PHÂN LOẠI mô học, độ mô học và TÌNH TRẠNG DI căn HẠCH TRONG điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

PHÂN LOẠI MÔ HỌC, ĐỘ MÔ HỌC
VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG

PHÂN LOẠI MÔ HỌC, ĐỘ MÔ HỌC
VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Tạ Văn Tờ
Cho đề tài: “Nghiên cứu chỉ số diện cắt chu vi vòng quanh
bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị
phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng”
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62720125

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là một trong những ung thư đường tiêu hoá thường
gặp. Tại Mỹ, ung thư đại - trực tràng là đứng thứ 3 trong các loại ung thư
thường gặp nhất ở cả nam và nữ. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS – American

Cancer Society) ước tính năm 2018 dự kiến có 25.920 trường hợp ung thư
trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ [7]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ
theo từng quốc gia, ước tính có 944.717 ca được chẩn đoán trên toàn thế giới
vào năm 2000. Những nước có tỷ lệ ung thư đại – trực tràng cao như Mỹ,
Canada, Nhật Bản, phần lớn Châu Âu, New Zealand, Israel, và Úc. Các nước
có tỷ lê mắc bệnh thấp như Algeria và Ấn Độ. Đa số ung thư đại - trực tràng
vẫn thường xảy ra ở các nước công nghiệp hóa. Gần đây tăng tỷ lệ mắc ung
thư đại - trực tràng đã được quan sát thấy ở nhiều nơi ở Nhật Bản, Trung
Quốc (Thượng Hải) và ở một số nước Đông Âu [6].
Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm.
Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng là 9% tổng
số bệnh nhân ung thư [15].
Các yếu tố ảnh hưởng đến ung thư đại – trực tràng như: giới tính (tỷ lệ
nam/nữ là 1,32/1); độ tuổi (bệnh bắt đầu thường sau 35 tuổi, tăng nhanh ở độ
tuổi 50 và đạt cao nhất ở độ tuổi 70, nhưng ngày nay có xu hướng trẻ hoá);
tiền sử gia đình và bản thân (bản thân mắc ung thư khác hoặc trong gia đình
có người bị ung thư đại trực tràng, đặc biệt hay gặp trong bệnh đa polyp có
tính gia (Familial adenomatous polyposis - FAP) và ung thư đại trực tràng
không polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC); các yếu


7

tố môi trường (chế độ ăn, uống rượu, hút thuốc lá, cắt túi mật...) [6][7][8][12]
[13].
Giải phẫu bệnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá bản chất và
giai đoạn trong ung thư trực tràng. Các yếu tố như kích thước u, loại mô
học, độ mô học (ĐMH), tình trạng hạch, là các yếu tố tiên lượng kinh điển
đã được rất nhiều các nhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong những
năm qua, đã chứng minh lợi ích rõ rệt của nó liên quan đến kết quả lâm

sàng [16]. Trong vòng 20 năm trở lại đây, kỹ thuật hóa mô miễn dịch
(HMMD) đã có bước phát triển vượt bậc do nhuộm HMMD thành công
trên các mẫu bệnh phẩm chuyển đúc paraffin, sản xuất nhiều kháng thể đơn
dòng. Đây có thể coi là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học
phân tử để tìm ra cơ chế bệnh sinh của khối u và phương pháp điều trị.
Người ta cũng đã tìm được những u có đột biến gen p53, có vai trò quan
trọng trong căn nguyên bệnh sinh ung thư [17]; tìm ra gen Her2/neu
(cerbB-2) có vai trò như yếu tố phát triển biểu mô [18]; các yếu tố liên
quan đến sự tăng sinh khối u như Ki - 67, kháng nguyên nhân tế bào
tăng sinh... liên quan đến tiên lượng UTĐTT [19].
Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá
các yếu tố tiên lượng. Bên cạnh các yếu tố tiên lượng kinh điển như
giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, ngày nay các nhà nghiên
cứu đang đi sâu nghiên cứu bệnh học phân tử và gen để tìm ra các yếu tố
tiên lượng khác liên quan đến kết quả lâm sàng [16]. Kỹ thuật hoá mô miễn
dịch ra đời giúp ích cho phân loại mô bệnh học của UTĐTT và là phương
pháp rất có ích cho chẩn đoán, phân loại, điều trị và đánh giá tiên lượng
bệnh, đặc biệt là những khối u rất biệt hoá hoặc kém biệt hoá, không biệt
hoá. Trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng (UTBMTĐTT), sự phân
bố của các dấu ấn cytokeratin (CK) tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học và giai


8

đoạn biệt hoá của các tế bào u [20]. Sự bộc lộ sản phẩm đột biến gen p53
và chỉ số tăng sinh nhân Ki-67 trong ung thư nói chung và UTĐTT nói
riêng phản ánh tính chất ác tính và tiên lượng xấu của bệnh [19]. Tại Việt
Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT, chủ yếu tập trung
vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng và phương pháp điều trị...,
nhưng vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về UTBMĐTT theo phân

loại theo TNM của UICC năm 2016 (phiên bản thứ 8) và mối liên quan
với các typ mô bệnh học, với một số yếu tố tiên lượng của chúng
trong UTĐTT.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành bài viết: “Phân loại mô bệnh học, độ
mô học và tình trạng di căn hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng”
với mục tiêu:
1.
2.

Mô tả một số hình thái, mô bệnh học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Phân loại ung thư biểu mô trực tràng theo TNM của UICC năm 2016

3.

(phiên bản 8).
Diện cắt chu vi vòng quanh: khái niệm và phương pháp đánh giá của
giải phẫu bệnh


9

NỘI DUNG
1. Đặc điểm chung
1.1.

Đặc điểm giải phẫu [71][72][73][74][75]

* Hình thể: trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên
với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp
nối với ống hậu môn, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực

tràng dài 12 - 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng,
dài 10 - 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 3cm nằm trong đáy chậu.
Nhìn từ phía trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn
ngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường
cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai
đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc 90 độ, mở ra sau, nơi
này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng
không bị sa ra ngoài.
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải
phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống
hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường
lược. Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 - 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu
thuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía
ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm.
* Liên quan:
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không
có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt
lên trên. Ở giới nam phúc mạc phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau


10

tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và
sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglase liên quan mặt sau bàng
quang và túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn
tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành

này dính với trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi
phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau: ở mặt này trực tràng liên quan với xương cùng và
xương cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động
mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một
thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình 1. Thiết đồ đứng dọc
(Trực tràng với các thành phần liên quan [71])


11

1.2.

Dịch tễ học

Tại Mỹ
Ung thư đại - trực tràng là đứng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp
nhất ở cả nam và nữ. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS – American Cancer
Society) ước tính có 97.220 ca ung thư đại tràng mới và 43.030 trường hợp
ung thư trực tràng mới sẽ xảy ra vào năm 2018; dự kiến 25.920 trường hợp
ung thư trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ. Đối với các ước tính về tỷ
lệ tử vong, ACS kết hợp ung thư đại tràng và trực tràng; khoảng 50.630 ca tử
vong vì ung thư đại - trực tràng dự kiến sẽ xảy ra vào năm 2018 [7]
Đối với cả ung thư đại tràng và trực tràng, tỷ lệ mắc chung, cũng như tỷ
lệ tử vong, đã giảm trong vài thập kỷ qua, từ 66,3 trên 100.000 dân năm 1985
xuống 45,5 năm 2006 [7]. Tỷ lệ giảm nhanh từ 1998 - 2006 (xuống còn 3%

mỗi năm ở nam giới và 2,2% mỗi năm ở phụ nữ), một phần là do sàng lọc
tăng lên, cho phép phát hiện và cắt bỏ những polyp đại - trực tràng trước khi
chúng tiến triển thành ung thư. Nguy cơ phát triển bệnh ác tính đại trực tràng
là khoảng 6% trong dân số Hoa Kỳ nói chung. Sự sụt giảm này là do giảm tỷ
lệ mắc và cải thiện cả về khả năng phát hiện và điều trị sớm.
Tuy nhiên, trái ngược với sự suy giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng
ở những người từ 55 tuổi trở lên, bắt đầu vào giữa những năm 1970, tỷ lệ ung
thư trực tràng ở những người trẻ tuổi đã tăng lên. Từ năm 1974 đến năm
2013, ở những người từ 20 đến 39 tuổi, và từ năm 1980 ở người lớn tuổi từ 30
đến 39, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng đã tăng 3,2% mỗi năm. Trong độ
tuổi từ 40 đến 54, tỷ lệ này đã tăng 2,3% hàng năm kể từ những năm 1990.


12

Hiện nay, những người sinh vào những năm 1990 đã tăng gấp bốn lần nguy
cơ ung thư trực tràng so với những người sinh ra vào khoảng năm 1950 [9].
Trên thế giới
Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại – trực tràng thay đổi đáng kể theo
từng quốc gia, ước tính có 944.717 ca được xác định trên toàn thế giới vào
năm 2000. Những nước có tỷ lệ ung thư đại – trực tràng cao được xác định
như Mỹ, Canada, Nhật Bản, phần lớn Châu Âu, New Zealand, Israel, và Úc.
Tỷ lệ ung thư đại trực tràng thấp được xác định ở các nước Algeria và Ấn Độ.
Đa số ung thư đại - trực tràng vẫn thường xảy ra ở các nước công nghiệp hóa.
Gần đây tăng tỷ lệ mắc ung thư đại - trực tràng đã được quan sát thấy ở nhiều
nơi ở Nhật Bản, Trung Quốc (Thượng Hải) và ở một số nước Đông Âu [6].
1.3.

Nguyên nhân ung thư đại – trực tràng.

Nguyên nhân của bệnh ung thư đại - trực tràng chưa được biết, nhưng
ung thư đại trực tràng dường như đa nguyên trong nguồn gốc và bao gồm các
yếu tố môi trường và một thành phần di truyền. Chế độ ăn uống có thể có vai
trò nguyên nhân, đặc biệt là chế độ ăn uống có hàm lượng chất béo cao.
Một nghiên cứu thuần tập của Tabung và cộng sự đã theo dõi 121.050
người trưởng thành trong 26 năm ở cả nam giới và phụ nữ, cho thấy việc ăn
các chế độ ăn tiền viêm (proinflammatory) (ví dụ như thịt đỏ, thịt đã chế biến
và nội tạng) có liên quan đặc hiệu đến các yếu tố nguy cơ cao phát triển thành
ung thư đại - trực tràng. Nguy cơ đặc biệt cao ở những người thừa cân và béo
phì ở nam giới, và ngược lại, ở phụ nữ gầy còm. Nguy cơ cũng tăng lên ở
nam giới và phụ nữ không uống rượu [10][11].


13

Khoảng 75% ung thư đại trực tràng là riêng lẻ và phát triển ở những
người không có yếu tố nguy cơ cụ thể. 25% trường hợp còn lại xảy ra ở
những người có yếu tố nguy cơ đặc hiệu – thường gặp nhất, tiền sử gia đình
hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh ung thư đại trực tràng hoặc polyp, hiện diện
trong 15 - 20% trong tất cả các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ đáng kể khác là
những biến đổi gene, chẳng hạn như ung thư đại - trực tràng không polyp
(HNPCC; 4-7% trong tất cả các trường hợp) và polyp tuyến có tính chất gia đình
(FAP, 1%); và bệnh viêm ruột (IBD; 1% của tất cả các trường hợp) [17].
2. Mô tả một số hình thái, mô bệnh học giải phẫu bệnh ung thư
trực tràng
2.1.

Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

2.1.1. Vị trí tổn thương

Ung thư trực tràng chia làm 3 phần: cao, trung bình và thấp dựa vào
khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn đối với thăm trực tràng hoặc
nội soi đại – trực tràng, nội soi trực tràng ống cứng hay đến vùng chức năng
hậu môn – trực tràng đối với cộng hưởng từ [18].
Bảng 1. Phương pháp và mốc xác định vị trí khối u trực tràng [19].
Vị trí

Soi trực tràng Nội soi ống mềm Cộng hưởng từ
ống cứng

Thấp
Trung bình
Cao

đến 5cm
đến 5cm
từ > 5 đến 10cm từ >5 đến 10cm
từ >10 đến 15cm từ >10 đến 15cm

Mức đánh giá Rìa hậu môn

Rìa hậu môn

đến 4cm
từ >4 đến 8 cm
từ >8 đến 12cm
Vùng chức năng hậu
môn – trực tràng

Ngoài mô tả vị trí khối u thì việc đánh giá giai đoạn bệnh rất quan trọng

trong quyết định lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp để đạt hiệu quả
cao nhất.
2.1.2. Giai đoạn ung thư trực tràng


14

Đánh giá giai đoạn bệnh trước và sau mổ rất quan trọng, chính vì vậy từ
trước đến nay có rất nhiều các phân loại khác nhau tuỳ từng thời kỳ.
Phân loại Dukes [17]
Năm 1932, Cuthbert E. Dukes, một nhà giải phẫu bệnh tại Bệnh viện St.
Mark ở Anh, đã giới thiệu một hệ thống đánh giá giai đoạn cho bệnh ung thư
trực tràng. Hệ thống của ông phân loại khối u thành ba giai đoạn, như sau:
• Những khối u giới hạn ở thành trực tràng (Dukes A)
• Những khối u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh
trực tràng (Dukes B)
• Những khối u có di căn đến các hạch vùng (Dukes C).
Hệ thống phân loại này đã được sửa đổi bởi một số tác giả khác để bao
gồm chia nhỏ hơn các giai đoạn B và C, như sau:
Giai đoạn B được chia thành B1 (tức là thâm nhập u vào lớp cơ) và B2
(tức là thâm nhập u xuyên qua lớp cơ).
Giai đoạn C được chia thành C1 (tức là khối u giới hạn ở thành trực
tràng với sự xâm lấn hạch) và C2 (tức là khối u thâm nhập qua thành trực
tràng với sự xâm lấn hạch).
Giai đoạn D đã được thêm vào để chỉ các khối u đã di căn xa.
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, Năm 1954, hiệp hội
chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư,
từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới.
* Phân loại TNM theo UICC (2006) [50].

15

- T (Tumor): u nguyên phát:
+ Tx: không đánh giá được tình trạng u nguyên phát
+ To: Không rõ u
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng.
- N(Node): hạch vùng:
+ Nx: không đánh giá được tình trạng hạch vùng
+ NO: chưa di căn hạch vùng.
+ N1: di căn 1 - 3 hạch vùng.
+ N2 : di căn từ 4 hạch vùng trở nên.
+ N3: di căn hạch dọc thân mạch chính.
- M(Metastasis): di căn xa:
+ Mo: chưa di căn
+ M1: có di căn xa.
* Phân loại TNM của AJCC (2010): chia chi tiết hơn [20]:
- T4: được chia
T4a: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tạng, cơ quan khác.
- N1: di căn 1 - 3 hạch vùng
+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2 - 3 hạch vùng


16

+ N1c: di căn kiểu nhân ngấm (nhân vệ tinh) vào tổ chức ít thanh mạc,
mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà không
di căn hạch.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4 - 6 hạch
+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M1: có di căn xa:
+ M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau: gan,
phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng.
+ M1b: di căn > 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí của phúc mạc
Bảng 2. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm 5 năm và phân loại giai
đoạn bệnh theo TNM [14]
Rectal Cancer
Stages

TNM Staging

Duke Staging

5-Year Survival

Stage I

T1-2 N0M0

A

> 90%

Stage II

Stage III
Stage IV
2.2.

A

T3 N0M0

B

T4 N0M0

A

T1-2 N1M0

B

T3-4 N1M0

C

T1-4 N2M0

B

60% - 85%
60% - 85%
55% - 60%

C

T1-4 N0-2M1

35% - 42%
25% - 27%
5% - 7%

Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

2.2.1. Đặc điểm đại thể
2.2.1.1. Hình ảnh đại thể
-

Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng trực tràng. Mặt U không đều, có thể
chia thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ


17

mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung
tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác [15][25].
-

Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,
nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở,
ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. U chủ

yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ
quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn [21][28].

-

Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai. Tổn thương lan tỏa, không rõ
ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc
bạc màu, mất bóng. Khi mổ thường thấy thành trực tràng chắc, cứng đỏ,
thanh mạc sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều
dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng
tròn như một đoạn ống [21][28].

-

U thể chít hẹp, nghẹt. Thường ở trực tràng thấp, u nhỏ, mặt u thường
giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt lòng trực tràng, gây tắc
ruột. U thường gây di căn hạch sớm [21][28].

-

U thể dưới niêm mạc. U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là u b i ể u m ô đ ệ m ( G I ST ) ,
sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính. Thường là nguyên nhân gây chảy
máu cấp ở trực tràng [21][28].
2.2.2. Đặc điểm vi thể
Phần lớn ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến 98% [21]
[25][29].
* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y
tế Thế giới (2000) gồm các typ sau [30]:
Ung thư biểu mô (Adenocarcinoma)

18

- Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc
ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành
các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế
trong khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung
thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không
rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuỷ (Medullary carcinoma).
- Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
U carcinoid (Neuroendocrine carcinoma)
- U carcinoid đơn thuần và loại hỗn hợp biểu mô và thần kinh nội tiết
Ung thư không biểu mô
- Ung thư cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma).
- U GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor).
- U hắc tố ác tính (Malignant Melanoma)
- U lympho ác tính (Malignant Lymphoma)
Một số loại khác: ung thư biểu mô dạng sarcom; ung thư thần kinh nội
tiết kém biệt hoá; u thần kinh ác tính (Malignant Schwannoma); u mỡ ác
tính (Liposarcoma); ung thư Kaposi (Kaposi’s sarcoma); u mạch máu ác

tính (Angiosarcoma); u cuộn mạch (Glomus Tumors); u tế bào hạt (Granular


19

Cell Tumor); u cơ vân ác tính tại trực tràng (Rhabdomyosarcoma)...
2.2.2.1. Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô của trực tràng
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
Tổ chức Y tế Thế giới định các u nhầy theo mức độ chất nhầy ngoài
tế bào (u bao gồm ≥ 50% chất nhầy). Thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến với
hình ảnh nhầy thường được sử dụng để mô tả các u có thành phần nhầy có ý
nghĩa (>10% nhưng <50%). Hầu hết các ung thư biểu mô nhầy có chứa ít
nhất lớp biểu mô phủ từng phần hoặc có biểu mô bong ra bơi tự do trong
chất nhầy. Cũng có thể thấy một số lượng thay đổi các tế bào nhẫn. Khi trên
50% u bao gồm các tế bào nhẫn, u được xếp loại như “ung thư biểu
mô tế bào nhẫn” (hoặc ung thư biểu mô, typ tế bào nhẫn), ngay cả nếu trên
50% của u bao gồm chất nhầy ngoài tế bào. Ung thư biểu mô nhầy chiếm
khoảng 10% tất cả các ung thư đại - t r ự c tràng [35]. Chúng phổ biến
hơn ở những người trẻ và ở những bệnh nhân với ung thư đại - trực tràng
không bệnh polyp di truyền (HNPCC) và thường hay biểu hiện giai đoạn
muộn. Typ biến đổi di truyền trong những u này chứng minh rằng bệnh
sinh phân tử là khác nhau so với những ung thư biểu mô tuyến thông
thường. Những sai sót trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng của DNA
và MSI-H phổ biến hơn trong những ung thư biểu mô nhầy, nhưng
kiểu hình nhầy có độ nhậy cảm thấp như một dấu ấn cho kiểu hình
này [36]. Những u nhầy MSI-H được tìm thấy phổ biến hơn ở những
người trẻ hơn và thường là những u lồi và có kiểu hình phát triển bành
trướng so với những ung thư nhầy không MSI-H [37]. Nhuộm hóa mô
miễn dịch với TP53 ít dương tính hơn (30% so với > 50% trong typ thông
thường của ung thư biểu mô tuyến), nó gợi ý là những ung thư biểu

nhầy ít có đột biến điểm ổn định trong TP53. Sự bộc lộ của HATH1, một


20

yếu tố phiên mã hoạt hóa sự bộc lộ của MUC2 trong biểu mô ruột
non, được duy trì trong cả những ung thư biểu mô nhầy và ung thư biểu
mô tế bào nhẫn, nhưng bị ức chế trong những ung thư biểu mô không
nhầy, nó chỉ ra một cơ sở sinh học có thể cho những u nhầy [38].
Các u nhầy xảy ra như nhau trong đại tràng phải, trái cũng như
trong trực tràng. Các u nhầy thường mềm, có chất nhầy trên diện cắt và
chứa ít mô xơ, nó tạo nên hình ảnh “chất keo” với u. U thường bao gồm
những nốt nhầy nhỏ.
Trên vi thể, các ung thư biểu mô tuyến nhầy có nhiều những cấu trúc
lớn vùi trong những bể chất nhầy có thể làm nổi bật bằng nhuộm PAS hoặc
xanh lơ Alcian. Các vùng rìa của u thường là xâm nhập, điều đó có lẽ góp
phần vào tiên lượng xấu nói chung của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu
gồm 132 ung thư biểu mô nhầy, những u tuyến có từ trước ở lân cận được
xác định ở 31%, một con số giống như ung thư biểu mô tuyến thông thường.
Sự liên quan giữa các u nhầy và sống thêm còn gây tranh cãi. Trong khi
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng các u này kết hợp với một tiên lượng
tương đối xấu, những nghiên cứu khác không thấy có sự kết hợp này [39]
[40][41]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhằm xác định đặc tính sinh học
của các u nhầy đã thất bại trong việc phân biệt ung thư biểu mô nhầy với
ung thư biểu mô tế bào nhẫn, typ ung thư sau này được coi là xâm lấn hơn.
So sánh với những ung thư biểu mô tuyến thông thường, các u nhầy cũng
hay gây những cấy ghép phúc mạc và xâm nhập các tạng lân cận hơn. Do
đó, chúng ít được chữa khỏi hơn bằng cắt bỏ bằng phẫu thuật. Chúng cũng
thường hay xâm nhập hạch bạch huyết ở ngoài vùng quanh đại tràng. Vì
vậy một số tác giả đề xướng can thiệp ngoại khoa xâm phạm hơn cho

21

những bệnh nhân với các u nhầy [42][43][44].
Hình 2. Trong WHO classiffication
of tumours of the digestive system
(2010)
A. Đại thể: cắt qua u
B. Tổn thương giai đoạn cao kèm loét
C. Biệt hóa cao với hồ lớn chứa nhầy
D. Nhiều hồ chứa nhầy, biệt hóa cao

-

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn được định nghĩa là một u bao gồm ít
nhất 50% các tế bào nhẫn. Với mục đích xếp loại, đặc điểm này thay thế cho
sự có mặt và khối lượng của chất nhầy ngoài tế bào. Những u này chiếm
khoảng 0,5% đến 1% tất cả các ung thư đại - trực tràng [44][45][46]. Chúng
phổ biến hơn ở nam (tỷ lệ nam so với nữ là 1,3:1) và xảy ra ở tuổi trẻ hơn
(tuổi trung bình 63,5) [45]. Trong một số nghiên cứu, trên 50% các ung
thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn được phát hiện ở những người trẻ hơn 40 tuổi.
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn cũng phổ biến hơn trong viêm đại – trực tràng loét,
30% những u này xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh viêm ruột [47].
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn phát sinh với tỷ lệ như nhau ở đại
tràng phải và trái và vì vậy tạo nên một phân số lớn hơn của tất cả các u
đại tràng phía phải [44][45]. Các u xảy ra đồng thời được tìm thấy ở
14% bệnh nhân. Chúng thường là loét và khoảng hai phần ba số trường
hợp có hình ảnh đại thể xâm nhập. Hình thái phát triển xơ chai xảy ra ở

20% các trường hợp [44][45].
Trên mô học, các tế bào u có hốc chất nhầy đặc trưng, nó đẩy nhân ra
chu vi của bào tương tế bào. Một phân nhóm của các tế bào nhẫn hình tròn


22

và có nhân khu trú ở trung tâm, không có hốc chất nhầy rõ rệt. So với
những ung thư biểu mô tế bào nhẫn của dạ dày, những ung thư biểu mô tế
bào nhẫn của đại – trực tràng thường hay kết hợp với chất nhầy ngoài tế bào
nhiều và ít gây xâm nhập lan tỏa trong các mô. Mặc dù sự bộc lộ của chất
nhầy không giúp phân biệt ung thư biểu mô tế bào nhẫn di căn của dạ dày với
ung thư của đại – trực tràng, nó có lợi trong việc phân biệt với ung thư từ phổi,
ung thư ở vị trí này dương tính với MUC-1 và TTF-1 (yếu tố phiên mã của tuyến
giáp) và âm tính với MUC-2, so với các u của dạ dày và đại tràng, chúng
thường âm tính với MUC-1 và TTF-1 và dương tính với MUC-2 [48].
Giống những ung thư biểu mô nhầy, những ung thư biểu mô tế bào
nhẫn thường hay biểu hiện ở giai đoạn muộn. Khoảng 80% bệnh nhân có
bệnh giai đoạn III và IV vào thời điểm chẩn đoán [49]. Xâm nhập toàn
bộ bề dày của lớp cơ và gieo rắc phúc mạc phổ biến hơn so với những ung
thư biểu mô tuyến thông thường (36% so với 12%) [44][45][50]. Một số
nghiên cứu báo cáo di căn xa lên tới 60% bệnh nhân vào thời điểm chẩn
đoán. Do đó chúng ít được điều trị khỏi bằng phẫu thuật [51][52][53].
Giống như ung thư biểu mô nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn có kết
quả xấu hơn những ung thư biểu mô thông thường. Tỷ lệ sống thêm 5 năm
dưới 10% đã được báo cáo [45][50]. Bệnh ung thư biểu mô di căn phúc
mạc biểu hiện gần như ở tất cả các bệnh nhân chết vì bệnh này, trong khi
di căn gan có ở dưới 50% các trường hợp [54].

23

Hình 3. Trong WHO classiffication of tumours of the digestive system
(Lyon – 2010)
-

Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Thuật ngữ ung thư biểu mô không biệt hóa chủ yếu giới hạn cho
những ung thư có bằng chứng biệt hóa biểu mô nhưng không có hình thành
tuyến rõ rệt. Một số tác giả chấp nhận tên này cho những u với một tỷ lệ
nhỏ (< 5%) hình thành tuyến [34]. Vì vậy, hầu hết các u không biệt hóa có
lẽ là một ung thư biểu mô tuyến cực kỳ kém biệt hóa.
Những ung thư không biệt hóa có xu hướng to và mềm do mật độ tế
bào cao và tương đối không có phản ứng sinh xơ, và thường có hoại tử lan
rộng. Các u có thể tạo thành nhưng dải tế bào, những dây hoặc những cấu
trúc bè và thường có hình thái phát triển xâm nhập. Mức độ mất biệt hóa
thường thay đổi; một số u có hình thái tế bào học tương đối đồng đều,
trong khi những trường hợp khác có biến đổi của nhân rõ rệt.
Mặc dù những ung thư biểu mô không biệt hóa đơn thuần khá hiếm
gặp, nhiều u có chứa một thành phần tế bào không biệt hóa. Những typ u này
được xếp loại một cách tốt nhất như ung thư biểu mô tuyến và xếp độ trên
cơ sở của tỷ lệ phần trăm chung của các thành phần tuyến. Tuy nhiên, sự có
mặt của thành phần không biệt hóa làm tăng khả năng là u có sự thiếu hụt
trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng của DNA, đặc biệt nếu nó kết
hợp với phản ứng lympho bao xâm nhập u mạch.
Ung thư biểu mô tủy là một thứ typ của ung thư biểu mô đại trực
tràng chỉ mới được nhận biết bởi WHO. Lần đầu tiên được mô tả bởi
Jessurun và CS [54]. U này trước đây được xếp loại như ung thư biểu mô
không biệt hóa. Nó bao gồm những dải tế bào đa diện với nhân hình túi,
hạt nhân nổi bật và bào tương rộng, kết hợp với một phản ứng của lympho

bào xâm nhập u mạch. Các tế bào u có thể có cấu trúc dạng cơ quan hoặc dạng


24

bè và có thể có sản xuất chất nhầy thành ổ. Các u này phổ biến hơn ở phụ nữ và
thường xảy ra ở manh tràng và đại tràng gần. Những ung thư biểu mô tủy cũng
được gọi là ung thư biểu mô biệt hóa tối thiểu tế bào lớn [54][55].
Hầu hết các ung thư biểu mô tủy kết hợp với đặc điểm gen đặc trưng.
Ví dụ, những u này ít khi có những đột biến của KRAS và TP53 hơn là
những ung thư biểu mô đại trực tràng thông thường và thường hay có
những sai sót trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng của DNA [55]. Thực
ra, ngay cả khi biểu hiện như một bộ phận nhỏ, kiểu hình tủy thường dự báo
một sai sót trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng là nền tảng [33]. Về
kiểu hình miễn dịch, các u này thường âm tính với cytokeratin 20, đôi khi
dương tính với CK7 và thường có bộc lộ CDX-2 giảm [55]. Việc phân biệt
với những ung thư biểu mô không biệt hóa, không phải tuyến khác là
quan trọng vì những ung thư biểu mô tủy có kết cục thuận lợi hơn [55]
[56].
Hình 4. Hình ảnh vi thể của ung thư
biểu mô không biệt hoá.
Nguồn WHO classiffication of tumours
of the digestive system, fourth edition.
France (Lyon) – 2010.

-

Ung thư biểu mô với dị sản vảy
Những u này cực kỳ hiếm gặp [57]. Trong một báo cáo, chúng được
xác định bởi sự có mặt của những thành phần ung thư biểu mô tuyến với

những vùng hỗn hợp rộng của dị sản vảy vẻ lành tính. Diễn biến tự nhiên và
điều trị giống như của những ung thư biểu mô tuyến đơn thuần.

-

Ung thư biểu mô tuyến vảy


25

Những ung thư này là những u cực kỳ hiếm gặp, chiếm khoảng
0,06% tất cả các ung thư đại trực tràng trong số liệu của SEER,
mặc dù chúng được báo cáo phổ biến hơn những ung thư biểu mô tế bào
vảy đơn thuần trong một nghiên cứu [57][58]. Sự kết hợp với tăng calci
huyết cận u và protein liên quan hormone cận giáp đã được báo cáo ở tần
số đủ để u tiên phát tuyến vảy của đại - trực tràng cần được xem xét trong
chẩn đoán phân biệt. Nó cũng đã được phát hiện trong bệnh cảnh của
viêm đại tràng loét mạn tính. U có phân bố như nhau giữa đại tràng phải
và đại tràng trái [58][59]. U có các thành phần vảy và tuyến ác tính như
những thành phần riêng hoặc hỗn hợp. Những ung thư này thường ở giai
đoạn cao hơn, trong một nghiên cứu, 50% trường hợp đã có di căn ở thời
điểm chẩn đoán. Mặc dù sống thêm chung trong bệnh giai đoạn I/II cũng
giống ung thư biểu mô tuyến ở giai đoạn tương ứng, tỷ lệ sống thêm
chung cho bệnh giai đoạn III/IV thấp hơn có ý nghĩa [57][58][59]. Tỷ lệ
sống thêm chung là 31% do giai đoạn muộn ở thời điểm chẩn đoán. Ở
những bệnh nhân đã sống qua hai năm, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 84% [57].

-

Hình 5. Hình ảnh đại thể và vi thể của ung thư tuyến vảy của đại tràng [71]

Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy tiên phát của đại - trực tràng hiếm gặp
(chủ yếu gặp ở ung thư trực tràng thấp), chỉ có 69 trường hợp được báo cáo
đến năm 1985, với hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ khoảng 0,1% trong