Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN DŨNG

XÕP LO¹I UNG TH¦ PHæI THEO TNM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN DŨNG

XÕP LO¹I UNG TH¦ PHæI THEO TNM
Người hướng dẫn khoa học:GS.TS. Ngô Quý Châu

Cho đề tài: “Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện sớm ung thư
phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp
vi tính liều thấp”
Chuyên ngành : Nội Hô hấp
Mã số

: 62720144

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018
CHỮ VIẾT TẮT


AJCC

: American Joint Committee on Cancer

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

UTP

: Ung thư phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP CLVT

3

1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính...............................................................3
1.1.1. Nguyên lý chung............................................................................3
1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy ..........................................4
1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực.....................................5
1.2.1. Đặt cửa sổ......................................................................................5
1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi.......................................................................6
1.2.3. Cửa sổ trung thất............................................................................8
1.2.4. Cửa sổ xương.................................................................................9
II. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH

9

2.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư....................................................9
2.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi.........................................................10
2.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi theo phiên bản 7..............12
2.3.1. Phân độ T.....................................................................................12
2.3.2. Phân độ N.....................................................................................15
2.3.3. Phân độ M....................................................................................15
2.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7:..........................15
2.5. Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7...........................16
2.6. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi........17
2.6.1. Kích thước u.................................................................................17
2.6.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành.......19
2.6.3. Đánh giá di căn hạch....................................................................20
2.7. U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát:.....20

2.8. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát........................................................22
2.9. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát...................................................25
2.10. Đặc điểm xẹp phổi-viêm phổi tắc nghẽn phế quản............................28
2.11. Đặc điểm hạch trung thất:...................................................................30
2.12.Một số hình ảnh tổn thương thứ phát và tổn thương khác trên phim
chụp CLVT ngực ở BN UTP...................................................................34
2.13. Phân giai đoạn tổn thương theo hệ thống phân loại TNM lần thứ 7......36
2.13.1. Định nghĩa, kí hiệu.....................................................................36
2.13.2. Phân nhóm giai đoạn TNM lần VII...........................................39
2.14. Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8....................................................44
2.14.1. Định nghĩa, kí hiệu T,N,M.........................................................44
2.14.2. Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII của IASLC...................46
KẾT LUẬN

47

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số . 3
Hình 2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu
Hình 3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện

5

Hình 4. Các cửa sổ CLVT ngực

6

4

Hình 5. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính
Hình 6. Phân độ T trong TNM 7

8

13

Hình 7. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại tăng bậc từ
T4 lên M1a

14

Hình 8. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp giảm bậc từ
M1xuống T4

14

Hình 9. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO và RECIST
Hình 10. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u

19

24

Hình 11. Ứ nhày phế quản do u 25
Hình 12.Hình ảnh u phổi xâm lấn vào màng phổi lá tạng 25

Hình 13. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực 26
Hình 14. Hình ảnh u phổi xâm lấn thành ngực và tràn dịch màng phổi
Hình 15. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất
Hình 16. Hình ảnh u phổi xâm lấn

27

28

Hình 17. Hình ảnh u phổi xâm lấn vào động mạch phổi

28

Hình 18. Hình ảnh S Golden của u phổi và hình ảnh NSPQ

29

Hình 19. Xẹp phổi trong ung thư phổi 30
Hình 20. Hạch di căn trong ung thư phổi

30

Hình 21. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC 33
Hình 22. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính 34
Hình 23. Nốt đối bên

35

27

Hình 24. Ung thư phổi theo đường bạch huyết
Hình 25. Ung thư phổi di căn màng phổi
Hình 26. Khối U T1

39

Hình 27. Khối u T2

39

Hình 28. T3 xâm lấn thành ngực
Hình 29. T4 đối bên

35

36

39

39

Hình 30. T4 xâm lấn trung thất 39
Hình 31. T4 xâm lấn động mạch phổi 39
Hình 32. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7 của AJCC
Hình 33. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7 của AJCC 42
Hình 34. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7 của AJCC 43

41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi(UTP) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất,
chiếm tỉ lệ hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới, ngày nay bệnh có xu
hướng tăng dần ở cả hai giới, là nguyên nhân chết hàng đầu ở cả nam và nữ.
Tiên lượng ung thư phổi thường rất xấu do hầu hết các trường hợp bệnh phát
hiện muộn, tiến triển nhanh, bệnh nhân thường tử vong ngay trong năm đầu
sau khi phát hiện bệnh , . Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004, cho thấy, UTP đứng đầu trong các
ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới . Tại Mỹ
(2014), ung thư phổi chiếm 28,0% và 26,0% ở nữ trong các loại ung thư các
loại ung thư. Tỷ lệ mắc và tử vong cao từ 40 tuổi trở lên và đạt cực đại ở tuổi
75. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi tại Mỹ năm 2015 ước tính lớn hơn tổng 3
loại ung thư đại – trực tràng, vú, tiền liệt tuyến .
Chẩn đoán xác định UTP bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh/mô bệnh học.
Tuy nhiên để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của
chẩn đoán hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán,
can thiệp chẩn đoán… là vô cùng quan trọng.
Hơn nữa chẩn đoán hình ảnh còn có vai trò quan trong trong việc đánh
giá giai đoạn ung thư. Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh
UTP. X quang (XQ) thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng
hưởng từ (CHT), siêu âm, là các thiết bị đã và đang được sử dụng một cách
rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được sử dụng nhiều trên thế giới nay
đang được từng bước phát triển tại Việt Nam. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn thương và tiếp cận được phân loại
tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh để góp phần
giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác để từ đó có chiến

2

lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp nhất. Mỗi một phương tiện
chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của nó, trong đó chụp CLVT đóng vai
trò chủ đạo.
Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn
muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa
đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của
các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm.
Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT UTP của các bác sỹ
chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, chưa toàn diện. Đánh giá xâm lấn
của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu
chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật. Trên
thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng chụp CLVT trong chẩn đoán xác
định và đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không
nhỏ. Trong phạm vi của đề tài: “ Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện sớm
ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp vi
tính liều thấp”. Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chụp CLVT
để phân tích, đánh giá giai đoạn và thực hiện chuyên đề: “ Xếp loại ung thư
phổi theo TNM” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính
theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên
cứu ung thư Hoa kỳ.
2. Cập nhật sự thay đổi phân loại TNM phiên bản 8


3

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP CLVT

1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính
1.1.1. Nguyên lý chung
Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con
người tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm
cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà
máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám.
Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số.
Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành
nhiều khối nhỏ. Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay
khối thể tích mô. Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính
chất chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này.

Hình 1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số [4].
Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy
tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh
trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều
(Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao.
Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn
giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm
độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng
thể tích từng phần.


4

1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT):
Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật
số tương tự như máy đơn dãy. Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng có
nhiều khe phát tia và phía đối diện có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiều
dọc của khung máy. Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lên

rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy. Kỹ thuật chụp xoắn tốc độ
nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó là
những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy. Mặc dù có nhiều dãy song trên thực tế
không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa. Tùy thuộc vào
từng mục đích thăm khám mà máy sẽ tự động lựa chọn chương trình chụp với
số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp nhất. Sử
dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ quan
không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp ghép
các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan cần
thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh. Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp,
MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau ( MPR) với độ
phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản. Điều này
giúp cho việc quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện
khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng.
Bóng phát tia X (nhiều khe phát tia)

Dãy đầu thu

Hình 1. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu [4].


5

A

B

C

Hình 2. Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm).

A. Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất. B. Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt
phẳng trán lớn nhất. C. ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất.

1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực
1.2.1. Đặt cửa sổ
Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho các
giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng. Các thông tin có được từ phim
chụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này.
Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ
- 1000 đến +1000 Hounsfield Unit (HU). Hai trị số này được hiển thị
trên hình bằng các độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ
có thể phân biệt được khoảng 15 – 20 thang xám. Việc đặt cửa sổ chính là
nhằm tạo sự tương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt
của các cấu trúc khác nhau tại vùng khảo sát.
Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể
hiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C). Độ rộng cửa sổ
chính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được. Các cấu trúc phía
trên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen.
Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần
bằng với cấu trúc mà ta quan sát.


6

Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy các
cửa sổ. Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất,
cửa sổ phổi và cửa sổ xương.
Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi, mô mềm … tùy thuộc
vào mục đích quan sát.

A

B

Hình 3. Các cửa sổ CLVT ngực .
A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ và dải mờ, thấy rõ
rãnh liên thùy (mũi tên). B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu
mô, thấy rõ thành ngực, các thành phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í.

1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi
Độ rộng cửa sổ thường để 800 HU (từ -1100 đến -300 HU), trung tâm
thường đặt -700 HU. Ở của sổ này có thể quan sát thấy khí quản, phế quản,
rãnh màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi.
Các lớp cắt từ đỉnh xuống đáy phổi ở cửa sổ phổi chủ yếu giúp phân
tích về hình ảnh hệ mạch và nhu mô phổi. Đối với thế hệ máy đơn dãy người
ta thường sử dụng kỹ thuật chụp phân giải cao (HRCT- high resolution
computed tomography) để tạo ảnh cho cửa sổ này. Độ dày lát cắt chỉ từ 1-2
mm, quãng cách khoảng 10 mm, chụp chế độ không xoắn ốc khi BN hít vào
tối đa và nín thở. Đối với các máy đa dãy do có độ phân giải tốt hơn nên ảnh
tái tạo từ chế độ chụp xoắn ốc với bề dày lát cắt mỏng cũng cho chất lượng
ảnh không kém so với chụp chế độ phân giải cao. Ở cửa sổ này, các vân phổi
(mạch phổi) quan sát thấy trên phim thường thể hiện bằng 2 hình thái: chấm


7

mờ (nếu lắt cắt vuông góc với nhánh mạch), vệt mờ (nếu lát cắt song song
trục đoạn mạch). Tuy nhiên việc phân bố các hình dạng nêu trên thường có hệ
thống quy luật hình cây và có mật độ cũng như khẩu kính tăng dần từ đỉnh
xuống đáy phổi.

Ở cửa sổ này còn có thể quan sát thấy :
- Toàn bộ ống sáng khí quản.
- Ống sáng thực quản (nếu BN có nuốt hơi).
- Phế quản vùng trung tâm: Thường đi kèm động mạch tạo hình ống
nhòm (nếu lát căng ngang phế quản – mạch máu) và các phế quản nhỏ hơn
phía ngoại vi.
- Các rãnh màng phổi (rãnh liên thùy).
Điểm cần lưu ý ở đây là vấn đề phân biệt hình mạch phổi bình thường
với tổn thương nốt nhỏ mô kẽ và dày mô kẽ vách liên tiểu thùy phổi. Ở tình
huống thứ nhất muốn phân biệt được phải căn cứ vào tính liên tục của vài lát
cắt liền kề: mạch máu có sự liên tục còn tổn thương nốt nhỏ thì không. Mặt
khác khẩu kính của nốt mạch cũng tuân theo quy luật giảm dần từ trung tâm
ra ngoại vi còn khẩu kính nốt bệnh lý thường không tuân theo quy luật này.
Tình huống thứ hai được phân định nhờ đặc điểm của dạng tổn thương mô kẽ
là không có tính phân bố hệ thống dạng hình cây, mô kẽ dày thường đóng
khung các tiểu thùy phổi.
Việc quan sát các rãnh liên thùy ở phim cửa số phổi phân giải cao giúp
nhận đinh tổn thương thuộc vị trí nào của phổi. Các rãnh liên thùy thường
được biểu hiện bằng vùng vô mạch hoặc giảm mạch máu. Tuy nhiên hiện nay
đối với các máy đa dãy người ta không chỉ đơn thuần căn cứ vào các lớp cắt
ngang mà còn dựa vào các lát ảnh MPR ở các cửa sổ hiển thị cả 3 bình diện
đồng thời (Axial, Fronal, Sagital) để có thể nhận định vị trí tổn thương tại
phổi một cách chính xác hơn.


8

Hình 4. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính .
( Lưu ý ảnh phim có các đường vẽ thêm phân chia các thùy, phân thùy phổi)

1.2.3. Cửa sổ trung thất
Độ rộng của cửa sổ thường để 350 HU (từ -140 đến 210 HU). Trung
tâm cửa sổ 35 HU giúp phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim,
thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tùy mục đích chẩn đoán cửa sổ
trung thất có thể quan sát ở hai thì trước tiêm thuốc cản quang và sau tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch.
Ở cửa sổ trung thất trước tiêm thuốc cản quang chỉ quan sát thấy trung
thất ở dạng khối liên kết các thành phần mà rất khó phân định ranh giới của
chúng. Thực quản, tim, các gốc mạch lớn, các mô mỡ đệm trong trung thất,
các cấu trúc mô mềm, xương là những cấu trúc sẽ thấy rõ hơn ở cửa sổ này.


9

Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép xác định
rõ các cấu trúc mạch máu, nhận định các hình ảnh bình thường và bất thường
trung thất. Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời trong sự
liên quan với các cấu trúc khác trong lồng ngực. Với các thế hệ máy đa dãy sử
dụng phần mềm MPR kết hợp MIP (kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa, hiển
thị mạch máu từ các thể tích ảnh tối thiểu) có thể giúp chúng ta quan sát được
mạch máu một cách liên tục. Kết hợp sử dụng phần mềm VRT, DSA có thể
phân biệt được hình hệ thống ĐM phổi, TM phổi và quan sát được điểm xuất
phát, đường đi của ĐM phế quản.
1.2.4. Cửa sổ xương
Độ rộng cửa sổ thường để 1200 HU (từ -200 đến +1000 HU), trung tâm
cửa sổ để +400 HU. Cửa sổ này giúp phân biệt giữa xương, khí, mô mềm.
Người ta sử dụng cửa sổ này chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến
xương lồng ngực. Cũng ở cửa sổ này cho phép đánh giá tất cả các cấu trúc vôi
ở mọi vị trí: nhu mô, rốn phổi, trung thất, lắng vôi thành mạch, niêm mạc
đường dẫn khí …

II. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI
TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH
2.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư
Hệ thống phân loại TNM cho ung thư nói chung được UICC (Union
Internationale Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) giới
thiệu lần đầu tiên từ những năm 1940 của thế kỷ trước, và được chính thức
xuất bản dưới dạng sách giấy vào nằm 1968. Hệ thống phân loại này được đặt
ra nhằm 5 mục tiêu, cho đến nay vẫn không thay đổi:
- Hỗ trợ trong lập kế hoạch điều trị.
- Tiên lượng tình trạng bệnh.
- Đánh giá kết quả điều trị.


10

- Giúp việc trao đổi, so sánh thông tin giữa các cơ sở điều trị thuận tiện
hơn (do sử dụng chung một hệ thống thống nhất).
- Làm cơ sở để góp phần nghiên cứu các bệnh lý ác tính.
Từ năm 1987, UICC kết hợp với AJCC (American Joint Committee on
Cancer - Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) tiếp tục nghiên cứu, cải
tiến hệ thông phân loại TNM, biến nó thành một hệ thống phân loại tiêu
chuẩn thế giới trong ung thư.
2.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi
Hiện nay UTP được xếp loại giai đoạn dựa trên phân loại TNM lần thứ
7 của AJCC.
Trong khoảng 20 năm trở lại đây, đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn
TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7.
- Phiên bản 5 sử dụng các dữ liệu nghiên cứu thuần tập trên 5319 BN
trong giai đoạn 1975 - 1988, và được xuất bản chính thức năm 1997.
- Phiên bản 6 được xuất bản chính thức năm 2002 nhưng không có thay

đổi so với phiên bản 5.
- Phiên bản 7 được giới thiệu lần đầu năm 2007 bởi IUCC và AJCC,
sau đó được xuất bản chính thức năm 2010.
So với phiên bản 7, các phiên bản 5 và 6 có một số hạn chế :
- Dữ liệu tập trung chủ yếu ở hai cơ sở (Anderson Cancer Center và
National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study Group), dẫn tới các
BN này không có nhiều khác biệt về địa dư, giới và liệu pháp điều trị, do đó
khó đảm bảo tính đại diện khi áp dụng cho toàn thế giới.
- Số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều do đó khó đánh giá khi chia nhỏ
thành các dưới nhóm để phân tích.


11

- Trong vòng 20 năm trở lại đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các
lĩnh vực chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh như: CLVT, CHT, PET
hay siêu âm nội soi dẫn tới cần thiết phải có một bảng phân loại cập nhật hơn.
So với các phiên bản trước đó, phiên bản 7 nhiều điểm vượt trội :
- Dữ liệu gồm 100.869 BN được lấy từ trên 19 quốc gia trong thời gian
kéo dài từ 1990 – 2005 (thời gian lấy số liệu), trong đó 81.495 BN được định
type tế bào (68.463 ung thư không tế bào nhỏ và 13.032 ung thư tế bào nhỏ).
- Gồm rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng để đánh
giá (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, kết hợp), đây là điểm khác biệt lớn so với các
phiên bản trước đó.
- Có thể áp dụng cho cả ung thư tế bào nhỏ.
- Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất
nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN).
Thực tế trên lâm sàng, đối với UTP tế bào nhỏ, người ta vẫn chủ yếu sử
dụng phân loại gồm hai giai đoạn của VALSG (Veteran’s Administration Lung
Study Group - nhóm nghiên cứu quản lý bệnh phổi của các cựu binh Hoa kỳ)

do đây là cách phân loại rất đơn giản và dễ áp dụng :
- Giai đoạn giới hạn (limited): khối u còn giới hạn ở một bên phổi và
hạch cùng bên bao gồm cả hạch dưới đòn (tương ứng với giai đoạn I đến IIIb
theo phân loại TNM 7).
- Giai đoạn lan rộng (extensive): khối u phát triển vượt quá ranh giới
của giai đoạn giới hạn, di căn xa, di căn/ xâm lấn màng ngoài tim, tràn dịch
màng phổi, di căn hạch thượng đòn hay hạch rốn phổi đối bên (tương ứng với
giai đoạn IV theo phân loại TNM 7).


12

2.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi theo phiên bản 7
2.3.1. Phân độ T
T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng của khối u
nguyên phát. Trong phiên bản TNM 7, phân độ T được phân chia rất kỹ thành
các dưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Theo đó
T1 của TNM 6 được chia thành T1a (≤ 2cm đến ≤3cm), T2 được chia thành
T2a (> 3cm đến ≤ 5cm) và T2b (>5cm đến ≤7cm) ở TNM 7.
Khối u kích thước > 7cm trước kia được xếp vào phân độ T2 tuy nhiên
các dữ liệu nghiên cứu cho thấy các BN có khối u loại này có thời gian sống
thêm tương tự hoặc thậm chí còn ít hơn so với các khối u phân độ T3, do đó
hiện nay chúng được tăng bậc từ T2 thành T3.
Định nghĩa về mức độ xâm lấn màng phổi của khối u cũng được trình bày
rõ ràng hơn trong TNM 7. Mặc dù xâm lấn màng phổi lá tạng không ảnh hưởng
tới chỉ định cắt thùy phổi nhưng nó có ảnh hưởng tới quyết định sử dụng hóa trị
bổ trợ. Trong TNM 7 xâm lấn màng phổi được định nghĩa như sau:
- Xâm lấn màng phổi lá tạng được định nghĩa là khi tổn thương u đã lan
tới lớp chun của màng phổi lá tạng.
- PL0 khi khối u không lan qua lá tạng.

- PL1 khi tế bào u vượt quá lớp chun.
- PL2 khi tế bào u tới mặt ngoài của lá tạng.
- PL3 khi khối u lan tới bất kỳ thành phần nào của lá thành.
Khối u có PL1 hoặc PL2 được tính là T2 trong khi có PL3 thì được xếp
vào phân độ T3.
Đối với phân độ T4 phân loại theo TNM 6, người ta nhận thấy T4 di
căn màng phổi có tỉ lệ sống sau 5 năm (11%) thấp hơn hẳn so với T4 có nốt
vệ tinh cùng thùy (28%) và T4 theo các định nghĩa khác (22%) hay M1 (nốt
vệ tinh khác thùy cùng bên). Do đó trong TNM 7, nó được tăng bậc từ T4
thành M1a (giai đoạn IV).


13

Mặt khác, nếu phân loại theo TNM 6, người ta cũng thấy rằng tỉ lệ sống
sau 5 năm của T4 có nốt vệ tinh cùng thùy là tương đương với phân độ T3
(28% và 31%), cũng như M1 (nốt vệ tinh khác thùy cùng bên) là tương đương
với T4. Do đó trong TNM 7, T4 nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc thành
T3, M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được giảm bậc thành T4 , .

Hình 5. Phân độ T trong TNM 7
A: Nốt mờ bờ tua gai 1,1cm xếp phân độ T1a. B: Nốt mờ bờ tua gai 2,2cm xếp phân độ
T1b. C: Khối mờ 4,2cm xếp phân độ T2a (có xâm lấn màng phổi lá tạng trên giải phẫu bệnh).
D: Khối 4,5cm xếp phân độ T2a, có xẹp phổi ngoại vi. E: Khối 5,6cm xếp phân độ T2b. F: Khối
7,3cm xếp phân độ T3.


14

Hình 6. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại tăng

bậc từ T4 (TNM6) lên M1a (TNM7) .
A: Hình mảng di căn màng phổi (mũi tên). B: Hình dày màng ngoài tim (mũi tên).

Hình 7. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp giảm
bậc từ M1(TNM6) xuống T4 (TNM7) .
A: Nốt bán đặc thùy trên phổi phải (mũi tên). B: Nốt khác u phân thùy VI phổi cùng bên (mũi
tên).

Một điều đáng chú ý khác nữa trong TNM 7 là các tác giả không còn sử
dụng thuật ngữ “nốt vệ tinh” (satellite nodules) nữa mà thay vào đó, họ coi
các nốt này tương đương với khối u (additional tumor nodules). Cũng trong
TNM 7 vấn đề lan tràn của khối u theo đường bạch mạch chưa được đề cập
tới cũng như trường hợp một khối u đơn độc xâm lấn qua rãnh liên thùy sang
thùy phổi cùng bên , .


15

2.3.2. Phân độ N
N thể hiện tình trạng di căn hạch của khối u, đây là một yếu tố quan
trọng trong phân loại giai đoạn UTP cũng như đánh giá chỉ định phẫu thuật.
Về phân độ N, TNM 7 không có khác biệt so với TNM 6.
Một tồn tại của những phiên bản TNM trước đó là chưa có một bản đồ
hạch chuẩn, thống nhất để áp dụng chung cho việc phân loại, dẫn đến tình
trạng thiếu nhất quán giữa các khu vực trên thế giới (Nhật hay sử dụng bản đồ
Naruke trong khi các nước Âu - Mỹ sử dụng bản đồ Mountain-Dresler).
Trong phiên bản TNM 7, các tác giả đã đưa ra một bản đồ hạch mới, dung
hợp giữa hai bản đồ nói trên.
Ngoài ra phiên bản TNM 7 cũng đưa ra định nghĩa rõ ràng về ranh giới
của các vùng hạch để tiện cho việc đánh giá mức độ xâm lấn của hạch thứ

phát ,,.
2.3.3. Phân độ M
M thể hiện tình trạng di căn của khối u. Không có nhiều thay đổi đáng
chú ý trong việc phân độ M ngoại trừ những thay đổi sẽ được nhắc tới trong
bảng 1.1.
Một thay đổi nhỏ khác là M được phân thành các nhóm nhỏ M1a (nốt vệ
tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
Ngoài ra dưới nhóm MX trong TNM 6 cũng bị xóa bỏ trong TNM 7 .
2.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7:
- T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm) và T1b (u > 2cm và ≤ 3cm).
- T2 được chia thành T2a (u > 3cm và ≤ 5cm) và T2b (> 5cm và ≤ 7cm).
- M1 được chia thành M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc
màng tim) và M1b (di căn xa).
- Khối u > 7cm được nâng bậc từ T2 thành T3.
- Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành M1a.


16

- Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4 thành T3.
- Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1 thành T4.
- Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế bào nhỏ.
2.5. Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7
Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất
nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN).
Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát)
nay có thể được xét điều trị hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng
tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai đoạn IV
xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật.
Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7

TNM 6

TNM 7

N0

N1

N2

N3

T1 (≤ 2cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1 (> 2 - 3cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (≤ 5cm)

T2a

IB

IIA

IIIA

IIIB

T2 (> 5 - 7cm)

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T2 (> 7cm)

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 xâm lấn

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4(vệ tinh cùng thùy)

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (xâm lấn)

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

M1 (phổi cùng bên)

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

T4 (tràn dịch màng phổi)

M1a

IV

IV

IV

IV

M1 (phổi đối bên)

M1a

IV

IV

IV

IV

M1 (di căn xa)

M1b

IV

IV

IV

IV


17

2.6. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi
Để đánh giá được một cách chính xác giai đoạn UTP cần các thông tin
tại ngực và không tại ngực. Song theo hướng dẫn (Guidelines) mới nhất của
NCCN (National Comprehensive Cancer Network) công bố tháng 4 năm 2015
chẩn đoán giai đoạn lâm sàng (cTNM) UTP vẫn chủ yếu bao gồm các tiêu
chí chính đó kết quả GPB và hình ảnh CLVT ngực bao gồm cả phần cao ổ
bụng (chụp từ nền cổ đến hết tuyến thượng thận hai bên). Việc chỉ định tầm
soát di căn xa toàn thân cũng chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâm sàng chỉ
điểm hoặc có kết quả mô bệnh thuộc loại có khả năng ác tính cao (ví dụ khi
mô bệnh chẩn đoán UTP tế bào nhỏ thì việc tầm soát toàn thân bằng PET/CT
hay MRI từ lực cao là cần thiết). Do vậy hình ảnh CLVT ngực vẫn luôn có vai
trò chủ đạo trong việc đáng giá, xếp giai đoạn lâm sàng UTP .
2.6.1. Kích thước u
Chụp CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng phổ biến nhất để đánh
giá kích thước của khối u phổi. Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự khác biệt
giữa kích thước u đo được trên CLVT so với mẫu bệnh phẩm sau mổ, sự
chênh lệch kích thước vào khoảng 18% (29,5mm so với 24mm) .
Kích thước u là một yếu tố quan trọng để phân loại giai đoạn UTP, vì
vậy việc kích thước u to hơn so với kích thước thực có thể dẫn tới làm tăng
giai đoạn ung thư thực của BN.
Theo các tác giả có hai nhóm yếu tố chính gây ra sự chênh lệch nói trên,

đó là: sự biến đổi của nhu mô phổi (phổi nở khi chụp CLVT, xẹp trong mẫu
bệnh phẩm sau phẫu thuật) và tình trạng phù nề, viêm hoặc thâm nhiễm quanh
tổn thương (quan sát được trên CLVT nhưng mất đi trong mẫu bệnh phẩm sau
phẫu thuật).
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: sự khác nhau giữa các loại máy
CLVT, độ dày lớp cắt, cửa sổ đánh giá cũng ảnh hưởng tới vấn đề đo đạc kích


18

thước u trên CLVT. Trên CLVT các nốt mờ thường biểu hiện dưới 3 dạng: nốt
đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ. Do hiện nay chưa có các nghiên
cứu đánh giá về giá trị tiên lượng của tình trạng thâm nhiễm quanh u (gây
hình ảnh kính mờ) do đó người ta vẫn khuyến cáo khi đo kích thước u nên lấy
cả phần đặc và phần kính mờ (đo ở cửa sổ phổi) , .
Việc sử dụng ảnh MPR của MSCT để đo đạc các kích thước của u là rất
cần thiết. Nếu chỉ căn cứ vào các lát cắt ngang để xác định các kích thước của
u thường không chính xác, sai số lớn dẫn đến tình trạng tăng hay giảm khi
nhận định kết quả, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị cho
người bệnh.
Việc đo thể tích u trong việc phân loại và đánh gíá kết quả điều trị cũng
đòi hỏi phải khá chính xác. Trong thực hành lâm sàng người ta thường sử
dụng phương pháp ước tính thể tích u bằng đo 3 chiều khối u. Phương pháp
này có ưu điểm dễ sử dụng, nhanh song thường có sai số lớn. Để có kích
thước 3 chiều khối u một cách chính xác thì việc sử dụng ảnh MPR là rất cần
thiết. Hiện nay phần lớn các máy đa dãy đều có phần mềm tính thể tích theo
tiêu chuẩn của WHO, RECIST (response evaluation criteria in solid tumor).
Đây là những tiêu chuẩn được dùng trong đánh giá ban đầu (chẩn đoán) và
theo dõi kết quả điều trị, dựa trên sự mã hóa các số đo và thường cho kết quả
khá chính xác. Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất của u qua mặt

phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng được coi là ĐK
ngang lớn nhất của u (yếu tố T) có thể sử dụng vào việc xác định giai đoạn
UTP .