ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô dạ DÀYSỚM tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN AN KHANG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI
SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY
SớM
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn An Khang, học viên Bác sỹ nội trú khóa 41, chuyên
ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Phạm Đức Huấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn An Khang


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC
: ASCO
:
CEA
:

CS

:

CT

:

DD

: EORTC
:
GPB
:

HP

:

HR

:

IARC

:

KT

: NCI

OR
: TP- DC
UTBMDD :
WHO
: MBH
TQ-DD :

: OS : PS : RECIST

:

: UICC

: UTDD

:

: PTNS

:


Hiệp
hội ung
thư Mỹ
(Ameri
can
Joint
Commi
tee on
Cancer
) Hiệp
hội lâm
sàng
ung thư
quốc
gia Mỹ
(American
Society of
Clinical
Oncology)
Khá
ng
nguy

ên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) Cộng
sự
Chụp cắt lớp vi tính (Computed
Tomography) Dạ dày
Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of
Cancer) Giải phẫu bệnh
Helicobacter Pylori
Chỉ số nguy cơ (Hazard Ratio)
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Reseach on
Cancer Kích thước
Viện ung thư quốc gia (National Cancer
Institute) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall
Rate)
Thể trạng chung (Performance
Status) Tiêu chuẩn đánh giá đáp
ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors) Yếu tố nguy cơ
Tái phát, di căn.
Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union Against
Cancer) Ung thư dạ dày
Ung thư biểu mô dạ dày
Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization) Mô bệnh học
Phẫu thuật nội soi
Thực quản – dạ dày

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên
thế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung
thư phát hiện trong năm 2008 và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ
hai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm [1], [2]. Bệnh có tiên
lượng rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ
tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3].
Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ
sống với mức độ xâm lấn của UTDD, theo đó, hơn 90% sống thêm trên 5
năm sau điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm. Khái
niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) là những khối u phát triển tại
lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc
không di căn hạch bạch huyết vùng [4],[5]. Hiện nay, các nhà khoa học đều
cho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào
việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để [6],[7]. Điều này đã được coi trọng
và thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á
khác còn rất nghèo nàn [2].
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình
hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người

ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam,
đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân,
đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9]. Thực tế lâm
sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu
hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do việc bấm
sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên
khoa [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và điều trị UTDD sớm ở


9

Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù trong những năm gần đây, UTDD
sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp
xỉ 10% [10]. Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán và điều trị UTDD
sớm còn chưa nhiều. Về điều trị, các nghiên cứu về PTNS đã công bố cho
thấy PTNS điều trị UTDD sớm là khả thi, cho kết quả tốt cả về kết quả sớm
và kết quả xa. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTDD,
PTNS điều trị UTDD được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2004 nhưng chưa
có nghiên cứu nào nói về kết quả của PTNS điều trị UTDD sớm.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày sớm tại bệnh viện Việt
Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những bệnh nhân ung thư
biểu mô dạ dày sớm được mổ bằng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Bệnh
viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô
dạ dày sớm tại Bệnh viện Việt Đức.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm
1.1.1. Trên thế giới
UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu (Early gastric
cancer) được Saeki (1938) mô tả lần đầu và được Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật
Bản sử dụng vào những năm 1960 để chỉ các tổn thương ung thư phát triển
tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc
không có di căn hạch.
Murakami (1971) đã thực hiện các phân tích kết quả theo dõi lâu dài
sau mổ với trước năm 1933, và chứng minh rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là
90% nếu ung thư còn giới hạn ở lớp dưới niêm mạc, so với 45% khi lớp cơ
thành dạ dày đã bị xâm nhập.
Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sống
sau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư
mới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11].
Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốt
của điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho
tỉ lệ 91,5% [12].
Nghiên cứu trên 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận
thấy các yếu sau mổ tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không
liên quan đến thời gian sống, các phương pháp điều trị như các dạng cắt
dạ dày, các mức độ vét hạch, cắt lách cũng không thấy mối liên quan nào
với thời gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến.
Chỉ có một yếu tố: di căn hạch, được phát hiện có liên quan đến thời
gian sống sau mổ.


11

1.1.2. Tại Việt Nam
UTDD sớm ở Việt Nam ít được phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước
mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnh
Những trường hợp ung thư sớm được Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vào
năm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978. Trong đó giới thiệu 4
trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèm
theo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm với
tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc. Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết về
UTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoại
khoa số 4/1992. Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trong
các công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001)
nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trường
hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong các
trường hợp này. Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144
trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướng
của các bon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ
lệ di căn hạch là 15,8%. Kích thước u<2cm có 8.3% di căn hạch, những u
có kích thước 2-3,5 cm có 28,6% di căn hạch.
Nguyễn Thị Quỹ (2008), nghiên cứu sử dụng nhuộm màu Indigocarmin
trong nội soi chẩn đoán sớm UTDD đã phát hiện được 9 trường hợp UTDD
sớm chiếm tỷ lệ 12,5%. Môt số tác giả khác như Bùi Văn Lạc, Vũ Hải trên
báo Y học Thực hành có môt số nhận xét về UTDD sớm. Tuy nhiên, cho
đến nay chưa có môt công trình nào nghiên cứu riêng về UTDD sớm một
cách đầy đủ.
1.2. Giải phẫu và mô học
1.2.1 Hình thể dạ dày [14],[15]
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thực
quản và tá tràng. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ,
tâm vị và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:

12

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản. Vùng này
bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín,
cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một
khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi
đáy phình vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.

Hình 1.1. Phân chia dạ dày [16]
1.2.2. Mô học [15],[17]
Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêm
mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:


13

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:
+ Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế
nhày hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt
nhày sáng ở vùng trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt
có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp

mỏng glycocalyx có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với
những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ
trơn và mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc
và lớp cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm
♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng
và ngoài cùng là lớp cơ dọc.
♦ Lớp thanh mạc: Nằm ở ngoài cùng là một phần của lá tạng phúc mạc.
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
Dạ dày liên quan với cơ hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến
thượng thận…ở các phía khác nhau:
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc
nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,
thận trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18].


14

1.2.4. Mạch máu
1.2.4.1. Vòng mạch bờ cong nhỏ
- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước và

bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị
trái. Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng
chạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch
vành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong
nhỏ đi xuống để nối với động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần
tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.2.4.2. Vòng mạch bờ cong lớn
• Bó mạch vị mạc nối phải: trên Động mạch xuất phát từ động mạch
vị tá tràng đi trong dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn
để cho những nhánh nuôi cho môn vị, thân vị. Những nhánh đi xuống gọi
là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu đi cùng với động
mạch tới môn vị thì uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng.
• Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách
hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc
bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày.
Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn
lách.
1.2.4.3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của nó, có khoảng 5-6
nhánh chạy trong mạc nối vị lách để chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
1.2.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
• Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên chi


15

phối cho mặt trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị.
• Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.

• Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây
chằng vị hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
• Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
• Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch
vị mạc nối trái.
• Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
• Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ
phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các
nhóm sau [19],[20]:


16

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]
♦ Nhóm 1:
♦ Nhóm 2:

♦ Nhóm 3:
♦ Nhóm 4:
♦ Nhóm 5:
♦ Nhóm 6:
♦ Nhóm 7:
♦ Nhóm 8:
♦ Nhóm 9:
♦ Nhóm 10:
♦ Nhóm 11:
♦ Nhóm 12:
♦ Nhóm 13:
♦ Nhóm 14:
♦ Nhóm 15
♦ Nhóm 16

Các hạch ở bên phải tâm vị.
Các hạch ở bên trái tâm vi.
Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Các hạch trên môn vị.
Các hạch dưới môn vi.
Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Hạch động mạch gan chung.
Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Các hạch tại rốn lách.
Các hạch dọc theo động mạch lách.
Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Các hạch mặt sau đầu tuỵ.
Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

Các hạch xung quanh động mạch chủ.


17

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:
Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch
thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.3. Dịch tễ học
UTDD đang được coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biến
cũng như tính nghiêm trọng của nó. UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ hai
trong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [21],[22],[23]. Ước tính mỗi năm có
988.602 ca mắc mới 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Tỷ lệ chết
do UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 đối với đàn ông da trắng vào những
năm 1935, xuống còn 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [24].
UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới. Mặc dù là vấn đề toàn
cầu, tuy nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nước
đang phát triển [21]. Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ,
Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8],[25],[26].
Năm 2015, Nikolaidis và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạ
dày cao hơn ở nông thôn so với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 –
1,54) [27]. Cũng trong nghiên cứu tại Hy Lạp, tác giả cho rằng tỉ lệ mắc
UTDD cao hơn ở nam so với nữ [27]. Điều này cũng đúng với một điều tra
tại Mỹ với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [8]. Su Yan và cộng sự trong nghiên cứu
dịch tễ học lâm sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết quả tỉ
lệ mắc cao hơn ở những người trên 50 tuổi [23]. Ở Hy Lạp, nhóm tuổi

phổ biến mắc bệnh là những người trên 65 tuổi [27].


18

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh,
thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ
giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm
tỷ lệ 2309/3311 (69,3%). Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao
gấp đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của người
Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [28],
[29]. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [26]. Các tác giả
cũng cho thấy, tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60 tuổi, bệnh hiếm gặp
ở những người Việt Nam dưới 40 tuổi [25],[30]. Theo Đỗ Đức Vân (2005):
tuổi trung bình của BN UTDD là 56,6 [31], tương đương với tuổi trung
bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) là 54,6
tuổi [32] và Nguyễn Xuân Kiên (2005) với tuổi trung bình của bệnh nhân
là 55,52 [33]. Về nghề nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho
những kết quả như nhau về tỉ lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau
ở nước ta, theo các tác giả này, nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao
nhất. Các tỉ lệ này lần lượt trong hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và
18,2%, 48,2% [29].
1.4. Sự lan tràn của ung thư dạ dày - lan tràn tại chỗ - tại vùng:
UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc và ra các mô lân cận ở lách,
tuỵ, gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger
(2007), mức độ lan tràn này khá đa dạng [25]. Khối u có thể lan lên thực
quản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràng
trực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới thanh mạc [17],
[34]. Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u, thường kèm theo
phát hiện có di căn hạch quanh dạ dày. Đôi khi gặp trường hợp di căn

đến hạch bạch huyết ở xa đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch
Virchow). Theo nghiên cứu của Shiu, 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng


19

của khối u nguyên phát qua lớp thanh mạc tới các mô lân cận và ít nhất có
50% có di căn hạch.
- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và là
nguyên nhân gây cổ trướng.
- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên
phổi tạo thành ổ di căn UT [17]. Khi khám nghiệm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ
di căn phổi xấp xỉ 25%.
- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) gặp trong 10%
trường hợp [35].
1.5. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm
UTDD sớm (early gastric cancer) là những khối u phát triển tại lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di
căn hạch bạch huyết vùng [4],[5]. Khái niệm UTDD sớm được tác giả Saeki
người Nhật Bản đưa ra từ năm 1938 và tới tận năm 1962 mới được hiệp hội
ung thư chấp nhận, trở thành cơ sở cho việc xác định tổn thương ung thư khu
trú ở lớp niêm mạc, hoặc dưới niêm mạc, có hoặc chưa có di căn hạch.
UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèo
nàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh được
phát hiện một cách tình cờ. Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiều
phương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học đóng vai trò quyết định.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn do
các triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu. Khi các triệu chứng rõ

thì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt căn.
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:
- Đau bụng vùng trên rốn: Đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt
có ý nghĩa khi mới xuất hiện.


20

- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món
ăn mà trước đây ưa thích
- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ
- Buồn nôn và nôn
- Ợ hơi, ợ chua
- Xuất huyết tiêu hoá
- Nuốt nghẹn
Các triệu chứng trên thường không rõ ràng và thường xuất hiện lẻ tẻ rời
rạc. Khi đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Tại Việt Nam, khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán là
UTDD giai đoạn sớm, Nguyễn Bá Đức và cs cho thấy dấu hiệu đau vùng
thượng vị gặp ở 94,6% trường hợp, chán ăn gặp 70,3%, đầy bụng chậm tiêu
64,9%; không gặp trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch
thượng đòn [8].
Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng
ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạn
sớm [12]. Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộng
rãi UTDD trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoán
UTDD sớm rất cao.
1.5.2. Chụp Xquang dạ dày
Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp
kinh điển chẩn đoán UTDD. Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD có

thể nói đến: Hình khuyết, hình cắt cụt (tương ứng với thể sùi), hình thấu kính
(tương ứng với thể loét), hình dạ dày thuôn nhỏ mất nhu động (ứng với thể
thâm nhiễm). Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn
thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Theo
các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép cho phép phát hiện 30-60%


21

ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao. Đặc biệt khi chụp Xquang
nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm để khẳng định chẩn đoán.
UTDD sớm có thể có các hình ảnh: Hình treo baryt, hình hội tụ niêm
mạc, hình uốn sóng...[34].
1.5.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết
Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩn
đoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã được
khẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi. Nội soi cùng với nội soi
nhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác
nhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm.
Ngô Quang Dương (1996) đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể
chẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên,
đạt tới 90,4% [36]. Tác giả Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [3].
Cũng chính nhờ nội soi ống mềm mà số các trường hợp UTDD được
chẩn đoán sớm ngày càng tăng lên và các con số nghiên cứu tại Nhật Bản có
thể là những minh chứng rõ ràng: giai đoạn 1946 - 1955 tỷ lệ UTDD sớm
ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng lên 28,1% trong giai đoạn 1966 - 1975, cho
tới những năm 1980 - 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%,
hiện nay tỷ lệ này đã đạt hơn 50% tại đa số các trung tâm, nâng tỷ lệ sống
trên 5 năm sau phẫu thuật lên tới 90% [19].
Nội soi nhuộm màu: Là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện

những tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắt
màu của tổn thương và của niêm mạc lành. Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết
trực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác.
Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là: Xanh methylen, xanh
Toluidine, Lugol, Indigo Carmin...
♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi


22

* UTDD giai đoạn sớm: Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ
dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loại
UTDD sớm thành 3 typ [30]:
- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có
dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%.
- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng
nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung
quanh.
+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng
nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.
Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.
+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm
mạc xung quanh. Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to
huyết mỏng. Typ này chiếm khoảng 30-50%.
- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này
gặp khoảng 20-40%.
Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,

týp IIc+III.
UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loét
không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng
rẽ, hoặc cắt cụt.
1.5.4. Nội soi ổ bụng
Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã
được chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát


23

hiện sự lan tràn của bệnh. Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổ
bụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán.
1.5.5. Siêu âm nội soi
Phương pháp siêu âm nội soi rất có ý nghĩa đối với UTDD sớm vì nó
giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhờ việc cho phép phát hiện chính xác
sự xâm lấn của ung thư vào các lớp của thành dạ dày và tình trạng di căn
hạch.
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là một phương pháp cho phép đánh giá sự lan tràn của bệnh rất tốt.
1.5.7. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch,
cho phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa
so với chụp CT-scanner.
1.5.8. Chẩn đoán mô bệnh học
Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học là
phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, được coi là tiêu chuẩn
vàng giúp chẩn đoán xác định. Áp dụng phương pháp này sau phẫu thuật còn
giúp xác định giai đoạn bệnh [17],[34]. Việc phân loại UTDD về vi thể có ba
phân loại mô học được ứng dụng rộng rãi là:

• Phân loại theo Lauren năm 1965: Phân loại này đơn giản và được sử
dụng theo dõi BN UTDD. Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lan
rộng và có tiên lượng xấu. Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ
rộng rãi [10]. Áp dụng trên bệnh nhân có:
+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác.
+ UT không biểu mô.
• Phân loại theo WHO 1997 gồm: UTBM, Carcinoid, UT không biểu
mô:
+ UTBM:


24

UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống. UTBM tuyến
nhầy, UTBM tế bào nhẫn.
UTBM không biệt hoá. UTBM tuyến vẩy. UTBM tế bào vẩy. UTBM
không xếp loại.
+ Carcinoid
+ Ung thư không biểu mô:
U lympho ác tính, u cơ trơn ác tính, u thần kinh ác tính
• Mức độ biệt hoá
Rất biệt hoá
Biệt hóa vừa
Kém biệt hoá
Không biệt hoá
• Phân loại theo WHO 2000
Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của
WHO. Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ
được bổ sung [25],[30].
Bảng 1.1: Phân loại MBH theo WHO 2000

Loại mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô tuyến

8140/0

UTBM tuyến

8140/3

Típ ruột

8140/3

Típ lan toả

8144/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến ống nhỏ

8211/3

UTBM tuyến nhày

8480/3

UTBM tế bào nhẫn

8490/3

UTBM tuyến vảy

8560/3


25

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào nhỏ

8041/3

UTBM không biệt hoá

8020/3

Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/3