Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp nhân là bệnh lý khối u khá thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ
phát hiện bướu giáp nhân trong cộng đồng lên tới 4-7%, tỷ lệ phát hiện trên
siêu âm có thể lên tới 19-67% [1]. Tỷ lệ mắc cao nhưng dưới 15% bướu giáp
nhân là ung thư tuyến giáp. Trên thế giới, theo số liệu của Globocan-2012, ung
thư tuyến giáp chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư, chiếm đến 90% ung thư
của các tuyến nội tiết, đứng hàng thứ 8 trong số các ung thư ở nữ giới, đứng hàng
thứ 18 trong số các ung thư ở nam giới. Tại Việt nam, thống kê năm 2000 cho
thấy tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12 trong các loại ung thư nói
chung với 2,3/100.000 dân, ở nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân [2].
Về chẩn đoán bướu giáp nhân nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng,
ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùng tuyến
giáp, các hạch di căn vùng cổ, còn rất nhiều phương pháp xét nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh như: định lượng hormon trục yên-giáp, các
chất chỉ điểm khối u, ghi hình nhiệt độ, xạ hình tuyến giáp và toàn thân, siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút kim nhỏ làm tế bào
học, sinh thiết tức thì trong mổ, mô bệnh học thường quy sau mổ [3]. Trong
đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân được chỉ định với
mục đích định hướng bản chất của bướu giáp nhân, đánh giá mức độ xâm lấn
tại chỗ của ung thư tuyến giáp, đánh giá di căn hạch vùng cổ và di căn xa, các
phương pháp tế bào học, mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định và định loại tế
bào học ung thư tuyến giáp [4],[5],[6],[7],[8].
Về điều trị và tiên lượng, ung thư tuyến giáp rất phụ thuộc vào loại mô
bệnh học và giai đoạn phát hiện của bệnh. Hiện nay điều trị ung thư tuyến
giáp cơ bản vẫn dựa trên phẫu thuật cắt tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo
vét hạch cổ chọn lọc hay hệ thống, sau đó kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ
trị và điều trị hóc môn, kết hợp theo dõi kéo dài và các điều trị bổ trợ khác
[9],[10]. Như vậy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả năng định

2

hướng bản chất khối bướu giáp nhân lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâm
lấn tại chỗ của khối u, đánh giá di căn hạch vùng cổ, có vai trò rất quan trọng
giúp các nhà lâm sàng đưa ra các chiến lược điều trị đúng đắn.
Trước đây về chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ung thư tuyến giáp thường
chỉ được siêu âm tuyến giáp, vùng cổ trước điều trị. Đây là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh rất có giá trị trong đánh giá bản chất bướu giáp nhân, tổng kê
lan tràn vùng cổ của ung thư tuyến giáp trước mổ, tuy nhiên có một số hạn
chế nhất định như phụ nhiều vào người làm và chất lượng máy, hạn chế đánh giá
những xâm lấn tối thiểu của tuyến giáp nhất là vào khí quản, thực quản [4],[5],
[6],[7],[8]. Gần đây với sự xuất hiện ngày càng phổ biến của các máy chụp cộng
hưởng từ từ lực cao 1,5Tesla trên thế giới và ở Việt Nam, với những ưu điểm
vượt trội như: có độ phân giải cao trên các có chuỗi cơ bản như T1W, T2W, T1
xoá mỡ, T2 xóa mỡ, chuỗi xung khuếch tán đo được giá trị độ khuếch tán biểu
kiến ADC, có khả năng đánh giá được các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thước
khối u, định hướng bản chất khối u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn tại chỗ và
di căn hạch vùng của ung thư;, được kì vọng là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Trên thế giới gần đây cũng có nhiều tác giả đã và đang nghiên cứu phân
tích sâu về giá trị của cộng hưởng từ trong bệnh lý ung thư tuyến giáp, nhưng
có một số nội dung các tác giả vẫn chưa thống nhất, đặc biệt là về giá trị của
cộng hưởng từ từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành
tính và ác tính [11]. Đồng thời tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu riêng
nào về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng
hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu sau:
1.

Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt bướu
giáp nhân lành tính và ác tính có đối chiếu với siêu âm.

2.

Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong xác định xâm lấn tại chỗ
và di căn hạch vùng cổ của ung thư tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp và các hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phân vùng cổ
trước trong tam giác cơ, trước khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức các
đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 [12]. Hình thể ngoài dạng chữ H hoặc hình con
bướm với hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến. Trọng lượng tuyến giáp ở
người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], tuyến giáp ở phụ nữ có trọng
lượng lớn hơn ở nam giới và to hơn ở giai đoạn hành kinh và có thai [14].

Hình 1.1. Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) trên
chuỗi xung T1W [15]
Tuyến giáp bình thường có tín hiệu trung gian đồng nhất trên xung T1W
và T2W. Trên T1W tuyến giáp thường đồng tín hiệu sơ so với lớp cơ tiếp


4

giápcác cơ vùng cổ. Trên T2W tuyến giáp thường tăng nhẹ tín hiệu sơ so với
các cơ vùng cổvới lớp cơ tiếp giáp. Tuyến giáp không chứa tổ chức mỡ nên
tín hiệu trên các chuỗi xung trước và sau xoá mỡ không có sự khác biệt. Sau
tiêm nhu mô tuyến bắt thuốc mạnh và đồng nhất do đây là một tạng giàu
mạch máu.

Hình 1.2. Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) trên
chuỗi xung T2W [15]
1.1.2. Liên quan giải phẫu và đặc điểm cộng hưởng từ các cấu trúc lân cận
tuyến giáp
Tuyến giáp có mặt trước liên quan với các cơ vùng dưới xương móng,
mặt sau liên quan với bao cảnh gồm động mạch, tĩnh mạch cảnh và dây
thần kinh X, mặt trong liên quan với thanh – khí quản và thực quản, ở sau
hai bên liên quan với dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Bó mạch cảnh: nằm ngay sát bờ bên của tuyến giáp và luôn tách biệt
với tuyến giáp bởi lớp mỡ mỏng tăng tín hiệu trên T1W, T2W, giảm trên T1


5

xóa mỡ, T2 xóa mỡ. Sau tiêm bó mạch cảnh bắt thuốc đối quang mạnh và
đồng nhất.
Thanh - khí quản: Có phần sụn giảm tín hiệu trên các chuỗi xung, tuy
nhiên độ phân giải hình ảnh của thành thanh – khí quản trên hình ảnh xung T2W
thường khá rõ với cấu trúc sụn giảm tín hiệu và lớp niêm mạc tăng tín hiệu, sau
tiêm chỉ có lớp niêm mạc bắt thuốc đối quang. Trên hướng cắt ngang, khí quản
hình chữ U ngược, bờ nhẵn đều đặn. Tuyến giáp bình thường ôm xung quanh
khí quản, không có lớp mỡ tách biệt.

1.

TM cảnh trước

14. TK hoành

26. Cơ răng sau trên

2.

Cơ ức móng

15. TM cảnh ngoài

27. Cơ nâng vai

3.

Cơ ức giáp

16. Cơ bậc thang trước

28. Cơ gai sống cổ và cơ

4.

Cơ bám da cổ

17. Các TK gai sống (C5,C6,C7)

29. nhiều chân

5.

TG

18. ĐM đốt sống

30. Cơ sườn – cổ

6.

Cơ ức đòn chũm

19. Đốt sống cổ (C7)

31. Cơ bám gai cổ

7.

Thực quản

20. Tủy sống

32. Cơ dài cổ

8.

Khí quản

21. Cơ bậc thang giữa

33. Dây chằng gian gai

9.

ĐM cảnh chung

22. Xương sườn 1

34. Cơ gối cổ

10. TK phế vị (X)

23. Cơ bậc thang sau

35. Cơ thang

11. TM cảnh trong

24. Mỏm ngang đốt sống

36. Cơ bán gai đầu

12. ĐM giáp dưới

25. Rễ TK gai sống (C8)

37. Cơ trám bé

13. Cơ dài cổ

38. Cơ gối đầu

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang tuyến giáp
ngang mức eo tuyến [16]


6

TK: thần kinh;, TM: tĩnh mạch;, ĐM: động mạch
Thực quản: có hình bầu dục, thành dày hơn và nằm ngay sau khí quản.
Thực quản phân tách với tuyến giáp bởi lớp mỡ sau tuyến giáp. Trên hình ảnh
CHT, thực quản có tín hiệu trung gian trên T1W và T2W, sau tiêm lớp niêm
mạc trong cùng bắt thuốc đối quang mạnh hơn lớp cơ.
Cơ ức đòn chũm nằm ở ngay dưới da, cạnh mặt trước ngoài của mỗi thuỳ
tuyến giáp, có tín hiệu trung gian và thấp hơn so với tuyến giáp trên hình ảnh
T1W và T2W. Sau tiêm cơ ức đòn chũm có bắt thuốc nhưng nhẹ hơn so với nhu
mô tuyến.
Cơ ức móng và ức giáp: là 2 cơ mỏng nằm sát ngay phía trước 2 thuỳ tuyến
giáp, phân cách với nhu mô tuyến giáp bởi một lớp mỡ rất mỏng, thấy được trên
T1W và T2W không xoá mỡ, nhưng ở người quá gầy có thể không thấy. Sau
tiêm lớp cơ này bắt thuốc nhẹ, nên phân định rõ ranh giới của cơ với nhu mô
tuyến giáp bắt thuốc mạnh.
Với các thế hệ máy CHT phổ biến hiện này với từ lực 1,5T, cơ vai móng
và cơ nhị thân khó phân biệt được vì kích thước của chúng rất mảnh, các cơ
này khó tách biệt trên CHT với cơ ức móng (nằm ngay trước tuyến giáp) và
cơ ức đòn chũm ở đoạn cao. Do đó phân vùng chia nhóm hạch cảnh trên CHT
chủ yếu dựa vào cơ ức đòn chũm, vị trí của xương móng (tăng tín hiệu nhẹ
trên T1W và T2W) và ngành ngang xương hàm dưới.
Dây thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên nằm phía sau ngoài 2

thuỳ tuyến giáp. Trên CHT không quan sát được trực tiếp dây thần kinh
này, nhưng vị trí có dây thần kinh này đi qua là khoảng mỡ nhỏ phía sau 2
thuỳ tuyến giáp, thấy rõ tăng tín hiệu trên T1W, T2W [16].
1.1.3. Đặc điểm cộng hưởng từ hạch bình thường vùng cổ
Các hạch vùng cổ bình thường có hình bầu dục, tỷ lệ chiều trục


7

dọc/ngang của hạch thường >2, đường kính ngang thường dưới 10mm, bờ
hạch đều. Mặc dù xoang hạch chứa mỡ và thành phần mạch máu khác với vỏ
hạch nhưng khó phân biệt trên CHT vì kích thước của xoang hạch rất nhỏ. Do
đó hạch bình thường trên CHT có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W và bắt
thuốc đồng nhất, thường không quan sát được trên chuỗi xung khuếch tán do
tín hiệu hạch bình thường không tăng nhiều.

Hình 1.4. Hình ảnh hạch bình thường vùng cổ trên T1W, T2W
(mũi tên: hạch bình thường nhóm hạch I)[14]
Các hạch cổ được chia làm 6 nhóm [14]:


8

Hình 1.5. Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14]
Nhóm I (dưới hàm, dưới cằm): gồm hai dưới nhóm
Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhị
thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai
bụng trước và sau cơ nhị thân.
Nhóm II (cảnh cao): Nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,

phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng (vị trí ngang mức chỗ chia
đôi động mạch cảnh chung). Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước
là bờ ngoài cơ ức móng.
Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh. Giới hạn
trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng bắt


9

chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là
bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo
tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức móng và
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau là
bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia
nhóm V thành 2 dưới nhóm:
Va: hạch dọc theo thần kinh XI.
Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước
khí quản. Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xương
móng và phía dưới là hõm thượng đòn [17]. Trên lâm sàng, một số tác giả đôi
khi còn xếp nhóm hạch trung thất trên thành nhóm VII của vùng cổ.
Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch bạch
huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch bạch
huyết chạy trên bề mặt tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên theo động mạch
giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh mạch
giáp giữa. Các bạch mạch này sẽ đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng cảnh. Các
mạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước thanh quản
và khí quản. Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thương rộng với chuỗi

hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [17]. Do vậy ung thư eo tuyến và phần thấp hai
thùy thường di căn chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung thư phần cao
hai thùy thường di căn theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV). Di căn ở chuỗi
hạch gai (nhóm V) ít gặp hơn [5],[18].


10

Hình 1.6. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản [19]
1.2. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.2.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp
Trên thế giới, ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung
thư, nhưng chiếm đến 90% ung thư của các tuyến nội tiết [2]. Theo Globocan
2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ giới với
khoảng 229.923 ca mới mắc hàng năm và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
6,1/100.000 dân/năm;, đứng hàng thứ 18 trong số các loại ung thư ở nam giới
(khoảng 68.179 ca), tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,9/100.000 dân/năm [20]. Nữ
gặp nhiều hơn nam giới với tỉ lệ nam/nữ là 1/3 [2].
Việt Nam là một trong số các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao.
Theo ghi nhận ung thư năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ


11

12 trong các loại ung thư nói chung với 2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàng
thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân. Ghi nhận ung thư giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nữ là 8,4/100.000 dân/năm và đứng thứ 6 trong số các
loại ung thư [2].Theo các nghiên cứu trong nước, tỉ lệ ung thư tuyến giáp tại
Hà Nội ở nam giới là 0,9%, ở nữ là 3% trong tổng số ung thư, tại thành phố
Hồ Chí Minh, tỉ lệ trên lần lượt là 1,1% và 2,1% [21].

1.2.2. Khám lâm sàng
Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to
(lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. Nếu sờ thấy nhân
cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến
giáp bán cấp. Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ
năng người khám và vị trí nhân giáp [22]. Các nhân có đường kính < <1cm
rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi
nó nằm sâu trong tuyến. Tính chung thì trên 50% các nhân không sờ thấy trên
lâm sàng. Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như nhân
cứng, ít di động, nhân to > >4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại
chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ), có hạch cổ.
Hiệp hội tuyến giáp của Mỹ (ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến
giáp của các nhân < <1cm cũng cao như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng
có nguy cơ bị ung thư ngang bằng với bướu đơn nhân [23]. Bảng dưới liệt kê
các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp.
Bảng 1.1. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân có
u tuyến giáp [2].
Nghi ngờ cao
Nghi ngờ trung bình
Tiền sử gia đình bị UTTG thể tủy
Tuổi < <20 hoặc > >70
Nhân rất rắn hoặc cứng
Nam giới
Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ
động
Liệt dây thanh

Nhân có đường kính > >4cm hoặc

12

Có hạch cổ

một phần là nang.
Có triệu chứng chèn ép, gây khó
nuốt, nói khàn, khó thở, ho

Có dấu hiệu di căn xa
1.2.3. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán u tuyến giáp
1.2.3.1. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Đa số các bướu giáp nhân đều không ảnh hưởng tới chức năng tuyến giáp,
các xét nghiệm hormon FT3, FT4, TSH thường là bình thường. Trong một số ít
trường hợp u tuyến giáp tăng hoạt động, sản xuất ra quá nhiều nội tiết tố gây
cường giáp biểu hiện bằng FT3 và FT4 tăng, TSH giảm. Đứng trước các trường
hợp u tuyến giáp buộc phải làm xét nghiệm hormon tuyến giáp, nếu hormon
FT3, FT4 tăng, TSH giảm thì cần chú ý tới nhân độc giáp trạng (nhân lành tính
nhưng tăng sản xuất hormon) hoặc ung thư tuyến giáp [23],[24],[25],[26].
Định lượng hormon tuyến giáp mà tăng thì cũng cần lưu ý khi chọc tế
bào tuyến giáp cũng cân nhắc vì có thể gây cơn nhiễm độc giáp cấp, ngoài ra
cũng cần phải chú ý điều trị trước phẫu thuật vì có thể làm xuất hiện cơn
nhiễm độc giáp cấp trong và sau khi mổ.
1.2.3.2. Các kháng thể kháng giáp
- Các u tuyến giáp hầu như không làm thay đổi nồng độ các kháng thể
kháng giáp như là anti TPO, anti TG, TRAb...
- Nồng độ thyroglobulin cũng không có giá trị cho chẩn đoán u tuyến
giáp lành hay ác tính. Tuy nhiên ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã
điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến hoặc tia xạ thì nồng độ thyroglobulin có
giá trị cho theo dõi.
- Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, xét nghiệm Calcitonin có giá trị chẩn

đoán và theo dõi [2],[25],[26].
1.2.3.3. Xét nghiệm khác


13

Canxi máu: nên làm ở các bệnh nhân có u tuyến giáp. Nếu canxi máu
tăng thì cần chú ý liệu có phải u tuyến cận giáp trạng không và cần làm thêm
các xét nghiệm để chẩn đoán như là định lượng PTH, xạ hình tuyến cận giáp
[25],[26].
1.2.4. Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá hình thái u tuyến giáp
1.2.4.1. Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm chẩn đoán phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính
Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất là
những nhân không sờ thấy trên lâm sàng, giúp xác định các đặc điểm của nhân,
tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp
lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổi
kế hoạch điều trị ở > >60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [27],
[28].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu SA. Kích thước bướu không dự báo tính chất
ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứng minh là
như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên SA [28],[29].

A

B


14

C

D

E
Hình 1.87. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân [30].
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai;, B. Tăng sinh mạch trong
bướu;, C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp;, E. Bướu có vi vôi hóa.

Một vài đặc điểm SA kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp đã
được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm hoặc
rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn
chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá
trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ
nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [30],[31],[32],[33].
Không có đặc điểm SA nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp của càng nhiều các đặc điểm gợi ý ác tính trên SA càng làm tăng
nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân.
Chính vì vậy bắt đầu từ năm 2009, nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên
cứu và đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên các đặc


15

điểm SA được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting
and Data System) [30],[33],[34].
Kwak J.Y (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm
SA của bướu giáp nhân gồm: cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,

giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có thùy múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng [30]. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành.
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính).
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< <5% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm SA nghi ngờ (5 - 10% nguy
cơ ác tính).
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm SA nghi nghờ (10 - 50%
nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm SA nghi nghờ (50 - 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > >4 đặc điểm SA nghi ngờ (> >95% nguy
cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
Siêu âm với chọc hút kim nhỏ chẩn đoán bướu giáp nhân:
Với bướu đơn nhân SA giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất là đối
với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân SA giúp chọn lọc bướu
cần chọc hút dựa trên các đặc điểm SA nghi ngờ. CHKN dưới hướng dẫn của SA
làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy
và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [27],[28].
Siêu âm theo dõi bướu giáp nhân:
Ưu điểm của SA tuyến giáp là đơn giản dễ thực hiện, không độc hại,
giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần..., do vậy hiện nay SA là phương
pháp đầu tay được lựa chọn để theo dõi sự tiến triển của bướu giáp nhân.


16

Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm của Mỹ nếu bướu giáp nhân tăng ≥

50% thể tích so với lần SA trước thì cần phải CHKN lại [23],[28].
Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Bình thường, trên SA có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ. Mỗi hạch
có hình bầu dục, trên SA có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ, với vùng
vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang thận.
Trên SA Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn hạch. Kích
thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích thước dọc
vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [35].

A

B
Hình 1.98. Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ [27].

A. Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh SA hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch.
SA có độ nhạy cao trong phát hiện các hạch cổ nhưng cần phải chẩn
đoán phân biệt giữa hạch di căn với hạch phản ứng viêm [36].
- Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và
hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58.5%. Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm
VI, III, IV, II [37],[38].
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có thể
to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì vậy,
kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt.


17

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thăm
khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch to, là

một gợi ý di căn [39].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥
0,5, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Vì thế,
hình dạng hạch nên được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [36],
[38].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn ung thư biểu mô
tuyến giáp thể nhú có xu hướng tăng âm. Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37],[38].
- Ranh giới hạch: Trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới
không rõ thể hiện sự lan tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh
giá tiên lượng của bệnh nhân [27],[38].
- Calci hóa: Khoảng 50-69% hạch di căn trong ung thư biểu mô tuyến giáp
thể nhú có calci hóa với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện
trên SA là hình tăng âm có bóng cản. Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể thấy
trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này thường to,
đặc và có bóng cản nhiều trên SA [36],[37],[38].
- Hoại tử trong hạch: Khoảng 40% các hạch di căn trong ung thư biểu mô
tuyến giáp thể nhú có xu hướng thoái hóa nang. Trên hình ảnh SA, hạch di căn
này có đặc điểm tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ nang dầy.
Khi đó cần CHKN xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin
trong dịch nang. Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị trí
chuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng rất lớn là ung thư tuyến giáp di căn
[36],[37],[38].


18

A

B
Hình 1.109. Hình ảnh SA hạch vùng cổ ác tính [27].
A. Hạch có vi vôi hóa.
B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm.
Siêu âm đánh giá xâm lấn ung thư tuyến giáp
Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn

trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [23],[28].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.
- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi.
- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi.
- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi.
- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi.
Khối u tiếp xúc với bao giáp > >25% chu vi hoặc > >50% đường kính
ngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên SA được coi là tiêu chuẩn
đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [40],[41].


19

A

B
Hình 1.1110. Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp [40].
A. Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u
tiếp xúc với bao giáp > >50% đường kính khối u;,
B. Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ trước giáp.

Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay SA là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong đánh giá,

theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có
nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ cần SA định kỳ, không cần
phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc
xạ trị, SA đánh giá hố tuyến giáp và hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể
được thực hiện 6 tháng một lần, sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát
của bệnh nhân [27],[28].
1.2.4.2. Siêu âm đàn hồi mô
Trong thời gian gần đây, SA đàn hồi mô được nhắc đến như là một
phương pháp không xâm lấn có giá trị cao trong việc phụ trợ chẩn đoán phân
biệt một bướu nhân tuyến giáp lành tính với ác tính [42].
Ứng dụng lâm sàng đầu tiên của SA đàn hồi mô tuyến giáp được mô tả bởi
Rago T. và cộng sự vào năm 2007 [43], sử dụng thang điểm gồm 05 độ. Đến năm
2012 Moon H.J đưa ra nghiên cứu của mình trên 676 bệnh nhân với 703 nốt
tuyến giáp nghi ngờ, tuy vậy không thấy sự ưu việt của SA đàn hồi mô vào thời
điểm này so với SA thường quy [44].


20

Để nâng cao giá trị chẩn đoán, người ta đưa ra kỹ thuật mới đó là đo độ
đàn hồi sóng ngang (Shear Wave Elastography – SWE). Được mô tả đầu tiên bởi
Sebag F. vào năm 2010 [45]. Độ đàn hồi sóng ngang cũng được nhiều tác giả sử
dụng và coi là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệt nốt lành tính
và ác tính, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với SA thường quy, có thể kể đến
các nghiên cứu của Kim H. [46], của Szczepanek-Parulska E. và cộng sự trên 393
nốt tuyến giáp [47]. Nghiên cứu phân tích gộp của Razavi S.A năm 2013 cũng
cho ý kiến tương tự [48].

Ngoài ra SA đàn hồi mô còn cho phép phân biệt hạch di căn ung thư
vùng cổ với một hạch bình thường dựa vào độ cứng chắc khác nhau của
chúng [49]. Tuy vậy các kết quả mang tính định lượng còn chưa nhiều và còn
nhiều tranh cãi.
Nhược điểm của SA nói chung cũng như SA đàn hồi mô nói riêng đó là
phụ thuộc vào chủ quan của người thực hiện kỹ thuật, kể cả khi đã có bảng phân
loại nguy cơ hay các phương pháp đánh giá đàn hồi mô định lượng gần đây.
1.2.4.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT không cho phép đánh giá đặc điểm bướu giáp nhân là lành
tính hay ác tính. Tuy vậy trong tổng kê đánh giá giai đoạn bệnh, chụp CLVT
được coi là có giá trị tương tự với CHT, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu được
thống kê là khác nhau với từng cơ quan mong muốn đánh giá xâm lấn, cơ bản
thì CHT có độ nhạy với tổn thương cao hơn nhưng độ chính xác thì khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê [50]. Sau đây là bảng thống kê độ nhạy và độ đặc
hiệu theo 1 nghiên cứu tổng hợp của Hoang J. K.:
Bảng 1.2. Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT và CHT
theo Hoang J.K [50]
Cơ quan đánh
giá xâm lấn

CLV
T

Tiêu chuẩn chẩn đoán
xâm lấn trên CLVT

CHT

Tiêu chuẩn chẩn đoán
xâm lấn trên CHT

21

Khí quản
Độ nhạy
Độ đặc hiệu

59%
91%

Một trong:
 Tiếp xúc ≥180 độ chu vi
 Biến dạng lòng khí quản

Độ chính xác

83%

 Bất thường lớp nhầy

Thực quản
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Độ chính xác

29%
96%
91%

Thần kinh thanh
quản quặt ngược
Độ nhạy

78%

Độ đặc hiệu

90%

Độ chính xác

86%

Động mạch cảnh
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Độ chính xác

75%
99%
99%

 Tiếp xúc ≥180 độ chu vi
Bất thường lòng hoặc
thành
Hai trong số:
 Xóa lớp mỡ trong
khoang khí thực quản
 >25% khối u lồi ra

phần sau tuyến giáp
 Dấu hiệu liệt dây
thanh cùng bên
Tiếp xúc trên 180 độ
chu vi

Một trong:
100  Tiếp xúc ≥180 độ chu vi
%
 Tín hiệu phần mềm
84%
trong sụn
 Khối trong lòng khí
quản
90%
82%
94%
91%

Xâm lấn lớp ngoài

94% Xóa lớp mỡ trong khoang
82%

khí thực quản trên ít nhất
một lát cắt ngang

88%

100

%
88%
91%

Tiếp xúc trên 270 độ
chu vi

1.2.4.4. Chụp cộng hưởng từ
Theo các nghiên cứu nước ngoài, đa số tác giả trước đây đều nhận định
CHT ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân giáp lành tính và ác
tính mà thường được chỉ định với mục đích đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ
của ung thư tuyến giáp và di căn hạch vùng cổ hoặc di căn xa. Nguyên nhân
do đặc điểm hình ảnh của ung thư tuyến giáp trên CHT thường không đặc
hiệu. Gần đây bắt đầu có một số tác giả nghiên cứu giá trị chuỗi xung khuếch
tán (Diffusion) và bản đồ khuếch tán ADC trong chẩn đoán phân biệt bưới
nhân giáp lành tính và ác tính của tuyến giáp [51],[52],[53]. Như vậy CHT
không chỉ giúp đánh giá xâm lấn và định giai đoạn mà còn có giá trị phân biệt


22

lành tính với ác tính, chúng tôi xin được trình bày kỹ hơn về CHT tuyến giáp
đánh giá ung thư ở mục 1.4.
1.2.4.5. Ghi hình bằng nhiệt độ (thermography)
Phương pháp này thường được sử dụng cùng với ghi hình nhấy nháy
phóng xạ để xác định hệ mạch của một nhân lạnh. Thường nhân giáp có hình
ảnh nhân ấm ghi trên hình nhiệt thì có tỷ lệ ung thư cao hơn nhân lạnh.
1.2.4.6. Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy phóng
xạ radio scintigraphy)
Người ta thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như I 131, I123 hoặc Tc99m

đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ. Thời điểm ghi hình là
24 h đối với I131 hoặc Tc99m là 30 phút. Tc99m có độ nhạy ghi hình cao và thời
gian bán hủy ngắn hơn. Ghi hình bằng các máy Scanner, gamma camera,
SPECT.
Xạ hình toàn thân bằng I131/I123 có thể sử dụng để đánh giá tổn thương
tồn dư tại vùng cổ và các di căn xa của ung thư thể nhú hoặc thể nang sau
phẫu thuật [5]. Tuy vậy các ung thư thể tủy, thể không biệt hóa, hoặc một vài
thể nhú và thể nang kém biệt hóa cũng có thể âm tính với xét nghiệm này.
Chỉ khoảng 2/3 ung thư tuyến giáp di căn có tích tụ iod. Do vậy, ngoài
I131 người ta có thể dùng Tc99m Tetrofosmin, Tc99m Sestamibi hoặc chụp F18DG
PET để đánh giá di căn trong hoàn cảnh âm tính với xạ hình toàn thân bằng
I131 [54]. Mặc dù phương pháp có độ đặc hiệu rất cao tuy vậy có nhưng trường
hợp dương tính giả với các bệnh lý không phải ác tính, hoặc bệnh lý ác tính
khác có nguồn gốc không phải thuộc tuyến giáp [54].
Kết quả ghi hình phóng xạ tại tuyến giáp ít có giá trị chẩn đoán nguy cơ
ác tính của u. Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%.
Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh. Hình ảnh nhân ấm
và nhân nóng rất ít gặp ung thư, chỉ chiếm < <4%.


23

1.2.4.7. Chụp PET-CT và một số kỹ thuật khác
Như đã nói ở trên, F18DG PET/CT có thể phát hiện di căn xa từ các ung
thư thể nhú hoặc thể nang khi kết quả âm tính với xạ hình toàn thân bằng I 131
[55]. Tuy độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu của PET/CT lại tương đối thấp so
với xạ hình tuyến giáp toàn thân [5]. Do vậy chụp PET/CT nên chỉ định với
các trường hợp ung thư thể nhú/nang, có thyroglobulin tăng và xạ hình toàn
thân với I131 âm tính. Ngoài ra F18DG PET cũng có thể được chỉ định với di
căn xa từ ung thư thể tủy và thể kém biệt hóa, những thể âm tính với xạ hình

tuyến giáp [5].
1.2.5. Giải phẫu bệnh bướu giáp nhân
1.2.5.1. Tế bào học bướu giáp nhân
Vào năm 1947, Marcel Zar là người đầu tiên trên thế giới đã tiến hành chọc
hút vào khối nằm trong tuyến giáp để lấy mẫu tế bào nghiên cứu. Nhờ kỹ thuật
TBH chọc hút bằng kim nhỏ, người ta đã làm giảm được một tỷ lệ đáng kể (75 –
90%) trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp không cần thiết. Hơn nữa, người
bệnh tránh được những tai biến có thể rất nghiêm trọng xảy ra khi bị phẫu thuật
tuyến giáp [56].
Kỹ thuật CHKN làm TBH được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào
năm 1972 để chẩn đoán các u giáp và nhiều loại u khác của cơ thể và kể từ
đó, kỹ thuật này ngày càng được nhân rộng trong cả nước [57],[58],[59].
Chọc hút kim nhỏ làm TBH là kỹ thuật quan trọng nhất trong việc quản
trị các nhân tuyến giáp. Độ nhạy của kỹ thuật đạt khoảng 65-98% và độ đặc
hiệu từ 72-100%. Tỷ lệ dương tính giả từ 0-7% và âm tính giả từ 1-11%. Dưới
sự hướng dẫn của SA, kỹ thuật CHKN làm TBH sẽ dễ dàng lấy đúng mô u
hơn, góp phần giảm tỷ lệ âm tính giả [52],[56]. Khi không có SA dẫn đường,
có tới 14% trường hợp không lấy được tế bào hoặc không thể chẩn đoán. Tỷ
lệ này giảm xuống còn 8% nếu được SA dẫn đường;, do vậy, độ nhạy tăng từ
92% tới 98% và độ đặc hiệu tăng từ 69% lên 71%. Đặc biệt, SA giúp phát
hiện và định khu tổn thương không sờ thấy (tổn thương < <1cm).


24

Tỷ lệ nhân giáp lành tính được chẩn đoán đúng bằng một lần CHKN đạt
90%. Nếu 2 lần chọc hút cách xa nhau, tỷ lệ này có thể đạt tới 98%. Với 2 lần
chọc hút có thể giảm 1,2% tỷ lệ âm tính giả [60],[61],[62].
Năm 2009, bảng phân loại về chẩn đoán CHKN làm TBH tuyến giáp
theo hệ thống Bethesda đã được công bố và triển khai áp dụng, với các mức

độ nhận định kết quả trên TBH như sau:
- Phiến đồ không thỏa đáng
Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều máu,
phết quá dày, để khô sau khi cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang giáp
quá ít. Phiến đồ không thỏa đáng chiếm khoảng 2-20% các trường hợp.
Nguy cơ ác tính của phiến đồ không thỏa đáng (không bao gồm chỉ có
dịch) là 1-4% [52],[60].
- Phiến đồ lành tính
Khoảng 70% mẫu xét nghiệm CHKN tuyến giáp cho kết quả lành tính.
Nếu nhân phát triển hoặc trên SA có nghi ngờ, cần nhắc lại CHKN.
- Phiến đồ nghi ngờ ác tính
Khoảng 10% đến 15% các trường hợp xếp vào loại nghi ngờ. Những
trường hợp này được chia làm 3 loại: nghi ngờ u thể nang, nghi u tế bào
Hürthle, và nghi ngờ ác tính (thường là ung thư biểu mô nhú). Khoảng 3% 7% phiến đồ CHKN là ác tính với hầu hết là ung thư biểu mô nhú [56],[61].
+ Hình thái tế bào học nghi ung thư biểu mô nhú
Trên phiến đồ tế bào CHKN có các đặc trưng: sắp xếp thành mảng,
nhú, vi nang, biến đổi nhân, bào tương thay đổi (có thể hẹp, dạng vảy, dạng tế
bào Hürthle hoặc có hốc), thể cát, mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ [63].
+ Hình thái tế bào học nghi u thể nang
Phiến đồ giàu tế bào, ưu thế là vi nang hoặc dạng bè, tế bào nang nhiều,
lớn, ít chất keo [56].


25

+ Hình thái tế bào học của phiến đồ nghi u tế bào Hürthle
Phiến đồ đơn thuần tế bào Hürthle, thường ít kết dính với nhau, hạt
nhân rõ, giả thể cát [56].
- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô kém biệt hóa
Mật độ tế bào cao, đa số tế bào đứng rời rạc, một số có dạng nang nhỏ,

dạng bè hoặc hình cầu, nhân tế bào tròn, đơn hình [56].
- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô không biệt hóa
Đa số tế bào u đứng rời rạc, nhân đa hình rõ, nhân lớn, tế bào hình
thoi hoặc dạng biểu mô, tế bào khổng lồ nhiều nhân [56].
- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô tủy
Nhiều tế bào đơn lẻ, có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo, tế bào có dạng
biểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi, có hạt màu đỏ trong bào tương, có
chất dạng tinh bột [56].
Bảng 1.3. Nhận định kết quả chọc hút kim nhỏ tuyến giáp
theo phân loại Bethesda [56].
Các tiêu chí chẩn đoán
Bệnh phẩm chưa thỏa đáng
Lành tính
TB không điển hình ý nghĩa
chưa xác định
Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ u tế bào Hürthle
Nghi ngờ ác tính:

Nguy cơ

Xử trí

ác tính (%)
1-4
<1

Nhắc lại CHKN dưới SA
Theo dõi trên LS

5-10

Nhắc lại CHKN

15-30
15-45

Cắt thùy TG
Cắt thùy TG

60-75

Cắt thùy hay toàn bộ TG

97-99

Cắt toàn bộ TG

 Nghi ung thư thể nhú
 Nghi ung thư thể tủy
 Nghi u lympho
 Nghi di căn ung thư
Ác tính