NGHIÊN cứu điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA nội SOI với kỹ THUẬT KHÂU gân MASON ALLEN cải TIẾN và tạo VI tổn THƯƠNG tại DIỆN bám CHÓP XOAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN
MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN
THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN
MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN
THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY

Chuyên nghành

: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số

: 62720129
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH
Đề xuất người hướng dẫn nghiên cứu:
PGS. TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI - 2018


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
--------------------------------------

Phần I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: Nguyễn Hữu Mạnh
Cơ quan công tác: Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Xanh Pôn
Chuyên ngành dự tuyển: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129
Tôi là bác sĩ hiện đang công tác tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh
viện Đa Khoa Xanh Pôn. Xuất phát từ nhu cầu được nâng cao kiến thức cho
bản thân mình để phục vụ tốt hơn cho chuyên môn lâm sàng và nghiên cứu tôi
xin tham gia dự tuyển nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại chấn thương
chỉnh hình và tạo hình.
Trong quá trình học tập, tôi nhận thấy Đại học Y Hà Nội là một môi
trường rất tốt để học tập và nghiên cứu, với bề dày trong đào tạo, đội ngũ

giảng viên gồm những chuyên gia đầu ngành của y học nước nhà, nên tôi đã
đăng kí dự tuyển nghiên cứu sinh tại Đại học Y Hà Nội và xem đây là cơ hội
tốt để được nâng cao hiểu biết và trình độ chuyên môn.
Mục tiêu và mong muốn của tôi trong quá trình học nghiên cứu sinh là
nâng cao kiến thức cho bản thân, hoàn thiện khả năng nghiên cứu, có phương
pháp luận và tư duy khoa học, khả năng làm việc theo nhóm tốt, sắp xếp công
việc hợp lý, khoa học. Đồng thời tôi cũng tham gia giải quyết vấn đề mới
trong chuyên ngành với đề tài nghiên cứu của mình.
Lĩnh vực nghiên cứu tôi định lựa chọn khi học nghiên cứu sinh là đánh
giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu gân Mason
Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay


Nhìn chung để đạt được kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay
cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dưới mỏm
cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu
và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đóng vai trò quyết định.
Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 hai tác giả Clark và Harryman đã
công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi
mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân
chóp xoay vào chỏm xương cánh tay. Năm 1998 tác giả Minagawa và các cộng sự
lần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếu
chúng tới các cạnh của mấu động lớn dựa trên giải phẫu và đây được coi như chỉ
dẫn cho việc phẫu thuật phục hồi diện bám chóp xoay. Từ đó đến nay đã có nhiều
nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay và ứng dụng trong thực tế lâm sàng.
Tuy nhiên, các nghiên cứu của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết quả khác
nhau về kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào mấu động lớn,
mấu động bé.
Về độ chắc cơ học, phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu, gần đây phương
pháp khâu hai hàng được giới thiệu và tỏ ra có ưu thế hơn so với phương pháp

khâu gân một hàng nhờ có kết quả cơ sinh học tốt hơn. Tuy nhiên
phương pháp khâu hai hàng sẽ làm gia tăng về thời gian phẫu
thuật và số neo sử dụng do đó chi phí phẫu thuật cho người
bệnh sẽ lớn hơn, đòi hỏi sự tỷ mỉ về kỹ thuật hơn, mặt khác
hầu hết các đánh giá chỉ là so sánh đơn thuần giữa kỹ thuật sử
dụng các mũi khâu đơn giản của phương pháp khâu một hàng
so với phương pháp khâu hai hàng tiêu chuẩn. Năm 2003 hai
tác giả Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật nội soi
khâu chóp xoay một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải
tiến, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả
đánh giá cho thấy sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này
so với các mũi khâu đơn giản khác như về độ bao phủ của diện


bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và
cho kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai
hàng.
Chất lượng kém của mô xương và gân có thể ảnh hưởng đến quá trình liền
gân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được cho là nguyên
nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay. Các tài
liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại,
phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thương sau phẫu thuật xảy ra bằng
cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm
và xương. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tưới
máu tại diện bám chóp xoay như mài vỏ xương không cung cấp được nguồn
mạch máu đủ và tối ưu cho quá trình sửa chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗ
sâu trên mấu động lớn (tạo vi tổn thương hoặc lỗ thoát tủy xương) có thể tạo
điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xương chẳng hạn như tế bào
gốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng
quá trình liền gân vào xương.

Tại việt nam, hiện chỉ mới có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám
chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chưa thật
cao. Phương pháp phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay hiện đã được một số các tác
giả thực hiện và đánh giá kết quả, nhưng đa số chỉ đơn thuần sử dụng kỹ thuật
khâu phục hồi chóp xoay theo phương pháp một hàng đơn giản, hiện chưa có
nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của các phương pháp khác.
Do đó cần có các nghiên cứu mới sâu hơn về giải phẫu diện bám chóp xoay
và về hiệu quả phối hợp của kỹ thuật khâu khác theo phương pháp khâu một hàng
cùng với kỹ thuật nhằm làm tăng quá trình liền gân đây chính là lý do thúc đẩy
chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu dự định nghiên cứu là
1.

Khảo sát một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong

phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.
2.
Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu
gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp xoay.


Về kinh nghiệm của bản thân: Được sự hướng dẫn, dạy dỗ tận tâm của
các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội trong giai đoạn học thạc sĩ, tôi đã được
làm quen với các phương pháp học tập mới, cách tiếp cận và giải quyết các
vấn đề lâm sàng một cách khoa học, tham gia các hoạt động xã hội ngoại
khóa. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ là dấu mốc, mở ra con đường gợi mở tôi
tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý chóp xoay.
Trong quá trình công tác tại cơ quan bản thân tôi cũng được tham gia
nhiều ca phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý chóp xoay, mặc dù thời gian công
tác chưa thật nhiều nhưng cũng đã có chút kinh nghiệm nhất định về chuyên
ngành cũng như lĩnh vực định nghiên cứu. Với mong muốn của bản thân được

nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này nhằm thu được kết quả cao nhất trong điều
trị bệnh. Tôi hy vọng đề tài nghiên cứu trên sau khi hoàn thành sẽ mang lại một
cơ sở khoa học vững chắc để tôi cũng như những đồng nghiệp của mình có thể
áp dụng trong thực tiễn lâm sàng.
Dự kiến sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, tôi tiếp tục tham gia nghiên
cứu khoa học và tham gia công tác lâm sàng tại bệnh viện. Từ đó phát huy
được những kiến thức mình được học hỏi, đặc biệt là lĩnh vực mình nghiên
cứu, phấn đấu đạt được nhiều kết quả cao hơn.
Tôi xin đề xuất người hướng dẫn tôi là : PGS- TS Trần Trung Dũng
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
Chức vụ và nơi công tác: Giảng viên, trưởng phân môn Chấn thương
chỉnh hình bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện St
Paul, Phó khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy đã nhận lời hướng dẫn
khoa học cho tôi, các anh chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội, bệnh viện Xanh Pôn, đã và sẽ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài
cũng như các Thầy trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã chỉ
bảo, khuyến khích, động viên và chấp thuận cho tôi được dự tuyển nghiên cứu
sinh khóa XXXVII này
Hà Nội Ngày 11 tháng 06 năm 2018
Người viết bài luận


Nguyễn Hữu Mạnh

PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................4
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.1.1. Xương cánh tay

4

4

1.1.2. Xương bả vai 5
1.1.3. Chóp xoay

5

1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY. 13
1.2.1. Chẩn đoán

13

1.2.2. Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay

21

1.3. LIỆU PHÁP TẾ BÀO TRONG QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN VÀ CÁC
KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI
23
1.3.1. So sánh quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương
23
1.3.2. Liệu pháp tế bào trong phẫu thuật phục hồi gân chóp xoay 24
1.3.3. Kỹ thuật đóng neo vào xương

1.3.4. Kỹ thuật khâu một hàng

27

28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

32

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 32
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu

32

2.1.3. Phương pháp nghiên cứu:

32

2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG. 39
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 39
2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 40


2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu 41
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42
2.4.1. Đánh giá bệnh nhân trước mổ

42

2.4.2. Kỹ thuật mổ: 43
2.4.3. Chăm sóc sau mổ:

49

2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu:

50

2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu: 53
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC:

53

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................54
3.1. KẾT QUẢ KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ GIẢI PHẪU DIỆN BÁM
CHÓP XOAY.

54

3.1.1. Thông tin chung

54

3.1.2. Các thông số nghiên cứu

54

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI VỚI KỸ
THUẬT KHÂU GÂN MASON ALLEN CẢI TIẾN VÀ TẠO VI TỔN
THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY. 56
3.2.1. Đặc điểm chung

56

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng

56

3.2.3. Đặc điểm Cận lâm sàng

57

3.2.4. Đặc điểm tổn thương trên nội soi 57
3.2.5. Phương pháp phẫu thuật
3.2.6. Kết quả điều trị

57

57

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................58
4.1. MỘT SỐ CHỈ SỐ GIẢI PHẪU DIỆN BÁM CHÓP XOAY.

58


4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU, DỊCH TỄ, CÁC
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM
NGHIÊN CỨU

58

4.3. BÀN LUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
58
4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI VỚI KỸ THUẬT KHÂU GÂN MASON ALLEN CẢI TIẾN
VÀ TẠO VI TỔN THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM CHÓP XOAY. 59
4.5. BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT

59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................60
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân chóp xoay....4
Hình 1.2: Minh họa ba cạnh của mấu động lớn trong đấy................................4
Hình 1.3: Minh họa hình xương bả vai, mỏm cùng vai nhìn từ mặt sau...........5
Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay.......................................................................5

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên.................................7
Hình 1.6: Nhìn từ phía trước của khớp vai........................................................8
Hình 1.7: Diện bám gân dưới vai......................................................................8
Hình 1.8: Minh họa diện bám của các cơ chóp xoay vào mấu động lớn........10
Hình 1.9: Nhìn từ phía sau của khớp vai.........................................................10
Hình 1.10: Hình (A) mô tả bờ trước của mấu động lớn.Hình (B) mô tả điểm
đầu của vùng vô sụn......................................................................11
Hình 1.11: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc
giải phẫu.......................................................................................12
Hình 1.12: Cơ tròn bé......................................................................................13
Hình 1.13. Nghiệm pháp Jobe ........................................................................14
Hình 1.14: Nghiệm pháp Patte........................................................................15
Hình 1.15: Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng.........................................15
Hình 1.16: Nghiệm pháp Gerber ....................................................................16
Hình 1.17: Nghiệm pháp Belly-press, hình A nghiệm pháp bình thường, và B
nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay
vào bụng........................................................................................16
Hình 1.18. Nghiệm pháp ép bụng...................................................................17
Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi.............................................................17
Hình 1.20: X-quang khớp vai trong rách lớn chóp xoay.................................18
Hình 1.21: Minh họa calci hóa gân chóp xoay khớp vai nhìn trên tư thế Lamy.....19


Hình 1.22: Minh họa về viêm gân chóp xoay.................................................20
Hình 1.23. Rách hoàn toàn gân cơ trên gai ....................................................20
Hình 1.24: Minh họa hình ảnh chóp xoay rách trên siêu âm..........................21
Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân ...........................................22
Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier.............................22
Hình 1.27. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano........................................26
Hình 1.28. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi....................................27

Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương.................................................27
Hình 1.30: Minh họa kỹ thuật khâu một hàng...................................................28
Hình 1.31: Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải
tiến trong nội soi............................................................................29
Hình 1.32. Kỹ thuật khâu hai hàng..................................................................30
Hình 1.33. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với khâu
xuyên xương..................................................................................31
Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu
giải phẫu........................................................................................33
Hình 2.2. Tách dọc khoảng gian chóp xoay....................................................34
Hình 2.3. Tách gân đánh dấu vị trí bám tận phía trong vào xương cánh tay...........34
Hình 2.4. Cắt bỏ thân gân, đánh dấu diện bám chóp xoay và các mốc dùng để
tham chiếu.....................................................................................35
Hình 2.5. Hình ảnh thước kẹp Panme Mitutoyo.............................................35
Hình 2.6: Diện bám gân dưới vai....................................................................36
Hình 2.7: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu. .38
Hình 2.8: Minh họa cách đo diện bám gân trên gai và gân dưới gai...............39
Hình 2.9: Minh họa cách đo diện bám gân tròn bé.........................................39
Hình 2.10: Trang thiết bị nội soi.....................................................................43


Hình 2.11: Các loại chỉ neo. Từ trái qua phải chỉ neo corkscrew, biocorkscrew
và cuối cùng là chốt chỉ pushlock.................................................44
Hình 2.12: Dụng cụ phẫu thuật nội soi............................................................44
Hình 2.13: Tư thế phẫu thuật Beach chair của bệnh nhân...............................45
Hình 2.14: Vẽ các mốc xương và các ngõ vào vùng dưới mỏm cùng vai ......46
Hình 2.15. Trình tự khâu gân theo phương pháp Mason Allen cải tiến..........48
Hình 2.16. Tạo vi tổn thương phía trong vị trí đặt neo....................................49
Hình 2.17. Tạo vi tổn thương sau khi buộc chỉ khâu chóp xoay.....................49
Hình 2.18: Minh họa bất động sau mổ rách chóp xoay...................................50

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương chóp xoay là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra đau và
hạn chế vận động khớp vai. Mặc dù đã có rất nhiều tài liệu về điều trị tổn
thương chóp xoay nhưng vẫn chưa có tiêu chuẩn rõ ràng trong chỉ định cũng
như kỹ thuật phẫu thuật điều trị bệnh lý này.Nhìn chung để đạt được kết quả tốt
trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố,
trong đó vấn đề tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay
bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học
của gân đóng vai trò quyết định.
Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 hai tác giả Clark và Harryman đã
công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi
mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân
chóp xoay vào chỏm xương cánh tay. Năm 1998 tác giả Minagawa và các cộng sự
lần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếu
chúng tới các cạnh của mấu động lớn dựa trên giải phẫu và đây được coi như chỉ
dẫn cho việc phẫu thuật phục hồi diện bám chóp xoay. Từ đó đến nay đã có nhiều
nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay và ứng dụng trong thực tế lâm sàng .
Tuy nhiên, các nghiên cứu của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết quả khác
nhau về kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào mấu động lớn,
mấu động bé.
Về độ chắc cơ học, phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu, gần đây
phương pháp khâu hai hàng được giới thiệu và tỏ ra có ưu thế hơn so với
phương pháp khâu gân một hàng nhờ có kết quả cơ sinh học tốt hơn . Tuy
nhiên phương pháp khâu hai hàng sẽ làm gia tăng về thời gian phẫu thuật
và số neo sử dụng do đó chi phí phẫu thuật cho người bệnh sẽ lớn hơn, đòi
hỏi sự tỷ mỉ về kỹ thuật hơn, mặt khác hầu hết các đánh giá chỉ là so sánh

2

đơn thuần giữa kỹ thuật sử dụng các mũi khâu đơn giản của phương pháp
khâu một hàng so với phương pháp khâu hai hàng tiêu chuẩn . Năm 2003
hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu kỹ thuật nội soi khâu chóp
xoay một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải tiến, đã có nhiều nghiên
cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vượt trội về cơ
sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác như về độ
bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống
và cho kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai hàng.
Chất lượng kém của mô xương và gân có thể ảnh hưởng đến quá trình liền
gân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được cho là
nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp
xoay. Các tài liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của gân
chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thương
sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch
máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xương. Một số tác giả đã thừa nhận
rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tưới máu tại diện bám chóp xoay như
mài vỏ xương không cung cấp được nguồn mạch máu đủ và tối ưu cho quá
trình sửa chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗ sâu trên mấu động lớn (lỗ
thoát tủy xương) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ
tủy xương chẳng hạn như tế bào gốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng và
các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xương.
Tại việt nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám
chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chưa
thật cao. Sự tiếp cận điều trị của người bệnh theo phương pháp khâu hai
hàng còn hạn chế, đa số chỉ đơn thuần sử dụng kỹ thuật khâu phục hồi chóp
xoay theo phương pháp một hàng đơn giản, hiện chưa có nghiên cứu đánh

giá hiệu quả cụ thể của các phương pháp khác vì vậy chúng tôi tiến hành thực


3

hiện đề tài:
“Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ
thuật khâu gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương
tại diện bám chóp xoay”.
Với hai mục tiêu chính sau đây:
1.

Khảo sát một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong
phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.

2.

Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật
khâu gân Mason Allen cải tiến và tạo vi tổn thương tại diện bám chóp
xoay.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1. Xương cánh tay
Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 lồi cầu, hướng lên

trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.
Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân
nhị đầu nằm trong rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu
động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay.

Hình 1.1: Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân
chóp xoay
Có ba cạnh của mấu động lớn là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dưới. Ba
cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân chóp xoay vào mấu
động lớn

Hình 1.2: Minh họa ba cạnh của mấu động lớn trong đấy: S là cạnh trên,
M là cạnh giữa, I là cạnh sau


5

1.1.2. Xương bả vai
Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác
của khớp vai. Có ba mốc xương quan trọng là gai vai, mỏm quạ và mỏm cùng
vai trong đấy gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai
và hố dưới gai. Các cơ chóp xoay có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố
dưới gai và mặt trước xương bả vai.

Hình 1.3: Minh họa hình xương bả vai, mỏm cùng vai nhìn từ mặt sau
1.1.3. Chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo
thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của
cánh tay. Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xương xương
cánh tay. Bốn cơ này là :

-

Cơ trên vai
Cơ trên gai
Cơ dưới gai
Cơ tròn bé

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay


6

Nhìn bên ngoài các gân của cơ chóp xoay liên kết lại với nhau thành một
cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào mấu động xương cánh tay ( hình 1.4).
Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân chóp xoay được bộc
lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dưới. Gân trên
gai và gân dưới gai nối và đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào
chỏm xương cánh tay khoảng 15mm và không thể tách rời hai gân này bằng
cách tách dọc theo vách các bó cơ. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ
dưới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể
tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xương . Cơ tròn bé và cơ dưới
vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu thuật xương cánh tay và kéo dài
khoảng 2cm xuống dưới qua chỗ bám của gân vào mấu động.
Gân của chóp xoay được gia cố ở gần nơi bám tận vào mấu động xương
cánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và sâu của gân. Phía bề mặt của
gân trên gai và gân dưới gai được bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô
dày xơ này nằm ngay dưới lớp sâu của túi hoạt dịch dưới cơ Delta nhưng
không phải là một phần của túi hoạt dịch
Năm 2006 tác giả Ward và các cộng sự đã báo cáo kết quả đánh giá về
cấu tạo của các cơ chóp xoay với mục đích hiểu được chức năng dựa theo cấu

tạo của chúng. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, gân dưới vai có lực
tạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dưới gai, cơ trên gai và
cơ tròn bé. Gân trên gai và gân dưới gai có chiều dài phần cơ tương đối dài ở
vị trí giải phẫu và chịu lực căng tương đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho
thấy nó có chức năng ổn định khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ. Cơ
dưới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi dạng và khi xoay ngoài, điều này
cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong sự ổn định của khớp ổ chảo
cánh tay khi cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài.


7

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên
a. Cơ dưới vai
Cơ dưới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ chóp xoay. Nó
có nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dưới
vai có những dải cân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành
một bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dưới có những sợi gân và cơ
xen lẫn kéo dài đến đầu trên xương cánh tay. Các sợi của gân dưới vai liên kết
với các sợi phía trước của gân trên gai để cấu tạo thành khoảng gian chóp
xoay và dây chằng ngang cánh tay
Gân dưới vai mở rộng, bao trùm rãnh gian củ, đan vào với gân dưới
gai qua mấu động lớn xương cánh tay. Các kết quả vi mô đã góp phần khẳng
định thêm những phát hiện đại thể, hướng của các sợi collagen cùng hướng
với phần mở rộng của gân dưới vai qua mấu động bé và hướng của gân dưới
gai hướng về rãnh gian mấu tạo điều kiện cho chức năng cơ sinh học của
chúng để giữ vững khớp vai.
Trong báo cáo của Clark và Harryman cho thấy cơ dưới vai gồm 5-6
gân nhỏ bám xuất phát từ sâu trong cơ đến bám vào củ bé xương cánh tay.
Các sợi gân nhỏ bám phía trên và phía bên ngoài để tạo thành phần chính của

gân nằm trong giới hạn 1/3 trên của cơ và bám tận vào dọc theo cạnh trên của
củ bé xương cánh tay (Hình 1.6).


8

Hình 1.6: Nhìn từ phía trước của khớp vai. Trong đấy SSC là gân dưới vai,
SSP là gân trên gai,LHB là đầu dài gân nhị đầu, CP mỏm quạ
Gân có diện bám tận theo hình dấu phảy, chèn dọc theo mặt trong của
rãnh nhị đầu, bao phủ từ hướng 7 đến 11 giờ quanh mấu động, phần mép trên
nhất trong khớp là chỉ có gân đơn thuần, diện bám cơ dưới vai thu nhỏ dần
khi đi xuống phía dưới và tận cùng ở vị trí đính của cơ – bao khớp. Diện bám
tận có độ dài tính theo chiều dọc lớn nhất trung bình là 26,3mm (độ lệch
chuẩn 2,3mm), độ dài tính theo chiều ngang lớn nhất trung bình 16,0mm (độ
lệch chuẩn 2,2mm), kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với
bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn là 1,7mm), giữa khoảng ngang lớn nhất
của gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn là 1,8mm), giữa đầu xa với
mặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn là 7,1mm).

Hình 1.7: Diện bám gân dưới vai: (A) là độ dài lớn nhất tính theo chiều
dọc, (B) là độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang, (a) kích thước trung bình
giữa đầu gần của diện bám tận với bề mặt khớp,(b)kích thước trung bình
giữa khoảng ngang lớn nhất của gân với bề măt khớp, (c) kích thước trung
bình giữa đầu xa với măt khớp .


9

b. Cơ trên gai
Cơ trên gai vị trí ở hố trên gai của xương bả vai. Đây là 1 cơ mỏng,các

sợi cơ của nó đi từ mặt trong và đáy của hố trên gai hội tụ lại thành một phần
gân và đan xen với gân cơ dưới vai và dưới gai tạo thành một phần chung đến
bám tận vào xương cánh tay. Cơ trên gai hoạt động như một bộ phận giữ cho
sự ổn định phía trên của chỏm xương cánh tay, tránh sự hẹp của khoang dưới
mỏm cùng vai. Hầu như bất kỳ quá trình rách chóp xoay nào thường bắt đầu
từ rách cơ trên gai.
Thông thường cơ trên gai bám chủ yếu vào củ lớn xương cánh tay, chỉ
có 1 số ít biến đổi và thường không được miêu tả. Theo Kolts 1 phần cơ trên
gai bám vào củ bé xương cánh tay, mặc dù một số phần của gân chạy bám vào
củ bé là ít hơn so với cả gân chung nhưng thực tế sự bám 1 phần này có ý
nghĩa quan trọng về chức năng và lâm sàng. Vì lý do này khu vực giữa gân cơ
trên gai và cơ dưới vai không chỉ bị lấp đầy bởi dây chằng quạ cánh tay mà
còn bởi phần phụ của dây gân trên gai. Cạnh trước của gân dưới gai tạo thành
bờ trên của khoảng gian chóp xoay.
Chiều dài trung bình của toàn bộ cơ trên gai là 14.5 cm (từ 12.4–16.8
cm), chiều dài trung bình phần sau của gân trên gai tính từ điểm bám là 2,8cm
(từ 2–3.7 cm). Có sự khác biệt giữa phần sau và phần trước gân trên gai, phần
trước kéo dài vào trong hơn với chiều dài trung bình là 5,4 cm (từ 4,2-7,7 cm)
. Phân tích mô học của cơ trên gai cho thấy cấu trúc gân nhiều hơn ở phần
phía trước và nhiều mô cơ hơn ở phần phía sau, đây là sự hằng định về giải
phẫu. Phần phía trước của gân trên gai chịu tải trọng lớn sẽ cho kết quả chức
năng tốt nhất, điều này dẫn đến khi phẫu thuật nên cố gắng khâu phục hồi
phần phía trước của gân trên gai.


10

Gân trên gai có kích thước lớn thứ 3 trong các gân chóp xoay. Diện bám
gân trên gai bắt đầu ngay gần sát mặt khớp, nó bám vào cạnh trên và nửa trên
của cạnh giữa mấu động lớn ( hình 1.8).

Hình 1.8: Minh họa diện bám của các cơ chóp xoay vào mấu động lớn,
trong đấy: SSC là gân dưới vai, SSP là gân trên gai, ISP là gân dưới gai,
TM là gân tròn bé; S, M, I lần lượt là cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới của
mấu động lớn
Diện bám này nằm từ góc 11h đến 1h, cạnh lớn hơn bám gần dọc theo
bề mặt khớp, bắt đầu từ khoảng 0,9 mm (từ 0-4 mm) tính từ rìa mặt khớp,
phần xa hơn bám xung quanh mấu động lớn. Phần ngoài cùng của diện bám
tiếp nối với bờ của lồi củ lớn. Bờ sau của diện bám bị bờ trước của diện bám
gân dưới gai đan xen chồng lên, vùng này ước tính dài khoảng 9,8±3,2 mm
(Hình 1.9) . Mặc dù rất khó để phân biệt đâu là ranh giới giữa 2 diện bám gân,
tuy nhiên gân trên gai có xu hướng bám gần mặt khớp hơn .

Hình 1.9: Nhìn từ phía sau của khớp vai. Trong đấy SSP là gân trên gai,
ISP là gân dưới gai. Bờ sau của diện bám gân trên gai bị bờ trước của diện
bám gân dưới gai chồng lên, gân trên gai bám gần mặt khớp


11

Theo Minagawa, nếu nhìn từ phía trong của khớp thì vị trí phía bờ trên
của cổ phẫu thuật xương cánh tay có vùng không có bề mặt khớp bao phủ
nằm giữa các gân chóp xoay và bờ sụn chỏm cánh tay (còn được gọi là
“sulcus”), đây là mốc duy nhất có thể xác định gân trên gai và dưới gai ( hình
1.10). Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan
trọng khi quan sát từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách
cả gân trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ bờ
trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của
Minagawa là 26,8mm. Bờ sau của gân trên gai nó nằm phía trước của điểm
đầu của vùng không sụn khoảng (4,3±2,4mm), bờ trước của gân dưới gai nằm

phía trước của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (14,1±3,9mm).
Chiều dài trung bình của diện bám gân trên gai là 23 mm (từ 18-33
mm) và chiều rộng trung bình là 16 mm (từ 12-21 mm). Điều này chỉ ra rằng
khi phục hồi điểm bám gân trên gai, không nên vượt quá mặt khớp ở trong và
lồi củ lớn ở ngoài. Qua nghiên cứu Lui và cộng sự [53] kết luận rằng có thể
dịch chuyển điểm giữa diện bám của gân trên gai lên trên 10 mm mà không
gây hậu quả xấu nào về cơ sinh học. Căn cứ vào giải phẫu diện bám gân trên
gai, ý tưởng khâu sửa gân sao cho phần tiếp xúc gân-xương được mở rộng
nhất sẽ giúp tăng khả năng liền gân và theo lý thuyết là phân tán lực vào lồi
củ lớn. Ý tưởng này gần đây đã được sử dụng phổ biến trong kỹ thuật khâu
"hai hàng"

Hình 1.10: Hình (A) mô tả bờ trước của mấu động lớn.Hình (B) mô tả
điểm đầu của vùng vô sụn


12

c. Cơ dưới gai
Cơ dưới gai là cơ dày hình tam giác, nguyên ủy chiếm phần lớn phía
dưới gai vai ( hố dưới gai). Các sợi cơ đi dọc theo gai vai và qua phần bao khớp
phía sau của khớp vai hội tụ lại tạo thành gân và đến bám vào củ lớn xương cánh
tay. Gân cơ dưới gai cũng giống như gân trên gai được chia thành năm lớp: Lớp
1 gồm các sợi của dây chằng quạ cánh tay; lớp 2, gồm các sợi gân dày nhất chạy
song song từ bụng cơ đến xương cánh tay; lớp 3 gồm các sợi gân nhỏ với hướng
không đều; lớp 4 là mô liên kết lỏng lẻo; lớp 5 bao khớp.
Điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc duy nhất để xác định cơ
dưới gai và cơ trên gai nhìn từ phía bao khớp, và không có mốc xác định từ
phía túi hoạt dịch. Vùng bám tận của cơ dưới gai có kích thước lớn thứ hai
trong số các cơ chóp xoay, bám từ khoảng 1h đến 3h theo vị trí giờ đồng hồ,

bám hoàn toàn cạnh giữa của mấu động lớn, nó đan vào và phủ phía bờ sau
của gân cơ trên gai. Gân của cơ có diện bám tận hình thang với chiều dài
trung bình 29 mm (dao động: 20–45 mm) và chiều rộng trung bình 19 mm
(dao động: 12–27 mm). Ở phía trước dây chằng bám tận tại vị trí cách bờ
trước mấu động lớn là 12,6 ± 1,1 mm, ở phía sau dây chằng bám tận tại vị trí cách
điểm tương tự ở bờ trước mấu động lớn là 35,4± 2,2mm, vùng đan vào nhau giữa
hai gân trên gai và dưới gai là 9,8 ± 3,2 mm. Bờ trước của gân dưới gai nằm về
phía trước so với điểm đầu của vùng không sụn là 14,1 ± 3,9 mm. Gân của cơ
dưới gai ngắn lại và trở nên to hơn khi đi gần cơ tròn bé .

Hình 1.11: Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải
phẫu. SSP là gân trên gai, bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa. ISP là
gân dưới gai, bám vào cạnh giữa và che phủ lên trên gân trên gai. (a) là bờ trước
của mấu động lớn;, (b) là bờ trước của gân dưới gai; (c) là bớ sau của gân trên
gai; (d) là điểm trên của vùng vô sụn; (e) là bờ sau của cơ dưới gai