Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1 3 trên và tâm vị tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2010 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư đường tiêu
hóa thường gặp nhất [1],[2],[3]. Đa số UTDD (hơn 95%) là ung thư biểu mô
(UTBM), còn lại là các ung thư khác như Leiomyosarcoma, Schwanoma,
GIST,… bởi vậy khi nói đến UTDD người ta thường nói tới UTBM [4],[5],
[6]. Nhật bản có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất: 75-100/100.000 [7]. Tại Mỹ UTDD
đứng thứ 10 trong các bệnh ung thư, tỷ lệ tử vong đứng thứ 7, mỗi năm
khoảng 22.000 trường hợp chẩn đoán, 13.000 trường hợp tử vong [8]. Ở Việt
Nam, hàng năm tỷ lệ mắc 9,3-25,7/100.000 ở nam và 9,1-2,5/100.000 ở nữ
giới [9],[10].
UTDD hay gặp ở vùng hang môn vị. Vị trí 1/3 trên và tâm vị ít gặp hơn
nhưng tiên lượng dè dặt vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, BN nhập viện khi
bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, có biến chứng với các biểu hiện như nuốt
nghẹn, sút cân, hạch thượng đòn,…Nội soi sinh thiết được coi là tiêu chuẩn
vàng giúp chẩn đoán xác định, ngoài ra siêu âm nội soi giúp đánh giá giai
đoạn bệnh, chụp CT scanner đánh giá mức độ xâm lấn và di căn gan....
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật (PT) vẫn đóng vai trò chủ đạo, điều
trị hóa chất, xạ trị và điều trị đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ.
PT UTBMDD 1/3 trên và tâm vị luôn là thách thức đối với các phẫu thuật
viên trong mổ UTDD bởi phương pháp mổ thường là cắt toàn bộ dạ dày
(TBDD) hoặc cắt dạ dày mở rộng lên thực quản ngực kèm nạo vét hạch,
miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y có hoặc không tạo hình túi
chứa,…PT khó khăn, phức tạp, biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ cao.
Nghiên cứu của Katai. H và cộng sự: cắt cực trên DD điều trị UT sớm
1/3 trên DD sống sau 5 năm (90,5%) và tái phát là 0,8%. Tanimura. S và cộng
sự thực hiện cắt toàn bộ DD và cắt cực trên DD, vét hạch D1, D2 bằng phẫu


2

thuật nội soi cho UTDD sớm 1/3 trên tái phát là 0,9% [11] nhưng ở Việt Nam
BN thường đến với giai đoạn muộn. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến
trong PT như tuổi, thể trạng BN, mức độ tổn thương …nhưng sai sót trong kỹ
thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tai biến, biến
chứng và tử vong phẫu thuật [12],[13],[14].
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ những năm 1993 Trịnh Hồng Sơn
đã có những tổng kết cho thấy tỷ lệ mổ UTBMDD có xu hướng tăng lên [15].
Theo đó, tỷ lệ UTBMDD 1/3 trên được chỉ định điều trị phẫu thuật cũng tăng
lên đáng kể. Nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị UTBMDD được tiến
hành ở cả Campuchia và Việt Nam, tuy nhiên không nhiều nghiên cứu cho
loại UTBMDD vị trí 1/3 trên. UTBMDD 1/3 trên, đặc biệt là vị trí tâm vị là
chỗ nối giữa thực quản (TQ) và dạ dày, là sự chuyển tiếp biểu mô lát tầng
không sừng hóa sang biểu mô tuyến. Vì vậy, UTDD 1/3 trên và tâm vị hiện
còn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ, việc xác định vị trí khối u, hướng lan của
khối u lên phía trên thực quản, trung thất, lan xuống phía dưới dạ dày về mặt
phẫu thuật phải cắt bỏ đến đâu để đảm bảo phẫu thuật được xem là triệt để,
vấn đề nạo vét hạch, đánh giá thời gian sống thêm sau mổ,…
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1/3 trên và tâm vị tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thư biểu mô
dạ dày 1/3 trên và tâm vị đã được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1/3

trên và tâm vị tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý của dạ dày và tâm vị
1.1.1. Giải phẫu dạ dày và tâm vị
Hình thể, cấu tạo, liên quan dạ dày và tâm vị [16],[17],[18]
* Hình thể ngoài:
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, hình chữ J, nối giữa thực
quản và tá tràng. DD gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, 2 đầu
dạ dày được giới hạn bởi 2 cơ thắt tương ứng: cơ thắt tâm vị ở trên và cơ thắt
môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có:
- Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi thành và 2 bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau.
- Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: Mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước
môn vị.
* Cấu tạo của dạ dày
Thành dạ dày gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc, lớp
dưới thanh mạc, lớp cơ (gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài), lớp dưới

niêm mạc, lớp niêm mạc.


4

Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 4 phần: tâm vị, đáy vị
(phình vị), thân vị, hang môn vị. Theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản, DD
được chia cụ thể thành 3 phần được xác định bằng cách dùng hai điểm cách
đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau
(Hình 1.1): 1/3 trên (Upper: U), 1/3 giữa (Middle: M) và 1/3 dưới (Lower: L).
Sự xâm lấn của khối lên thực quản (Esophagus: E) hay xuống tá tràng
(Duodenal: D) phải được đánh giá và ghi nhận lại.
E: Thực quản.
U: Một phần ba trên.
M: Một phần ba giữa.
L: Một phần ba dưới.
D: Tá tràng.

Hình 1.1. Ba phần của dạ dày [19]
Vấn đề phân loại và quy định vị trí ung thư đối với những tổn thương
ung thư gần ranh giới giữa thực quản và dạ dày là rất khó. Thêm vào đó là
những ý kiến khác nhau trên thế giới trong việc phân loại ung thư tâm vị nói
riêng và ung thư 1/3 trên dạ dày nói chung. Nhưng hầu hết các tác giả đều
thống nhất ung thư vùng tâm vị- thực quản được giới hạn như sau: tất cả khối
u nằm trong khoảng 5cm trên và dưới Z- line.
Theo Siewert năm 1987 đưa ra phân loại ung thư tâm vị thực quản như
sau: tất cả những ung thư nằm trong khoảng 5 cm trên và dưới Z - line. Chia
làm 3 type như sau:
• Type I: gồm tất cả những ung thư của thực quản trên 1cm so với z- line
(dưới 5 cm). Thống kê trên phần lớn những bệnh nhân mắc bệnh

Barrett’s thực quản. Hay nói cách khác bệnh Barrett’s thực quản là một
trong những yếu tố thuận lợi [20].


5
• Type II: gồm những ung thư nằm trong khoảng 1cm trên Z-line và 2 cm
dưới Z- line.
• Type III: ung thư trong khoảng từ 2-5cm dưới Z- line.
Phân loại được chấp nhận bởi tổ chức ung thư quốc tế và tổ chức về các
bệnh thực quản quốc tế [21]. Nhưng phân loại không được coi là nền tảng của
mô bệnh học.

Hình 1.2. Phân loại ung thư tâm vị [21]
* Liên quan của dạ dày
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Phần thành ngực, qua vòm hoành trái dạ dày liên quan với màng phổi và phổi
trái, tim và màng ngoài tim. Thuỳ gan trái nằm trước phần trên của DD. Như
vậy để tiếp cận được dễ dàng đoạn đầu DD, thuỳ gan trái cần phải di chuyển
sang phải sau khi giải phóng dây chằng tam giác trái. Phần thành bụng: DD
nằm sát phía dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ
dưới gan, cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. Do đại tràng ngang
có liên quan gần với dạ dày, nguy cơ dễ bị xâm lấn từ DD, cần đánh giá
cẩn thận, phát hiện những tổn thương ở đại tràng trước mổ khi chỉ định cắt
DD do ung thư


6

- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng
vị hoành gắn vào nên ít di động. Phần thân vị phía sau DD là hậu cung mạc

nối, qua đó liên quan với tuỵ và các mạch máu rốn lách, liên quan với thận và
tuyến thượng thận trái. Phần ống môn vị nằm tựa lên mạc treo đại tràng
ngang, qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng, quai đầu HT. Phúc mạc tạng
bọc từ tá tràng DD mạc nối lớn, đến đại tràng ngang qua mạc treo ĐT ngang,
bọc tuỵ. Khi cắt DD do ung thư, nạo vét hạch, cần bóc hết lá phúc mạc này.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có chứa vòng mạch
bờ cong nhỏ và chuỗi mạch bạch huyết.
- Bờ cong lớn: chia làm 3 đoạn. Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và
liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động
mạch vị ngắn. Đoạn có chứa mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn.
Vòm hoành

Lách

Gan

Túi mật

Dạ dày

Đại tràng
Bóng vater

Ống mật chủ

Hình 1.3. Liên quan của dạ dày [22]
* Mạch máu dạ dày
Động mạch dạ dày:
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh đầu
tiên của động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt

sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia


7

thành 3 nhánh là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
Dạ dày cấp máu thông qua các nhánh bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
Vòng mạch bờ cong nhỏ: Được tạo bởi bó mạch vị phải và vị trái
- Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan
riêng, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh cảu động
mạch vị trái.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,
đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh trước và sau bò sát bờ cong
nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát
sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa [17],[23].
Vòng mạch bờ cong lớn:
- Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ
động mạch vị tá tràng cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạ
dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc
nối phải ban đầu đi cùng động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy đổ
vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Bó mạch vị mạc nối trái: ĐM vị mạc nối trái xuất phát từ ĐM lách trong
rốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn để đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc
BCL trong dây chằng vị kết tràng để cho nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải. TM
vị mạch nối trái theo ĐM đổ vào TM lách trong rốn lách.
Những động mạch vị ngắn:
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh
qua mạc nối vị lách cùng cấp máu cho phần trên của bờ cong lớn.
Động mạch vùng tâm vị và đáy vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân

phối máu cho mặt trước và vùng sau tâm vị và đáy vị.
- Các động mạch dưới hoành trái cấp máu đến mặt sau tâm vị
- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.


8

* Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi 2 dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó
giao cảm và những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối.
Các nhánh dây thần kinh X trước và sau chính cho các sợi và hai mặt DD khi
chạy song song với bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng.
* Bạch huyết dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD, trong phẫu thuật
UTDD nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kể
thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [10], [24], [25].
Năm 1932 Rouvière đưa ra sơ đồ được nhiều người công nhận: Hệ bạch
huyết của DD bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh
mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mạng mao mạch bạch huyết này đổ
vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các ĐM lớn của DD: chuối hạch đi theo động
mạch vị trái, chuỗi hạch đi theo ĐM lách, chuỗi hạch đi theo ĐM gan. Cả ba
đổ về thân tạng [25].
Năm 1978, Pissac A đã được khẳng định lại đồng thời nêu bật được vị trí
của các nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật: Lưu thông bạch huyết của
DD dựa theo sự cấp máu của các nhánh mạch. Bạch huyết DD bắt nguồn từ
các mạng bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ
vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc theo 3 nguồn mạch lớn của DD:
- Chuỗi vành vị (chuỗi vị trái): gồm 3 nhóm: liềm động mạch vành vị,
nhóm sát tâm vị, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.

- Chuỗi gan (chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối phải): thu nhận tất cả bờ
cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4
dưới bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và
động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và
động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tuỵ.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị, đầu trên bờ cong
lớn. Gồm 5 nhóm hạch: nhóm vị mạc nối trái, nhóm vị mạc nối phải, nhóm


9

dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách. Có 80% hạch bạch
huyết vùng phình vị đổ trực tiếp vào chuỗi lách [26],[27],[28],[29].

Hình 1.4. Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [25]
Để chuẩn hoá nạo vét hạch trong ung thư dạ dày, hiệp hội UTDD Nhật
Bản đã đánh số các nhóm hạch từ 1 đến 16 [19]:
Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải).
Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái).
Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Hạch bờ trên môn vị.
Nhóm 6: Hạch bờ dưới môn vị.
Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Hạch rốn lách.
Nhóm 11: Hạch động mạch lách.
Nhóm 12: Hạch rốn gan.
Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy.

Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non
Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ.


10

Hình 1.5. Phân bố hạch bạch huyết dạ dày [19]
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. Sự mô tả và qui định một cách có
hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư
dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch
cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được nhiều người chấp nhận.
Ngoài ra các tác giả Nhật cũng phân định mối liên quan giữa vị trí ung
thư nguyên phát và các chặng hạch cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:


11

Vị trí
Ung thư 1/3 trên
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 dưới
Toàn bộ dạ dày

Chặng di căn
N1
1, 2, 3, 4
3, 4, 5, 6, 1
3, 4, 5, 6
1, 2, 3, 4, 5, 6

N2
7, 8, 9, 11, 10, 5, 6
7, 8, 9, 11, 2, 10
1, 7, 8, 9
7, 8, 9, 10, 11

N3
12, 13, 14
12, 13, 14
11, 12, 13, 14, 2,10
12, 13, 14

N4
15, 16
15, 16
15, 16
15, 16

N1: di căn chặng gần nhất.
N2: Đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt qua 2 chặng gần và trung gian.
N4: di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định 5-7% có hiện tượng di căn nhảy cóc

(Nó không có ở chặng N1 mà lại có ở N2 thậm chí N3) cho nên việc nghiên cứu
hạch cửa (hạch canh gác chống các di căn xa) cũng gặp trở ngại [30].
* Các đường di căn trong ung thư dạ dày
 Theo đường lân cận
- Lan toả tại chỗ: ở GĐ sớm ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc, dưới niêm
mạc. Ở GĐ muộn ung thư xâm nhập vào lớp cơ rồi đến lớp thanh mạc DD.
- Lan theo đường kế cận: là một kiểu tiến triển đặc biệt, ung thư xâm
lấn vào mạc nối, có thể lan đến cuống gan, mạc treo đại tràng và một số ít
trường hợp lan vào cuống lách hoặc lan ra mặt sau vùng tuỵ…làm cho phẫu
thuật ung thư trở nên khó khăn. Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan tràn
này khá đa dạng [31]. Khối u có thể lan xuống hành tá tràng hoặc lan lên thực
quản. Sự lan tràn lên thực quản thông qua hệ thống bạch huyết dưới niêm
mạc, sự lan tràn xuống hành tá tràng thường trực tiếp qua lớp cơ và qua các
mạch bạch huyết dưới thanh mạc. Thực tế cho thấy sự lan tràn của UTDD lên
thực quản thường gặp hơn xuống tá tràng. Có đến 48,1% diện cắt thực quản
cách ung thư tâm vị 3cm còn tế bào ung thư ở nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm
trên các đối tượng ung thư tâm vị dạ dày [32] nhưng dưới môn vị 1-2cm mặt
cắt thường ít khi thấy tế bào ung thư ở tá tràng.


12

Kết quả nghiên cứu của Lê Đình Roanh cho thấy khi diện cắt cách bờ
khối u có kích thước 2-5cm tỷ lệ còn tế bào UT ở diện cắt tương ứng là 27%
và 14%. Khi khối u bé hơn 2cm tỷ lệ này tương ứng chỉ là 7,1% và sạch u khi
cách 5cm, một kết luận quan trọng của tác giả này nữa là khi ung thư di căn
càng nhiều hạch thì tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt càng cao [33]. Còn
nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Trịnh Hồng Sơn, Lê Minh
Quang… đều chỉ ra điều tương tự.
 Lan toàn thân

Gồm có di căn đường máu và đường bạch huyết, trong đó di căn theo
con đường bạch huyết là chính. Có hay không có di căn hạch bạch huyết giúp
tiên lượng UTDD chính xác hơn. Trong luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn
cũng đã thống kê thấy 306 trường hợp UTDD có 80,7% di căn hạch [10].
Joong-M.P và cộng sự tại Hàn Quốc khi nghiên cứu 606 trường hợp
ung thư dạ dày tiến triển được phẫu thuật cắt bỏ đã chỉ ra 80,6% trường hợp
đều có di căn hạch. Và khi nghiên cứu yếu tố tiên lượng với từng giai đoạn
bệnh, Joong-M.P cho thấy nhóm bệnh nhân UTDD được nạo vét > 20 hạch
giai đoạn II có tiên lượng tốt hơn nhóm được nạo vét < 20 hạch [34]. Theo
Huang C.M, trong số 236 ca UTDD, có 82,2% có di căn hạch từ chặng 1 trở
lên: 41,1% di căn hạch chặng 1, 28,8% có di căn hạch đến chặng 2, 12,3% có
di căn hạch đến chặng 3 [35]. Và tác giả này cũng đưa ra khuyến cáo với
những UTDD vùng 1/3 trên dạ dày, nên nạo vét ít nhất 20 hạch với ung thư
giai đoạn II, ít nhất 25 hạch với ung thư giai đoạn III, ít nhất 30 hạch với ung
thư giai đoạn IV.
Di căn hạch bạch huyết là con đường di căn chính và là một yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ của những BN UTDD được
phẫu thuật triệt để. Theo J Deng và cộng sự tại Trung Quốc cho thời gian
sống > 5 năm sau mổ của bệnh nhân UTDD không có di căn hạch là 85,7%,
tốt hơn rất nhiều so với bệnh nhân có di căn hạch (33,2%) [36].
 Di căn nhảy cóc


13

Trịnh Hồng Sơn cho biết trong 306 bệnh nhân UTDD có 7 trường hợp có
hiện tượng di căn nhảy cóc: hạch chặng 1 không có ung thư mà đã di căn hạch
chặng 2 hoặc chặng 3. Như vậy, vai trò nạo vét hạch ở đây càng được khẳng
định rõ, nhờ có nạo vét hạch hệ thống, chúng ta mới loại bỏ tối đa các tế bào
ung thư, làm cho phẫu thuật có tính chất triệt để hơn. Theo NC của Pissas.A,

nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ di căn trực tiếp tới hạch thân tạng
trong khi hạch liềm động mạch vị trái và hạch bờ cong nhỏ chưa bị di căn [27].
1.1.2. Sinh lý của dạ dày [37],[38]
Dạ dày mỗi ngày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein của huyết tương (đặc
biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzyn, glyclprotein chưa ít glucid và
axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân DD,
làm tăng sự mẫn cảm cảu các tế bào DD đối gastrin; kết quả làm bài tiết dịch
giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin, gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu
tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị và ruột đầu
bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào.
1.1.2.1. Chức năng bài tiết
Dạ dày mỗi ngày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein của huyết tương (đặc
biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzyn, glyclprotein chứa ít glucid và
axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân dạ
dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối gastrin; kết quả làm bài
tiết dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin, gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu
tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị và ruột đầu
bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin một số nội tiết tố khác
cũng kích thích bài tiết acid: secretin, glucagon, calcitonin.... đều có tác dụng
ức chế bài tiết dịch vị.


14

- Sự bài tiết diễn ra qua 3 giai đoạn:
•

Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch

•

Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự
căng cảu thân và hang vị. Hoặc DD bị ức chế, H + kìm hãm sự
giải phóng gastrin.

•

Giai đoạn ruột: giãn tá tràng sẽ gây bài tiết.

1.1.2.2. Chức năng tiêu hóa
- HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
- Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính
dịch vị.
- Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các
polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin
B12. Dạ dày cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy.
1.2.Tình hình chẩn đoán dạ dày 1/3 trên, tâm vị trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTDD 1/3 trên và tâm vị vẫn chủ yếu ở giai đoạn muộn, tỷ
lệ UTDD sớm được phát hiện ở Việt Nam < 10%, kéo theo điều trị phẫu thuật
không triệt để là hai yếu tố như vòng luẩn quẩn làm cho tiên lượng UTDD
còn rất xấu.
1.2.1.1. Lâm sàng
* Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường không đặc hiệu.

Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng
phương pháp thông thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ
rả và ỉa phân đen.
Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút
cân liên tục không rõ nguyên nhân.
* Giai đoạn tiến triển


15

Các biểu hiện lâm sàng của UTDD nhiều khi rất nghèo nàn, thường
không có biểu hiện lâm sàng nào đặc hiệu khi còn khả năng điều trị bằng
phẫu thuật, dễ nhầm là triệu chứng của các bệnh lý khác:
- Đau âm ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệt
mỏi, sút cân, chán ăn, thiếu máu, có khi bệnh nhân tự sờ thấy khối u bụng…
- Nuốt nghẹn.
- Hoặc khi phát hiện ra bệnh ung thư dạ dày thì đã ở GĐ muộn, chỉ định
PT có khi không còn nữa, thể trạng suy kiệt, bụng có nước ascite, phù 2 chi
dưới, có hạch thượng đòn, nhân di căn ở gan hay tại phổi…
Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài thường là BN đến viện với các biến
chứng của ung thư có thể gặp như:
− Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản.
− Xuất huyết tiêu hóa.
− Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc…
Theo Bryan J.D, David L.B [39] thì ở các Nước Phương Tây có nội soi
phát triển thì UTDD cũng chỉ phát hiện được ở 1-2% BN có biểu hiện của rối
loạn tiêu hoá, khó tiêu, có tới 80-90% BN UTDD biểu hiện ở GĐ tiến triển
với tỷ lệ có khả năng cắt bỏ được khối u. Theo các tác giả này thì chán ăn và
gầy sút cân cũng như đau thượng vị là những triệu chứng mơ hồ và âm thầm.

Trong NC luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn [10], với 86,9% được
chẩn đoán từ GĐ III trở lên theo TNM tức là UTDD ở GĐ muộn. NC ở bệnh
viện K có 3-5% BN UTDD đến viện đã có hạch thượng đòn trái (T), Ở viện
108 có 5% BN đến viện có hạch thượng đòn T (hạch Troisier). Một số ít BN
nữ đến viện vì u buồng trứng nhưng thực chất là di căn của UTDD đến buồng
trứng (U Krukenberg), GĐ tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi BN đến
viện chiếm khoảng 70-80% ở VN và ngay cả ở các nước phát triển [30].
1.2.2. Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTDD 1/3 và tâm vị
1.2.2.1. Chụp dạ dày-thực quản hàng loạt có thuốc cản quang


16

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại
thường xuyên trên các phim hàng loạt. Các hình ảnh X quang điển hình của
UTDD: Hình thực quản dãn, hẹp, khuyết tâm vị, cắt cụt tương ứng với thể sùi,
thấu kính tương ứng với thể loét, DD có hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu
động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho
phép xác định tổn thương rất rõ nét, ngay cả khi có biển đổi bất thường ở
niêm mạc DD. Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ
năm 1950, với độ nhạy khoảng 87%, trước khi có nội soi [30]. Tuy nhiên, từ
khi có nội soi, với độ nhạy cao hơn nhiều, X quang DD đã dần bị thay thế và
ít được chỉ định nhưng ở tuyến dưới chưa có nội soi sinh thiết vẫn còn chọn
phương pháp chụp xquang DD có thuốc cản quang để chẩn đoán.
1.2.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, càng sinh thiết nhiều
mảnh thì độ chính xác càng lớn. Độ chính xác của phương pháp này đạt từ
90-100%. Cũng chính nhờ nội soi ống mềm và sinh thiết một cách hệ thống,
tỷ lệ phát hiện sớm UTDD ngày càng tăng. Muốn chẩn đoán sớm UTDD cần
có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ cao.

Sự phát triển của PT nội soi đã trở thành một trong những bước tiến
quan trọng trong PT đường tiêu hoá. Nội soi dạ dày không những chỉ chẩn
đoán tổn thương giải phẫu bệnh như trước kia, ngày nay các chuyên gia còn
PT cắt bỏ tổn thương qua nội soi với UTDD sớm. Sau đó nhiều kỹ thuật nội soi
trong điều trị UTDD đã được nghiên cứu và ứng dụng, như cắt tổn thương hình
chêm qua nội soi, cắt bỏ niêm mạc qua nội soi [40].
Theo qui trình điều trị UTDD được xuất bản bởi hiệp hội UTDD Nhật
Bản (JGCA), chỉ định cắt bỏ khu trú tổn thương tại chỗ là: (1) Những tổn
thương ung thư niêm mạc không thể cắt bỏ qua nội soi đường miệng, (2) ung


17

thư niêm mạc kích thước < 2cm và không có loét hoặc sẹo cũ của loét, (3)
ung thư dưới niêm mạc không có di căn hạch [40],[41].
1.2.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học của tổn thương UTDD 1/3 trên và tâm vị
Trên 95% UTDD xuất phát từ các biểu mô tuyến của dạ dày (ung thư
biểu mô tuyến: Adenocarcinoma) [4]. Trong nghiên cứu 537 trường hợp cắt
dạ dày do ung thư (1993-1997) của Trịnh Hồng Sơn, UTBM tuyến chiếm
95,7% [42]. Còn theo Katherine D Crew [43] thì tỷ lệ UTBM tuyến là > 90%.
* Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của DD, nhưng hay gặp nhất là
hang môn vị và ung thư tâm phình vị ít gặp hơn. Trong những năm gần đây,
một số công trình cho thấy UTDD 1/3 trên có chiều hướng tăng lên.Theo
John.R. Breaux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35 năm
(1948-1983) cho biết: Ung thư tâm vị giai đoạn 1948-1963 là 3% tăng lên 6%
ở giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% ở giai đoạn 1973-1983 [44].
Ở Việt Nam theo số liệu của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993-1995 ở
nhóm 98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được dạ dày
và khối u thì UT vùng tâm vị 11,2% [45]. Từ 1/1995 đến 9/1996 ở nhóm 170

UTBMDD cắt được DD và nạo vét hạch cho thấy: UT tâm vị: 8,8% [46].Theo
Trịnh Hồng Sơn, khi nghiên cứu 306 trường hợp UTDD năm 2001 cho thấy
UT nằm ở vùng 1/3 trên 9,8% [10]. Còn theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ ung thư vùng
tâm vị 12,4% trong đề tài cấp nhà nước nghiên cứu về UTDD năm 2005 [47].
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD tại bệnh
viện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương: Tâm vị 22,3% [48]. Nghiên
cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyễn Xuân Kiên ở Học Viện Quân Y trên 144
UTDD có tổn thương 1/3 trên chiếm 9,7% [49]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh
Tuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia làm 2 nhóm: Một nhóm nối
thông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạo
túi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên


18

4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm 2, 1/3 giữa 38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm 2,
1/3 dưới 55,9% ở nhóm 1, nhóm 2: 47,7% [50]. Nghiên cứu của Lê Quốc
Phong tại Bệnh viện Trung ương Huế, giai đoạn từ tháng 03/2005-03/2010
trên BN ung thư 1/3 trên dạ dày cho thấy: Vùng tâm vị chiếm 75,6%, tâmphình vị 12,2% và vùng phình vị 12,2% [51].
Vì vậy theo thống kê nghiên cứu đã nêu trên cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư
dạ dày 1/3 trên nghiên cứu tại Việt Nam ngày càng có xu hướng tăng lên.Và
theo Peter L. và cộng sự thì ung thư ở tâm vị là 25,5% [52].
* Vi thể của UTDD 1/3 trên và tâm vị
Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]
Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có
bổ sung thêm type UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các
type MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà
lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin
giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Type mô học
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
UTBM
Type ruột
Type lan toả
UTBM tuyến nhú
UTBM tuyến ống nhỏ
UTBM tuyến nhầy

Mã số
bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3

Type mô học
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTBM không biệt hoá
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết BH cao)

Mã số
bệnh

8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

* Đại thể:
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổ


19

sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổn
thương đại thể được chia thành 6 type: Từ type 0 đến type V
Bảng 1.2. Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 1962) [25]
Type 0

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ
type 0I
Typ lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên
trên n/m.
type 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
xung quanh .
type 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung
quanh.
type 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù
bao phủ.
typ 0III

Typ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau.
Type I
Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày
Type II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có
xước nông
Type III Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày
Type IV Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng,
lòng hẹp
Type V Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Type
0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước ≤ 3cm, giới hạn ở
niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Type I - Type V: Là
các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước lớn, phát triển
xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các
tạng lân cận hoặc di căn hạch.
Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những
phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [53]:
a. Hệ thống TNM: được quy định như sau:
- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).
Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới
niêm mạc.
T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.


20

T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.

T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận.
- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes).
N0: Không có hạch vùng.
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3cm, gồm các hạch dọc theo động mạch
vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan- tá tràng.
- M: Di căn xa (Distant Metastasis).
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).
* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:
- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,
không di căn xa (Tis N0 M0).
- Giai đoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.
+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có
di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng
có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn
hạch chặng 2 (dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung).


21

+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,
có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức
xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
chưa có di căn xa.
Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung
quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,
không di căn hạch, không di căn xa.
+ IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
chưa di căn xa.
Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,
di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn IV:
+ Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di
căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, không di căn xa.
+ Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa.
Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [54]
Bảng 1.3. Phân loại này dựa vào vị trí ung thư và các nhóm hạch bị di căn
Vị trí
Ung thư 1/3 trên
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 dưới

Chặng di căn
N1

1,2,3,4
3,4,5,6,1
3, 4, 5, 6

N2
5,6,7,8,9,11,10
7,8,9,11,2,10
1,7,8,9

N3
12,13,14
12,13,14
11,12,13,14,2,10

N4
15,16
15,16
15,16


22

Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật
Bản dựa theo vị trí 16 hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp
thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và xa. Mỗi loại
tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét D1 cho N1,
D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần suất khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch “xa”, “gần” khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư chứ không đúng theo chữ gần xa. Cũng vậy, nạo

vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương úng hoàn toàn với các chặng 1
(nhóm 1 đến nhóm 6), chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến
nhóm 16) mà tùy thuộc vào vị trí ung thư: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.
Theo giáo sư P.Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu thuật ung thư viện GustaveRoussy-Paris [57], nhận xét cách phân loại của Nhật tưởng như phức tạp, khó
áp dụng nhưng thật sự logic, có lý về phân bố hạch bạch huyết dạ dày theo
vùng. Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối với
ung thư dạ dày 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày lại là N2 đối với ung thư 1/3 dưới dạ
dày. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2
đối với ung thư 1/3 giữa nhưng là N3 với ung thư 1/3 dưới dạ dày.
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán UTDD
Là một phương pháp chẩn đoán được lựa chọn hàng đầu trong đánh giá
tổn thương UTDD trước mổ và theo dõi sau mổ. Thêm nữa, chụp CLVT còn
là phương tiện trước hết đánh giá sự có mặt của tổn thương ung thư tái phát.

Hình a: khối u giai đoạn T3.

Hình b: khối u xâm lấn đại tràng


23

Hình c: khối u xâm lấn đuôi tuỵ

Hình d: khối u xâm lấn gan trái

Hình 1.6. Những tổn thương xâm lấn của ung thư dạ dày [55]
Tuy nhiên hạn chế của cắt lớp vi tính vẫn còn tồn tại trong xác định có
di căn hạch hay di căn phúc mạc.... PET có độ chính xác cao trong đánh giá
khả năng cắt bỏ được khối u và phát hiện những tổn thương di căn xa tại thời
điểm nghiên cứu [55].

Hình 1.7. Di căn hạch nhóm 7,8 trên CLVT (trái) và PET-CT (phải) [55]
Tại Việt Nam, Vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chụp CLVT và PET-CT
trong chẩn đoán UTDD chưa thể phổ cập được.
1.2.2.5. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch,
cho phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa
so với chụp CT-scanner.
1.2.2.6. Vai trò của siêu âm nội soi ổ bụng


24

Siêu âm nội soi ngày nay được cho là công cụ thăm dò đáng tin cậy
nhất trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của khối u và hạch lân cận, từ đó
phân loại giai đoạn UTDD trước mổ, và là nền tảng giúp phẫu thuật viên đưa ra
phương hướng điều trị thích hợp nhất. Trong nghiên cứu về lợi ích của siêu âm
nội soi trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ ở 41 bệnh nhân UTDD của Tumur
Tsendsuren và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T tương ứng là: T1:
83,3%, T2: 60%, T3: 100%, T4: 25%. Còn theo mức độ di căn hạch, chẩn đoán
chính xác 66%. Độ chính xác của siêu âm nội soi ở GĐ N0 rất cao, 100% [56].
1.2.2.7. Siêu âm ổ bụng
Được áp dụng như một xét nghiệm bilan trước mổ do máy siêu âm
được trang bị ở hầu hết các bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương;
nhưng bất lợi là độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Tuy vậy siêu âm có thể
phát hiện được di căn gan, dịch ổ bụng, hạch cuống gan…
1.2.2.8. Chất chỉ điểm khối U (Tumor Marker)
Dựa trên cơ sở: khi xuất hiện khối u trong cơ thể, bản thân khối u sẽ
sản sinh ra những chất đặc biệt, các chất này đóng vai trò như những chất chỉ
điểm cho khối u (Tumor Marker), và có thể được phát hiện nhờ những phản

ứng kháng nguyên, kháng thể, enzim. Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa
học như hoá học, sinh học phân tử, miễn dịch di truyền đóng góp đáng kể
trong chẩn đoán UT. Chất chỉ điểm khối u đặc hiệu đối với UTDD là CA72-4,
CA19-9, CEA… Từ những năm 1996, bệnh viện Việt Đức đã tiến hành
nghiên cứu về vai trò của CA72-4 trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị
UTBMDD. Kết quả: với giá trị ngưỡng 4,35 U/ml, xét nghiệm CA72-4 có giá trị
chẩn đoán UTDD với độ nhạy 47,5%, độ đặc hiệu 100%. Hàm lượng CA72-4
trờ về mức ban đầu sau PT chứng tỏ khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn. Với những
trường hợp BN phẫu thuật tạm thời (không cắt được u), CA72-4 không giảm,
tức là vẫn ở mức bệnh lý. Nghiên cứu cũng cho thấy, BN có hàm lượng CA72-4
< 7U/ml có thời gian sống sau mổ dài hơn BN có CA72-4 > 7U/ml (p<0,05)
[59].


25

1.3. Tình hình điều trị UTDD 1/3 trên và tâm vị trên thế giới và tại VN
Trong điều trị UTDD 1/3 trên và tâm vị, PT vẫn đóng vai trò chủ đạo,
điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau
mổ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp BN nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn
hoặc UT đã di căn phúc mạc…, không còn chỉ định mổ thì hóa xạ trị và điều
trị đích giúp kéo dài thời gian sống hoặc làm giảm giai đoạn bệnh, lấy chỉ
định mổ nếu đáp ứng điều trị.
1.3.1. Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt để (kèm theo nạo vét hạch)
Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật, mức độ cắt, nạo vét hạch.
Lựa chọn cách thức phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn bệnh, thể
trạng bệnh nhân, phẫu thuật viên (thái độ phẫu thuật viên đối với việc nạo vét
hạch và mức độ cắt). Khoảng cách 2-3cm xung quanh u là không gian mà tế
bào ung thư có thể phát triển đến, chỉ với khoảng cách 10-12cm là đảm bảo
không có tế bào ung thư. Có rất nhiều nghiên cứu về độ rộng cần thiết trong

phẫu thuật và chỉ ra rằng tối thiểu 5cm về phía dạ dày. Dựa vào phân loại ung
thư tâm vị của Siewert năm 1987 suy ra cách lựa chọn phương pháp phẫu
thuật như sau:
- Type I: Có hai lựa chọn
• Cắt thực quản ngực và cực trên dạ dày xuyên qua trung thất với đường
mở bụng và mở cổ trái; nạo vét hạch nguyên khối vùng trung thất sau,
2/3 trên vùng BCN, đáy vị, dọc động mạch gan chung, ĐM lách và về
phía thân tạng.
• Mở ngực phải sau bên, cắt thực quản- cực trên DD và nạo vét hạch
nguyên khối hai vùng (Phẫu thuật Lewis Santy).
• Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng ống DD, ruột non hoặc bằng đại tràng
với miệng nối ở cổ hoặc ở cao trong lồng ngực.
- Type II: cắt toàn bộ dạ dày và một phần thực quản là tốt nhất [20], cắt
toàn bộ thực quản và một phần dạ dày, cắt một phần thực quản và một phần