NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH DỤNG cụ tử CUNG lạc CHỖ TRONG ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 12009 đến 122014

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH NGC H

NGHIÊN CứU TìNH HìNH DụNG Cụ Tử CUNG LạC CHỗ
TRONG ổ BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Từ 1/2009 ĐếN 12/2014

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM HUY HIN HO

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng quản lý đào tạo Đại học, Phòng quản lý Sinh viên và Bộ môn Phụ sản,
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện, Phòng lưu trữ
hồ sơ bệnh án Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất em xin bày tỏ lòng
biết ơn tới PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào là người thầy kính mến đã dạy dỗ
và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khoá luận này.
Con vô cùng cảm ơn bố mẹ - Người đã nuôi dưỡng, dạy bảo con lớn

khôn và luôn ở bên động viên con trong quá trình hoàn thành khoá luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực
hiện khoá luận.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Lê Thị Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp bộ môn Sản phụ khoa
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nghiên
cứu trong khóa luận là trung thực, do tôi trực tiếp phân tích và xử lý dựa trên sự
cho phép của Bệnh viện Phụ sản Trung ương một cách chính xác và khoa học.
Kết quả nghiên cứu của khóa luận này chưa từng được công bố trên bất
kì tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016
Tác giả

Lê Thị Ngọc Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DCTC

: Dụng cụ tử cung


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bùng nổ dân số hiện nay đang là mối quan tâm đặc biệt của tất cả các quốc
gia trên thế giới. Để khống chế được sự phát triển dân số thì việc thực hiện sinh
đẻ có kế hoạch phải là mục tiêu được đặt lên hàng đầu ở mỗi quốc gia, trong đó
phương pháp làm hạn chế sinh đẻ phải là lĩnh vực quan trọng nhất.
Có rất nhiều biện pháp nhằm hạn chế sinh đẻ, nổi bật nhất là hai phương
pháp: phương pháp dùng thuốc và phương pháp đặt dụng cụ tử cung (DCTC).
Trong năm 2014, 14,3% phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ sử dụng DCTC tránh thai,
biện pháp này được sử dụng bởi 27% người sử dụng biện pháp tránh thai nữ ở
châu Á và 17% người sử dụng biện pháp tránh thai nữ ở châu Âu[1]. Ở Việt
Nam, DCTC là phương pháp tránh thai được sử dụng từ những năm 1970,
hiện là phương pháp phổ biến nhất, tỷ lệ sử DCTC từ năm 2004 đến năm
2012 tuy có xu hướng giảm nhưng vẫn duy trì ở mức trên 50%, năm 2004 đạt
55,9%, 2006 đạt 55,4%, năm 2010 đạt 55,8%, năm 2012 đạt 51,9%, đến năm
2013, giảm xuống mức 49,6%. Đặc biệt là khu vực nông thôn và các vùng
phụ cận tỷ lệ này còn cao hơn lên tới 60- 70%[2].

DCTC còn gọi là vòng tránh thai làm bằng chất dẻo, có chứa muối
barium. Ở đuôi DCTC thường có một sợi dây nylon thò ra ngoài cổ tử cung
với mục đích theo dõi xem DCTC có còn nằm trong buồng tử cung hay không
và giúp cho việc tháo vòng ra một cách dễ dàng[3].
DCTC là một phương pháp tránh thai tạm thời có nhiều ưu điểm như
tính hiệu quả cao (95-96% phụ nữ/ năm- chỉ số Pearl), hiệu quả còn cao hơn
khi sử dụng DCTC có hoạt chất (kim loại hay nội tiết) đạt tới 99% phụ nữ/
năm, tỷ lệ tiếp tục sử dụng cao (70- 90%), thời gian sử dụng kéo dài trong
nhiều năm (5- 10 năm), có thể tháo ra dễ dàng, ít tốn kém về mặt kinh tế cho
cộng đồng và dễ dàng được chấp nhận bởi số đông ở nhiều khu vực kinh tế và


9

địa lý khác nhau[2],[3]. Tuy nhiên, cũng như mọi phương pháp tránh thai
khác, tránh thai bằng DCTC không tuyệt đối an toàn. Nhiều biến chứng của
đặt DCTC như rong kinh, rong huyết, đau bụng, có thai, ra nhiều khí hư, viêm
nhiễm đường sinh dục, dụng cụ tử cung ăn sâu vào niêm mạc tử cung… và
đặc biệt là tai biến DCTC chui qua tử cung vào nằm trong ổ bụng. Đây là một
tai biến hiếm gặp, từ 0,2 đến 9,6 phần nghìn tùy theo từng tác giả. DCTC lạc
chỗ vào ổ bụng thường không được phát hiện sớm mà chỉ được phát hiện một
cách tình cờ khi người phụ nữ bị đau bụng, đau lưng, có thai khi mang dụng
cụ tử cung, tháo dụng cụ tử cung không thấy hoặc khi xảy ra các biến chứng
như DCTC chui vào ruột, vào bàng quang…[4].
Mặc dù đã được nhiều tác giả đề cập đến, nhưng ở Việt Nam chưa có
nhiều nghiên cứu nào đầy đủ về tình hình DCTC lạc chỗ trong ổ bụng. Chính
vì thế tôi chọn đề tài “Tình hình dụng cụ tử cung lạc chỗ vào trong ổ bụng
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2009 đến 12/2014” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng

2.

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2009 đến 12/2014 .
Nhận xét xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng.
Trên cơ sở này đưa ra một số kiến nghị về cách phát hiện sớm và dự

phòng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ổ bụng- tử cung
1.1.1. Đại cương ổ bụng [5]
Ổ bụng đi từ cơ hoành đến đáy chậu hông. Nó còn gọi là ổ bụng- chậu
hông, bao gồm ổ bụng đích thực và khoang chậu hông, liên tiếp với nhau tại
eo trên.
-

Ổ bụng đích thực được giới hạn ở trước bởi các cơ thành bụng

trước, ở bên bởi phần thịt của các cơ dẹt này, các cơ chậu và xương
cánh chậu, ở sau bởi cột sống, các cơ vùng này và phần sau của xương
cánh chậu, ở trên bởi cơ hoành, ở dưới nó liên tiếp với chậu hông bé
qua eo trên. Ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tụy, lách,
thận, niệu quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, bạch
mạch và thần kinh.

- Chậu hông bé có hình phễu, giống như một cái nón cụt lộn
ngược, vùng này từ ổ bụng đích thực chạy về phía sau dưới và được
giới hạn: ở trước bên bởi phần xương chậu bên dưới eo trên và các cơ
bịt trong, ở sau trên bởi xương cùng cụt, các cơ quả lê và các cơ cụt, ở
dưới bởi cơ nâng hậu môn, các cơ ngang đáy chậu sâu và các cơ thắt
niệu đạo. Chậu hông bé chứa bàng quang, phần dưới của các niệu quản,
đại tràng sigma, trực tràng, một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục
trong, các mạch máu, bạch mạch, hạch bạch huyết và thần kinh.
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu tử cung, vòi tử cung [6],[7]
1.1.2.1. Tử cung
Tử cung là cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài khi sinh đẻ. Hàng
tháng, tử cung là nơi sinh ra kinh nguyệt.


11

Tử cung nằm trong chậu hông bé ngay trên đường trắng giữa, phía sau
bàng quang, phía trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma,
thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới.
Tử cung có hình quả lê, hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới, đáy
quay lên trên, kích thước trung bình là cao 6-8cm, dầy (trước sau) 2cm, bề
rộng chỗ rộng nhất là 4-4,5cm.
Tử cung được chia làm 2 phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp
hơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một
chỗ hơi thắt lại, ngang với mức lỗ trong giải phẫu là eo tử cung. Tư thế sinh lý
của tử cung bình thường là gấp ra trước và ngả ra trước.
Âm đạo bám xung quanh cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo. Đây là túi
bịt gồm 4 đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Cổ tử cung trông
như một mỏm cá mè thò vào trong âm đạo, ở đỉnh của mỏm có lỗ cổ tử cung.
Buồng tử cung được eo tử cung giới hạn thành hai phần: phía ngoài nằm

trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung, phía trong nằm trong thân tử cung gọi
là buồng tử cung. Bình thường buồng tử cung của người chưa đẻ có kích
thước trung bình là 5,5 cm, còn ở người đẻ nhiều lần là 6-6,5 cm.
Niêm mạc tử cung rất mỏng, dính chặt vào lớp cơ tử cung, trong niêm
mạc có nhiều tuyến. Niêm mạc thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh
nguyệt dưới tác dụng của hormon sinh dục. Sự bong niêm mạc tử cung dưới
ảnh hưởng của tụt đột ngột nồng độ oestrogen và progesteron gây nên hiện
tượng kinh nguyệt.
Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: thớ cơ dọc ở nông, một ít cơ vòng ở
sâu, ở giữa là tầng cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy
các mạch máu, lớp cơ này co có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung không
có lớp cơ rối.


12

Lớp thanh mạc tử cung chính là lớp phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trên
bàng quang tới eo tử cung tạo thành túi cùng bàng quang- tử cung, phúc mạc
phủ liên tiếp lên đáy tử cung lách xuống phần trên âm đạo ở phía sau rồi phủ
lên mặt trước trực tràng tạo thành túi cùng tử cung- trực tràng (túi cùng
Douglas). Đây là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc nên dịch trong ổ bụng thường
đọng lại ở đây.
1.1.2.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi dài khoảng 10cm nằm ở một bên tử cung,
trong bờ trên của dây chằng rộng. Vòi tử cung có 4 đoạn, từ ngoài vào trong
là: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi, và phần tử cung.
Phễu vòi là đầu loe ra như một cái phễu của vòi tử cung, ở giữa phễu có
lỗ bụng của vòi, qua lỗ này vòi trứng thông với ổ phúc mạc để nhận trứng ở
buồng trứng rụng vào vòi. Bờ ngoại vi của phễu kéo dài vào 12-15 mỏm lồi
như ngón tay gọi là các tua vòi, tua dài nhất trong các tua này gọi là tua buồng

trứng và nó thường gắn với đầu vòi của buồng trứng. Trong thời kỳ rụng
trứng, nhờ nội tiết tố, các tua này cương lên để chuẩn bị hứng trứng rụng vào
vòi tử cung.
Bóng vòi là đoạn giãn rộng của vòi tạo nên hơn nửa chiều dài phía ngoài
của vòi. Thành bóng vòi mỏng và đường kính rộng nhất của lòng bóng vòi là
1cm. Bóng vòi là nơi diễn ra sự thụ tinh.
Eo vòi là đoạn thu hẹp nhất của vòi trứng, tròn, chắc, có thành cơ dày
hơn, chiếm khoảng 1/3 chiều dài của vòi, tiếp theo bóng vòi tới dính vào góc
bên tử cung.
Phần tử cung hay còn gọi là đoạn kẽ là đoạn nằm trong thành cơ tử cung,
dài khoảng 1cm và thông vào buồng tử cung bởi lỗ tử cung của vòi.
Niêm mạc vòi tử cung có nhiều nếp chạy song song với trục của vòi, niêm
mạc có nhiều ở bóng vòi và lân ra tới các tua vòi. Thượng mô của niêm mạc có
lông chuyển, chuyển động một chiều để đẩy trứng về phía buồng tử cung.


13

1.2. Dụng cụ tử cung
1.2.1. Lịch sử phát triển của dụng cụ tử cung [8],[9]
Từ nhiều thế kỷ trước, những người Ả rập và Hy Lạp đã biết đặt một
viên sỏi nhỏ vào tử cung của lạc đà trước khi tiến hành một hành trình dài
ngày để tránh trở ngại có thai. Hipocrate trong tài liệu “Bệnh phụ nữ” cũng đã
mô tả đặt DCTC để tránh thụ thai. Tới thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, một số tạp
chí y học ở các nước phương Tây và Mỹ đã bàn cãi về tác dụng và tai biến
của phương pháp đặt dụng cụ chống thụ thai trong buồng tử cung.
Tên tuổi nổi tiếng nhất đi cùng với sự phát triển của DCTC là người thầy
thuốc phụ khoa Đức Ernst Grafenberg. Năm 1930, ông đã chế tạo chiếc
DCTC đầu tiên được đặt hoàn toàn vào trong tử cung kiểu vòng nhẫn làm
bằng tơ tằm hoặc chỉ bạc, đây là tiền thân của DCTC đang dùng hiện nay.

Tuy nhiên, thời đó chưa có kháng sinh và việc đặt DCTC lại gặp nhiều
khó khăn nên có nhiều trường hợp bị nhiễm trùng nặng, thậm chí phải cắt tử
cung hay tử vong, nên trong một thời gian dài vấn đề đặt DCTC bị lãng quên
đi. Chỉ đến năm 1959 mới có hai công trình xuất bản dấy lên làn sóng quan
tâm đến DCTC. Những bài báo cáo đó nêu lên kinh nghiệm về việc sử dụng
DCTC trên hàng nghìn phụ nữ ở Israel và Nhật, họ chỉ ra rằng, DCTC sử
dụng an toàn và có hiệu quả ngừa thai. Sau đó hai cuộc hội nghị quốc tế về
đặt vòng năm 1962 và 1964 đã khẳng định vai trò của DCTC và hàng loạt
kiểu dụng cụ hình vòng cuộn, vòng xoắn được chế tạo bằng plastic đã được
đưa ra giới thiệu, đáng chú ý nhất là vòng Margulies. Dụng cụ này có thể kéo
thẳng ra và đưa vào một ống polyethylen rỗn, hẹp và khi thả ra nó sẽ giữ
nguyên hình dạng lúc đầu.
Sự xuất hiện của vòng Margulies là một bước đột phá mới của DCTC, vì
trước đó việc đặt vòng bao giờ cũng gây đau và khó khăn vì hình dáng của nó
khó qua được ống cổ tử cung. Sau đó, dụng cụ Lippes được ra đời dựa trên


14

Margules nhưng có gắn thêm đuôi để có thể thấy được trong âm đạo. Đuôi đó
cũng giúp cho DCTC lấy ra dễ dàng và được coi như dấu hiệu chứng tỏ
DCTC còn tại chỗ.
Hiện nay, các DCTC ngày càng được cải tiến và đa dạng hơn về chủng
loại. Có những dụng cụ trơ hoàn toàn bằng chất dẻo như Lippes- loop, Saf- T
Coil, Cooper- T, DANA… Có những loại dụng cụ kèm chất có hoạt tính sinh
học cao như các dụng cụ cuốn dây đồng: Multiload, Nova- T, Vòng số 7đồng, TCu 200, 300, 380A… hoặc DCTC có hormon được giải phóng chậm
như Progestasert nằm làm tăng hiệu quả tránh thai và thời gian sử dụng, đồng
thời làm giảm những tác dụng phụ của DCTC.

a.Lippes-Loop b.Saf-T-Coil c.Dana-Super d.Copper T

e.Copper-7 f.Multiload. g.Progesterone IUD
Hình 1.1. Một số loại DCTC [9]
1.2.2. Cơ chế tác dụng của dụng cụ tử cung [3],[10]
Mặc dù đã được áp dụng nhiều năm và hiệu quả đạt được khá cao nhưng
đến hiện nay cơ chế tác dụng của DCTC nhất là loại DCTC không có hoạt
chất chưa được hoàn toàn sáng tỏ.


15

DCTC gây phản ứng viêm tại chỗ, làm thay đổi chức năng của nội mạc
tử cung, dẫn đến phản ứng của lysosom lên phôi nang, có thể có hiện tượng
thực bào lên tinh trùng.
Ngoài ra, DCTC còn làm thay đổi hoạt động nhu động của vòi trứng,
trứng về buồng tử cung sớm hơn bình thường không phù hợp với giai đoạn
của niêm mạc tử cung đón trứng làm tổ. Đối với DCTC có hoạt chất, đồng có
tác dụng gây độc cho giao tử (cụ thể là gây độc cho tinh trùng), gây biến đổi
niêm mạc tử cung cản trở trứng làm tổ ở buồng tử cung, làm thay đổi thành
phần chất nhầy cổ tử cung, cản trở tinh trùng xâm nhập lên buồng tử cung.
DCTC có progestatif có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng, chất
nhầy cổ tử cung, thay đổi tính chất nội mạc tử cung. Hậu quả của các yếu tố
này tạo nên bất lợi cho quá trình thụ tinh và làm tổ của trứng.
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của dụng cụ tử cung[3],[10],[11],[12]
1.2.3.1. Chỉ định
Tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, lý tưởng là phụ nữ đã có con, bộ
máy sinh dục bình thường, có nguyện vọng muốn tránh thai bằng đặt DCTC.
Tử cung có sẹo mổ lấy thai vẫn đặt được DCTC.
1.2.3.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Nghi có thai hoặc có thai.

+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp: Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung,
viêm tử cung, viêm phần phụ...
+ Rối loạn đông máu.
+ Bệnh lý tim mạch: Suy tim…
+ Bệnh lý toàn thân khác: Viêm gan tiến triển, suy thận, lao phổi tiến
triển…
+ Ung thư cơ quan sinh dục: Ung thư âm hộ, âm đạo, cổ tử cung,…


16

- Chống chỉ định tương đối:
+ Tử cung bất thường: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (tử cung đôi, hai sừng,
có vách ngăn…), tử cung ở tư thế gập trước hoặc gập sau quá nhiều, sa sinh dục
độ II, III, cổ tử cung quá cứng không nong rộng được hoặc loe rộng…
+ Đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu.
+ Tiền sử nhiễm khuẩn sinh dục trên.
+ Chưa có con.
+ Dị ứng với các thành phần trong DCTC.
1.2.4. Đặt dụng cụ tử cung[11],[12],[13], [14],
1.2.4.1. Nguyên lý
- DCTC được gập lại và đẩy vào trong một ống chất dẻo gọi là ống
đặt.
- Sau đó, ống đặt được đưa vào buồng tử cung.
- DCTC được đẩy ra khỏi ống đặt bởi một cần đẩy.
- DCTC trở lại hình dáng lúc đầu và chiếm lấy vị trí trong buồng tử
cung.
1.2.4.2. Nguyên tắc
- Khi đặt DCTC phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
- Đặt DCTC vào trong buồng tử cung sao cho hình thù của DCTC

phù hợp với hình thù của buồng tử cung và DCTC được đặt vào tận đáy
tử cung.
1.2.4.3. Thời gian đặt, tháo DCTC
Đặt, tháo DCTC vào thời điểm mới sạch kinh là thời điểm tốt nhất vì cổ
tử cung hé, thao tác dễ dàng và quan trọng hơn là chưa có hiện tượng thụ thai.
Không nên đặt DCTC ngay sau đẻ, theo khuyến cáo nên đặt DCTC sau
đẻ ít nhất 8 tuần (giảm tỷ lệ tụt DCTC và thủng tử cung). Sau nạo, hút thai
cũng nên đợi hành kinh lại một lần rồi mới đặt DCTC.


17

1.2.4.4. Kỹ thuật đặt DCTC
- Bộc lộ rõ cổ tử cung bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo
- Sát khuẩn kỹ âm đạo và cổ tử cung
- Dùng kìm 2 răng kẹp môi trên hay môi dưới cổ tử cung ( tùy
theo tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau)
- Nong cổ tử cung nếu lỗ cổ tử cung bị chít và dùng thước đo buồng tử
cung
- Chọn kích thước DCTC cho phù hợp và lắp DCTC vào trong ống
đặt
- Đưa ống đặt nhẹ nhàng vào buồng tử cung cho tới khi chạm đáy
tử cung, giải phóng DCTC vào buồng tử cung
- Tháo từ từ ống đặt trong khi vẫn cố định cần đặt
- Cắt dây DCTC các cổ tử cung 3-5 cm, gập đầu dây vào túi cùng
sau.

Hình 1.2. Vị trí của DCTC trong buồng tử cung [12]

18

Sau khi đặt nên nằm nghỉ, tránh lao động nặng trong 2-3 ngày, uống
kháng sinh và kiêng giao hợp trong 2 tuần. Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng
ngày bằng nước sạch, không ngâm mình trong nước.
Khám kiểm tra sau kỳ kinh đầu tiên, sau 3- 6 tháng, sau đó cứ 1 năm 1
lần cho đến khi tháo DCTC.
Thời gian lưu DCTC tùy từng loại, trung bình 5 năm, đối với DCTC
không có hoạt tính có thể để rất lâu trong buồng tử cung. DCTC TCu 380A có
tác dụng trong vòng 10 năm. Các loại DCTC có chứa progestatif nên thay
hằng năm.
1.2.5. Tác dụng phụ và tai biến của dụng cụ tử cung [3],[10]
- Đau tiểu khung: Do tử cung có cơn co, dùng thuốc giảm đau
không đặc hiệu cho kết quả tốt. Do DCTC quá to, tử cung co bóp có xu
hướng tống DCTC ra ngoài. Đau thường đau âm ỉ hoặc cảm giác nặng
tức bụng dưới, có khi trội lên thành cơn, đau thường xuất hiện gần ngày
hành kinh. Tỷ lệ đau từ 4.5-22.1% tùy từng tác giả.
- Rối loạn kinh nguyệt: Là nhược điểm hay gặp nhất, chiếm 10-15%
số trường hợp phải tháo DCTC trong năm đầu khi đặt. Điều trị bằng thuốc
chống tiêu sợi huyết, thuốc bảo vệ thành mạch và kháng protaglandin.
Thông thường nhất là tháo DCTC để thay bằng loại DCTC khác hay dùng
biện pháp tránh thai khác.
- Tụt DCTC từ 5-20% trong năm đầu sử dụng. Các yếu tố có ảnh
hưởng đến tỷ lệ tụt DCTC là tuổi, số lần đẻ, loại DCTC, kinh nghiệm
của người đặt, thời điểm đặt DCTC… Hầu hết gặp tụt DCTC trong 3
tháng đầu sau khi đặt. Có đến 20% số trường hợp tụt DCTC mà không
biết.
- Thủng tử cung: Là tai biến rất ít gặp ( khoảng 1.2/1000 lần đặt).
Phát hiện ngay lúc đặt thì lấy DCTC và điều trị bảo tồn tử cung.

19

- Nhiễm khuẩn sinh dục: Là một biến chứng rất nặng nề có thể gây
vô sinh. Tỉ lệ mắc thay đổi từ 3-9%. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở người
mang DCTC cao hơn so với người dùng thuốc tránh thai hay không
dùng biện pháp tránh thai nào. Khởi đầu của nhiễm khuẩn thường kín
đáo (đau tiểu khung, sốt nhẹ, rong huyết, chất nhầy cổ tử cung đục,
bẩn…), điều trị bằng kháng sinh phối hợp cho kết quả tốt, chưa cần
phải tháo DCTC. Nếu điều trị không tốt có thể dẫn đến viêm vòi trứng,
viêm phúc mạc tiểu khung.
- Có thai cùng với DCTC gặp với tỷ lệ 0.5-5 trên 100 trường hợp
trong một năm. Tỷ lệ sảy thai với nguy cơ bị nhiễm khuẩn là rất cao.
Không bắt buộc phải tháo DCTC trong những trường hợp muốn giữ
thai. Cuộc chuyển dạ không có gì đặc biệt so với những cuộc chuyển dạ
thông thường.
- DCTC và chửa ngoài tử cung: Người mang DCTC có nguy cơ
chửa ngoài tử cung cao gấp 4-5 lần so với người không mang DCTC.
Điều này cho thấy DCTC có tác dụng không cho thai làm tổ trong
buồng tử cung nhưng không ngăn được thai làm tổ ngoài buồng tử
cung. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chắc chắn DCTC gây chửa ngoài
tử cung.
- DCTC lạc chỗ vào ổ bụng: có thể DCTC chui vào ổ bụng ngay
lúc đặt (thủng tử cung DCTC vào ổ bụng mà không phát hiện ra ngay)
hay chui dần vào trong thời gian sau này.
1.3. Biến chứng DCTC lạc chỗ vào ổ bụng
Theo Mc Kenna và Mylotte [15], đây là một biến chứng ít gặp nhưng lại
nghiêm trọng vì có thể gây nên nhiều biến chứng khác như: thủng ruột, thủng
bàng quang, viêm phúc mạc…
Tỷ lệ dụng cụ tử cung chui vào ổ bụng rất thấp. Theo thống kê của tổ chức y

tế thế giới thì tỷ lệ bị dụng cụ tử cung lạc chỗ dao động trong khoảng 0,1-0,3%.
Theo Bozkurt M. và cộng sự, tỷ lệ này từ 0,2 đến 9,6 phần nghìn [4].


20

Theo Gillian Dean (2015) và cộng sự cho rằng các yếu tố nguy cơ có thể
dẫn đến dụng cụ tử cung lạc chỗ là: sự thiếu kinh nghiệm của người đặt,
buồng tử cung biến dạng, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tử cung gập sau, bệnh
nhân béo phì hay đang trong thời kỳ cho con bú, đặt DCTC sớm sau đẻ. Và
đồng thời ông cũng đưa ra một khuyến cáo rằng nên đặt dụng cụ tử cung dưới
hướng dẫn của siêu âm sẽ làm giảm đi tỷ lệ dụng cụ tử cung lạc chỗ [16].
Cách xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng là là mở bụng hoặc nội soi để
lấy DCTC trong ổ bụng. Nội soi là điều trị đầu tay ở những bệnh nhân có
triệu chứng và là một lựa chọn điều trị hợp lý ở những bệnh nhân không có
triệu chứng [3],[17].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Trung ương được chọn là bệnh viện để tiến hành lấy
số liệu bởi vì đây là bệnh viện về chuyên ngành phụ sản lớn hàng đầu khu vực
miền Bắc Việt Nam, có mặt bệnh phong phú và số lượng bệnh nhân rất lớn.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu

chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ là DCTC lạc chỗ
trong ổ bụng được điều trị hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.

• Tiêu

chuẩn loại trừ bệnh án:

Bệnh nhân được chẩn đoán DCTC trong ổ bụng nhưng lấy vòng đường dưới
được (DCTC cắm vào cơ tử cung, chưa vào ổ bụng), bệnh nhân được chẩn đoán
DCTC trong ổ bụng nhưng lâm sàng phức tạp có nhiều tổn thương tạng trong ổ
bụng, đặc biệt là thủng tạng rỗng phải chuyển Việt Đức để phẫu thuật.


21

2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn
đoán và điều trị DCTC lạc chỗ trong ổ bụng từ 1/2009 đến 12/2014.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Ngiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồ sơ
bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị dụng cụ tử cung lạc
chỗ trong ổ bụng từ 1/2009 đến 12/2014 để thu thập thông tin của đối tượng.
2.4.2. Cỡ mẫu
Mẫu toàn thể, gồm tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh án và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ bệnh án.
2.4.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Nhóm
biến số

Thông tin

Biến số

Nhóm Tuổi

nhân

Chỉ số (định nghĩa),
phân loại
Thông tin đối tượng
≤ 25 tuổi
26- 35 tuổi
36- 50 tuổi
> 50 tuổi
Nông thôn

khẩu
Nơi sống

Thành phố
Miền núi
Cán bộ

Thông tin
đặc điểm

Nghề

Công nhân

kinh tế và

nghiệp

Nông dân

Triệu

Tự do
Lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu hiện bệnh nhân tự nhận ra: Đau bụng, đau

chứng cơ

lưng, ra máu…

xã hội
Lâm sàng


22

Nhóm
biến số

Chỉ số (định nghĩa),
phân loại

Biến số
năng
Triệu
chứng thực

Khám thấy: viêm nhiễm, phản ứng thành bụng…

thể
Vị trí DCTC chui ra khỏi tử cung
Vị trí DCTC trong ổ bụng
Đặc điểm
DCTC

Loại DCTC
Các tổn thương, biến chứng do DCTC lạc chỗ gây
ra

Cận lâm

Siêu âm

sàng

Xquang
Mãn kinh

Bệnh
nhân

Sản khoa
Bệnh lý
Nơi đặt
DCTC
Thời gian

mang

DCTC

Xử trí

Tình trạng DCTC: nguyên vẹn, gãy
Chẩn đoán được
Không chẩn đoán được
Tiền sử bệnh nhân
Đã mãn kinh chưa
Số con
Có sẩy thai không
Có nạo phá thai không
Bất thường về tử cung
Trạm y tế, bệnh viện…, người đặt
Thời gian tính từ khi đặt DCTC đến khi phát hiện
lạc chỗ và xử trí

DCTC
Diễn biến

Tức thì trong, ngay sau đặt: đau chói, ra máu kéo

trong quá

dài…

trình mang

Trong thời gian mang: có thai trở lại, rong kinh,

DCTC

rong huyết, đau bụng…
Thử lấy DCTC
Mổ mở


23

Nhóm

Chỉ số (định nghĩa),
phân loại
Mổ nội soi

Biến số

biến số

Cách lấy DCTC
Hậu phẫu

Xử trí kèm theo
Thời gian nằm viện, hậu phẫu

2.4.4. Phương pháp thu thập thông tin
Lấy thông tin hồ sơ bệnh án bằng phiếu thu thập thông tin có sẵn đã
được kiểm tra mức độ phù hợp với nghiên cứu.

2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata
- Được phân tích bằng phần mềm Stata 12
- Sử dụng các biến mô tả, kiểm định khi bình phương để tìm mối liên
quan.
2.4.6. Sai số và cách khắc phục
−

Sai số trong quá trình chọn bệnh nhân nghiên cứu, được khống chế bằng cách
lựa chọn những bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn của đối tượng nghiên

−
+
+

cứu.
Sai số trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, được khống chế bằng cách:
Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Người thu thập số liệu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu

+

lại trong hồ sơ bệnh án theo đúng yêu cầu nghiên cứu của đề tài.
Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
2.4.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho phép tiến
hành.
- Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án được lưu trữ của
người bệnh, không có bất kỳ can thiệp nào trên bệnh nhân.

24

- Cam kết nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, thu thập số liệu
chính xác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu, đảm bảo bí mật thông
tin của đối tượng nghiên cứu, không nhận diện được cá nhân đối tượng.
- Kết quả, phương pháp sẽ được công bố.
- Mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe người bệnh và cung cấp một
số cái nhìn về bệnh.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân DCTC lạc chỗ
trong ổ bụng
Đặc điểm

Nhóm tuổi

Nơi sống

Nghề nghiệp

Nhận xét:

Nhóm

n

Tỷ lệ (%)

≤ 25 tuổi
26- 35 tuổi
36- 50 tuổi
> 50 tuổi
Thành phố
Nông thôn
Miền núi
Nông dân
Công nhân
Cán bộ
Tự do

8
14
12
11
21
23
1
24
4
8
9

17,78
31,11
26,67
24,44

46,67
51,11
2,22
53,33
8,89
17,78
20,00


25

Tuổi trung bình 39,2 14,62 tuổi
Bệnh nhân tuổi thấp nhất là 19, lớn nhất là 70 tuổi
Phần lớn bệnh nhân có DCTC lạc chỗ nằm trong độ tuổi sinh đẻ (≤35
tuổi): 48,89 %. Và 24,44% là sau 50 tuổi, đây là độ tuổi của sự mãn kinh.
53,33% bệnh nhân là ở vùng nông thôn hoặc miền núi.
DCTC lạc chỗ trong ổ bụng có thể gặp ở mọi tầng lớp lao động, nhưng
chủ yếu gặp ở người nông dân, chiếm tỷ lệ 53,33%.
3.1.2. Tiền sử của bệnh nhân
Bảng 3.2. Nơi đặt DCTC
Trong 45 trường hợp có 9 trường hợp khai thác được nơi đặt DCTC,
trong đó:
Nơi đặt
n
Tỷ lệ (%)

Y tế xã
6
66,67

Bệnh viện tỉnh
1
11,11

Phòng khám tư
2
22,22

Tổng
9
100

Nhận xét: DCTC được đặt ở tất cả các cơ sở có khả năng, từ tuyến y tế xã trở
lên. Tỷ lệ gặp nhiều nhất là những bệnh nhân đặt DCTC tại trạm y tế xã
(66,67%), phòng khám tư nhân (22,22%), sau đó là bệnh viện chiếm 11,11%.
Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa
Tiền sử
Mãn kinh
Mổ đẻ
Sẩy thai
n=11
Nạo phá thai
n=16
Số con

Có
Không
Có
Không
1 lần

2 lần
4 lần
1 lần
2 lần
3 lần
<=2
>2

n
10
35
3
42
7
3
1
7
6
3
24
21

Tỷ lệ %
22,22
77,78
6,67
93,33
63,64
27,27
9,09

43,75
37,50
18,75
53,33
46,67