NGHIÊN cứu lạc nội mạc tử CUNG TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH ỐNG NGHIỆM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRẦN CHUNG

NGHI£N CøU L¹C NéI M¹C Tö CUNG
TR£N BÖNH NH¢N THô TINH èNG
NGHIÖM
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG
¦¥NG
Chuyên ngành
Mã số

: Sản phụ khoa
: CK. 62721303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Trần Thị Phương Mai


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH:

Anti – Mullerian hormone (hormone kháng ống Muller)

AFC:

Antral Follicle Count (đếm nang thứ cấp)

ASRM:

American Society Reproductive Medicine
(Hội y học sinh sản Mỹ)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI:

Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

E2:

Estradiol

ESHRE:

European Society of Human Reproduction and Embryology
(Hiệp hội sinh sản và phôi người châu Âu)

FSH:

Follicle – Stimulating hormone
(hormone kích thích nang noãn)

FET:

Frozen embryo transfens (Chuyển phôi trữ lạnh)

GnRH:

Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)

GnRHa:

GnRH agonist- GnRH đồng vận

GnRHantagonist: GnRH đối vận
hCG:

Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

HTSS:

Hỗ trợ sinh sản

ICSI:

Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF:

In Vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm)

IVM:

In -Vitro Maturation

(Trưởng thành noãn trong ống nghiệm)

IUI:

Intrauterine Insemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IU:

International Unit (Đơn vị quốc tế)

KTBT:

Kích thích buồng trứng


LNMTC

Lạc nội mạc tử cung

LH:

Luteinizing Hormon

TTON:

Thụ tinh ống nghiệm

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnh
phúc chính và là động lực của sự trường tồn nòi giống. Khi một cặp vợ chồng
không thể thực hiện chức năng sinh sản họ sẽ phải đối mặt với nhiều áp lực
của gia đình và xã hội. Vì vậy vô sinh, hiếm muộn không chỉ là đơn thuần là
một loại bệnh lý của y học mà còn là một vấn đề lớn của xã hội.Theo thống kê
trên thế giới ước tính có khoảng 50 – 80 triệu người bị vô sinh [1]. Nguyên
nhân gây ra vô sinh rất phức tạp, do vòi tử cung,do lạc nội mạc tử cung,do rối
loạn phóng noãn, do giảm dự trữ buồng trứng vô sinh không rõ nguyên nhân,
vô sinh do chồng. Đặc biệt lạc nội mạc tử cung chiếm từ 15%-50% các bệnh
nhân đến khám hiếm muộn [2].
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, ảnh hưởng
đến khoảng 5- 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản .Đây là một bệnh lý phức
tạp mà bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ. Bệnh lý lạc nội mạc tử cung
(LNMTC) ảnh huỏng lớn đến chất lượng sống với biểu hiện ở nhiều hình thái
khác nhau như đau vùng hố chậu và gây vô sinh . Triệu chứng đau trên lâm
sàng thay đổi khác nhau tuỳ theo mỗi người phụ nữ .Đau khi hành kinh chiếm
62% với phụ nữ có LNMTC ở phúc mạc và tỷ lệ đau vùng chậu mạn tính là
57%, giao hợp đau sâu là 55%, vô sinh là 40% (ESHRE,2013). Bệnh lý lạc
nội mạc tử cung nói chung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc vô
sinh với mục tiêu giảm đau, nếu bệnh nhân có kèm theo tình trạng vô sinh,
phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên. Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện
về xử trí vô sinh liên quan đến LNMTC. Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởng
đến khả năng sinh sản theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp điều trị

làm giảm bớt tình trạng nặng của LNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng có
thai của người bệnh. Tuy nhiên, vai trò của liệu pháp hormone trong điều trị


6

vô sinh liên quan đến LNMTC là hạn chế, các liệu pháp hormone trong một
chừng mực nhất định đều có khả năng chống lại khả năng có thai của người
bệnh do các thuốc nội tiết điều trị LNMTC đều ức chế hoạt động của trục hạ
đồi - tuyến yên - buồng trứng. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của
Hughes và cs tổng hợp từ 18 nghiên cứu đánh giá khả năng mang thai ở bệnh
nhân được điều trị LNMTC bằng hormone, kết quả cho thấy tỉ lệ mang thai và
khả năng sinh sống không được cải thiện cho tất cả các thuốc được dùng để
điều trị LNMTC. Với nang LNMTC buồng trứng, mổ nội soi bóc nang
LNMTC đang được ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên sự suy giảm dự trữ buồng
trứng sau phẫu thuật, thậm chí là suy buồng sớm là lý do khiến các nhà lâm
sàng cần phải cân nhắc.
Sự ra đời của Luise Brown bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm
(TTON) năm 1978 đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh,
mang lại hạnh phúc làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muôn. Với
những bệnh nhân vô sinh kèm nang LNMTC tại buồng trứng, đặc biệt là ở
những bệnh nhân lớn tuổi, nên được làm luôn IVF để điều trị vô sinh mà
không cần phải trải qua phẫu thuật vì sẽ tránh được các nguy cơ của phẫu
thuật và rút ngắn được thời gian có thai cho bệnh nhân. Đã có nhiều nghiên
cứu trên thế giới về mối liên quan giữa LNMTC trên bệnh nhân vô sinh . Y
văn cũng thường xuyên công bố những dữ liệu lâm sàng và những hướng dẫn
mới của các hiệp hội y khoa về xử trí LNMTC trên bệnh nhân hiếm muộn.
Như hướng dẫn của hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) từ năm 1999 tới năm
2010. Hiệp hội sinh sản và Phôi người Châu Âu (ESHRE) từ năm 2005 và cập
nhật năm 2013, Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) năm 2017, và gần

nhất là khuyến cáo của hiệp hội Sản Phụ Khoa Pháp (CNGOF) năm 2017 về
xử trí LNMTC và hiếm muộn.


7

Tại Việt nam trong những năm gần đây, công tác chăm sóc sức khoẻ sinh
sản ngày càng được quan tâm ,phát triển. Tháng 6 năm 2001 đã có những em
bé đầu tiên ra đời tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. Theo số liệu công bố
đến năm 2014, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp thụ tinh
trong ống nghiêm. Ngày càng có nhiều đề tài nghiên cứu tại Việt Nam về vô
sinh nói chung và thụ tinh ống nghiệm nói riêng. Tuy nhiên chưa có nhiều
nghiên cứu về lạc nội mạc tử cung ở bênh nhân thụ tinh ống nghiệm. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lạc nội mạc tử cung trên
bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” với
các mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân thụ
tinh ống nghiệm có lạc nội mạc tử cung.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả thụ tinh ống nghiệm


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai [14]. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, ra đời vào năm
1978 ở Lancashire,
Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu ở Mỹ. Ở
Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Sau đó, thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện
thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào
năm 2001. Đến năm 2016, Việt Nam đã có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản.
Thụ tinh trong ống nghiệm, là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh
sản. Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể. Sau đó chuyển
hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung của người mẹ.
Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân do vòi tử
cung, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do chồng, do rối loạn phóng noãn, vô sinh
không rõ nguyên nhân, do giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, các chỉ định
khác của hỗ trợ sinh sản (chẩn đoán tiền làm tổ, cho nhận noãn, mang thai hộ)
1.1.1 Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm
- Kích thích buồng trứng
Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của
thụ tinh trong ống nghiệm. Mục đích của KTBT, để phát triển các nang nang
noãn từ các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được
nhiều noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [1], [6].


9

- Theo dõi sự phát triển của nang noãn
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượng

estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo. Tốc độ phát
triển của nang noãn từ 1 - 2 mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường
kính 18 - 19 mm. Hàm lượng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml trong một
nang noãn trưởng thành [19], [23].
- Hút noãn
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG
34 -36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [24], [25].
-Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm
trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình
thụ tinh [24]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm năm 2003 kỹ thuật ICSI
chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [23], đến năm
2016 kỹ thuật ICSI thực hiện 100%. Ngoài ra còn các phương pháp hỗ trợ
sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng, trưởng thành noãn non và chẩn
đoán di truyền trước chuyển phôi.
- Chuyển phôi vào buồng tử cung
Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế
bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang blastocyte).
Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung
không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn
của siêu âm [28].
1.1.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng
KTBT được áp dụng thường quy cho các chu kỳ điều trị TTTON. Cơ chế
của các phác đồ KTBT chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy trì sự


10

phát triển nang noãn, đồng thời phối hợp với GnRHa hay GnRHant để ngăn
ngừa đỉnh LH sớm, có 3 phác đồ KTBT hiện đang được sử dụng phổ biến

nhất tại các trung tâm TTTON trên thế giới.
- Phác đồ dài
Trong phác đồ này GnRH đồng vận được sử dụng từ ngày 21 hoặc từ
ngày đầu của chu kỳ kinh trong thời gian 12-14 ngày. GnRH đồng vận có tác
dụng ức chế tuyến yên, khi tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (xét nghiệm
LH<5IU/L, estradiol < 50pg/l) sẽ bắt đầu sử dụng FSH để KTBT. Theo dõi
KTBT bằng xét nghiệm estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thay
đổi liều FSH tuỳ thuộc số lượng, kích thước nang noãn và nồng độ estradiol
huyết thanh.
- Phác đồ đối vận
FSH được sử dụng ngay từ đầu chu kỳ kinh. Chất đối vận có thể dùng cố
định vào ngày 5, hoặc 6, hoặc dùng khi có nang noãn vượt trội đạt kích thước
14mm, với mục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm.
- Phác đồ ngắn
Trong phác đồ này, GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu
kỳ kinh. FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày 3 của chu kỳ. Cả 2 loại thuốc
được tiếp tục đến khi nang noãn đạt kích thước trưởng thành. Phác đồ này tận
dụng tác động kích thích của GnRH đồng vận khi mới sử dụng vào cơ thể,
gây tăng FSH nội sinh, đồng thời phối hợp với FSH ngoại sinh để KTBT.
Phác đồ ngắn thường được sử dụng trong các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân
giảm dự trữ buồng trứng, dự đoán đáp ứng buồng trứng kém vì cho phép phối
hợp cả 2 nguồn FSH nội sinh và ngoại sinh để KTBT.
1.1.3 Đáp ứng buồng trứng
+ Đáp ứng buồng trứng được định nghĩa là sự phản ứng của buồng trứng
đối với kích thích FSH nhằm tạo sự phát triển nang noãn và chế tiết nội tiết tại
buồng trứng.


11

+ Đáp ứng buồng trứng có thể được định nghĩa theo cách định lượng hay
định tính. Định lượng là số noãn thu được sau khi sử dụng thuốc KTBT. Về
mặt định tính đáp ứng buồng trứng được chia làm 3 nhóm đáp ứng kém, đáp
ứng bình thường và đáp ứng cao.
*

Đáp ứng buồng trứng bình thường

+ Đáp ứng buồng trứng bình thường được định nghĩa là sự cân bằng
giữa số noãn chọc hút được và nguy cơ quá kích buồng trứng hay hủy chu kỳ
do ít hay không có nang noãn phát triển khi KTBT. Số noãn thu được bao
nhiêu là phù hợp khi KTBT đã được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng vẫn chưa
có kết quả thống nhất.
Sunkara và cs (2011) nghiên cứu trên một số lượng lớn chu kỳ điều trị là
400.135, tác giả nhận thấy tỷ lệ trẻ sinh sống cao nhất khi số noãn chọc hút
được là 15 noãn, khi số noãn trên 20, tỷ lệ trẻ sinh sống giảm dần [2]. Khi số
noãn chọc hút được càng tăng, tỷ lệ có thai trên chuyển phôi tươi càng tăng.
Tuy nhiên, khi số noãn trên 19, tỷ lệ có thai không tăng lên mà ngược lại,
nguy cơ quá kích buồng trứng nhiều hơn.
*Đáp ứng buồng trứng kém
Đáp ứng kém với KTBT thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi, nồng
độ FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc u
buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính
tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng [35], [36].
Theo các báo cáo trên thế giới, tỷ lệ đáp ứng kém trong TTTON xảy ra
vào khoảng 9-24% [37], [38]. Tại Việt NamTheo nghiên cứu của Nguyễn
Xuân Hợi và cs thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, tỷ lệ
đáp ứng kém ở nhóm bệnh nhân dùng phác đồ dài là 22,1% [41].

12

 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trong
các nghiên cứu rất khác nhau, dẫn đến sự khó khăn trong việc so sánh kết quả
các phác đồ điều trị nhằm cải thiện tình trạng này.
Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp lại bologna, 2011 và
đưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém khi có 2 trong 3
tiêu chuẩn sau.


Tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ nào

khác có đáp ứng kém.


Tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ KTBT cổ điển).



Bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC < 5 – 7

hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml).
Đáp ứng buồng trứng cao và hội chứng quá kích buồng trứng
Đáp ứng buồng trứng cao, là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn
dưới tác động của KTBT. Chưa có tiêu chuẩn thống nhất về số lượng noãn
được sử dụng để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng cao. Tiêu chuẩn thường
được chấp nhận là khi số lượng noãn thu được trên 15 noãn.
Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có
thể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên.

Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006,
tỉ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7% .
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng quá kích buồng trứng chưa được hiểu
rõ. Một số yếu tố được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng quá kích
buồng trứng là hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
và hệ thống rennin-angiotesin nội tại buồng trứng. Theo độ nặng của các triệu
chứng lâm sàng, quá kích buồng trứng được chia thành 3 mức độ.


13



Nhẹ: Bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng căng bụng, đau nhẹ

bụng.
 Trung bình: Bệnh nhân đau bụng mức độ trung bình, có kèm theo
buồn nôn hay nôn. Siêu âm thấy có dịch ổ bụng và đo kích thước lớn nhất của
buồng trứng từ 8 – 12cm.
 Nặng: Bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có
thiểu niệu. Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%,
biểu hiện tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu. Siêu âm đo kích thước
lớn nhất của buồng trứng >12cm.
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng
- Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồng
trứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều
cao x chiều cao (m2). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng
liều FSH, tăng số ngày KTBT, thu được ít nang noãn lớn và trung bình và là
thông số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14mm ngày tiêm hCG.

- Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung
đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của buồng
trứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm cho buồng
trứng đáp ứng kém, thu được ít noãn. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung, phẫu
thuật cắt tử cung, cắt vòi tử cung đặc biệt là phẫu thuật ở buồng trứng có thể
là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả KTBT .
- Các bệnh lý liên quan đến trục dưới đồi- tuyến yên -buồng trứng
Các bệnh lý gây rối loạn sự phát triển nang noãn và phóng noãn dẫn đến
kinh thưa vô kinh, có thể làm giảm sự đáp ứng của buồng trứng với các thuốc
kích thích.


14


15

1.1.5. Các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng
- Tuổi
Tuổi càng cao thì dự trữ buồng trứng càng giảm và khả năng sinh sản
càng giảm [2].
Tuổi là yếu tố xác định mạnh mẽ khả năng sinh sản trong chu kỳ tự
nhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố
đánh giá dự trữ của buồng trứng. Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với KTBT
- Nồng độ FSH
Nồng độ FSH cơ bản định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là
một xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giá dự trữ buồng trứng
hiện nay và được thấy là tăng cao trong các trường hợp giảm dự trữ buồng
trứng, suy buồng trứng, đáp ứng kém với KTBT [5]. Chế tiết FSH tăng khi

tuyến yên chịu tác động kích thích của GnRH từ vùng dưới đồi và giảm khi
tuyến yên và vùng dưới đồi nhận phản hồi âm tính của estrogen và inbihin B .
Khi số lượng nang noãn ở buồng trứng giảm và cùng với đó là hormone
do nang noãn tiết ra cũng giảm (oestradiol) sẽ tạo hiệu ứng feedback lên tuyến
yên. Tuyến yên sẽ tăng tiết FSH với mục đích KTBT. Chính vì vậy, nồng độ
cao của FSH trong huyết thanh sẽ gián tiếp cho biết dự trữ buồng trứng giảm.
Nếu nồng độ FSH ngày 3 > 12 IU/L, đặc biệt là trên 20 IU/L thì đáp ứng
kém với KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm. Theo nghiên cứu của Scott,
R.T và cs, nếu nồng độ FSH ngày 3 ≥ 25 IU/L hoặc người phụ nữ trên 44 tuổi
thì cơ hội có thai gần bằng không khi KTBT để hỗ trợ sinh sản [17].
Nồng độ FSH ngày 3 dưới 10 IU/L là bình thường, từ 10 - 15 IU/L là giá
trị giới hạn, khi nồng độ FSH ngày 3>15 IU/L là bất thường và giảm dự trữ
của buồng trứng
- Đếm nang thứ cấp
Nang thứ cấp là các nang nhỏ của buồng trứng đường kính từ 2 -10 mm
có thể đo và đếm được bằng siêu âm. Đếm số nang noãn thứ cấp của buồng


16

trứng ở đầu chu kỳ kinh qua siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện
khảo sát đơn giản, không xâm nhập. Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện đếm nang
thứ cấp có thể bị ảnh hưởng bởi người thực hiện siêu âm có khuynh hướng sai
số nhiều hơn khi số nang thứ cấp cao.
Sự phát triển nang noãn từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy đến phóng
noãn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn. Nang noãn
nguyên thủy có kích thước khoảng 30μm nên không thể quan sát được trên
siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành
của hốc chứa dịch và đạt kích thước nhất định (2 – 10 mm) mới có thể thấy và
đếm được trên siêu âm.

AFC thường dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, nhưng thực ra,
AFC không bao gồm các nang noãn nguyên thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ,
mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kích
thích của FSH.
- Anti-Mullerian Hormone
Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng
AMH là một glycoprotein của buồng trứng được sản xuất từ các tế bào
hạt của nang noãn sơ cấp, tiền hốc và có hốc ở giai đoạn sớm nhưng không có
ở các nang noãn thoái hóa hay đang phát triển [14], [82]. Sự chế tiết mạnh mẽ
được quan sát thấy ở những nang tiền hốc và nang có hốc nhỏ.
AMH có vai trò ức chế sự phát triển của các nang noãn nhỏ ở giai đoạn
sớm. Nồng độ AMH trong máu tùy thuộc vào số lượng và hoạt động của các
nang noãn nhỏ. Gần đây AMH được đề cập đến như là một chỉ điểm của dự
trữ buồng trứng và đáp ứng buồng trứng với độ chính xác cao hơn các yếu tố
dự đoán đáp ứng buồng trứng hiện sử dụng [14], [82].
AMH được sản xuất bởi cơ quan sinh dục rồi đưa vào tuần hoàn. Nồng
độ AMH có thể định lượng được ở cả nam và nữ tuy nhiên ở nữ thấp hơn nam


17

trong suốt cuộc đời. Ở buồng trứng thai, sự chế tiết AMH được quan sát thấy
sớm ở tuần 36 của thai kỳ nhưng với lượng rất nhỏ.
1.2. Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm
nội mạc tử cung ở bên ngoài tử cung gây ra tình trạng viêm mạn tính, phát
triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố
sinh dục [1],[13].
Nang LNMTC ở buồng trứng là hình thái LNMTC thường gặp và

thường phối hợp với LNMTC ở nhiều vị trí khác nhau. Nang LNMTC cũng
gây bệnh cảnh chính là đau và vô sinh. khối u LNMTC ở một hay hai bên BT
với đặc trưng đau, ít di động, hay tử cung di động hạn chế và đau, đôi khi thấy
một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âm
đạo nếu có kèm theo LNMTC ở các vị trí khác nhau.
Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay
chỗ cắt khâu tầng sinh môn.
Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong
vòng kinh, có tính chất chu kỳ [9].
1.2.1. Sinh bệnh học của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng
- Cơ chế hình thành nang LNMTC tại buồng trứng
Có 3 giả thuyết giải thích cho sự hình thành nang LNMTC tại buồng
trứng. Giả thuyết thứ nhất được mô tả bởi Hughesdon năm 1957 [26] tác giả
cho rằng, có sự cấy ghép các tế bào nội mạc tử cung từ máu kinh nguyệt
vào vỏ buồng trứng tạo ra như một “cái kén” xâm nhập vào buồng trứng, năm
1994 Brosen cũng chứng minh điều này qua nội soi buồng trứng.
Giả thuyết thứ hai cho rằng nang LNMTC tại buồng trứng là kết quả của
sự lõm vào của vỏ buồng trứng hay sự dị sản biểu mô của khoang cơ thể.
Thuyết về sự dị sản biểu mô được các nhà ủng hộ dùng để giải thích cho việc


18

có sự xuất hiện của biểu mô buồng trứng cùng với mô nội mạc tử cung lạc
chỗ, nang LNMTC buồng trứng gặp cả ở những bệnh nhân hội chứng
Rokitansky – Kuster – Hauser – những người không có tử cung nên không thể
có sự trào ngược máu kinh qua vòi tử cung [28],[29].
Giả thuyết thứ ba được Nezhat mô tả, trong đó nang LNMTC tại buồng
trứng là sự phát triển thứ cấp của các nang chức năng tại buồng trứng với sự
cấy ghép của các tế bào nội mạc tử cung tại bề mặt buồng trứng [30].

. Cơ chế gây đau của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng
Bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể kèm theo
LNMTC ở nhiều vị trí khác nhau. Các giả thuyết giải thích cho hiện tượng
đau trong LNMTC bao gồm: hệ thống thần kinh gây cảm giác đau được kích
thích và nhạy cảm hơn trong bệnh lý LNMTC, các tổn thương LNMTC có
chứa một số lượng lớn các tế bào cảm giác và các dây thần kinh kích thích
cảm giác đau, hơn nữa, hiện tượng viêm trong sinh bệnh học LNMTC sẽ kích
thích hệ thống miễn dịch và các tế bào viêm, các tế bào này có khả năng kích
thích cảm giác đau [19].
Cơ chế gây vô sinh của nang LNMTC tại buồng trứng
Tỉ lệ có thai trong 1 tháng của các cặp vợ chồng bình thường là 15 –
20%, trong khi đó tỉ lệ này ở những phụ nữ LNMTC chỉ từ 2 – 10% . Giả
thuyết về cơ chế gây vô sinh và giảm khả năng có thai của LNMTC nói chung
và nang LNMTC tại buồng trứng nói riêng còn nhiều tranh luận.
Một số giả thuyết được đưa ra là :
- Giảm dự trữ buồng trứng: các nghiên cứu mô bệnh học đã chứng minh
mật độ nang noãn ở mô buồng trứng bình thường giảm ở bệnh nhân có u
LNMTC so với bệnh nhân có u buồng trứng khác và so với bệnh nhân không
có u buồng trứng và cùng với đó là dự trữ buồng trứng ở phụ nữ có nang
LNMTC tại buồng trứng giảm, từ đó làm giảm khả năng sinh sản.


19

- Rối loạn cấu trúc giải phẫu tiểu khung: viêm dính vùng tiểu khung bao
gồm buồng trứng và 2 vòi tử cung gây cản trở sự phóng noãn, sự thụ tinh và
sự vận chuyển phôi vào buồng tử cung.
- Môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của cytokine và đại
thực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể cả gây tổn
thương ADN của tinh trùng và nang noãn. Ngoài ra, biến đổi nội tiết, chức

năng NMTC, chức năng của trứng… cũng được nói đến trong bệnh lý này.
1.1.2. Chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng
1.1.2.1 Triệu chứng cơ năng
Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể tiềm tàng không triệu
chứng, tuy nhiên bệnh nhân thường đi khám vì đau hoặc vô sinh.
- Đau: Phụ thuộc vào vị trí LNMTC kèm theo, thường gặp đau bụng
kinh, đau mãn tính vùng chậu, đau khi giao hợp sâu [25]. Có nhiều thước đo
để đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân LNMTC, tổng quan hệ thống của
Nicolas (2014) [36] chỉ ra rằng, VAS (Visual Analog Scale) và NRS
(Numerical Rating Scale) là 2 thước đo phù hợp nhất để đánh giá mức độ đau
ở bệnh nhân LNMTC, trong đó VAS là việc bệnh nhân nhìn vào một thước đo
có độ dài 10cm và đánh dấu đau ở mức độ nào, còn NRS là việc bệnh nhân
cho điểm mức độ đau với 10 điểm là mức độ đau nhất.
- Vô sinh: Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có đến 50% những trường hợp vô
sinh có LNMTC và 30% những trường hợp LNMTC kèm vô sinh (trong khi tỉ
lệ vô sinh ở phụ nữ độ tuổi sinh sản nói chung là 2 – 10%). Do đó, trước mỗi
trường hợp vô sinh nên xem xét có LNMTC hay không [11].
- Các triệu chứng khác: như triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp…khi
có LNMTC ở các vị trí khác nhau kèm theo nang LNMTC tại buồng trứng.
1.1.2.2. Khám lâm sàng
- Đặt mỏ vịt: đôi khi thấy LNMTC tại cổ tử cung hay LNMTC ở túi
cùng Douglas với hình ảnh dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.


20

- Thăm âm đạo và trực tràng: có thể sờ thấy khối u LNMTC ở một hay
hai bên BT với đặc trưng đau, ít di động, hay tử cung di động hạn chế và đau,
đôi khi thấy một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách
trực tràng âm đạo nếu có kèm theo LNMTC ở các vị trí khác nhau.

- Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng
hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.
Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong
vòng kinh, có tính chất chu kỳ [23].
1.1.2.2. Các phương pháp cận lâm sàng
Siêu âm: Siêu âm dễ thực hiện nên thường là chỉ định hình ảnh học đầu
tiên trong chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng.
+ Siêu âm 2 chiều:
Siêu âm trên mu với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hình
thái vùng tiểu khung, đặc biệt khi khối tổn thương nằm ở cao, có thể quan sát
thấy khối u dạng LNMTC tại buồng trứng.
Siêu âm qua đường âm đạo: có thể cho thấy được u LNMTC ở buồng
trứng với hình ảnh đặc trưng là khối khối echo kém, thành trơn láng, chứa dịch
dạng vân mây hay dạng kính mài, những nang lâu ngày có thể có hình dạng thay
đổi, thành nang dày, có thể có góc cạnh do bị dính, co kéo, echo đặc
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Moore và cs [39] từ 1257 phụ
nữ có khối u ở buồng trứng, giá trị của siêu âm qua đường âm đạo được đánh
giá khi so sánh với mô bệnh học, kết quả cho thấy, siêu âm qua đường âm đạo
có độ nhạy 64-89%, độ đặc hiệu 89-100% khi chẩn đoán u lạc nội mạc tử
cung tại buồng trứng [39].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI cho phép chẩn đoán phân biệt u LNMTC tại buồng trứng với các
khối u khác hay với khối viêm phần phụ, ngoài ra còn cho phép đánh giá tổng
quan vùng chậu, giúp phát hiện LNMTC thể sâu, thể adenomyosis, và đánh
giá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương, xâm lấn hay cơ quan bị xâm lấn.


21

- Các phương pháp khác: sử dụng khi tìm LNMTC ở vị trí khác kèm theo

Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho LNMTC sâu thâm
nhiễm vào ruột, vách trực tràng âm đạo gây đại tiện khó, giao hợp đau.
Soi bàng quang: chỉ định khi nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh.
Xét nghiệm
- Định lượng CA-125:
CA 125 tăng cao trong một số bệnh lý phụ khoa – trong đó có LNMTC,
tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng CA 125 ít có giá trị chẩn đoán LNMTC.
1.1.2.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng là xét nghiệm rất có giá trị khẳng định chẩn đoán nang
LNMTC tại buồng trứng và vị trí LNMTC kèm theo, tiên lượng và điều trị
LNMTC [8],[9],[10],[11],.
Hình thái tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi [23]:
+ Tổn thương buồng trứng: hay gặp nhất, tổn thương có thể tại bề mặt
hay sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa dịch máu đậm đặc như dịch
chocholate, thành nang mỏng, chỉ có một lớp tế bào hạt với phản ứng viêm
xung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật.
+ Các tổn thương LNMTC kèm theo: như tổn thương ở phúc mạc với
các dạng tổn thương có thể là mảng, những điểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ tuỳ
theo giai đoạn. Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dính
nhiễm khuẩn, thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồng
trứng không di động, ngoài ra có thể gặp tổn thương vòi tử cung, tổn thương
sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo…[23].
Phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không có xác minh mô bệnh học được
sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và loại trừ LNMTC
1.1.2.3 Phân loại lạc nội mạc tử cung: Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn
của LNMC, nhưng cho đến nay phân loại theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ
(ASRM) - 1996 vẫn được áp dụng rộng rãi (Bảng 1.1) ,[10],[11].


22

Bảng1.1. Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 [21]

Phúc mạc

LNMTC

<1cm

1-3cm

>3cm

Nông
Sâu

1
2

2
4

4
6

Phải: Nông
Sâu

1
4

2
16

4
20

Trái: Nông
Sâu

1
4

2
16

4
20

Buồng trứng

Một phần

Hoàn toàn

Tổn thương
cùng đồ sau
4

Buồng trứng

Dính
Phải: Mỏng
Dày

Bao
Bao phủ <1/3 phủ
1
4

40
1/32/3
2
8

Bao phủ >2/3
4
16

Trái: Mỏng
Dày

1
4

2
8

4
16

Phải: Mỏng
Dày

1
4*

2
8*

4
16

Trái: Mỏng
Dày

1
4*

2
8*

4
16

Vòi tử cung

* Nếu như màng mỏng nhưng bao bọc hết vòi tử cung thì chuyển điểm
thành 16.
Phân giai đoạn LNMTC như sau:

Giai đoạn I (Rất nhẹ): 1 – 5 điểm
Giai đoạn II (nhẹ): 6 – 15 điểm
Giai đoạn III (trung bình): 16 – 40 điểm
Giai đọan IV (nặng) : > 40 điểm


23

1.1.2.4. Giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC, kết quả mô bệnh học dương
tính cho phép chẩn đoán chắc chắn LNMTC.
Hình ảnh vi thể của lạc nội mạc tử cung có cấu trúc giống niêm mạc tử
cung bình thường, là biểu mô tuyến hình trụ cổ điển, nhiều tế bào và tổ chức
đệm dày đặc, hai thành phần này không phải hài hòa nhau mà luôn thay đổi
theo nội tiết
1.1.3. Điều trị nang LNMTC t
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung nói chung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng
đau hoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, nếu bệnh nhân có kèm theo tình
trạng vô sinh, phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên [7],[8],[9],[46].
1.1.3.1. Điều trị nang LNMTC tại buồng trứng không kèm vô sinh
Với bệnh nhân có nang LNMTC tại buồng trứng không có nhu cầu sinh
thêm con, khi đó, mục tiêu điều trị là điều trị đau.
Các loại thuốc thường được sử dụng:
+ Thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp.
+ Dẫn xuất của androgen (Danazol).
+ GnRH đồng vận, không có hoặc có add-back.
+ Progestin: uống, tiêm, cấy dưới da hoặc đặt dụng cụ tử cung có chứa
progestin (vòng Mirena).
+ Một số thuốc mới: Aromatase inhibitor, GnRH đối vận, thuốc gắn với
thụ thể estrogens có chọn lọc

+ Ngoài các thuốc nội tiết, thuốc giảm đau thường được chỉ định kèm
theo, loại giảm đau được sử dụng nhiều nhất là kháng viêm không steroid [2].
Có thể có nhiều dạng LNMTC khác nhau cùng tồn tại trên bệnh nhân, do
đó khi phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng cần lưu ý tìm và điều
trị LNMTC ở những vị trí khác ngoài buồng trứng. Ở bệnh nhân không có


24

nhu cầu sinh con nữa, phẫu thuật u LNMTC nên sớm đặt ra để cải thiện tình
trạng đau đồng thời cần phải mổ lấy bệnh phẩm xác định mô bệnh học [47].
+ Phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng: là phương pháp
ngoại khoa đang được áp dụng rộng rãi. Tổng quan hệ thống của Hart [49]
cho thấy, phẫu thuật bóc u tốt hơn so với kỹ thuật hút dịch rồi đốt bằng dao 2
cực hay đốt lazer (Carmona – 2011 [50]) vì đây là phương pháp có hiệu quả
giảm đau tốt hơn, đem lại khả năng có thai tự nhiên cao hơn, ít tái phát hơn và
nguy cơ phẫu thuật lại thấp hơn so với các phương pháp ngoại khoa khác
[22],[51]. Tuy nhiên, phẫu thuật bóc u LNMTC có thể gây giảm dự trữ buồng
trứng hay suy buồng trứng sớm, cho nên dù bệnh nhân không có nhu cầu sinh
con nữa nhưng việc bổ sung hormone thay thế là cần thiết ở những bệnh nhân
mãn kinh sau mổ bóc nang LNMTC tại buồng trứng [8],[47].
1.1.3.2. Điều trị nang LNMTC tại buồng trứng kèm vô sinh
Điều trị vô sinh và điều trị đau là hai điều trị theo hai chiều trái ngược
nhau, nếu bệnh nhân đến về vô sinh thì phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên.
Điều trị nội khoa
Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản theo nhiều
cách khác nhau, các phương pháp điều trị làm giảm bớt tình trạng nặng của
LNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng có thai của người bệnh. Tuy nhiên, vai
trò của liệu pháp hormone trong điều trị vô sinh liên quan đến LNMTC là hạn
chế, các liệu pháp hormone trong một chừng mực nhất định đều có khả năng

chống lại khả năng có thai của người bệnh do các thuốc nội tiết điều trị
LNMTC đều ức chế hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Hughes và cs tổng hợp từ 18 nghiên
cứu đánh giá khả năng mang thai ở bệnh nhân được điều trị LNMTC bằng
hormone, kết quả cho thấy tỉ lệ mang thai và khả năng sinh sống không được
cải thiện cho tất cả các thuốc được dùng để điều trị LNMTC.


25

Điều trị ngoại khoa
Quan hệ giữa phẫu thuật và hỗ trợ sinh sản luôn là mối quan tâm chính
trong quyết định điều trị LNMTC có kèm theo vô sinh. Vai trò của phẫu thuật
trong LNMTC có kèm vô sinh đã được xác nhận, vai trò của kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản trong điều trị vô sinh kèm LNMTC cũng được xác nhận, phẫu thuật
hay hỗ trợ sinh sản khác nhau ở chỗ trả lại cho bệnh nhân khả năng có thai tự
nhiên hay khả năng có thai dựa vào sự hỗ trợ. Vì thế, phải luôn cân nhắc giữa
khôi phục khả năng có thai tự nhiên hay tránh làm mất cơ hội điều trị hỗ trợ
sinh sản để có thai [8].
Cũng như trong điều trị đau, hỗ trợ nội tiết trước và sau phẫu thuật cũng
không có hiệu quả trong việc cải thiện khả năng có thai [8].
1.1.3.3 Hỗ trợ sinh sản
Phẫu thuật bóc nang LNMTC tại buồng trứng trước khi thực hiện các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản hay thực hiện hỗ trợ sinh sản luôn mà không cần xử trí
nang LNMTC luôn là câu hỏi khó cho các bác si lâm sàng ở những bệnh nhân
vô sinh có nang LNMTC tại buồng trứng [32].
Phần lớn các bằng chứng gần đây gợi ý rằng:
+ Với những bệnh nhân vô sinh kèm nang LNMTC tại buồng trứng mà
không có triệu chứng đau, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi, có giảm dự
trữ buồng trứng, có nang LNMTC ở 2 bên buồng trứng hay có tiền sử phẫu

thuật LNMTC trước đó nên được làm luôn IVF để điều trị vô sinh mà không
cần phải trải qua phẫu thuật vì sẽ tránh được các nguy cơ của phẫu thuật và
rút ngắn được thời gian có thai cho bệnh nhân [32].
+ Với những bệnh nhân vô sinh có nang LNMTC tại buồng trứng mà
có kèm theo triệu chứng đau, bệnh nhân trẻ tuổi, dự trữ buồng trứng không bị
ảnh hưởng, nang LNMTC ở 1 bên buồng trứng, dấu hiệu trên siêu âm gợi ý
khả năng ác tính hay bệnh nhân không có điều kiện hay kế hoạch làm IVF,