Đánh giá sự bộc lộ của PD l1 trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện k

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ SỰ BỘC LỘ CỦA PD-L1
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài: ThS. Trần Thị Tươi
Nghiên cứu viên: CN Lương Viết Hưng

HÀ NỘI, NĂM 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BP

Bệnh phẩm

BS

Bác sĩ

ĐT

Điều trị

GPB

Giải phẫu bệnh

HE

Hematoxylin and Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

KN

Kháng nguyên

KQ

Kết quả

KT

Kháng thể

MBH

Mô bệnh học

MD

Miễn dịch

TB

Tế bào

TH

Trường hợp

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UTBMV

Ung thư biểu mô vảy

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

XN

Xét nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức mô hình trong vũ đài điều trị của ung thư phổi (UTP) từ

lối kinh nghiệm đến cách thức điều trị hóa trị cho đến những nghiên cứu điều
trị đích ngày càng nhiều hơn về các yếu tố tyrosin kinase. Trong những năm
qua điều trị đích với đột biến EGFR và các thuốc kháng TKIs đã đạt đến đỉnh
cao như gefitinib, erlorinib hoặc (BN) có đột biến ALK như crizotinib. Những
BN không có đột biến sẽ không có cơ hội điều trị đích. Sự hiểu biết về miễn
dịch (MD) và điều trị (ĐT) MD đã đem lại cơ hội sống kéo dài hơn cho
những BN này. Kỷ nguyên này thuốc dùng cho cá thể hóa và chính xác với
ĐTMD, áp lực về ĐT chưa bao giờ lớn như vậy.
Sự phức tạp về sự phân phối dấu ấn sinh học PD-L1: thay đổi sự phát
hiện các kháng thể (KT), ngưỡng dương tính khác nhau, sự chuẩn bị mẫu mô,
các sinh thiết ở vị trí nguyên phát hay di căn, gen ung thư (UT) đối với sự
biểu hiện của PD-L1, nhuộm u với các tế bào miễn dịch (TBMD). Hội liên
hiệp quốc tế nghiên cứu về UTP đã bắt đầu đưa đến sự hài hòa và chuẩn hóa
xét nghiệm (XN) HMMD cho PD-L1 với sự thi hành của dự án ‘‘Blueprint’’
và xuất bản cuốn Atlas về XN HMMD cho PD-L1 trong UTP, mục tiêu là cải
thiện chính xác và khả năng tái sản xuất của XN dấu ấn sinh học này [1].
PD-1 (Programmed death protein 1, CD279) và PD-L1 (Programmed
death protein – Ligand 1, CD274) là một protein xuyên màng điều hòa giảm
đáp ứng MD thông qua gắn kết với hai thụ thể chết theo chương trình-1 (PD1) và B7-1 (CD80)[2]. PD-1 là một thụ thể ức chế được biểu hiện trên TB T
sau quá trình hoạt hóa và được duy trì ở trạng thái kích thích mạn tính như
nhiễm trùng mạn tính hay UT[3]. Sự gắn kết của PD-L1 với PD-1 gây ức chế
sự phát triển TB T, sự sản sinh cytokine, và hoạt tính ly giải tế bào, dẫn đến sự
bất hoạt về chức năng hoặc kiệt quệ TB T. Sự biểu hiện PD-L1 đã được quan


6

sát thấy trong các TBMD và TB u [4],[5]. Biểu hiện khác thường của PD-L1
trên các TB u đã được báo cáo là cản trở khả năng MD chống u, dẫn đến lẩn
tránh MD [3],[6].

PD-L1 biểu hiện trong một loạt các UT đặc: UTP, UTBM vảy ở đầu cổ,
UT dạ dày, u hắc tố, UT biểu mô niệu, UT buồng trứng và đại trực tràng. TB
UT có biểu hiện PD-L1 với mức độ khác nhau tần suất biểu hiện đã được báo
cáo từ 12% đến 100% tùy thuộc vào loại u, dòng kháng và ngưỡng dương tính
[7]. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ tỷ lệ dương tính của các nghiên cứu
là 24-60% [8]
Ý nghĩa của việc biểu hiện PD-L1 là một đề tài còn đang được tập trung
nghiên cứu. Ở Việt Nam có rất ít đề tài nghiên cứu sự biểu hiện của PD-L1. Vậy
nên, chúng tôi tiến hành đề tài: Xác định sự bộc lộ của PD-L1 trên bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện K với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả sự bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ
qua nhuộm hóa mô miễn dịch với 2 dòng kháng thể SP263 Ventana và 22C3
Dako tại bệnh viện K
2. Phân tích một số yếu tố liên quan với sự bộc lộ PD-L1


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
UTP là loại UT có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trên thế giới trong nhiều
thập kỷ qua.Trong năm 2012, ước tính khoảng 1,8 triệu trường hợp UTP mới
mắc được chẩn đoán, chiếm 12,9% các loại UT, trong đó 58% xảy ra ở các
nước đang phát triển. Đây vẫn là bệnh UT phổ biến nhất ở nam giới trên toàn
cầu (1,2 triệu người, chiếm 16,7%số nam mới mắc UTP). Tỷ lệ mắc cao nhất
là ở Trung và Đông Âu (53,3/100.000 dân) và Đông Á (50,4/100.000 dân). Tỷ
lệ mắc thấp nhất là ở Trung và Tây Phi (2,0 và 1,7/100.000 dân) [9]. Ở phụ
nữ, UTP đứng thứ ba sau UT vú và UT đại trực tràng (0,58 triệu người chiếm
9,2% tổng số). Tỷ lệ mắc UTP ở phụ nữ nói chung thấp hơn nam giới và có sự

khác nhau chút ít giữa các vùng địa lý, chủ yếu phản ánh lịch sử tiếp xúc với
thuốc lá khác nhau. Do đó, tỷ lệ mắc cao nhất là ở Bắc Mỹ (33,8 trên 100.000
dân) và Bắc Âu (23,7/100.000 dân), tỷ lệ mắc tương đối cao ở khu vực Đông
Á (19,2/ 100.000 dân) và thấp nhất ở Tây và Trung Phi (1,1 và 0,8/100.000
dân). UTP là nguyên nhân tử vong hàng đầu do UT trên toàn thế giới, ước
tính chiếm gần một phần năm tổng số (1,59 triệu người chết, chiếm 19,4%
tổng số) [10].
Hầu hết BN bị UTP đều ở tuổi trên 40 với đỉnh cao là xung quanh 60
tuổi, có khoảng 1-5% bệnh nhân UTP dưới 40 tuổi, những BN dưới 30 tuổi
chiếm tỷ lệ khoảng 1%. Tỷ lệ nam /nữ ở nhóm người trẻ là 3/1 thấp hơn so
với nhóm tuổi già là 6/1 [9],[10].
Tại Việt Nam, những UT phổ biến nhất là UTP, dạ dày, gan, đại trực
tràng, vòm họng, vú, cổ tử cung... Theo số liệu ghi nhận tại một số vùng,UTP
đứng hàng đầu chiếm 20% trong tổng số ca UT [12].Ghi nhận UT trong dự án
quốc gia phòng chống ung thư năm 2008 – 2010, tỷ lệ mắc UTP chuẩn theo


8

tuổi ở nam đã tăng từ 29,3/100000 dân (năm 2002) lên 35,1/100000 dân (năm
2010) và từ 6,5/100000 dân (năm 2000) lên 13,2/100000 dân (năm 2010) ở
nữ. Tại Hà Nội, nơi có tỷ lệ UTP mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, tỷ lệ này là
39,9/100000 dân (giai đoạn 2004 – 2008) ở năm và 13,2/100000 dân (giai
đoạn 2004 – 2008) ở nữ [13],[14].
1.2. Các yếu tố nguy cơ


Hút thuốc lá: Thuốc lá là nguyên nhân chính gây UTP, 90% BN UTP có hút
thuốc lá[15],[16]. Khói thuốc lá có chứa hơn 60 chất sinh ung [16], trong đó
nicotin gây ức chế MD khi có TB ác tính phát triển [17]. Ở các nước phát

triển, 91% với nam và 71% với nữ tử vong do UTP trong năm 2000 có liên
quan đến thuốc lá [18]. Trong số người hút thuốc, nguy cơ UTP là 17,2% với
nam và 11,6% với nữ, cao hơn hẳn người không hút thuốc lá (1,3% với nam
và 1,4% ở nữ) [19]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ UTP cao gấp 10 lần
người không hút. Nguy cơ mắc tăng lên theo số lượng thuốc hút trong ngày,
số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút thuốc [20]. Ngày nay, người ta thấy hút
thuốc thụ động độc hại hơn hút thuốc trực tiếp [21],[22]. Tỷ lệ UT trên những
đối tượng này khoảng 25% và nguy cơ bị UT lên tới 50% [23].



Ô nhiễm không khí: nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo đà công nghiệp
hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhận thấy UTP phát sinh nhiều hơn ở
những nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, thành thị cao
hơn nông thôn. Nghiên cứu thực nghiệm và phân tích hóa học đã chứng minh
nguyên nhân sinh UT của chất thải công nghiệp [23]. Bụi amiante, berylli khi
hít vào phổi làm tăng khả năng mắc UTP, đặc biệt là UT màng phổi. Radon và
amiante hiệp đồng tác dụng làm tăng nguy cơ UTP. Tiếp xúc với niken, thạch
tín, than, nhựa, khí đốt, khói động cơ diezen cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh
[24].


9



Bức xạ ion hóa: bức xạ ion hóa có thể gây UT ở tất cả các cơ quan trong đó
có phổi. Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất,
nguồn do chính con người tạo ra trong công nghiệp năng lượng và chẩn đoán
y học. Tiếp xúc với Radon là nguyên nhân chính đứng hàng thứ 2 sau hút

thuốc lá gây UTP [25].



Virus: gây ảnh hưởng đến chu kỳ TB và ức chế sự chết TB theo chương trình,
không kiểm soát được sự phân chia TB.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Về mặt giải phẫu, phổi được chia thành hai thành phần chính là hệ
thống dẫn khí và nhu mô phổi xung quanh, nơi trao đổi khí. Trong quá trình
hình thành phôi thai, sau khi hai nụ phổi được hình thành, chúng phân nhánh
lặp đi lặp lại kết quả là hình thành đường dẫn khí và tạo ra đơn vị túi tận và
phế nang. Trong suốt các giai đoạn sau TTF1 có khắp nơi trong các tế bào
biểu mô ngoại vi như biểu mô tiểu phế quản và phế nang. TTF1 có tiềm năng
sinh u trong một số loại ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) của phổi[26],[27],
[28].
Tiểu phế quản - phế nang ngoại vi có hai loại TB có tiềm năng sinh u
là phế bào II và tế bào Clara, kết hợp với nhau tạo nên đơn vị hô hấp tận cùng
(Ternimal respiratory unit - TRU) phát sinh u có bộc lộ TTF1 [29]. Dưới tác
động của các yếu tố gây u, các TB biến đổi từ quá sản TB không điển hình,
UTBMT tại chỗ đến UTBMT xâm nhập. Người ta thấy các đột biến EGFR,
KRAS xuất hiện trong quá trình này. Sự khuếch đại EGFR, KRAS, TTF1 là
đặc trưng của quá trình phát sinh UTBMT [27],[30],[31]. Đột biến p53
thường thấy nhiều hơn trong các trường hợp u xâm nhập nhưng đây không
phải là gen có ý nghĩa trong điều trị nhắm trúng đích.
Vùng trung tâm đường dẫn khí chứa hai loại TB có tiềm năng sinh u là
tế bào đáy và TB biểu mô bề mặt sinh u âm tính với TTF1 [26],[27]. Quá


10

trình sinh u trải qua các giai đoạn từ dị sản biểu mô, loạn sản biểu mô, UT tại
chỗ đến UT xâm nhập. Gần đây người ta nhận thấy trong ung thư biểu mô tế
bào vảy (UTBMTBV) có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
(FGFR1) và đột biến miền thụ thể tyrosine kinase 2 (DDR2), điều này hứa
hẹn cho điều trị nhắm trúng đích với UTBMTBV trong tương lai [32],[33].
1.4. Dấu ấn sinh học PD-L1
1.4.1. Miễn dịch học trong u
Nhiều nghiên cứu trong hơn một thế kỷ về liệu pháp MD trong UT.
Những khám phá nổi bật lần lượt ra đời. Từ giữa thế kỷ 19, Rudolf Virchow
quan sát MD xâm nhập trong những u ở loài người. Sau đó những năm 1890 của
thế kỷ William Coley đề ra mục tiêu nghiên cứu là nhắm vào những đáp ứng
MD thông qua tiêm độc của Coley. Sự ra đời của hàng loạt các nghiên cứu thử
nghiệm về liệu pháp trong UT. Năm 1909 Paul Ehrlich đưa ra rằng hệ thống MD
đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ vật chủ khỏi UT. Năm 1922, William
Maccarty quan sát thấy sự xâm nhập của các lympho liên quan đến các UT đóng
một vai trò đáng kể trong hàng rào của cơ thể chống lại ung thư.
Hệ thống MD được chia làm hai loại đó là MD bẩm sinh và MD chủ
động. MD bẩm sinh hoạt động với các cơ chế phòng thủ không đặc hiệu thực
thi một cách nhanh chóng sau khi bắt gặp một KN. Hệ MD này cung cấp một
biện pháp phòng thủ ngay tức thì. Nó xác định và tấn công các TB u mà
không có đặc hiệu KN. Các tế bào diệt tự nhiên (Natural killer-NK cells) là
những TB tác động chính của MD bẩm sinh. MD chủ động là MD qua trung
gian tế bào lympho B và T. Khi các TBMD đã gặp lại KN thì chúng ghi nhớ
và lặp lại từ lần bắt gặp trước đến các KN đặc hiệu. Nhờ sự ghi nhớ này làm
tăng phản ứng cho những lần bắt gặp sau với các KN đã nhận diện trước đó.
Phản ứng MD thích nghi là một đáp ứng lâu dài tấn công các KN u. Một khi
được kích hoạt nó có thể được duy trì thông qua phản ứng nhớ. Những TB T


11

gây độc (Cytotoxic T cells) là những TB tác động chính của hệ MD thích
nghi. Các hoạt động kháng u của các TB diệt tự nhiên và các TB gây độc
được điều hòa thông qua một mạng lưới các con đường kích hoạt và ức chế
[34]. Con đường kích hoạt là kích thích tạo ra một phản ứng MD còn ức chế
là con đường cân bằng các kích hoạt MD như các điểm kiểm soát.

Hình 1.1. Điều hòa sự hoạt hóa TBT qua “điểm kiểm soát” (checkpoints)[35].
Sự cân bằng giữa tín hiệu hoạt hóa và ức chế
Hai điểm ức chế phổ biến là CTLA-4 và PD-L1
CTLA-4 là một thụ thể kiểm soát miễn dịch trên TB T đóng một vai trò
quan trọng trong việc ngăn ngừa hoạt hóa TB T quá mức. Các TB u sử dụng
con đường CTLA-4 để ngăn chặn sự khởi đầu của phản ứng MD, kết quả là
làm giảm kích hoạt TB T và khả năng sinh sôi nảy nở bộ nhớ T cells. Tín hiệu
CTLA-4 làm giảm khả năng của các TB T nhớ để duy trì phản ứng, làm hư
hại một yếu tố quan trọng của MD bền vững. Ipilimumab đã được nghiên cứu
và rất hiệu quả ức chế điểm kiểm soát này.


12

Hình 1.2. Trục PD-L1, cơ chế của ĐT MD qua điểm kiểm soát PD-1/PD-L1
PD-1 là một thụ thể kiểm soát MD đối với các TB T gây độc TB đóng
một vai trò chính trong việc làm suy kiệt TB T và phòng ngừa tự MD
•

PD-L1 thông thường biểu hiện bởi một phân nhóm của đại thực bào

•

PD-L1 có thể được tác động để điều hòa giảm xuống đáp ứng MD đang
diễn ra ở mô ngoại vi

•

Các TB u cũng có thể biểu hiện PD-L1, làm tắt các TB T tác động.

1.4.2. Điều trị miễn dịch trong UTP
Bảng 1.1. Các thuốc ức chế PD-1/PD-L1 có hoạt tính trên LS với nhiều loại UT
Thuốc

Nhà sản xuất

Mục tiêu

Kháng thể

Nivolumab
(Opdivo)
Pembrolizuma
b
(Keytruda)
Atezolizumab
(Tecentriq)
Durvalumab

Bristol-Meyers
Squibb
Merck

PD-1

Human IgG4

Thử nghiệm
lâm sàng
CheckMate

PD-1

Humanized IgG4

KEYNOTE

Roche

PD-L1

POPLAR/OAK

Astra-Zeneca

PD-L1

Engineered
human IgG1
Engineered IgG1

ATLANTIC

13

Trong hai năm gần đây các nghiên cứu về các mẫu mô, cơ quan, thực hiện
trên các dòng KT khác nhau với các thuốc điều trị khác nhau. Các XN PD-L1
cũng lần lượt được FDA chấp thuận cho các mẫu mô ngày càng rộng rãi [1].
1.4.3. Hóa mô miễn dịch cho PD-L1
XN IHC PD-L1 về bản chất giống nguyên lý chung của XN HMMD
nói chung.

Sơ đồ 1. Nguyên lý dựa trên sự kết hợp KN- KT
Tuy nhiên hóa HMMD cho PD-L1 của mỗi dòng KT sẽ có những đặc điểm
riêng. Mà dưới đây khi nhắc đến từng dòng KT chúng tôi sẽ trình bày cụ thể.


14

1.4.4. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u đặc với PD-L1[35]
Bảng 1.2. Tỷ lệ bộc lộ của các mẫu u với PD-L1

1.4.5. Tỷ lệ bộc lộ của UTPKTBN với PD-L1
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về sự bộc lộ của PD-L1. Mỗi năm
có hàng nghìn nghiên cứu được công bố. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương
tính với PD-L1 vào khoảng từ 24-60%. [8]. Tác giả Edward B. Garon và cs
[36]trong hử nghiệm lâm sàng KEYNOTE -001 với 1143 bệnh nhân được
sàng lọc, có 824 bệnh nhân được đưa vào thử nghiệm lâm sàng. 39,2% số
bệnh nhân âm tính với PD-L1 (TPS<1%), 37,6% dương tính từ 1-49% và
23,2% dương tính 50%. Tác giả Martin Reck và cs, có 23-28% những bệnh
nhân UTPKTBN có tỷ lệ dương tính ≥ 50%. Tỷ lệ âm tính và dương tính thấp
từ 72-77%[37]

Tại Việt Nam, hiện mới có thuốc điều trị miễn dịch đầu tiên
KEYTRUDA được cấp phép, vậy nên chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về sự
bộc lộ PD-L1. Tác giả Trần Thị Tuấn Anh và cs [38]nghiên cứu sự biểu hiện
PD-L1 trên 102 đối tượng bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện
Phổi TW tỷ lệ dương tính cao, dương tính thấp và âm tính là 20,6%; 31,4% và
48%. Tác giả Đoàn Minh Khuy và cs đã báo cáo 82 trường hợp UTPKTBN
tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ PD-L1 dương tính là 59,7%, PD-L1 dương tính
≥50% là 25,6%[39]


15

1.4.6. Các thuốc điều trị bằng miễn dịch
Sự phát triển các chất ức chế điểm kiểm soát MD và các XN liên quan
đến PD-L1 ngày càng tăng. Từ năm 1980 đến năm 1990 khởi đầu của sự phát
hiện điểm kiểm soát MD trong ĐT UT. Sự phát triển của chẩn đoán đồng
hành với nó là sự ra đời của thuốc trastuzumab, vemurafenib [40]. Năm 2011
là Ipilimumab [41] cho u hắc tố ác tính. Năm 2014 Pembrolizumab và
Nivolumab cho u hắc tố ác tính [42]. Năm 2015, Pembrolizumab được ứng
dụng cho ĐT ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), Nivolumab được ĐT
cho NSCLC, UT thận và Ipilimumab cho u hắc tố ác tính. Pembrolizumab và
Nivolumab được chấp thuận cho điều trị NSCLC [43], [44]. Năm 2016
Nivolumab ĐT cho u lympho không Hodgkin kinh điển và ung thư biểu mô
vảy(UTBMV) đầu cổ , Atezolizumab cho UTBM đường niệu di căn và
NSCLC, Pembrolizumab cho UTBMV đầu cổ [42]. Nivolumab được chấp
thuận cho ĐT u hắc tố ác tính [45] . Năm 2017, Duvalumab điều trị cho
UTBM đường niệu di căn (mUC), vi vệ tinh mất ổn định cao và thiếu hụt sửa
chữa ghép đôi không cân xứng của ung thư đại trực tràng (for MSI-H or
DMMR CRC) và UTBM TB gan (for HCC). Pembrolizumab cho u lympho
không Hodgkin kinh điển, UTBM đường niệu di căn, sự mất ổn định vi vệ

tinh hoặc thiếu hụt sửa chữa ghép cặp không cân xứng của các u đặc, với PTX
(pemetred), carboplatin (CBP) cho điều trị bước 1, và cho UT thực quản, dạ
dày [44]. Cũng 2 năm này, năm 2016 Ventana PD-L1 (SP142) được chấp
thuận chẩn đoán bổ sung cho atezolizumab trong mUC và NSCLC [32]; Năm
2017 Ventana (SP263) được chấp thuận cho chẩn đoán bổ sung Durvalumab
trong mUC [46], Nivolumab trong NSCLC [47], Pembrolizumab cho
NSCLC. Tương lai nhiều ĐT bổ sung và kết hợp cùng phát triển thử nghiệm
PD-L1 đang được tiếp tục [48]. FDA chấp thuận cho thuốc ức chế trục PD1/PD-L1:


16

Agent
Nivolumab

HSA approval
-Melanoma

FDA approval
-Melanoma

(Opdivo)

-NSCLC

-NSCLC
-RCC
-Classical Hodgkin lymphoma
-HNSCC
-Urothelial carcinoma

-MSI-H/dMMR colorectal cancer

Pembrolizumab

-Melanoma

-HCC
-Melanoma

(Keytruda)

-NSCLC

-NSCLC
-HNSCC
-Classical Hodgkin lymphoma
-Urothelial carcinoma
-MSI-H/dMMR solid tumour

-Gastric/GEJ adenocarcinoma
Thuốc có một số tác dụng phụ liên quan đến viêm: viêm phổi, viêm đại
tràng, viêm gan, viêm thận hoặc suy giáp, cường giáp…
1.5. Phân loại u phổi theo WHO 2014
Bảng 1.3. Phân loại UTPKTBN theo tổ chức y tế thế giới [49]
Các u biểu mô
UTBM T
-

Típ lepidic
Típ nang

Típ nhú
Típ vi nhú
Típ đặc
Típ nhày xâm nhập
Hỗn hợp nhày xâm

ICD-0
8140/3
8250/3
8551/3
8260/3
8265/3

Các u biểu mô
ICD-0
UTBMTBN phối hợp
8045/3
- UTBMTKNT tế bào lớn
8013/3
UTBMTKNT tế bào lớn
8013/3
phối hợp
- U carcinoid
Carcinoid điển hình
8240/3
Carcinoid không điển

8230/3

nhập và không phải 8253/3

-

hình
Tổn thương tiền xâm 8249/3


17

nhày
8254/3
- Típ nang nhày
- Típ bào thai
- Típ ruột
- Xâm nhập tối thiểu
8480/3
Không nhày
Nhày
8333/3
- Các tổn thương tiền
8144/3
xâm nhập
8250/2
Quá sản tuyến
8257/3
không điển hình
UTBMT tại chỗ
Không chế nhày
Chế nhày
8250/0

UTBMTBV
8140/2
- Típ sừng hóa
- Típ không sừng hóa
8140/2
- Típ dạng đáy
8253/2
- Tổn thương tiền xâm
8070/3
nhập
UTBMTBV tại chỗ
8071/3
Các u TKNT
-

UTBM TBN

8072/3

nhập
Phổi tự miễn lan tỏa
Quá sản tế bào TKNT
UTBM tế bào lớn
UTBM tuyến vảy
UTBM đa hình
UTBM tế bào hình thoi
UTBM tế bào khổng lồ
Carcinosarcoma
U nguyên bào phổi
UTBM không xếp loại và

loại khác
-

UTBM giống u lympho-

-

biểu mô
UBTM NUT

Các u típ tuyến nước bọt
-

8083/3
-

8040/0
8012/3
8560/3
8022/3
8032/3
8031/3
8980/3
8972/3

8082/3

UTBM dạng biểu bì nhày 8023/3
UTBM tuyến nang
UTBM cơ biểu mô-biểu

8430/3
mô
U tuyến đa hình
8200/3
8562/3

8070/2
8940/0
8041/3
1.6. Các phương pháp điều trị các loại ung thư UTPKTBN


18

Tiên lượng của UTPKTBN của phổi phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn
bệnh. Mặc dù UTPKTBN của phổi gồm nhiều típ MBH khác nhau như
UTBMT, UTBMTBV, UTBM tế bào lớn…nhưng ĐT nhất thiết phải phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh [50].
Giai đoạn I, IIA và IIB (T1-2, N0-1)
Những BN giai đoạn này có chỉ định phẫu thuật là cơ bản. Phẫu thuật
trong giai đoạn I có thể cứu sống 60 – 80% BN. Tuy nhiên, nhiều trường hợp
cụ thể cần phải kết hợp thêm hóa trị và xạ trị.
Giai đoạn IIB (T3-N0), IIIA, IIIB
Với những BN trong giai đoạn này, điều trị u phụ thuộc nhiều vào vị trí
u, các tổn thương phối hợp cũng tác động đến điều trị. Trong giai đoạn này,
phẫu thuật vẫn được ưu tiên hàng đầu nhưng tỉ lệ sống thêm ít hơn so với u ở
giai đoạn I, IIA dù có kết hợp thêm hóa chất và xạ trị. Với u thùy trên có thể
mổ được, tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 40% ở những BN phẫu thuật, sau đó
điều trị bằng hóa - xạ trị.
Giai đoạn tiến xa tại chỗ IIIa

Giai đoạn này không thể phẫu thuật được. Hóa, xạ trị đồng thời được
cân nhắc điều trị nhằm tăng thời gian sống thêm cho BN. Xạ trị rất có giá trị
trong điều trị giảm nhẹ trên những BN thể trạng yếu. Bên cạnh đó, người ta
thấy rằng hóa trị liệu bổ trợ thật sự có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm
cho BN.
Giai đoạn IV
Theo phân loại của AJCC mới năm 2010, tràn dịch màng phổi và tràn
dịch màng tim được xếp vào giai đoạn IV, M1a. BN trong giai đoạn IV này
chủ yếu điều trị triệu chứng. Những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính
thường kèm theo các biến chứng khác như viêm phổi tắc ngẽn, xẹp phổi, tắc
tĩnh mạch hoặc bạch mạch, hoặc nhồi máu phổi. Những BN này phải được


19

điều trị triệu chứng ngay như đặt cateter màng phổi, gây xơ dính màng phổi,
mở cửa sổ tim…
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát
BN tái phát đơn độc tại phổi và không có dấu hiệu của di căn xa có thể
ĐT bằng phẫu thuật cắt bỏ u tái phát. Với những u tái phát ở nhiều nơi, thể
trạng BN yếu, hóa - xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ. Trong trường hợp bệnh
chưa lan tràn rộng, hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống cho BN.Với
những BN UTPKTBN nếu phát hiện được đột biến EGFR thì dùng ngay
afatinib hoặc erlotiinb. Nếu phát hiện khi đang ĐT hóa chất hệ thống thì có
thể kết thúc hóa trị rồi dùng ngay thuốc ĐT đích, hoặc có thể dùng đồng thời
hoặc có thể bỏ hóa trị mà ĐT đích trước tiên. Trong trường hợp bệnh tiến
triển, nếu BN không có triệu chứng thì vẫn tiếp tục dùng thuốc điều trị đích.
Trong trường hợp có triệu chứng, tùy từng số lượng di căn xa và vùng di căn
mà kết hợp với hóa trị hệ thống [51].

Sơ đồ 2. Sơ lược con đường XN và điều trị MD của NSCLC


20

Tóm tắt lại con đường điều trị trong NSCLC. Đối với típ vảy sẽ tiến
hành XN PD-L1 để xét ĐTMD, còn típ tuyến và các típ UTBMKTBN khác
ngoài vảy ngoài tuyến thì sẽ loại trừ các đột biến EGFR/ALK/ROS1. Trong
trường hợp có đột biến ưu tiên ĐT đích [1]

Sơ đồ 3. Tóm tắt Con đường điều trị đích và MD của NSCLC
1.7. Quy trình nhuộm của 2 dòng kháng thể
Mỗi mẫu bệnh phẩm được nhuộm HMMD bằng 1 trong 2 dòng KT Dako
PD-L1 IHC 22C3 pharmDx assay hoặc Ventana PD-L1 IHC SP263 assay.
Trước khi nhuộm chuẩn bị mẫu chứng dương (mẫu amydal với 22C3 và mẫu
rau thai với SP263), kèm tiêu bản chứng dương có sẵn (cells line), và các lát
cắt cho tiêu bản chứng âm
a. Quy trình nhuộm PD-L1 IHC 22C3 pharmDx [52]
Thuốc thử PD-L1 IHC 22C3 pharmDx và hướng dẫn đã được thiết kế cho
tối ưu hiệu suất. Pha loãng thêm thuốc thử, thay đổi thời gian ủ, nhiệt độ, hoặc


21

vật liệu có thể cho kết quả sai. Tất cả các bước cần thiết và thời gian ủ bệnh
cho nhuộm được lập trình sẵn trong phần mềm DakoLink.
b. HMMD cho PD-L1 với kháng thể Ventana SP263 [53]
XN VENTANA PD-L1 (SP263) là một kháng thể sơ cấp đơn dòng từ thỏ
được tạo ra để kháng phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) B7 đồng đẳng
1 (B7-H1, CD274). KT này nhận diện một glycoprotein gắn kết xuyên màng

tế bào có phân tử lượng 45-55 kDa. KT VENTANA PD-L1 (SP263) được
phát triển tại Spring BioScience. Sản phẩm là thuốc thử KT được pha loãng
sẵn dùng để sử dụng trên hệ thống nhuộm tự động VENTANA BenchMark
ULTRA cùng với bộ kit phát hiện VENTANA OptiView DAB IHC Detection
Kit.
Khi nhuộm với Ventana OptiView DAB IHC. Do thuốc đã được pha sẵn
với tỷ lệ tối ưu hóa đồng thời máy nhuộm có chế độ cài của dấu ấn sinh học
này nên khi chạy, người làm XN chỉ cần di chuyển phần chọn tới dấu ấn này
để máy nhuộm được chuyển sang chế độ đã cài. Điểm khác của XN này so
với các xét nghiệm khác cũng trên máy BenchMark ULTRA đó là các dấu ấn
thông thường chỉ dùng bộ KT cơ bản là Ultra DAB, còn IHC PD-L1 dùng bộ
KT OptiView DAB. Trong bộ KT OptiView DAB ngoài có 5 thành phần của
một bộ KT cơ bản: H2O2 3%, KT2+HR+HRP multi, DAB, CuSO4, và H2O2
0.1%, thành phần OptiView có thêm là KT2 mà bản chất HQ Link. Nhờ có
thành phần này sẽ tạo ra các mối liên kết ở giữa KT1 và KT2 thông thường.
12 điểm HQ Link và thêm 7HRP của KT2 thông thường (mà trong optiview
gọi là KT3) làm khuếch đại mối liên kết giữa KN, KT lên nhiều lần. Do vậy
sự quan sát sự bộc lộ của dấu ấn PD-L1 dễ dàng hơn rất nhiều.
KQ của XN này phải được biện luận bởi BS GPB đủ tiêu chuẩn kết hợp với
kiểm tra mô học, thông tin lâm sàng có liên quan, và mẫu chứng thích hợp.


22

Đánh giá kiểu bắt màu và cường độ bắt màu của tế bào khối u
TB UT NSCLC đánh dấu với KT VENTANA PD-L1 (SP263) Assay
được đánh giá về tỷ lệ phần trăm dương tính của TB u dựa trên sự bắt màu
của màng TB tại bất kỳ cường độ nào của tín hiệu diaminobenzidine (DAB).
Phương pháp HMMD trong bệnh NSCLC là ở màng và/hoặc tế bào chất, và
có thể biểu hiện đồng nhất hoặc đa dạng trong toàn u. Nhuộm màng TB có thể

có những kiểu bắt màu gián đoạn, hình vòng chu vi hoặc nhuộm đáy/bên.
Nhuộm TB chất thường khuyếch tán với trường hợp biểu hiện chất lượng hạt
mịn. Một số trường hợp hiếm cho thấy sự bắt màu tại các điểm giống dấu
chấm quanh nhân với nhiều cường độ khác nhau. Tỷ lệ % toàn phần của các
cường độ tín hiệu màng u được ước tính bằng cách quan sát để cho ra mức
biểu hiện PD-L1. Tín hiệu nhuộm TB chất TB u không được xem xét để xác
định biểu hiện PD-L1. Một KT chứng âm đồng dạng được sử dụng để đánh
giá sự mức độ nhuộm nền trong mẫu XN và thiết lập ngưỡng nền cường độ
bắt màu.

Hình 1.3. NSCLC, VENTANA PD-L1 (SP263) Assay: Các cường độ khác
nhau bắt màu của màng và TB chất trong TB u (20X)
Yêu cầu về mô
XN VENTANA PD-L1 (SP263) Assay cần một loạt các lát cắt mô liên
tiếp: một lát cắt mô để nhuộm với hematoxylin và eosin (H&E), một lát cắt
mô thứ 2 để nhuộm KT chứng âm, và các lát cắt mô để nhuộm với XN
VENTANA PD-L1 (SP263) Assay. Ngoài ra, mô nhau thai người bình thường
có thể được sử dụng làm mô chứng.


23

Tiêu chuẩn chấp nhận của hình thái học và nền
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chấp nhận về hình thái học XN SP263
Biện luận
Chấp nhận

Quan sát dưới kính hiển vi
Các thành phần tế bào quan tâm được quan sát cho phép
biện luận kết quả nhuộm

Các thành phần tế bào quan tâm không được quan sát ảnh
hưởng đến biện luận kết quả nhuộm

Không chấp
nhận

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chấp nhận về nền XN SP263
Biện luận
Chấp nhận
Không chấp
nhận

Quan sát dưới kính hiển vi
Tín hiệu bắt màu không đặc hiệu không gây nhiễu để biện
luận nhuộm đặc
Tín hiệu bắt màu không đặc hiệu gây nhiễu trong biện luận
nhuộm đặc

Mẫu mô chứng dương
Một mẫu mô chứng dương đã biết được cố định và xử lý tương tự như
mẫu BP nên được chạy theo từng bộ theo các điều kiện XN và với mỗi quy
trình nhuộm VENTANA PD-L1 (SP263) Assay được tiến hành. Mô chứng
(thường là một ca đã biết trước kết quả (KQ), được dùng làm mẫu chuẩn đánh
giá) nên là mẫu sinh thiết được chuẩn bị và cố định càng sớm càng tốt theo
cách giống như các mẫu BP. Một ca NSCLC dương tính với có tín hiệu bắt
màu trung bình sẽ phù hợp hơn cho kiểm tra chất lượng so với một mẫu
nhuộm bắt màu mạnh; nó có thể được dùng để phát hiện nồng độ nhỏ của sự
giáng hóa thuốc thử hoặc các vấn đề nằm ngoài tiêu chuẩn có thể liên quan
đến thiết bị. Mẫu mô TB UT chứng dương có tín hiệu bắt màu màng dương
tính cho phép khẳng định đã sử dụng KT VENTANA PD-L1 (SP263) và máy

vận hành đúng.


24

Hình 1.4. Nhau thai- mẫu chứng dương XN VENTANA PD-L1 (SP263) (20X)
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn đánh giá mô chứng nhau thai XN VENTANA PD-L1
(SP263)
Biện luận
Chấp nhận
Không chấp
nhận

Mô tả nhuộm
Tín hiệu bắt màu màng đồng nhất từ trung bình đến mạnh
của các tế bào dòng lá nuôi phôi, và mô nhau thai và mạch
máu không bắt màu.
Tín hiệu không bắt màu hoặc bắt màu màng yếu của các tế
bào dòng lá nuôi phôi và/hoặc bắt màu đặc hiệu của mô nhau
thai và mạch máu.

Tiêu chuẩn chấm điểm
BS GPB đã được trang bị đủ kiến thức để đánh giá về tần suất của sự
bắt màu màng TB đặc hiệu trong u. Trường hợp không được đánh giá: không
đủ u, nhiễu nền hoặc mất calci. Các trường hợp NSCLC với đủ lượng TB u để
quan sát và không có nhiễu nền trên tiêu bản PD-L1 IHC được chấp nhận để
đánh giá.
Bảng chấm điểm PD-L1
Bảng 1.7. Chấm điểm PD-L1
Đánh giá và đếm tỷ lệ phần trăm TB khối u có màng tế bào dương tính với PDL1 ở bất kỳ mức độ nào trên nhuộm cơ bản như đã nêu trong lớp chứng âm

tương ứng. Mức biểu hiện của PD-L1 được ghi nhận dưới dạng số tổng.


25

Một số trường hợp khó khi tính điểm. Nhiều kiểu bắt màu và đặc điểm
hình thái học khác nhau có thể gây khó khăn trong việc biện luận và định
lượng màng TB u bắt màu, bởi các vấn đề sau đây:
• Tế bào chất có tín hiệu nhuộm yếu