NGHIÊN cứu kết QUẢ SÀNG lọc PHÁT HIỆN sớm UNG THƯ PHỔI ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI có yếu tố NGUY cơ BẰNG CHỤP cắt lớp VI TÍNH LIỀU THẤP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP

LUN N TIN S Y HC

H NI 2019



B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP

Chuyờn ngnh : Ni Hụ hp
Mó s

: 62720144

LUN N TIN S Y HC

Ngi d kin hng dn khoa hc:
1. GS.TS. NGễ QUí CHU
2. PGS.TS. NGUYN QUC DNG

H NI 2019


CHỮ VIẾT TẮT

AHRQ

: Agency for Healthcare Research R esearch and Quality

ALCA

: The Anti-Lung Cancer Association

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

DLP

: Dose Length product

ELCAP

: Early Lung Cancer Action Project

HRCT

: High resolution computed tomography

mGy

: Milli Gray

mSV

: Millisievert

NACB

: National Academy of Clinical Biochemistry

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network

NLST

: The National Lung Screening Trial

NSPQ

: Nội soi phế quản

PET-CT

: Positron Emission Tomography-Computed Tomography

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

TBNA

: Trans bronchial needle aspiration

UTP

: Ung thư phổi

WL

: Window Level

WW

: Window Width


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi..................................................................4
1.1.1. Tần số và phân bố............................................................................4
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam...............................................6
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi...........................................................7
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào....................................................................7
1.2.2. Ô nhiễm không khí........................................................................11
1.2.3. Khí Radon.....................................................................................13
1.2.4. Bức xạ ion hoá...............................................................................13
1.2.5. Amiăng( Asbestose).......................................................................13
1.2.6. Các bệnh ở phế quản phổi.............................................................14
1.2.7. Tiền sử gia đình mắc ung thư phổi................................................14
1.2.8. Gen p53 và UTP............................................................................14
1.2.9. Nội tiết...........................................................................................17
1.2.10. Virus............................................................................................17
1.2.11. Chế độ ăn.....................................................................................17
1.2.12. Phơi nhiễm bụi hóa chất trong lao động......................................17
1.2.13. Các yếu tố nguy cơ khác.............................................................18
1.3. Phát hiện và chẩn đoán sớm UTP........................................................18
1.3.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao.............................18
1.3.2. Sàng lọc bằng phương pháp xét nghiệm đờm...............................19
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................20
1.3.4. Sàng lọc bằng dấu ấn khối u..........................................................28
1.3.5. Chẩn đoán nội soi-sinh thiết..........................................................30
1.3.6. Sinh thiết xuyên thành ngực..........................................................34

1.4. Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8......................................................38
1.4.1. Định nghĩa, kí hiệu T,N,M.............................................................38
1.4.2. Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII của IASLC năm 2015......41
1.4.3. Vai trò của CLVT trong phân loại TNM........................................42
1.5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp..............................................47
1.5.1. Vài nét về lịch sử chụp CLVT.......................................................47


1.5.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính......................................................48
1.5.3. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực............................51
1.5.4. Vấn đề sử dụng liều phóng xạ.......................................................55
1.5.5. Chỉ định chụp CLVT liều thấp......................................................57
1.5.6. Chiến lược theo dõi nốt mờ...........................................................59
1.5.7. Các tác hại của sàng lọc................................................................62
1.5.8. Quy trình chụp CLVT liều thấp.....................................................62
1.5.9. Phân tích kết quả...........................................................................64
1.5.10. Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp.........................65
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............70
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................70
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................70
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................70
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................70
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................70
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................70
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................71
2.2.4. Phương pháp tiến hành..................................................................72
2.3. Chuẩn bị chụp CLVT liều thấp.............................................................74
2.4. Quy trình chụp CLVT liều thấp............................................................75
2.4.1. Chỉ định.........................................................................................75
2.4.2. Chống chỉ định..............................................................................76

2.4.3. Chuẩn bị........................................................................................76
2.4.4. Các bước tiến hành........................................................................77
2.4.5. Tai biến và xử trí............................................................................77
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................77
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................77
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................78
3.1. Quá trình thực hiện nghiên cứu............................................................78
3.2. Kết quả chụp sàng lọc bằng CLVT liều thấp........................................79
3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................79
3.3.1. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu.............................................79
3.3.2. Phân loại tuổi theo đặc điểm nốt mờ.............................................80
3.3.3. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu...................................................81


3.4. Tiền sử hút thuốc..................................................................................81
3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....................................82
3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học..............................................................83
3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa................................................................84
3.8. Kết quả chức năng thông khí................................................................85
3.9. Số lượng nốt mờ không canxi hóa trên phim.......................................86
3.10. Vị trí nốt mờ.......................................................................................86
3.11. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học....................87
3.12. Kích thước các tổn thương.................................................................88
3.13. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính..........88
3.14. Hình dạng nốt mờ và mối liên quan đến bệnh...................................89
3.15. Đặc điểm về mật độ các tổn thương và mối liên quan đến bệnh........90
3.16. Đặc điểm về liều hiệu dụng................................................................91
3.17. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 1...................................................91
3.18. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 2...................................................91
3.19. Thay đổi nốt mờ theo kích thước.......................................................92

3.20. Kết quả mô bệnh học..........................................................................93
3.21. Phân loại giai đoạn ung thư phổi........................................................94
3.21.1. Phân độ T.....................................................................................94
3.21.2. Phân độ N....................................................................................95
3.21.3. Phân độ M...................................................................................96
3.22. Phương thức chẩn đoán......................................................................96
3.23. Phân giai đoạn ung thư.......................................................................97
3.24. Đánh giá hiệu quả của qui trình.........................................................97
3.24.1. Giá trị dự báo của sự tồn tại của triệu chứng và kết quả phát hiện
nốt mờ qua chụp CLVT liều thấp............................................................97
3.24.2. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu
với kết quả chẩn đoán bệnh.....................................................................98
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................................................101
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................101
4.1.1. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu...........................................101
4.1.2. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu.................................................101
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá và mối liên quan đến bệnh..........................102
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............................103


4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................103
4.1.6. Đặc điểm về vị trí, kích thước, hình dạng và mật độ tổn thương.....105
4.1.7. Đặc điểm về liều hiệu dụng.........................................................111
4.1.8. Phương pháp chẩn đoán nốt mờ..................................................112
4.1.9. Kết quả chụp CLVT theo dõi.......................................................115
4.1.10. Kết quả mô bệnh học.................................................................118
4.1.11. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi theo TNM...........................120
4.1.12. Đánh giá giá trị của kỹ thuật.....................................................126
4.1.13. Các hiệu quả khác của kỹ thuật.................................................129
KẾT LUẬN..................................................................................................138

KIẾN NGHỊ.................................................................................................140
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ký hiệu, định nghĩa, T, N, M theo IASLC năm 2015 IASLC năm 2015..39
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn TNM và dưới nhóm........................................41
Bảng 1.3. Liều phóng xạ X quang theo AHRQ năm 2016..............................56
Bảng 1.4. Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt đặc.....................60
Bảng 1.5. Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt bán đặc..............61
Bảng 1.6. Tỉ lệ ác tính theo kích thước tổn thương.........................................64
Bảng 1.7. Nghiên cứu phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp.....67
Bảng 1.8. Kết quả phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp...........67
Bảng 1.9. Một số kết quả nghiên cứu chụp CLVT liều thấp khác...................69
Bảng 3.1. Kết quả chụp CLVT liều thấp.........................................................79
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................79
Bảng 3.3. Phân loại tuổi theo đặc điểm nốt mờ..............................................80
Bảng 3.4. Tuổi trung bình của từng loại tổn thương.......................................80
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................82
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học........................................................83
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa...........................................................84
Bảng 3.8. Chỉ số Gaensler của bệnh nhân nghiên cứu....................................85
Bảng 3.9. Chỉ số FEV1 của bệnh nhân nghiên cứu.........................................85
Bảng 3.10. Số lượng nốt mờ không canxi hóa trên phim................................86
Bảng 3.11. Vị trí nốt mờ..................................................................................86
Bảng 3.12. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học...............87
Bảng 3.13. Kích thước các tổn thương...........................................................88
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính.....88
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính.....89

Bảng 3.16. Hình dạng nốt mờ.........................................................................89
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình dạng nốt mờ và bệnh.............................89


Bảng 3.18. Đặc điểm về mật độ các tổn thương.............................................90
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mật độ tổn thương và bệnh............................90
Bảng 3.20. Đặc điểm về liều hiệu dụng..........................................................91
Bảng 3.21. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 1..............................................91
Bảng 3.22. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 2..............................................92
Bảng 3.23. Thay đổi nốt mờ sau 3 tháng.........................................................92
Bảng 3.24. Thay đổi nốt mờ sau 6 tháng.........................................................93
Bảng 3.25. Kết quả mô bệnh học sau chụp CLVT liều thấp...........................93
Bảng 3.26. Kết quả mô bệnh học chụp CLVT theo dõi sau 3 tháng...............94
Bảng 3.27. Phân độ T theo TNM8..................................................................94
Bảng 3.28. Phân độ T theo TNM8 ở các type mô bệnh học..........................95
Bảng 3.29. Phân độ N trên cắt lớp vi tính ngực..............................................95
Bảng 3.30. Phân độ N theo TNM8 ở các type mô bệnh học trên cắt lớp vi tính
lồng ngực.......................................................................................96
Bảng 3.31. Phương thức chẩn đoán.................................................................96
Bảng 3.32. Phân giai đoạn ung thư.................................................................97
Bảng 3.33. Giá trị dự báo của sự tồn tại của triệu chứng và kết quả phát hiện
nốt mờ qua chụp CLVT liều thấp..................................................97
Bảng 3.34. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu
với kết quả chẩn đoán bệnh...........................................................98
Bảng 3.35. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu
với kết quả chẩn đoán bệnh...........................................................99
Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi..........................................106
Bảng 4.2. Nghiên cứu phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp...125

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2015 ................4
Hình 1.2. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2016 ................5
Hình 1.3. Tỷ lệ mắc ung thư phổi /100.000 dân ở các vùng trên thế giới.........6
Hình 1.4. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 2018........................................7
Hình 1.5. Các thành phần hóa học của thuốc lá................................................9
Hình 1.6. Khoảng cách giữa hút thuốc lá và ung thư phổi..............................10
Hình 1.7. Các bệnh lý do hút thuốc lá.............................................................11
Hình 1.8. Hình ảnh khói của nhà máy nhiệt điện ...........................................12
Hình 1.9. Cấu trúc gen p53 ở người ...............................................................15
Hình 1.10. Mô hình hoạt động của p53 trong tế bào bình thường .................16
Hình 1.11. Năm nguyên nhân hay gặp nhất của UTP ....................................18
Hình 1.12. PET và PET/CT ở các bình diện ..................................................28
Hình 1.13. Gobien R.D(1981), sinh thiết xuyên thành ngực...........................35
dưới hướng dẫn của CLVT..............................................................................35
Hình 1.14. Mô phỏng mục đích STXTN.........................................................36
Hình 1.15. Đo các đường khối u phổi theo tiêu chuẩn WHO(AxB) và RECIST A...43
Hình 1.16. Sơ đồ các nhóm hạch trung thất theoIASLC 2009........................44
Hình 1.17. Hạch N1 cùng bên ........................................................................45
Hình 1.18. Hạch N2: hạch trung thất cùng bên...............................................45
Hình 1.19. Hạch N3: hạch trung thất đối bên..................................................45
Hình 1.20. Hình ảnh di căn não của UTP .......................................................46
Hình 1.21. Máy chụp CLVT của Godfrey Hounsfield 1973...........................48
Hình 1.22. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số...............49
Hình 1.23. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu .........................................50
Hình 1.24. Ảnh MPR ngực 3 bình diện...........................................................50


Hình 1.25. Các cửa sổ CLVT ngực.................................................................52
Hình 1.26. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính..................................54

Hình 1.27. Máy chụp cắt lớp vi tính................................................................63
Hình 2.1. Tổng kết các thông số trong chụp CLVT liều thấp..........................75
Hình 2.2. Máy chụp cắt lớp vi tính..................................................................76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Hình dạng nốt mờ và khả năng ác tính.......................................65
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu.................................................81
Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám chung..................................................................82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp. Bệnh có
tỷ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới, đa số
gặp ở những người cao tuổi. Theo thống kê của IARC (International Agency for
Research on Cancer) giai đoạn 2000-2003 [1], tần suất mắc chuẩn theo tuổi của
UTP tại một số vùng trên thế giới rất khác nhau và tỷ lệ UTP vẫn tiếp tục tăng ở
phần lớn các nước trên thế giới. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (ACS), năm
2014 có khoảng 224.000 trường hợp UTP mới phát hiện (đứng đầu trong các
loại ung thư) và gần 160.000 người chết vì mắc UTP tại Hoa Kỳ [2]. Năm 2015,
ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng
158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư [3]. Thống
kê ở Châu Âu năm 2012, có 268.000 trường hợp tử vong do UTP chiếm hơn
20% các trường hợp tử vong do ung thư [4]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức
và cộng sự (2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% trong tổng số các ung
thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung
thư ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư dạ dày [5]. Tần số mắc UTP tăng dần
theo lứa tuổi. Tuổi thường gặp từ 35 đến 75 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65 tuổi
[6]. Hơn 90% UTP liên quan đến hút thuốc lá và hút thuốc thụ động. Tỷ lệ tử

vong theo ghi nhận của SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End
Results (2005) [7] là 73,2/100.000 nam và 41,6/100.000 nữ. Dưới 15% UTP
sống được trên 5 năm và 80% tử vong trong vòng một năm sau chẩn đoán. UTP
gồm 2 nhóm chính: UTP không phải tế bào nhỏ và UTP tế bào nhỏ, mỗi nhóm
có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. UTP tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ 2025% tổng số UTP và là một bệnh khác biệt với các khối u khác trong lồng ngực
vì sự tiến triển nhanh và sẽ dẫn đến tử vong, nếu không được chẩn đoán và điều
trị kịp thời. Khoảng 60-70 % số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn
[8][9][10]. Do đó việc theo dõi và chẩn đoán sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng
để kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.
Hiện nay, trong chẩn đoán ung thư, có nhiều phương pháp để có thể phát
hiện những khối u nhỏ, với ung thư vú có thể phát hiện sàng lọc sớm bằng chụp
X quang vú (mammographie), làm alpha-FP để phát hiện sớm ung thư gan... Tuy


2

nhiên trên thực tế không có một phương pháp nào có hiệu quả thực sự để phát
hiện sớm những bệnh này. Trong UTP cũng vậy, việc thiếu các phương pháp để
phát hiện sớm là một trong những lý do đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn, thời gian sống thêm ngắn. Trước đây, có 2 phương pháp đã được
nghiên cứu và được coi như là những phương pháp có thể phát hiện sớm UTP là
phương pháp chụp X quang thường quy lồng ngực và phương pháp xét nghiệm
tế bào ung thư trong đờm [11][12][13]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã chỉ
ra phương pháp này cũng có hạn chế trong việc kéo dài thời gian sống thêm cho
bệnh nhân sau chẩn đoán. Ngày nay có thêm các phương pháp phát hiện sớm
UTP như: phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang, phương pháp chẩn đoán
gen và phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp [14].
Chụp CLVT liều thấp là kỹ thuật thu ảnh lồng ngực bằng máy chụp cắt lớp
vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp hơn so với liều chụp cắt lớp vi tính thường
quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 1,4 mSV) để chẩn đoán, phát hiện

sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt là UTP. Đây là một phương
pháp được thực hiện cho những bệnh nhân tuổi cao và hút thuốc nhiều hoặc
tiếp xúc với các chất độc hại [15].
Nghiên cứu ALCA của Nhật từ năm 1993 đến 1995 trên 1611 bệnh
nhân từ 40-79 tuổi, trong số đó có 86% bệnh nhân hút thuốc đã chỉ ra rằng
khả năng phát hiện nghi ngờ UTP của 3 xét nghiệm chẩn đoán là chụp CLVT
liều thấp, chụp X quang thường quy và xét nghiệm đờm lần lượt là 11,5%;
3,4% và 0,8%. Trong đó 14 ca (0,87%) UTP được phát hiện, trong đó 10 ca ở
giai đoạn 1A. Theo dõi 6 tháng tiếp theo, thấy khả năng phát hiện nghi ngờ
UTP của 3 xét nghiệm trên là 9,1; 2,6 và 0,7%, trong đó thêm 22 ca UTP
được phát hiện tiếp, 82% ở giai đoạn IA. Nếu chẩn đoán phát hiện UTP ngay
sau lần đầu chụp CLVT liều thấp thì tỷ lệ sống sau 5 năm là 76,2% và tỷ lệ đó
là 64,9% khi chụp CLVT lồng ngực thường quy để theo dõi sự thay đổi khối u
[16]. Theo nghiên cứu ELCAP từ năm 1993 đến 1998 ở 1000 bệnh nhân trên
60 tuổi, hút thuốc lá trên 10 bao-năm và không có tiền sử ung thư, các bệnh
nhân này được chụp X quang thường quy và chụp CLVT liều thấp. Kết quả


3

chỉ ra rằng chụp CLVT liều thấp phát hiện được nốt không canxi hóa gấp 3
lần so với chụp X quang thường quy, gấp 4 lần trong chẩn đoán nghi ngờ ung
thư và gấp 6 lần để phát hiện giai đoạn sớm của ung thư. Ở 27 bệnh nhân
được phát hiện UTP, 18 ca là ung thư biểu mô tuyến, 23 ca (85%) ở giai đoạn
I và 83% nhưng ca ở giai đoạn I này không phát hiện được trên X quang
thường quy [17]. Theo nghiên cứu của Libby và cộng sự trên 31.576 trường
hợp từ 1993 đến 2005, có 484 ca UTP được phát hiện ở giai đoạn I khi chụp
CLVT liều thấp, tỷ lệ sống 10 năm sau phẫu thuật ước tính khoảng 88%, nếu
phẫu thuật sớm sau khi chẩn đoán, thời gian sống sẽ tăng lên 92%. Ngược lại,
nếu UTP phát hiện ở giai đoạn I mà không được phẫu thuật, các bệnh nhân

này sẽ tử vong sau chẩn đoán là 5 năm [18].
Tại Việt Nam, đối tượng cao tuổi mắc UTP cũng chiếm phần lớn và đa
phần phát hiện ở giai đoạn muộn, chỉ có khoảng 10%-25% các trường hợp
UTP được chẩn đoán có khả năng phẫu thuật [19]. Việc chẩn đoán sớm UTP
bước đầu chỉ dựa vào chụp X quang thường quy nên không phát hiện được các
nốt mờ nhỏ. Do đó để giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như để kéo dài thời gian
sống thêm cho bệnh nhân UTP, biện pháp tốt nhất là phát hiện sớm những khối u
còn nhỏ, chưa xâm lấn ra xung quanh. Phương pháp nội soi phế quản huỳnh
quang và xét nghiệm gen vẫn là những kỹ thuật khó chưa phát triển rộng rãi đặc
biệt ở Việt Nam. Trong khi đó máy chụp CLVT có ở hầu hết các bệnh viện. Tại
Bệnh viện Hữu Nghị được trang bị máy chụp CLVT Somatom 4 dãy đa chức
năng, đồng thời đây là cơ sở rất thuận tiện cho việc theo dõi và quản lý lâu dài
bệnh nhân. Đặc biệt, đa phần bệnh nhân đến khám và nhập viện là những bệnh
nhân cao tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ mắc UTP. Hơn nữa, việc chẩn đoán sớm
bằng phương pháp chụp CLVT liều thấp kết hợp với theo dõi và chẩn đoán mô
bệnh học nốt mờ chưa được áp dụng và nghiên cứu tại Việt Nam, Do đó chúng
tôi nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả khám sàng lọc phát hiện ung thư phổi bằng
chụp cắt lớp vi tính liều thấp
2. Xây dựng quy trình theo dõi, chẩn đoán các nốt mờ ở phổi.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi
1.1.1. Tần số và phân bố
UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh
ung thư. Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư

thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư, nó cũng là
một xu hướng chung của nhiều nước. Năm 2012, ước tính trên toàn thế giới có
khoảng 1,82 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong. Tại Hoa
Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ
hai ở cả hai giới. Năm 2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới
được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do UTP,chiếm 28% tổng số tử
vong do ung thư (Hình 1).[3]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2015, trên thế giới hàng năm có khoảng 1,37 triệu người tử vong do UTP
chiếm 18% trong các trường hợp tử vong do các loại ung thư [20].

Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2015 [3].


5

Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca
mới mắc của UTP khoảng 224390 trường hợp, vươn lên vị trí thứ 2 ở cả hai
giới, với 117920 ca mới mắc chiếm (14,0%) ở nam và 106470 ca mới mắc ở
nữ chiếm (13,0%) trong các loại ung thư . Tỷ lệ tử vong do UTP vươn lên vị
trí đầu tiên, ở nam 85920 chiếm (27,0%), ở nữ 72160 chiếm (26,0%) trong tất
cả các trường hợp tử vong do UTP (Hình 2) [21].

Hình 1.2. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2016 [21]
Tại Liên minh Châu Âu (2015), mỗi năm có khoảng 266.000 người tử
vong do UTP chiếm 28% số ca tử vong do ung thư [22]. Hungary là nước có
tỷ lệ UTP cao nhất ở cả hai giới, tỉ lệ mắc ở nam 119,3/100.000 dân và
42,4/100.000 dân ở nữ giới. Thụy Điển có tỷ lệ nam giới mắc UTP thấp nhất,


6

28,5/100.000 dân và nữ giới thấp nhất gặp ở các vùng Malta 6,5/100.000 dân
và Síp 9,5/100.000 dân.

90-120 60-90

30-60 1-30

Hình 1.3. Tỷ lệ mắc ung thư phổi /100.000 dân ở các vùng trên thế giới
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2006), ung thư phế quản phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam
giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và
ung thư dạ dày [5]. Theo thống kê của Bộ Y Tế (2009), UTP đứng thứ 2 về tỷ
lệ tử vong của các loại ung thư hàng năm ở cả hai giới. Mỗi năm cả nước có
trên 20.000 bệnh nhân UTP mới được phát hiện và có tới 17.000 trường hợp
tử vong [23]. Theo tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan 2018, năm
2018, Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do ung
thư phổi [24].


7

Hình 1.4. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 2018 [24]
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào
Trước khi bắt đầu sản xuất thuốc lá và các chế phẩm vào cuối thế kỉ 19
thì UTP là bệnh hiếm gặp [25]. Vào năm 1929,bác sĩ Fritz Lickint người
Đức tìm thấy mối liên hệ giữa hút thuốc lá và UTP [26]. Hiện nay nó là

nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do UTP ở nam giới và nguyên nhân đứng
thứ hai ở phụ nữ trên toàn cầu. Trong năm 2012, theo ước tính UTP đã giết
chết 1.098.700 nam và 491.200 phụ nữ trên toàn thế giới, tương ứng với 24%
và 14% các ca tử vong do ung thư ở nam và nữ [27]. Nguyên nhân quan
trọng nhất của UTP là hút thuốc lá, mặc dù tỷ lệ tử vong ung thư phổi do hút
thuốc khác nhau giữa các châu lục, ở Hoa Kỳ và Pháp trên 80%, 40% ở châu


8

Phi, cận Sahara. Trong một phân tích gộp 21 nhóm người châu Á thì tỷ lệ tử
vong UTP do hút thuốc là 61%. UTP cũng gây ra bởi khói thuốc lá thụ động, với
ước tính 21.400 người chết do UTP ở người không hút thuốc hàng năm [28].
Thuốc lá chứa hơn 7.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,
khoảng hơn 70 chất có khả năng gây UTP như: các chứa vòng Hydrocarbon
thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ,
Aldehyt, Nitrosamin, Ceton…Các hóa chất chính của điếu thuốc bao gồm
(Hình 2.1):
* Nicotine:
Nicotin là một chất một chất lỏng như dầu không màu, chuyển thành
màu nâu khi cháy và có mùi khi tiếp xúc với không khí, hút ẩm và có thể trộn
lẫn với nước trong dạng bazơ của nó. Là một bazơ gốc nitơ, nicotin tạo ra
các muối với các axít, thông thường có dạng rắn và hòa tan được trong
nước. Nicotin dễ dàng thẩm thấu qua da, nicotin dạng bazơ tự do sẽ cháy ở
nhiệt độ thấp hơn điểm sôi của nó và hơi của nó bắt cháy ở nhiệt độ 95 °C
trong không khí cho dù có áp suất của hơi là thấp. Nicotin được xếp vào
nhóm các chất có tính chất dược lý gây nghiện chủ yếu, tương tự như các chất
ma tuý Heroin và Cocain. Người hút thuốc trung bình đưa vào cơ thể 1 đến 2
mg nicotin mỗi điếu thuốc hút.
* Monoxit carbon (khí CO)

Khí CO có nồng độ cao trong khói thuốc lá và sẽ được hấp thụ vào
máu, gắn với hemoglobine với ái lực mạnh hơn 210 lần oxy. Khí CO đi nhanh
vào máu và chiếm chỗ của oxy trên hồng cầu. Ái lực của hemoglobine hồng
cầu với CO mạnh gấp 200 lần so với O 2 và như thế sau hút thuốc lá, một
lượng hồng cầu trong máu tạm thời mất chức năng vận chuyển O 2 vì đã gắn
kết với CO. Hậu quả là cơ thể không đủ oxy để sử dụng.


9

* Các phân tử nhỏ trong khói thuốc lá
Khói thuốc lá chứa nhiều chất kích thích dạng khí hoặc dạng hạt nhỏ.
Các chất kích thích này gây nên các thay đổi cấu trúc của niêm mạc phế quản
dẫn đến tăng sinh các tuyến phế quản, các tế bào tiết nhầy và làm mất các tế
bào có lông chuyển. Các thay đổi này làm tăng tiết nhày và giảm hiệu quả
thanh lọc của thảm nhày-lông chuyển.
* Các chất gây ung thư
Trong khói thuốc lá có khoảng 70 chất trong số đó gồm cả các hợp chất
thơm có vòng đóng như Benzopyrene, Nitrosamine có tính chất gây ung thư.

Hình 1.5. Các thành phần hóa học của thuốc lá
Cho đến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP,
trong đó hút thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất. Hơn 90%
bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. So với những người
không hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc cao gấp 10
lần hoặc hơn. Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP cao hơn
ở những người hút thường xuyên so với những người đã bỏ thuốc. Ảnh hưởng
của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở tất cả các khía cạnh gồm
lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến khoảng
thời gian bỏ, trong đó thời gian hút là khía cạnh có tác động lớn nhất. Những

10

người đã hút thuốc lá nhiều năm, nay ngừng hút sẽ giảm được nguy cơ bị
UTP. Những người hút thuốc lá sau khi ngừng hút 10-15 năm, nguy cơ mắc
UTP sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc. Tuy nhiên,
theo Kthryn E (2000) nguy cơ bị UTP ở những người hút thuốc lá, thậm chí đã
bỏ hút thuốc đến hơn 40 năm vẫn cao hơn 50% so với những người không hút
thuốc lá và những người hút thuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị
UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20 năm [29]. Còn theo một nghiên
cứu ở Vương quốc Anh cho thấy tỉ lệ mới mắc UTP ở những người hút thuốc lá
là 16% và tỉ lệ này giảm xuống lần lượt còn 10%, 6% và 2% ở những người bỏ
thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi, 40 tuổi và 30 tuổi [30][31].
Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999) trên 3312 bệnh nhân UTP tại Nhật Bản thấy tỷ lệ
hút thuốc là 79,2%. Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999) trên 3312 bệnh
nhân UTP tại Nhật Bản thấy tỷ lệ hút thuốc là 79,2%[32], Yang P và cộng sự
(2005) nghiên cứu trên 5628 BN được chẩn đoán là UTP từ 1997 đến 2003 tại
Mayo Clinic, ghi nhận tỷ lệ hút thuốc là 86,6% [33]. Khoảng cách giữa thời gian
hút thuốc, số lượng hút hút và UTP ngày càng thu hẹp.

Hình 1.6. Khoảng cách giữa hút thuốc lá và ung thư phổi[34]


11

Ngoài hút thuốc lá chủ động thì hút thuốc lá thụ động cũng là nguyên
nhân của UTP. Người hút thuốc lá thụ động là người sống hoặc làm việc cùng
với người hút thuốc lá, hít phải khói thuốc lá. Những nghiên cứu ở Châu Âu,
Mỹ, Anh thấy rằng người hút thuốc lá thụ động có nguy cơ UTP cao hơn 2030 % so với người không hút thuốc, hàng năm hút thuốc lá thụ động gây ra

khoảng 3400 ca tử vong do UTP ở Mỹ [35][36][37].
Hút thuốc lá không những là nguyên nhân hàng đầu gây UTP, thuốc lá
còn là thủ phạm gây nhiều các bệnh lý khác cho toàn cơ thể. Những người
nghiện thuốc lá bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 15 năm. Theo Tổ chức Y
tế thế giới, mỗi năm xấp xỉ 3 triệu người trên toàn thế giới đã chết mà nguyên
nhân là do hút thuốc lá.

Hình 1.7. Các bệnh lý do hút thuốc lá
1.2.2. Ô nhiễm không khí
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, UTP ở khu vực đô thị phổ biến hơn ở khu
vực nông thôn [26]. Có thể xu hướng này tồn tại là do các yếu tố nhiễu như
mức độ phổ biến của tình trạng hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp. Tuy
nhiên, các nghiên cứu phân tích dựa trên kết quả tổng hợp từ nhiều nghiên


12

cứu vẫn cho rằng tình trạng ô nhiễm không khí ở khu vực đô thị cũng góp
phần làm tăng thêm nguy cơ mắc UTP.
Nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hoá và ô
nhiễm môi trường. Người ta nhận thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở những
nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển. Trong từng nước, tỷ
lệ UTP ở thành thị cao hơn ở vùng nông thôn. Nghiên cứu thực nghiệm và
phân tích hoá học đã chứng minh, nguyên nhân sinh ung thư là những chất
thải công nghiệp trong đó lượng ni-tơ đi-ô-xít trong không khí tăng lên 10 lần
thì sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư lên 14% [38]. Theo ước tính, ô
nhiễm không khí ngoài trời là nguyên nhân của 1–2% số trường hợp mắc
UTP, các bụi Amiante, Berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc
UTP, đặc biệt là ung thư màng phổi. Công nhân khai thác hoặc tiếp xúc
thường xuyên với Amiante có nguy cơ UTP cao gấp 7 lần người không tiếp

xúc. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, Sắt, Thạch tín, than, nhựa, khí đốt, dầu
mỏ, khói động cơ Diezen cũng góp phần tăng nguy cơ mắc bệnh [39].
Ngoài ra, ở một số nước kém phát triển sử dụng chất sưởi đốt trong nhà
như than tổ ong, củi cũng gây UTP còn cao hơn so với hút thuốc lá, lào như
ở Vân Nam Trung Quốc [40].

Hình 1.8. Hình ảnh khói của nhà máy nhiệt điện [39]


13

1.2.3. Khí Radon
Radon là một loại khí không màu, không mùi được tạo ra từ hoạt động
phân rã chất phóng xạ radium, là sản phẩm phân rã của urani và được tìm thấy
trong lớp vỏ trái đất. Các sản phẩm phân rã của quá trình phóng xạ gây ra
những sự đột biến mà đôi khi chuyển đổi thành ung thư. Tại Mỹ, Radon là
nguyên nhân gây ra UTP phổ biến thứ hai, khiến khoảng 21.000 người tử
vong mỗi năm [41]. Mức độ tập trung khí Radon tăng lên mỗi 100 Bq/m³ thì
nguy cơ mắc bệnh tăng lên từ 8–16% [42].
1.2.4. Bức xạ ion hoá
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có
gây UTP. Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất, vật
liệu xây dựng, nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học. Một
nghiên cứu tại Hiroshima Nhật Bản (1990) trên những người sống xót sau vụ
nổ bom nguyên tử thấy rằng những người này có nguy cơ UTP cao hơn nhiều
so với những người khác [43].
1.2.5. Amiăng( Asbestose)
Năm 1943, các nhà khoa học Đức cho rằng tiếp xúc với amiăng có thể
gây ra UTP. Thí nghiệm được thực hiện bởi các ngành công nghiệp amiăng cho
thấy tiếp xúc với amiăng gây ra các khối u phổi ở chuột, nhưng đã không được

công bố. Vào năm 1955, một báo cáo mang tính bước ngoặt của Levin.ML và
Goldstein. H đã chứng minh rất có sức thuyết phục về mối liên quan giữa tiếp
xúc với amiăng và UTP. Amiăng là những sợi silicat rất nhỏ và nhẹ mà mắt
người không thể nhìn thấy được. Amiăng là một chất gây UTP, đặc biệt là ung
thư trung biểu mô màng phổi. Công nhân làm nghề tiếp xúc với amiăng có
nguy cơ UTP cao gấp 5 lần, thời gian tiếp xúc càng dài nguy cơ UTP càng cao,
đặc biệt kết hợp với hút thuốc lá [44].