ĐÁNH GIÁ GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG BẰNG CỘNG HƯỞNG từ ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ
TRỰC TRÀNG BẰNG CỘNG HƯỞNG
TỪ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ
TRỰC TRÀNG
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC
TRÀNG BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ ỨNG
DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Bùi Văn Lệnh
Cho đề tài: “Nghiên cứu chỉ số diện cắt chu vi vòng quanh
bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị
phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng”

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62720125

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại - trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng thứ 2 ở phụ nữ
và thứ 3 ở nam giới với tỷ lệ lần lượt là 570.100 và 663.600 bệnh nhân mắc
mới trong 1 năm trên thế giới [2]. Trong đấy, ung thư trực tràng được xác định

chiếm khoảng 42% bệnh nhân ung thư đại trực tràng với 45.000 ca mắc mới
trong 1 năm tại nước Mỹ [3].Sự tiên lượng trong ung thư trực tràng được xác
định bởi mức độ xâm lấn của u, số lượng hạch dương tính và bao gồm cả bờ
diện cắt chu vi vong quanh của trực tràng bằng một số phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hoá xạ trị tiền phẫu cải thiện khả
năng sống và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ có ý nghĩa thống kê [4]. Thêm vào
đấy, việc hoá – xạ trị tiền phẫu giúp giảm kích thước khối u, tạo thuận lợi cho
phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng hơn [5], và hơn thế trong phẫu thuật có thể
bảo tồn được tối đa hệ thống cơ thắt trong những trường hợp ung thư trực
tràng ở gần đoạn nối trực tràng - ống hậu môn [6].
Chỉ định hoá – xạ trị tiền phẫu chắc chắn cho những u trực tràng giai
đoạn III (xâm lấn hạch vùng); mạc nhắc trong giai đoạn II và không chỉ định
cho giai đoạn I. Vì vậy, để tránh trường hợp không cần thiết điều trị hoá xạ trị
cho những ung thư trực tràng giai đoạn I, một phương tiện chẩn đoán hình
ảnh đáng tin cậy được lựa chọn để xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối
u và khẳng định được tình trạng xâm lấn hạch [7]. Lựa chọn này giúp cho việc
giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ (11%) và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm (58%) [8].
Thăm khám lâm sàng, tiến bộ nội soi đại – trực tràng và phương tiện
chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư
trực tràng. Các phương thức chẩn đoán hình ảnh chỉ ra mức độ xâm lấn các
lớp của khối u (T), tình tràng di căn hạch (N), bằng chứng di căn xa (M), mức


7

độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng và mức độ xâm lấn của cơ thắt hậu môn.
Ngày nay, không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào hoàn hảo cho việc
đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ [1].
Cộng hưởng từ (MRI) với tín hiệu cao được khuyến cáo như là một

phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá giai đoạn trước mổ
của ung thư trực tràng, với độ tương phản mô mềm tốt, khả năng chụp ảnh
chức năng và khả năng thăm dò ở nhiều mặt phẳng (hình 1 và 2 TL1). Với
những đặc điểm này, MRI sẽ lấp đầy một khoảng trống trong thực tiễn lâm
sàng và giúp đánh giá chính xác giai đoạn ung thư trực tràng trước các quyết
định về lựa chọn mô thức điều trị hợp lý [1].
Chính vì vậy, chúng tôi muốn qua bài viết: “Đánh giá giai đoạn ung
thư trực tràng bằng cộng hưởng từ ứng dụng trong điều trị phẫu thuật ung
thư biểu mô trực tràng” với mục tiêu:
1.
2.
3.

Mô tả một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư trực tràng.
Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ.
Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng bằng cộng hưởng từ

NỘI DUNG


8

1. Mô tả một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư trực tràng
1.1.

Chẩn đoán xác định

1.1.1. Thăm trực tràng
+) Kỹ thuật thăm trực tràng
- Trước khi thăm trực tràng, trực tràng được làm sạch bằng thụt tháo

hoặc bơm thuốc thụt microlax
- Tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm ngửa, hai đầu gối gập vào bụng, tư thế này cho phép thăm
khám thành trước và thành phải trực tràng.
Tư thế quỳ gối chổng mông lên trời, tư thế này cho phép thăm khám
thành sau và thành trái trực tràng.
- Thầy thuốc đi găng, ngón trỏ được bôi dầu vaselin hoặc mỡ jelly, tiến
hành thăm khám nhẹ nhàng, ở nữ thăm âm đạo trước sau đó thăm trực tràng.
Trong lúc thăm khám cho bệnh nhân rặn nhẹ sẽ giúp đánh giá được phần cao
của trực tràng.
+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn.
. Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤ 5cm.
. Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn từ 6 đến 10cm
. Ung thư trực tràng cao: u cách rìa hậu môn từ 11 đến 15cm
+ Kích thước u chiếm lòng trực tràng: 1/3; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi.
+ Hình dạng u.
. Thể sùi: khối u sùi trên bề mặt niêm mạc không hoặc có cuống.
. Thể loét: tổn thương ung thư là một ổ loét có bờ gồ cứng.
. Thể thâm nhiễm: co rút, dày cứng thành trực tràng.
. Thể dưới niêm: khối u đẩy lồi vào niêm mạc trực tràng.
+ Xác định mức độ xâm lấn của u theo phân loại giai đoạn của Nicholls.


9

. GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y
Mason, thăm trực tràng u còn di động.
. GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao
gồm hai giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế
hoặc cố định.

+) Ưu điểm:
-

Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém

-

Đánh giá chính xác hơn vị trí u cách rìa hậu môn

-

Đánh giá sơ bộ mức độ xâm lấn của khối u
+) Nhược điểm:

-

Tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ thăm khám

-

Không đánh giá chính xác tình trạng xâm lấn của khối u và tình trạng di căn
hạch.
1.1.2. Chụp Xquang khung đại tràng có cản quang
Ngày nay, ít sử dụng ở các cơ sở y tế cấp tỉnh và trung ương. Trên phim
chụp đại tràng có cản quang hoặc đối quang kép (hình ảnh đối quang kép cho
hình ảnh tốt hơn) cho lại các hình ảnh của khối u trực tràng là hình khuyết
nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều trên phim.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại tràng gồm:

-

Hình chít hẹp của chu vi trực tràng

-

Hình khuyết

-

Tổn thương phối hợp: có hình khuyết trên chỗ chít hẹp hình ảnh này, hay gặp
trong ung thư thể sùi loét. Ngoài ra, chụp khung đại tràng có cản quang còn
có thể phát hiện thêm các tổn thương khác ở đại tràng như polype đại tràng, u
đại tràng, túi thừa đại tràng...
1.1.3. Soi trực tràng ống cứng + sinh thiết


10

Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới 25cm từ rìa hậu môn lên.
Nội soi trực tràng ống cứng cũng cho hình ảnh tương tự như soi ống mềm và có
thể sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh. Nhưng hạn chế của soi trực tràng
ống cứng không thể đánh giá hết được tổn thương phối hợp trên đại tràng.
1.1.4. Soi đại – trực tràng ống mềm + sinh thiết [93]
Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ
đại – trực tràng từ ống hậu môn đến manh tràng.
Hình ảnh tổn thương điển hình của ưng thư trực tràng là khối u loét sùi,
dễ chảy máu khi đụng chạm vào u.
Giá trị của nội soi đại - trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết để chẩn
đoán xác định mô bệnh học loại ung thư. Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá
các tổn thương phối hợp của phần đại tràng còn lại như polyp, túi thừa...

1.2.

Chẩn đoán giai đoạn u trực tràng

1.2.1. Siêu âm
1.2.1.1. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc
thận. Siêu âm trong mổ được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ
dưới lcm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm, có viền giảm âm xung quanh.
1.2.1.2. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu
tiên năm 1985. Kỹ thuật này dùng để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại
thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch.
Siêu âm nội soi là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
được sử dụng rộng rãi nhất, để đánh giá giai đoạn T với độ chính xác dao
động từ 67% - 97% và đánh giá tình trạng di căn hạch có độ chính xác 64% 88% [9][10][11][12]. Mặc dù nó có vai trò trong việc khẳng định các trường
hợp ung thư sớm tổn thương giới hạn ở thành trực tràng, nhưng siêu âm nội


11

soi không thể đánh giá được các hạch sâu hơn hoặc cao hơn trong mạc treo
trực tràng và có thể cho kết quả sai trong những biến đổi như viêm hoặc xơ
thành hình ảnh di căn [13]. Giá trị của nó cũng bị giới hạn trong những trường
hợp khối u bị tắc nghẽn, khối u ở trực tràng cao và u xâm lấn rộng quamạc
mạc treo trực tràng [13][14].
Trong giai đoạn sớm, dựa vào hình ảnh SANTT, UTTT được đánh giá
chính xác trước mổ, từ đó có chỉ định phương pháp phẫu thuật phù hợp cho
từng bệnh nhân. Vì vậy, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng cao, giảm
tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt. Đối với những UTTT muộn, SANTT để đánh

giá kết quả của điều trị làm giảm giai đoạn bằng xạ trị tiền phẫu, hoặc kết hợp
cả hóa - xạ trị [78], [77].
-

Đánh giá hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợp són phân
[77].

-

Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối đại - trực
tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung, lồng ngực
Đánh giá các tổn thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở
phổi, phúc mạc, gan... với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn
hạch là 70% đến 80% [94][93].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thường được sử dụng trong ung thư trực
tràng vì khả năng đánh giá toàn bộ giải phẫu vùng tiểu khung và có hay không
của di căn xa. Tuy nhiên, CLVT có độ tương phản mô mềm tương đối hạn chế
cho tổn thương tại chỗ. Một phân tích đa trung tâm (meta-analysis) của 83
nghiên cứu cho thấy rằng CLVT có độ chính xác 73% cho giai đoạn T và độ
chính xác 22% - 73% đối với đánh giá tình trạng di căn hạch [37]. Trong một
nghiên cứu gần đây, Sinha và cộng sự [106] cho thấy độ chính xác của giai
đoạn T là 87,1% và độ chính xác của giai đoạn N là 87,1%. Mặc dù CLVT đa


12

dãy mới hơn đã cải thiện độ chính xác, độ phân giải mô mềm của CLVT
nhưng vẫn còn khó để đánh giá những trường hợp ung thư trực tràng sớm.
1.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung

Kỹ thuật chụp CHT tiểu khung ngày nay đánh giá tình trạng mạc treo
trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm so với
mạc mạc treo trực tràng, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy,
CHT là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhân nguy cơ cao về
diện cắt không an toàn, xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những
bệnh nhân này trước phẫu thuật để điều trị hoá - xạ trị tân bổ trợ.
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu
tiên để quyết định phương pháp điều trị trong đa mô thức. Có nhiều nghiên
cứu cho thấy giá trị của chụp cộng hưởng từ tiểu khung cao hơn chụp cắt lớp
vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ
nhạy là 95%, độ đặc hiệu là 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh,
hiện nay thì cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu
khung vì với tổ chức mô mềm, cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [95], [96].
1.2.4. Chụp PET – CT
Được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất
hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do giá thành chụp
cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của PET – CT theo
quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn
xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại
chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ cắt lại được tổn
thương ung thư trực tràng tái phát lên đến 30% [94].
2. Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ


13

2.1.

Một số khái niệm trong cộng hưởng từ

+) Mặt phẳng giải phẫu: Axial plane (mặt phẳng nằm ngang); Coronal
plane (mặt phẳng đứng bên); Sagittal (mặt phẳng đứng dọc).
+) Độ từ hoá
-

Độ từ hoá dọc: T1 là khoảng thời gian cần thiết để Mz khôi phục 63% giá trị
ban đầu.

-

Độ từ hoá ngang: T2 là khoảng thời gian cần thiết để Mxy suy giảm 63% giá
trị ban đầu.
+) góc lật α (flip-angle): 90, 180, 60
+) Các xung trong MRI

-

Chuỗi xung Spin Echo (SE)

-

Chuỗi xung điểm vang thang từ - Gradient echo (GRE)

-

Chuỗi xung biến thể SE: Fast spin echo

-

Kỹ thuật một TR – nửa thuật toán SE
. HASTE của Siemens (Half fournier Acquisition Single-shot
Turbo Echo)
. SS-FSF của GE (Single-shot Fast spin echo)
. UFSE của Philips (Ultrafast spin echo)
+) Gradient coils (các cuộn chêm từ)
2.2.

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

+) Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, đặt trong trực tràng thiết bị 8-32 channel body
phased-array coil.
+) Chuẩn bị trực tràng: uống thuốc tẩy ruột Sodium biphosphonate và
Sodium phosphate (trong trường hợp không có dấu hiệu tắc ruột)


14

-

Đặt ống sonde Foley 16 vào lòng trực tràng: tiêm 60cc dung dịch pha loãng
8:1 Barium sulfate 15% trọng lượng cơ thể/thể tích (200cc) và ferumoxil
(15cc). Nếu máy 3T thì pha loãng 16:1.

-

Dịch trong lòng trực tràng tương phản âm trên T2W so với thành trực tràng và
tổn thương u trực tràng, do đó tiêm vào thành trực tràng gel siêu âm là chất
tương phản dương.

-

Tiêm bắp 1mg Glucagon để giảm nhu động ruột; nếu chống chỉ định như tiểu
đường, u tế bào ưa chrome, thì tiêm thuốc hyocysamin
+) Đặt 3 mặt phẳng: lấy từ mào chậu đến khớp mu. Field of view (FOV
– trường quan sát) nhỏ hơn bao lấy trực tràng.

-

Thời gian khảo sát: 45 phút.
+) MR protocol: phân tích chuỗi T2-weighted FSE

-

Các chuỗi spin echo nhanh có tín hiệu cao 2D T2-weighted trong mặt phẳng
đứng dọc (sagittal plane), đứng bên (coronal plane) và mặt phẳng nằm ngang
(axial plane) được thực hiện để đánh giá giai đoạn của ung thư trực tràng.

-

Độ dày lát cắt nên là 3 mm.

-

MR tăng cường Gadolinium để giảm nhu động ruột không cải thiện độ chính
xác của chẩn đoán và không cần thiết thực hiện trong protocol.

-

Bắt đầu với chuỗi hình ảnh đứng dọc (sagittal series). Chúng có thể được
dựng hình để cho những hình ảnh ở mặt phẳng nằm ngang, vuông góc với
thành trực tràng ở ngang mức khối u để tránh tăng kích thước khối u (hộp
màu vàng – hình 1 tl4).

-

Hình ảnh ở mặt phẳng đứng bên (coronal plane) được thực hiện song song
với ống hậu môn (hộp màu xanh lá cây – chèn 1 tl4), đặc biệt là trong các
khối u trực tràng thấp để đánh giá chính xác chiều sâu của khối u xâm lấn vào
cơ thắt hậu môn.

-

Mốc giải phẫu của trường quan sát (FOV – Field of view) là từ ngang mức
đốt sống thắt lưng L5 đến dưới ống hậu môn.


15

-

Endorectal coil MRI, tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư. Hạn chế đánh giá
trong những trường hợp u phía trên cao, u trực tràng gây chít hẹp, hạch chậu
ngoài, hạch mạc treo tràng dưới

2.3.

Hình 1. Dựng hình trong chụp MRI trực tràng [79]
Đặc điểm hình ảnh u trực tràng

2.3.1. Xác định vị trí u [79]
Trực tràng được xác định từ chỗ nối trực tràng - ống hậu môn đến đoạn
đại tràng xích ma. Dài khoảng 15cm. Khối u cao hơn 15 cm so với chỗ nối
trực tràng - ống hậu môn được coi và được xem là u đại tràng xích ma.
•

Ung thư trực tràng được chia thành 3 đoạn: ung thư trực tràng thấp: bờ dưới
khối u nằm cách chỗ nối hậu môn – trực tràng khoảng 0 - 5 cm.

•

Ung thư trực tràng giữa: bờ dưới khối u cách chỗ nối hậu môn – trực tràng
khoảng 5 - 10 cm.

•

Ung thư trực tràng cao: bờ dưới khối u cách 10 - 15 cm từ chỗ nối hậu môn trực tràng.
2.3.2. Xác định mức độ xâm lấn tại chỗ của u trực tràng (giai đoạn T)
+) Phân loại giai đoạn T của u trực tràng
Phân loại giai đoạn khối u (T) dựa vào mức độ xâm lấn của khối u vào
thành trực tràng. Tuỳ vào mức độ xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng
được đánh giá bằng cộng hưởng từ mà được chia như sau:


16

Bảng 1. Bảng phân loại giai đoạn khối u (T) của trực tràng bằng MRI [tl4]
Giai đoạn T (Tumor – khối u)

Mô tả trên MRI

T1 hoặc T2

Giới hạn ở thành trực tràng

T3a

Tổn thương <1mm tính từ lớp cơ vòng

T3b

Tổn thương 1 - 5mm

T3c

Tổn thương 5 – 10mm

T3d

Tổn thương >15mm

T4a

Xâm lấn vào phúc mạc thành

T4b

Xâm lấn vào các tạng xung quanh

+) Giai đoạn T1 hoặc T2.
Các khối u T1 và T2 được giới hạn chỉ ở thành ruột và có tiên lượng
tốt.Hình ảnh MR khó phân biệt được khối u xâm nhập vào niêm mạc, dưới
niêm mạc hay lớp cơ vòng; do đó không thể xác định được khối u tại chỗ
(Tis), hay u ở giai đoạn T1 và T2.
Mặc dù các khối u ở giai đoạn T1 có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ
tại chỗ, nhưng điều trị u ở giai đoạn T1 và T2 vẫn được ưu tiên là cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (TME – Total Mesorectal Excision).
Trong những trường hợp có thể cắt bỏ tổn thương tại chỗ nhờ nội soi qua
đường hậu môn (TEM – Transanal endoscopic microsurgery), thì siêu âm nội
soi qua đường trực tràng rất hữu ích, vì có thể phân biệt giữa các khối u ở giai
đoạn T1 và T2.
Chìa khoá của việc xác định khối u trực tràng ở giai đoạn T1 và T2 là lớp
cơ vòng còn nguyên vẹn, được xác định như là một lớp giảm tỷ trọng mỏng
bao quanh trực tràng (hình 1).


17

Hình 2. Khối u (T2) chiếm nửa chu vicủa trực tràng, với sự phân
giới rõ ràng của lớp cơ vòng ở bên ngoài [79]
+) Giai đoạn T3
Giai đoạn T3: là khối u phát triển qua cơ vòng ra quanh mạc treo trực
tràng. Ở đoạn trực tràng không có thanh mạc, khối u xâm nhập trực tiếp vào
lớp mỡ của mạc treo trực tràng và có thể di căn đến các hạch bạch huyết và xa
hơn nữa.
Sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng có thể được mô tả như là hình gai
của cường độ tín hiệu thấp trong lớp mỡ mạc treo tăng tín hiệu hoặc giảm tỷ
trọng không liên tục của cơ vòng.
Khối u được phân biệt nhỏ hơn nữa trong giai đoạn T3:

• T3a: khối u xâm lấn< 1mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3b: khối u xâm lấn từ 1 đến 5 mm ngoàilớp cơ vòng thành trực tràng
• T3c: khối u xâm lấn từ 5-15 mm so với lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3d: khối u xâm lấn > 15mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng


18

• MRF (-): không có tổn thương u trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc
treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia)
• MRF (+): tổn thương u nằm trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc treo
trực tràng

Hình 3. U trực tràng giữa chiếm ½
chu vi, xâm lấn vào mạc treo trực
tràng vị trí 1-4h (T3 – MRF (-)) [79]

Hình 4. Ung thư trực tràng thấp
xâm lấn ra mạc mạc treo trực tràng
(T3 – MRF (+)) [79]

+) Giai đoạn T4
U giai đoạn T4 được định nghĩa như những khối u xâm lấn vào một cơ
quan hoặc tổ chức lân cận hay những trường hợp xâm lấn vào phúc mạc. MRI
cho kết quả tốt trong giai đoạn ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển; thường
thì khi đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u có thể phát hiện được một
phần mức độ xâm lấn của khối u.
Đối với các khối u trực tràng giữa và trên: xâm lấn thành trước
thường liên quan đến bàng quang hoặc tử cung ngoài phúc mạc; xâm lấn sang
thành bên có thể liên quan đến thành bên tiểu khung; và u phát triển ra phía

sau có thể xâm lấn vào xương cùng.
Đối với các khối u trực tràng thấp: các cấu trúc phổ biến để xâm lấn
trong giai đoạn T4 là cấu trúc sàn chậu; cơ thắt hậu môn; hệ thống cơ nâng


19

hậu môn; tuyến tiền liệt, âm đạo, túi tinh, xương cùng và xương cụt. Tất cả
các tạng này nên được đánh giá cẩn thận khi xem xét các tổn thương T4 có
thể xảy ra [83]
Giai đoạn T4 thường được chia làm 2 gồm T4a (khối u phá vỡ lớp bề
mặt phúc mạc của tạng lân cận) và T4b (khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính
chặt vào tổ chức hoặc tạng khác)
T4a – U xâm lấn phá vỡ lớp phúc tạng tạng
Trực tràng dưới hoàn toàn được bao phủ bởi mạc mạc treo trực tràng.
Trong khi trực tràng giữa chỉ được bao phủ bởi mạc mạc treo trực tràng ở phía
sau và bên, còn ở phía trước nó được che phủ bởi phúc mạc tạng. Khi khối u
phát triển phá vỡ phúc mạc tạng có nghĩa là lan đến khoang phúc mạc.
Trên hình ảnh đứng dọc (Sagittal) nếp gấp phúc mạc ở phía trước là sự
chuyển tiếp giữa phần không phúc mạc và phần có phúc mạc của trực
tràng.Điều quan trọng cần lưu ý là nếu khối u xâm lấn vào thành trước cần
xác định khối u hiện diện ở trên hay dưới lá phúc mạc.
Trên hình ảnh đứng dọc (Sagittal) T2 - weighted, sự xâm lấn lá phúc
mạc có thể được mô tả như là một lớp mỏng giảm tín hiệutrên ảnh T2W do
xóa lớp mỡ giữa thành trước trực tràng và bàng quang.
Nếp gấp phúc mạc có thể khó nhận biết. Khi nó ranh giới giữa lớp mỡ
trong phúc mạc của mạc treo đại tràng và lớp mỡ của mạc treo trực tràng.


20

Hình 5. Trên hình ảnh đứng ngang
(Coronal) T2 – weighted có biểu
hiện của khối u phát triển dọc theo
phúc mạc tạng (mũi tên) (T4a) [79]

Hình 6. Trên hình ảnh đứng dọc
(Sagittal) của một bệnh nhân di căn
phúc mạc (T4a) được nhìn thấy (mũi
tên vàng). Lưu ý rằng cũng có một số
hạch bạch huyết nghi ngờ di căn trong
mạc treo trực tràng (mũi tên trắng) [79]
T4b – U xâm lấn vào các tạng xung quanh.
Một khối u ở giai đoạn T4b: nghĩa là khối u đã xâm lấn các tổ chức xung

quanh như thành tiểu khung, âm đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang hoặc túi
tinh.Sự xâm nhập khối u được xác định là xóa lớp mỡ với các cấu trúc xung
quanh với hình ảnh thâm nhiễm giảm tín hiệu trên ảnh T2W.

Hình 8. Trên hình ảnh cắt ngang
(Axial) cường độ tín hiệu tương đối
thấp của khối u được nhìn thấy
xâm lấn vào thành sau của âm đạo
(T4b) (mũi tên) [79].
Những hình ảnh này chứng minh một khối u xâm lấn rộng vào thành sau

Hình 7. Trên hình ảnh đứng dọc
(Sagittal) T2W có sự mất lớp mỡ
giữa trực tràng và thành sau của âm
đạo (T4b) [79].

tử cung. Bệnh nhân này nên được điều trị hoá – xạ trị tiền phẫu, sau đó đánh
giá lại bằng cộng hưởng từ trước khi quyết định cắt cụt trực tràng đường bụng
và tầng sinh môn có thể mở rộng vào thành âm đạo.
Đối với khối ung thư trực tràng thấp
Các khối u trực tràng thấp được xem xét đặc biệt hơn bởi vì các hệ thống
đánh giá giai đoạn thông thường như trên là không mô tả đầy đủ trong những
trường hợp này. Fiona G. M Taylor và cộng sự [83], đã đưa ra một hệ thống


21

đánh giá giai đoạn cụ thể cho phép xác định mối liên quan giữa khối u và hệ
thống cơ thắt.
Bảng 2. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng thấp bằng cộng hưởng từ
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4

Khối u được xác định ở thành trực tràng nhưng không xâm lấn qua
bề dày của thành, chưa qua lớp cơ của trực tràng.
Khối u thay thế vị trí lớp cơ trực tràng nhưng không xâm lấn vào lớp
cơ thắt trong.
Khối u xâm lấn vào lớp cơ thắt trong và nằm cách cơ nâng hậu môn
1 mm.
Khối u xâm lấn vào cơ thắt ngoài và dày khoảng 1mm, và xâm lấn
vào cơ nâng hậu môn, có thể có hay không xâm lấn vào các cơ quan
lân cận.

2.3.3. Đánh giá mức độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF) [79]
Trong mô tả của các khối u T3, kết quả nên ghi nhận khoảng cách ngắn
nhất giữa bờ khối u và mạc mạc treo trực tràng (MRF). Do sự xâm lấn vào
mạc mạc treo trực tràng (MRF) làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.
MRF được xem như là có liên quan (hay còn gọi MRF (+))khi khoảng
cách giữa bờ khối u và mạc mạc treo trực tràng (MRF) nhỏ hơn 1mm.
Mặc dù khoảng cách từ bờ hạch nghi ngờ dương tính (u xâm lấn) nên
được đánh giá và đều được ghi nhận vào kết quả, điều này nhiều tác giả
không xem là yếu tố xác định trong việc xác định sự xâm lấn của mạc treo
trực tràng (MRF).


22

Hình 9. Khối u xâm nhập vào tổ chức mỡ của mạc treo trực tràng với sự
xâm lấn ở bờ lớp cắt thành sau bên (mũi tên).Khối u này được xếp loại là
T3 MRF (+) [79].
Bệnh nhân này sẽ được điều trị1 đợt hoá xạ trị dài ngày.Nếu kết quả điều
trị thành công, được chứng minh bằng giảm giai đoạn trên MRI, phẫu thuật
cắt toàn bộ mạc treo (TME) sẽ được thực hiện.
2.3.4. Xác định tình trạng di căn hạch của u trực tràng.
Đánh giá giai đoạn hạch
Giai đoạn N là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc đánh giá sự tái
phát tại chỗ.Phân chia giai đoạn hạch trước đây thường dựa trên kích thước
của hạch trên hình ảnh của MRI; tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra sự
không chính xác khi chi sử dụng một mình dữ kiện này. Các tiêu chí dựa trên
đường viền (bờ) của hạch và các đặc điểm cường độ tín hiệu đã được chứng
minh là đáng tin cậy hơn [84][85].
Có thể trong tương lai, việc nhận dạng các hạch mạc treo trực tràng sẽ
được tăng cường chẩn đoán chính xác bằng cách sử dụng các kháng thể cản

quang; kết quả bước đầu khá hứa hẹn [86].
Bảng 3. Đặc điểm và phân loại di căn hạch của cộng hưởng từ [80]


23

• Các hạch bạch huyết <5mm được coi là đáng ngờ nếu có ba đặc điểm ác
tính (bờ không đều, cường độ tín hiệu không đồng nhất, hình tròn – bảng 3).
• Các hạch bạch huyết 5 - 9mm được coi là ác tính nếu có hai trong số ba
đặc điểm ác tính.
• Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 9mm luôn được được xem là
nghi ngờ di căn.
Các hạch bạch huyết được nghiên cứu bằng hình ảnh có tín hiệu cao; nếu
các hạch được xác định chúng sẽ được phân loại theo sự xuất hiện của chúng.
Các hạch có đồng cường độ tín hiệu không được coi là đáng ngờ. Các hạch
được đánh giá nghi ngờ nếu chúng có bờ không đều, cường độ tín hiệu hỗn
hợp, hoặc hình tròn (bảng 3) [84][87]. Nếu có hạch nghi ngờ, có bao nhiêu
hạch? Một đến ba hạch là giai đoạn N1 và bốn hoặc nhiều hơn là giai đoạn
N2. Cuối cùng, kết quả được ghi nhận có bất kỳ hạch nào nằm trong phạm vi
1mm của diện cắt chu vi hay không. Nếu trường hợp đó xảy ra, hạch sẽ được
tính thêm là hạch đáng nghi ngờ [83].


24

Hình 10. T2W tín hiệu cao được sử
dụng để xác định kích thước và đặc
điểm hình thái [79]

Hình 11. Hình ảnh hạch trên khuếch

tán được đảo ngược [79].

Hình ảnh khuếch tán có trọng lượng có thể hữu ích trong việc phát hiện
các hạch bạch huyết (hình 10 tl4). Tuy nhiên hình ảnh khuếch tán không thích
hợp cho việc mô tả đặc tính của hạch.
Một số hạch trên hình ảnh này là không đồng nhất và có bờ không
đều.Có hơn 4 hạch nghi ngờ có u nên ở bệnh nhân này xếp giai đoạn N2.Bệnh
nhân này sẽ nhận được điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ và phẫu thuật cắt toàn bộ
mạc treo sau đấy (TME) tùy thuộc vào đánh giá bằng MRI sau điều trị.
Các hạch bạch huyết ngoài mạc treo trực tràng
Đánh giá mở rộng ra ngoài mạc treo trực tràng để tìm các hạch.Việc
đánh giá các hạch bạch huyết ngoài mạc treo trực tàng này rất quan trọng, bởi
vì chúng là yếu tố tiên lượng đến thời gian sống thêm sau mổ và khả năng tái
phát tại chỗ [88].Do trong quy trình phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực
tràng (TME) chuẩn, các hạch bạch huyết ngoại vi này sẽ không được phẫu
tích cắt bỏ.Điều này có nghĩa rằng nếu các hạch ngoài mạc treo trực tràng có


25

tế bào ung thư thì khi phẫu thuật TME chuẩn sẽ không loại bỏ được toàn bộ tổ
chức ung thư [79].
Chính vì vậy các hạch bạch huyết ngoại vi nghi ngờ phải được đưa vào kết
quả đọc MR, vì cần phải điều chỉnh lại việc lập kế hoạch xạ trị và phẫu thuật.

Hình 12. khối u ở giai đoạn T3 với
EMVI (+), lan đến khoảng bên phải
ngoài mạc treo trực tràng (mũi tên
màu vàng).Ngoài ra còn có một
hạch bạch huyết nghi ngờ nằm ở

ngoại vị (vòng tròn màu xanh lá cây)
[79].

Hình 13. T2W(Axial) của bệnh
nhân ngày có hạch tái phát ngoài
mạc treo trực tràng sau điều trị
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo
trực tràng - TME (mũi tên) [79].

Việc phát hiện các hạch bạch huyết ngoại vi ác tính đòi hỏi phẫu thuật
nạo vét hạch mở rộng hơn là cần thiết để loại bỏ toàn bộ tổ chức ung thư hoặc
tăng cường xạ trị ở vùng có nguy cơ [79].
Các hạch bạch huyết vùng
Các hạch bạch huyết vùng thường nằm dọc theo các mạch máu cấp cho
trực tràng.Lưu ý rằng các hạch bạch huyết có dấu hiện nghi ngờ ở mức độ hoặc gần như của khối u nguyên phát, dọc theo hệ thống đường bạch huyết
bình thường (Hình 13 tl4).