanh và nguy cơ tử vong; (iii)
đánh giá đáp ứng sau điều trị toàn thân, điều trị di căn xâm lấn tại chỗ.

10

18

FDG-PET có độ nhậy cao hơn ở những BN có các biến thể tiến triển

như UTBMTG thể kém biệt hoá, biến thể tế bào cao và tế bào Hurthle. Bắt
18

FDG trên PET trong UTBMTGBH di căn là yếu tố dự báo âm tính chủ yếu

đối với đáp ứng điều trị i-ốt phóng xạ và là yếu tố tiên lượng độc lập với thời
gian sống thêm [24]. Chỉ định chụp PET/CT có thể được thực hiện trong một
số trường hợp biến thể tiến triển giảm sản xuất Tg hoặc những trường hợp có
kháng thể anti-Tg tồn tại dai dẳng khiến lượng Tg âm tính giả.
Siêu âm vùng cổ có độ nhậy cao hơn trong việc phát hiện những hạch
nhỏ có di căn còn PET có độ nhậy cao hơn hẳn trong việc phát hiện vị trí tổn
thương ở cổ sâu và phân biệt mô giáp tồn dư và xơ hoá sau phẫu thuật [21].
1.2.2.6. Chụp CT và MRI
Ở những BN có mức Tg và anti-Tg tăng dần (> 10 ng/mL), siêu âm hạch
cổ và kết quả chụp xạ hình âm tính nên chỉ định chụp CT. Uống i-ốt sau khi
chụp CT có tiêm thuốc cản quang từ 4 - 8 tuần vì thời điểm đó cơ thể mới thải
hết i-ốt. CT chẩn đoán phối hợp với hình ảnh siêu âm vùng cổ để phát hiện
những tổn thương di căn vùng khoang trung tâm, trung thất và sau khí quản
[25]. Đây là phương pháp có độ nhậy cao nhất trong việc phát hiện di căn ở
phổi [26].
MRI cũng hỗ trợ trong việc chẩn đoán di căn vùng cổ và trung thất. So
với CT, MRI cho hình ảnh tốt hơn với những tổn thương liên quan đến đường
thở và đường tiêu hoá [27]. MRI được chỉ định tiếp theo khi có nghi ngờ tổn
thương ở phần mềm trên CT. Nội soi khí quản và hoặc thực quản thông

thường hoặc nội soi siêu âm có thể hữu ích trong việc phát hiện những tổn
thương nghi ngờ xâm nhập đường thở và đường tiêu hoá. MRI có độ nhậy
thấp hơn CT để phát hiện những nốt tổn thương nhỏ ở phổi.
Việc lựa chọn CT, MRI hay PET/CT là kỹ thuật đầu tay trong chẩn đoán
vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Trước đây, CT có tiêm thuốc cản quang có độ


11

nhậy cao cho việc phát hiện hạch di căn nhưng hiện nay kỹ thuật PET/CT
hiện đại có giá trị phát hiện tổn thương thậm chí không tiêm thuốc cản quang.
Hình ảnh di căn hạch hoặc tái phát tại chỗ và mạch máu hoặc đường thở,
đường tiêu hoá thường không rõ trên PET/CT khi không tiêm thuốc cản
quang, và nếu cần thiết có thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác (CT, MRI với chất cản quang) một cách dễ dàng để theo dõi sau phẫu
thuật. Như vậy, hầu hết BN có bệnh tiến triển nên được cân nhắc chụp
PET/CT và CT có tiêm cản quang, và một số BN sẽ cân nhắc chụp MRI.
Những trường hợp chụp CT có tiêm thuốc cản quang và MRI khi Tg huyết
thanh tăng (> 5 - 10 ng/mL) mà không phát hiện ra tổn thương ở cổ và ngực
thì được chỉ định chụp PET/CT [21].
Trước đây, điều trị i-ốt liều kinh nghiệm được chỉ định cho những BN có
Tg cao mà không thấy tổn thương trên hình ảnh CT, MRI vùng cổ ngực
nhưng những nghiên cứu gần cho thấy PET/CT có độ nhậy cao hơn và được
lựa chọn là phương pháp đầu tay và chỉ điều trị liều kinh nghiệm những
trường hợp tổn thương không bắt FDG [28].
1.2.2.7. Xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Phương pháp xét nghiệm chọ hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) đã được
thực hiện từ thế kỷ XIX và tại Việt Nam, Giáo Sư Nguyễn Vượng (1972) là
người đầu tiên đưa phương pháp này chẩn đoán một số bệnh thường gặp,
trong đó có UTBMTG. Phương pháp này được chứng minh có lợi ích trong

chẩn đoán các khối u vùng đầu cổ. FNA giảm bớt nguy cơ không phẫu thuật ở
những một số BN có chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ di căn. Xét nghiệm FNA
dưới hướng dẫn siêu âm là một phương pháp được lựa chọn để khẳng định
hạch tái phát, di căn sau phẫu thuật UTBMTG. Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ
lệ dương tính về tế bào học đối với UTBMTG đạt 85%- 90%. Hạch di căn
UTBMTG thoái hoá dạng nang xuất hiện 10% - 25% các trường hợp. Kết quả


12

chọc hút tế bào hạch nghi ngờ trên siêu âm cho tỷ lệ phát hiện cao nhất
95,8%, trong đó có hình ảnh đại thực bào nang tuyến giáp là 87,5%, nghèo tế
bào là 71,4% và thậm chí không có tế bào ung thư [29]. Xét nghiệm FNA kết
hợp với xét nghiệm Tg dịch rửa khi chọc hút cho phép tăng độ nhậy.
1.2.2.8. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong
khẳng định ung thư. Kết quả MBH sau phẫu thuật khối ung thư tuyến giáp tái
phát, di căn ngoài việc khẳng định chẩn đoán và còn cho biết thông tin về
biến thể MBH, tình trạng xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết và mô kế cận
để giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như
tiên lượng bệnh.
UTBMTG thể biệt hoá gồm thể nhú và thể nang. Trong mỗi thể lại có
nhiều biến thể. Ung thư thể nhú có 15 biến thể trong đó có những biến thể tế
bào cao, tế bào trụ và tế bào Hobnail được đưa vào là một trong những tiêu
chí đánh giá phân tầng nguy cơ tái phát [13].
Phân loại ung thư tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2017
UTBMTG thể nhú
UTTG thể nang
 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu
 Ung thư thể nang có vỏ xâm nhập mạch máu

 Ung thư thể nang xâm nhập rộng
Ung thư biểu mô tế bào ưa axit
UTTG kém biệt hoá
UTTG giảm biệt hoá
Ung thư biểu mô tế bào vảy
UTTG thể tuỷ
UTTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang
Ung thư biểu bì nhầy
Ung thư biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ưa axit
Ung thư biểu mô nhầy
U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức

8260/3
8330/3
8339/3
8330/3
8290/3
8337/3
8020/3
8070/3
8345/3
8346/3
8430/3
8430/3
8480/3
8588/3


13

Ung thư biểu mô tuyến ức trong tuyến giáp

8589/3

UTBMTG thể nhú được chia thành 15 biến thể và dựa vào tính chất
tiến triển mà chia độ ác tính như sau:
Độ ác tính thấp:
Vi ung thư thể nhú
Ung thư thể nhú biến thể có vỏ
Ung thư thể nhú biến thể dạng sàng - phôi dâu
Độ ác tính trung gian:
Ung thư thể nhú thể thông thường
Ung thư thể nhú biến thể nang
Ung thư thể nhú có thành phần mô đệm dạng viêm xơ/viêm cân cục
Ung thư thể nhú biến thể tế bào sáng
Ung thư thể nhú biến thể giống Warthin
Độ ác tính cao:
Ung thư thể nhú biến thể tế bào cao
Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ
Ung thư thể nhú biến thể “đinh tán”
Ung thư thể nhú biến thể đặc/bè
Ung thư thể nhú biến thể tế bào hình thoi
Ung thư thể nhú biến thể xơ hoá
Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit
1.2.3. Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131
Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA) năm 2015 đưa ra tiêu chuẩn kháng i-ốt như
sau [13]. Hầu hết BN UTBMTGBH kháng i-ốt ở 1 trong 4 tình huống sau:
- Mô ung thư không bắt i-ốt phóng xạ tại thời điểm điều trị ban đầu.
- Mô ung thư mất khả năng bắt i-ốt sau một thời gian điều trị i-ốt phóng xạ.

14

- Một số mô ung thư bắt giữ i-ốt nhưng ở những vùng khác thì không.
- Bệnh di căn tiến triển cho dù mô ung thư vẫn bắt i-ốt.
1.3. Vai trò của đột biến gen BRAF V600E và NIS trong ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hoá kháng I131.
Sự phát triển bệnh học phân tử tuyến giáp đã và đang phát triển trong
những năm gần đầy cho mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình thể hiện
liên quan đột biến gen với các thể MBH. Mối liên quan này thể hiện sự biến
đổi phân tử cụ thể ở từng giai đoạn phát triển u tuyến giáp, liên quan đến mức
độ ác tính của khối u [30].

Hình 1.1. Các giai đoạn đột biến gen sinh u tuyến giáp [30]
1.3.1. Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase)
trong ung thư biểu mô tuyến giáp
Sự tăng sinh, biệt hóa và sống còn của các tế bào trong cơ thể được điều
hòa bởi các tín hiệu ngoại bào, các tín hiệu từ khoảng gian bào đến thụ thể
màng tế bào, các tín hiệu từ protein dẫn truyền trong bào tương vào trong


15

nhân tế bào. Các loại protein tín hiệu, protein màng, protein bào tương và
protein nhân đều là sản phẩm của tiền gen ung thư (pre-oncogen) trong điều
kiện bình thường. Khi các tiền gen ung thư này bị đột biến sẽ trở thành gen
sinh ung thư (oncogen). Nhiều gen sinh ung thư và gen ức chế ung thư hoạt
động trong khuôn khổ “con đường tín hiệu sinh ung thư” [31]. Các con
đường tín hiệu có thể được khái quát như sau:
- Các tín hiệu ngoại bào (GF, cytokin, hormon…).

- Các tín hiệu ở màng tế bào: dẫn truyền khoảng gian bào và tế bào.
+ thông qua các phân tử kỵ nước
+ thông qua các kênh vận chuyển ion
+ thông qua thụ thể gắn kết protein G
+ thông qua các engym: Các engym tín hiệu chính là các thụ thể bề mặt tế
bào (gồm có thụ thể tyrosine kinase, thụ thể serin/theronine kinase, thụ thể
không phụ thuộc tyrosine kinase (Src, Abl, Jak), RAS và một số protein G nhỏ).
- Các tín hiệu ở bào tương (RAS, RAF, ERK của con đường MAPK;
PDK và AKT của con đường PI3K; con đường Wnt…).
- Các tín hiệu trong nhân tế bào.
Việc xuất hiện các đột biến gen như BRAF V600E, BRAF K600E, RAS,
PTEN, PIK3A, ALK, TP53… xuất hiện các tổ hợp gen lai RET-PTC, PAX8PPARγ, sự thay đổi mức độ methyl hóa của gen đích trong tế bào UTBMTG
liên quan và làm thay đổi các con đường truyền tín hiệu trong tế bào như: (1)
Con đường truyền tín hiệu MAPK; (2) Con đường PI3K-AKT; (3) NF-B; (4)
RASSF1-MST1-FOXO3; (4) HIF1; (5) WNT--catenin và con đường
truyền tín hiệu thụ thể hormone hoạt hóa tuyến giáp. Trong đó, con đường
truyền tín hiệu MAPK là con đường phổ biến phát sinh UTBMTG thể nhú
thông qua một loạt các dây truyền có liên quan đến biến đổi RAF.


16

MAPK là một gia đình lớn của các protein kinase serine/threonine liên
quan với nhiều hoạt động của tế bào như là tăng sinh, biệt hóa, chết tế bào. Ở
tế bào bình thường, nó tiếp nhận các tín hiệu từ sự hoạt hóa các thụ thể tyrosin
kinase (Receptor Tyrosine Kinase: RTKs) bởi yếu tố phát triển (Growth
Factor: GF), rồi đi vào nhân tế bào sẽ khởi đầu cho một loạt các phản ứng dây
chuyền đi qua các protein thuộc con đường tín hiệu MAPK bên trong tế bào
bao gồm RAS- RAF-MEK- ERK. Qua con đường này RAS được cho là để
thúc đẩy sự thay đổi về khung và hình dạng tế bào, sự kết dính và di chuyển tế

bào [32].
Trong hoạt tính chuyển dạng của các gen sinh ung thư nguồn gốc virus
(v-oncogen) thì RAS và RAF là chìa khóa và chính RAF là yếu tố hiệu ứng
đầu tiên được xác định của dòng tín hiệu được hoạt hóa từ RAS. RAF có 3
đồng dạng protein là A-RAF, B-RAF và C-RAF. Đồng dạng C-RAF được
biểu lộ khắp nơi trong khi B-RAF biểu lộ ở mức cao hơn trong các tế bào tạo
máu, thần kinh và tinh hoàn [33]. BRAF là đồng dạng chính ở các tế bào nang
giáp. Mặc dù tất cả các đồng dạng RAF đều hoạt hóa MEK nhưng chúng
được hoạt hóa một cách khác nhau bởi RAS. Theo Peyssonnaux C và cộng sự
thì BRAF có ái tính cao hơn với MEK và có nhiều khả năng phosphoryl hóa
MEK hơn các đồng dạng RAF khác [31].
MAPK tạo tín hiệu qua bào tương vào nhân và ở nhân nó kích thích các
yếu tố điều khiển các tế bào ở trạng thái nghỉ trở thành tế bào ở trạng thái
phân chia, làm tăng cường quá trình phân chia tế bào, khiến cho tế bào tăng
sinh không điều hòa và kiểm soát được, làm phát sinh ung thư.


17

Hình 1.2. MAPK và các con đường trong ung thư biểu mô tuyến giáp [7]
Sơ đồ ở giữa là con đường MAPK cổ điển dẫn đến kích thích tăng sinh
ngoài tế bào được hoạt hoá bởi các receptor tyrosine kinase (RTK) trên màng
tế bào, đến RAS, RAF (biểu hiện BRAF V600E), MEK và ERK. ERK được
phosphoryl hoá và đi vào trong nhân để điều hoà ngược gen thúc đẩy sinh u
và điều hoà xuôi dòng các gen ức chế khối u và các gen liên quan đến bắt i-ốt.
Ở bên trái sơ đồ là con đường tín hiệu nhân - κβ, kích thích ngoài tế bào hoạt
hoá con đường thông qua hoạt hoá các receptor ở màng tế bào, dẫn đến sự
hoạt hoá yếu tố ức chế kinase κβ (lκβ) (IKK), kết quả dẫn đến phosphoryl hoá
lκβ. lκβ phosphoryl hoá phân tách NF-κβ mà bình thường gắn với lκβ thành
một phức hợp ẩn trong bào tương. lκβ được phosphoryl hoá trải qua hiện

18

tượng ubiquitylation và giáng hoá proteasome. NF- κβ tự do vào trong nhân
thúc đẩy biểu hiện gen tăng sinh u. Thông qua cơ chế chưa xác định rõ độc
lập với tín hiệu MEK, BRAF V600E thúc đẩy sự phosphoryl hoá lκβ và giáng
hoá NF- κβ, và hoạt hoá theo con đường NF- κβ. Sơ đồ phía bên phải là con
đường RASSF-MST1-FOXO3. RASF1 được hoạt hoá bởi kích thích chết
theo chu trình ngoài tế bào thông qua receptor ở màng tế bào sẽ hoạt hoá
MST1. MST1 sau khi được hoạt hoá sẽ phosphoryl hoá FOXO3 trên Ser207.
Kết quả FOXO3 được phosphoryl hoá sẽ phân tách protein 14-3-3 vào trong
bào tương. Protein 14-3-3 trải qua giáng hoá proteasoma và FOXO3 đi vào
trong nhân tế bào thúc đẩy biểu hiện các gen gây chết theo chu trình theo con
đường FOXO. BRAF V600E tương tác trực tiếp với MST1 và ngăn cản hoạt
hoá của nó bởi RASF1A, do đó sự ức chế tí hiệu gây chết theo chu trình của
con đường FOXO3. Mũi tên xuống của hoạt hoá FOXO chỉ vào nhân tế bào
cho thấy tín hiệu âm tính của BRAF V600E lên các gen gây chết theo chu
trình mà bình thường được điều hoà tăng lên bởi RASF1-MST1-FOX3. Sự
liên kết độc lập 3 con đường với BRAF V600E thể hiện trên sơ đồ là cơ chế
độc đáo và mạnh mẽ của gen sinh UTBMTG được điều khiển bởi BRAF
V600E.
1.3.2. Đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp
Năm 2002, Davies đã khảo sát mức độ đột biến gen BRAF trên nhiều
dòng tế bào ung thư khác nhau ở người; kết quả phát hiện 3 đột biến khác
nhau. Hai đột biến trên exon 15: T1799A dẫn đến việc thay thế valine bằng
glutamic ở vị trí 600 (V600E) đối với ung thư da ác tính dòng tế bào Colo829 và đột biến C1786G biến đổi L596V ở NSCLC dòng tế bào NCI-H2087.
Ngoài ra, đột biến điểm trên exon 11 của gen BRAF, G1403C, cũng được phát
hiện ở NSCLC dòng tế bào NCI-H1395. Đột biến BRAF gặp cao nhất ở u hắc
tố ác tính (66%) và gặp tỷ lệ thấp hơn ở những dòng tế bào ung thư khác.