NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ BỆNH NHÂN điều TRỊ nội KHOA CHỬA NGOÀI tử CUNG THẤT bại tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 2010 2014

1

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN QUANG TUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và THáI Độ Xử TRí BệNH NHÂN ĐIềU TRị NộI KHOA
CHửA NGOàI Tử CUNG THấT BạI TạI BệNH VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 2010 - 2014

đề cơng luận văn THạC sỹ y học

1


2

Hà nội - 2015
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN QUANG TUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và THáI Độ Xử TRí BệNH NHÂN ĐIềU TRị NộI KHOA
CHửA NGOàI Tử CUNG THấT BạI TạI BệNH VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 2010 - 2014
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

đề cơng luận văn THạC sỹ y học

NGI HNG DN KHOA HC
TS. V VN DU

2


3

HÀ NỘI - 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3

BVPSTW

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BN

:

Bệnh nhân

CI

:

Cornfield

CNTC

:

Chöa ngoµi tö cung

hCG

:

human Chorionic Gonadotropin

IU

:

International Unit

KT

:

Kích thước

MTX

:

Methotrexat

NBN

:

Nguyên bào nuôi

NC

:

Nghiên cứu

NCS

:

Nghiên cứu sinh

OR

:

Odds ratio

PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

SOB

:

Soi æ bông

TC

:

Tử cung

VTC

:

Vòi tử cung

4

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

4


5

DANH MỤC BẢNG

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứng
không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở một vị trí khác ngoài buồng tử
cung. Vị trí trứng làm tổ có thể ở vòi tử cung, buồng trứng, trong ổ bụng hay
cổ tử cung [13], [18], [47].
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu hay gặp, được Albucasis mô tả lần
đầu tiên vào năm 963 [63],[72]. Nếu phát hiện và xử trí muộn, CNTC ảnh
hưởng trực tiếp đến sức khoẻ và tính mạng thậm chí có thể tử vong, ngay cả
những trường hợp được xử trí sớm thì vẫn có nguy cơ cao về khả năng sinh
sản của người phụ nữ [128].
Trong những thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng

gia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [31], [63], [79]. Tại Hoa Kỳ, năm
1983 chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ 1/200 các trường hợp mang thai, năm
1998 tỷ lệ đó là 1/66 [60], [72]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 1987
có 106 trường hợp CNTC [35], năm 1999 có 816 trường hợp CNTC với tỷ lệ
1/44 phụ nữ mang thai [39].
Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút
thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai),
viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương pháp hỗ trợ
sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất bệnh [11],[18], [68], [84].
Điều trị kinh điển chửa ngoài tử cung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ vòi tử
cung (VTC) bên có khối thai. Tuy nhiên đối với những phụ nữ trẻ tuổi còn
mong muốn có con, cắt bỏ VTC chưa phải là ưu việt so với phẫu thuật bảo tồn
VTC [51]. Ngày nay với những tiến bộ của khoa học nói chung và trong lĩnh
vực y học nói riêng, trình độ dân trí ngày càng được nâng cao thì việc chẩn
đoán chửa ngoài tử cung ở giai đoạn sớm sẽ tạo điều kiện tốt cho việc điều trị
bảo tồn VTC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) hay điều trị nội
khoa bằng methotrexat [18], [51], [63], [149].
6


7

Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên sử dụng methotrexat trong điều trị
CNTC[149]. Từ đó đến nay MTX đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Năm 2003, Nguyễn Viết Tiến đã điều trị bằng
MTX thành công 1 trường hợp chửa ở ống cổ tử cung chưa vỡ tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương [48]. Tháng 8 năm 2008, Rahmi Sina Karadeniz đã điều
trị thành công chửa 2 thai tại VTC trái bằng MTX và nồng độ βhCG trở về
bình thường vào ngày thứ 32 [135]. Việc điều trị bảo tồn VTC bằng MTX
được áp dụng rộng rãi, song tỷ lệ thành công của thuốc khác nhau ở từng tác

giả tuỳ thuộc vào cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu từ 66,7% [134] đến
96,9% [102].
Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hải
Phòng trong 3 năm (2001 - 2004) với tổng số 103 trường hợp CNTC được
điều trị bằng MTX, tỷ lệ thành công là 83,5% [26]. Để tìm hiểu tại sao tỷ lệ
thành công của các tác giả lại rất khác nhau trong cùng một phương pháp điều
trị, phải chăng sự khác biệt đó có phải do cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu
và yếu tố nào có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị thì trên thế giới còn có rất
ít tác giả nghiên cứu. Đặc biệt ở Việt Nam các nghiên cứu mới chỉ đề cập đến
một phương pháp điều trị riêng biệt, số lượng bệnh nhân còn ít, đa phần là
nghiên cứu hồi cứu, thời gian theo dõi còn rất ngắn nên kết quả cũng chỉ mới
đạt đến những giá trị nhất định. Xuất phát từ thực tế đó cũng như để góp phần
làm phong phú thêm cho bức tranh điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận
lâm sàng và thái độ xử trí bệnh nhân điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung
thất bại tại bệnh viện Phụ sản Trung ương 2010-2014” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp

2.

thất bại điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung.
Phân tích thái độ xử trí các trường hợp thất bại điều trị nội khoa chửa
ngoài tử cung.

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý vòi tử cung
VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12cm,
nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8mm
gọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung,
thông vào buồng tử cung rộng 3mm. VTC được phân chia thành 4 đoạn [3]:
- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài 2 - 4cm, dây là phần cao nhất của vòi tử
cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những
nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau
để tạo thành trứng.
- Đoạn loa: Đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, toả hình phễu có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính
vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được
phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [3].
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp:
+ Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
+ Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết
và thần kinh. Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong.
+ Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong
các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn. Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung
ra đến loa VTC.
8

9

+ Lớp niêm mạc ở trong cùng: Cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế
bào, bao gồm:
* Tế bào hình trụ: Có lông dài 8 - 9µm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng nhất định về phía tử cung.
* Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng VTC và góp phần vào dòng
chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung.
* Tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hoá thành những tế bào
màng rụng trong trường hợp CNTC [4], [13].
Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của VTC, nếp dày có
nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa VTC hình thành các tua, tạo điều kiện cho
tinh trùng di động dễ dàng. Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần từ phía loa
vào đến 1/3 trong VTC, ở đoạn VTC còn lại các nếp gấp này thấp và không
chia nhánh.
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng
nối cung cấp máu cho VTC [3], [7], [20].
Sự hoạt động của VTC cũng có tác động của estrogen và progesteron.
Estrogen làm VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưng
làm giảm nhu động của VTC. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động
nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian
trứng lưu thông qua VTC.
Quá trình thụ tinh thường xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh,
trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Đoạn eo, trứng di chuyển
nhanh hơn so với đoạn bóng. Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh
để trở thành phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi phóng noãn)
nhưng không tăng thể tích [4], [13], [24].
9

10

Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị
trí nối bóng – eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua để vào buồng tử
cung [24]. Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vào
buồng tử cung đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý chửa ngoài tử cung.
1.2. Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng không làm tổ trong buồng tử
cung mà làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [8] [18],[42].
Như vậy, chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy
nhiên có tới 95% số trường hợp xảy ra ở vòi tử cung, ngoài ra có thể gặp chửa
trong ổ bụng hoặc ở ống cổ tử cung [18], [43].
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Sau khi bị dừng lại tại vòi tử cung, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhập
vào niêm mạc VTC để phát triển. Do ảnh hưởng của những hormon khi có
thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên và chuyển thành
ngoại sản mạc. Bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết
tố giảm nhanh sẽ gây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm
với sẩy thai [4], [7], [22].
Do VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì niêm mạc tử cung và cơ
VTC mỏng, không biến đổi được nhiều, do đó thai chỉ phát triển được trong một
thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng. Gai rau phát triển không có ngoại
sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn mòn vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch
máu gây tình trạng chảy máu trong vòi tử cung. Sự chảy máu này đến trước khi
vỡ vòi tử cung, đó là hình thái rỉ máu qua loa VTC [7], [22].
Khi thai tiếp tục phát triển VTC sẽ không đủ chỗ, thai sẽ bị đẩy đến cuối
loa VTC vào ổ bụng tạo nên hình thái sẩy qua loa hoặc biến chứng vỡ VTC .
Thai ở đoạn bóng của VTC thường xảy ra biến chứng sẩy vào ổ bụng.

10


11

1.2.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Chửa ngoài tử cung nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ tiến triển
theo bốn hình thái sau:
+ Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy,
làm tụ máu ở VTC. Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ
lại được tại VTC và khi sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát
hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái hay
gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả của sẩy qua loa VTC là
chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng có thể chảy
ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn
toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [3], [4],
[11], [13].
+ Vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ở
vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ
gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳ
theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông
thường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [3], [4], [11], [13].
+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít
một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết
tụ này ngày càng lớn dần, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo
thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu
không chảy vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và

chứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC [3], [4], [11], [13].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không
có triệu chứng và VTC không có tổn thương [3], [4], [11], [13].
11


12

- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằm
vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể
thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy,
có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử
huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấy
được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vào
các xoang mạch [3], [4], [11], [13].
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.3.1. Dựa vào lâm sàng
- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán xác
định thì VTC đã bị vỡ, hiện nay khoảng 80% các trường hợp CNTC được
chẩn đoán sớm khi VTC chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC
[22], [47].
- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC,
đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% các
trường hợp. Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%
và to hơn bình thường chiếm khoảng 26% các trường hợp. Sờ thấy khối phần
phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào hỏi
tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC.
Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy
gì đặc biệt [18], [22], [47].

1.3.2. Các xét nghiệm và phương pháp thăm dò
1.3.2.1. Định lượng βhCG (human Chorionic Gonadotropin)
Về cấu tạo, βhCG là một Glucoprotein được tạo thành từ hai tiểu đơn vị
α và β. Tiểu đơn vị α cấu tạo giống như chuỗi của LH và TSH, tiểu đơn vị β

12


13

đặc hiệu cho hCG là cơ sở cho định lượng chất này. Sự hiện diện của hCG
cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi.
Trong 7 - 8 tuần đầu của thai nghén, nếu thai bình thường nồng độ βhCG
sẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó khi định lượng βhCG định kỳ nếu không
tăng như trong thai bình thường thì phải nghi ngờ có sự bất thường (thai ngoài
tử cung, thai lưu, sẩy thai...) [21], [113], [139].
Theo Pernol, xét nghiệm βhCG trong máu với độ nhạy 35 mIU/ml chỉ
cho kết quả âm tính giả khoảng 2% CNTC [12]. Nồng độ βhCG huyết thanh
trong chửa ngoài tử cung không phân bố theo quy luật chuẩn nên rất thay đổi,
63% có nồng độ < 1.000 mIU/ml, do đó giá trị trung bình không có ý nghĩa trên
lâm sàng, nếu khám thấy phần phụ đau hoặc có khối hay đám nề mà βhCG > 25
mIU/ml thì phải nghỉ đến CNTC [21]. Tuy nhiên để chẩn đoán CNTC cần kết
hợp định lượng βhCG với siêu âm, nội soi [11], [13], [18],[21], [45].
1.3.2.2. Siêu âm đầu dò âm đạo
Là phương tiện quan trọng để chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Siêu âm
chẩn đoán loại trừ được chửa ngoài tử cung khi có hình ảnh túi thai thật sự
trong buồng tử cung, tuy nhiên cần loại trừ chửa trong tử cung và chửa ngoài
tử cung phối hợp.
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh điển hình: khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung –

buồng trứng và nằm trên VTC, bờ viền dày tăng âm do lớp màng nuôi phát
triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như
túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm
chiếm < 6% [10], [22], [25], [33].
+ Hình ảnh không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3

13


14

loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang với
các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2% [6], [10], [23], [25], [33].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa VTC, hoặc sẩy
qua loa VTC và hiếm gặp là vỡ khối chửa [6], [10], [23], [25], [33].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm
mạc tử cung đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một số
trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC. Đôi khi có
hình ảnh túi thai giả do máu đọng dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung.
Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch
giảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong
buồng tử cung. Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có
nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95% [6], [10], [23],
[25], [33].
1.3.2.3. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng

độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Ngưỡng phân biệt của βhCG là
giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy
túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm. Siêu âm đường âm đạo có thể phát
hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi nồng độ
βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml. Khi βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml, không
nhìn thấy túi thai có giá trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc
hiệu 95% [17], [25], [33], [74], [127].
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG: trong
thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 – 3.5 ngày (trung
14


15

bình 48 giờ) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai
nghén bất thường (như sẩy thai hoặc CNTC) thì nồng độ βhCG không tuân
theo quy luật trên [10].
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường [115].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ
giống như thai trong tử cung [115].
Như vậy, việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất thường
gợi ý nhiều đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới
ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng
βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán CNTC với
độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98% [17], [25], [75].
1.3.2.4. Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.

Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc
tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện [17], [25].
- SOB là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân.
Tỷ lệ tai biến của SOB chẩn đoán là 0,27%, trong khi tỷ lệ tai biến của SOB
cắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55%. Tai biến thường gặp là chấn
thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng [75].
- Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi
phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính
nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trong
phòng mổ. Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà không
cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân. Tuy
15


16

nhiên, kết quả của phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hành
nghiên cứu thêm [83].

Hình 1.1. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [80]
1.3.2.5. Định lượng progesteron huyết thanh
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để sàng lọc CNTC.
Khi nồng độ progesteron dưới 15ng/ml có hơn 80% là CNTC, nếu từ 15
– 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [17], [20].
1.3.2.6. Nạo buồng tử cung
Chỉ được thực hiện khi siêu âm không đủ tiêu chuẩn, khi progesteron
5ng/ml và không có sự gia tăng βhCG trong các lần xét nghiệm kế tiếp. Tổ
chức sau nạo làm giải phẫu bệnh lý xác định có gai rau hay không [51].

Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác như: Số lượng hồng
cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh
nhân [8], [20].
1.4. Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexat
Điều trị bảo tồn CNTC phải đáp ứng được bốn tiêu chí sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.

16


17

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho những người phụ nữ còn mong muốn có thai.
Để đáp ứng bốn mục tiêu trên, phương pháp điều trị CNTC được đặt ra
phải phù hợp trên cơ sở điều trị ngoại khoa, nội khoa hoặc theo dõi [15],[51].
1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định trong điều trị CNTC
- Chỉ định
+ Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm.
+ Không có hoạt động tim thai.
+ Huyết động ổn định, không có máu trong bụng.
+ Muốn có thai trong tương lai.
+ Có điều kiện theo dõi lâu dài.
+ Không có chống chỉ định của MTX.
+ Những trường hợp có tác dụng không mong muốn của MTX.
- Chống chỉ định
+ Tổn thương chức năng thận, rối loạn chức năng thận và gan.
+ Phụ nữ mang thai và cho con bú.
+ Suy dinh dưỡng.

+ Rối loạn tạo máu như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
+ Thiếu máu và suy tủy xương.
1.4.2. Liều dùng và cách dùng trong chửa ngoài tử cung
- Liều dùng: Tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, thường được tính
theo mét vuông diện tích cơ thể (m2) hoặc theo cân nặng.
- Đường dùng: Đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trực tiếp
vào khối chửa.

17


18

- Cách dùng: Có thể sử dụng phác đồ đơn liều 50mg/m 2 da hoặc
1mg/kg tiêm bắp hoặc 50mg/ bệnh nhân. Trong phác đồ đa liều sử dụng liều
MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày thứ 1,3,5,7 và dùng
acid folinic liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽ với MTX vào các ngày 2,4,6, và 8.
Ngoài ra có thể tiêm trực tiếp vào khối chửa qua nội soi hoặc siêu âm.
Hiện nay có 4 phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ bằng methotrexat:
* Sử dụng MTX đơn liều (50mg/m2 da hoặc 1mg/kg, tiêm bắp)
Đây là phác đồ thường sử dụng hiện nay.
+ Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp,
có thể tiêm nhắc lại lần 2, hoặc lần 3. Nếu sau 3 lần tiêm mà nồng độ βhCG
vẫn không giảm hoặc tăng lên thì phải sử dụng phương pháp điều trị khác.
+ Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, rất ít phải theo
dõi, người bệnh cũng như nhân viên y tế dễ chấp nhận. Tỷ lệ thành công cao,
ít tác dụng phụ do thuốc gây ra do liều điều trị thấp hơn so với việc dùng
MTX trong điều trị các bệnh khác như bạch cầu cấp hoặc ung thư. Hiện nay
thuốc giải độc có rất nhiều trên thị trường, khi có những triệu chứng đầu tiên

về ngộ độc thuốc thì vẫn kịp thời xử trí mà không gây nguy hại cho người
bệnh [22], [97], [129], [141].
+ Nhược điểm:
Liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý thuyết có thể
gây độc. Trong các báo cáo của Stovall, Ling, Gary, Hajenius, Tạ Thị Thanh
Thuỷ, Nguyễn Văn Học... với số lượng lớn bệnh nhân được điều trị liều
50mg/m2 da thì chưa có tác giả nào thông báo những trường hợp bị ngộ độc
do thuốc [22], [45], [90], [141], [143], [144].
* Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc (MTX đa liều)

18


19

+ Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp
vào các ngày thứ 1, 3, 5 và 7, dùng folinic acid liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽ
với MTX vào các ngày 2, 4, 6 và 8 [84], [91], [92], [141].
+Ưu điểm: Hạn chế được tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ
thành công cao hơn so với dùng liều đơn.
+ Nhược điểm: Tốn nhiều thuốc do đó giá thành điều trị tăng cao, thời
gian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, sau mỗi lần tiêm
thuốc phải làm xét nghiệm nhiều hơn, dễ làm người bệnh lo sợ. Tiêm nhiều
lần trong quá trình điều trị như vậy không phải người bệnh nào cũng dễ chấp
nhận, khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chế.
Kết quả điều trị đạt từ 85 – 94%, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn
so với liều đơn [140]. Theo Mita Sau, tỷ lệ tác dụng phụ là 19% ở phác đồ đa
liều và 3,6% ở phác đồ đơn liều [129].
* Tiêm MTX vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm
- Cách dùng:

Dùng MTX liều 10mg - 25mg tiêm trực tiếp vào khối chửa dưới hướng
dẫn của siêu âm hay nội soi.
- Chỉ định: Khi có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi; khi phẫu
thuật nội soi khó khăn.
- Chống chỉ định: Chửa ngoài tử cung vỡ; viêm dính tiểu khung nhiều.
- Hạn chế:
Rất khó thực hiện vì cần phải có sự phối hợp giữa bác sĩ siêu âm và bác
sĩ điều trị, kỹ thuật rất khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nào cũng có
thể thực hiện được do đó khả năng triển khai rộng rãi phương pháp điều trị
này là rất hạn chế. Ngoài ra bệnh nhân phải gây mê (khi mổ nội soi) và phải
tiền mê khi làm thủ thuật đường dưới, gây đau đớn cho người bệnh và có thể
gây vỡ khối chửa tức thì.
19


20

* Sử dụng MTX với các tác nhân khác:
Một số tác nhân có thể sử dụng phối với với MTX để làm tăng hiệu quả
tác dụng của thuốc như phối hợp với mifepriston trước khi tiêm MTX hoặc
phối hợp với KCl [57], [87]. Phương pháp này được sử dụng trong các trường
hợp nồng độ βhCG cao như trong chửa ống cổ tử cung, chửa vết sẹo tử cung,
chửa ngoài tử cung song thai. Tuy nhiên những nghiên cứu này còn rất ít nên
chúng tôi đưa ra chỉ mang tính chất tham khảo.
1.4.3. Độc tính của thuốc
- Cơ quan tạo máu: Ức chế tạo máu ở tuỷ xương là độc tính chủ yếu
của MTX, giảm số lượng tiểu cầu, giảm

bạch cầu, thiếu máu, giảm

gamaglobulin gây xuất huyết nhiều chổ, nhiễm trùng huyết nên phải theo dõi
chặt chẽ sự sinh bạch cầu và hồng cầu.
- Hệ sinh dục – tiết niệu: Tổn thương thận, tăng nitơ huyết, viêm bàng
quang, đái máu, thiểu sinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sẩy thai,
dị tật phôi, bệnh lý thận nặng. Khi dùng liều cao có thể gây suy thận với tăng
creatinine huyết thanh (hoại tử các ống lượn gần, kết tủa dưới dạng tinh thể).
- Độc tính ở gan: Có thể gây tổn thương tế bào gan với tăng
transaminase huyết tương tạm thời, tăng phosphatase kiềm và hiếm khi tăng
bilirubin huyết tương. Có thể gặp teo gan, xơ gan khi dùng liều cao, nếu dùng
thêm calcium folinate thì các triệu chứng trên không xảy ra.
- Hệ tiêu hóa: Tiêu chảy và viêm miệng thường gặp, cần phải ngừng
thuốc để tránh viêm xuất huyết ruột non và thủng ruột có thể dẫn đến tử vong.
- Da và niêm mạc: Phát ban ngoài da, đỏ da, sạm da, ngứa, tăng mẫn
cảm với ánh sáng, rụng tóc, rối loạn sắc tố da, nổi mụn và tổn thương vẩy
nến. Những rối loạn nặng như viêm mạch, herpes da nặng, hội chứng Lyell có
thể xuất hiện. Loét nông ở niêm mạc lưỡi và lợi, xuất hiện từ ngày thứ 3 và

20


21

ngày thứ 5, thông thường là loét màu vàng hay trắng ở giữa, xung quanh là
màu đỏ. Loét ở tất cả các niêm mạc nới khác.
- Hệ thần kinh: Bao gồm nhức đầu, chóng mặt, lơ mơ, buồn ngủ, hội
chứng Guillain – Barré, tăng áp lực não tủy, hôn mê và có thể tử vong. Nhiễm
độc thần kinh bán cấp (sau 9 - 13 ngày) với những triệu chứng giống đột quỵ,
thất ngôn, liệt nửa người, liệt hai chi và co thắt trong một vài bệnh nhân.
Nhiễm độc mạn tính (hàng tháng hoặc hàng năm sau điều trị) biểu hiện co
thắt, liệt tứ chi, sa sút trí tuệ.

- Phổi: Độc tính ở phổi bao gồm viêm phổi, tràn khí màng phổi, xơ
phổi xảy ra với bất cứ liều nào, ngay cả liều thấp như 7,5 mg/ tuần.
1.4.4. Chất giải độc, biểu hiện quá liều và biện pháp xử trí
- Chất giải độc
Từ "giải độc" được Capizzi đưa ra năm 1970, các khái niệm về giải độc
hoặc bảo vệ chủ yếu là dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Goldin và cộng sự đã
tìm ra các phương thức gây độc khác nhau của MTX và sự gây độc này có thể
được thuyên giảm bới các yếu tố sau:
+ Dùng than hấp thụ hoặc các liên kết cholestyramin của ngoại bào.
+ Thủy phân của các loại thuốc ngoại bào (GI carboxy peptidase).
+ Tăng nồng độ dihydrofolate nội bào hoặc nồng độ của các folate khử
đủ thay thế MTX ở vị trí hoạt động DHFR.
+ Ngăn chặn bởi hypoxanthine hoặc thymidine.
+ Ức chế tổng hợp protein của asparaginase.
+ Làm tăng của hoạt động d-UTPase tế bào bởi hydroxyurea.
Kỹ thuật sử dụng rộng rãi nhất trong giải độc MTX là dùng acid folinic
(citro vorum factor, 5-formyl-tetrahydrofolate). Sự đảo ngược độc tính tế bào
21


22

của MTX có thể là kết quả của sự ức chế cạnh tranh quá trình vận chuyển
MTX vào trong tế bào, giảm sự tạo ra lpolyglutamate của MTX do ức chế
Folypolyglutamate synthetate hoặc cung cấp các yếu tố folate khử. Nhờ các
cách đó đã tránh được sự ngăn cản tổng hợp tetrahydrofolate trong tế bào.
- Biểu hiện quá liều:
Loét niêm mạc miệng thường là dấu hiệu sớm của nhiễm độc, nhưng
một số người bệnh bị ức chế tủy xương trước hoặc cùng với loét miệng. Triệu
chứng của nhiễm độc gây chết người là chán ăn, sút cân tiến triển, tiểu ra

máu, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê.
- Xử trí:
Leucovorin (acid folinic) là một thuốc có khả năng trung hòa ngay tức
khắc các tác dụng độc của Methotrexat trên hệ thống tạo máu. Nó cạnh tranh
với Methotrexat để vào trong tế bào. Khi nghi ngờ có hiện tượng quá liều, liều
acid folinic phải bằng hoặc cao hơn liều methotrexat đã dùng và phải cho
càng sớm càng tốt. Acid folinic có thể truyền tĩnh mạch tới 75mg trong vòng
12 giờ, sau đó cho tiếp 4 liều, mỗi liều là 12mg tiêm bắp mỗi 6 giờ. Khi thấy
liều Methotrexat trung bình gây xuất hiện tác dụng phụ thì nên cho tiêm bắp
acid folinic 4 liều, mỗi liều 6-12mg/6 giờ. Nếu tiêm vào tủy sống quá liều thì
cần dùng liệu pháp hỗ trợ toàn thân bao gồm liều cao acid folinic, kiềm hóa
nước tiểu, dẫn lưu dịch não tủy nhanh.
Trong thực tế, việc xác định liều acid folinic chủ yếu dựa trên kinh
nghiệm lâm sàng. Nếu việc giải độc chậm hơn 42 - 48 giờ sau khi sử dụng
MTX liều cao thì không thể đảo ngược được vì độc tính đã phát huy tác dụng.
Khi nồng độ MTX thấp (0,1-10 µmol) đòi hỏi nồng độ acid folinic cao
gấp 10 lần để giải độc có hiệu quả. Trường hợp nồng độ MTX cao hơn thì sử
dụng nồng độ acid folinic cao gấp 10 - 100 lần để giải độc cũng sẽ không hiệu
22


23

quả. Như vậy, việc sử dụng sớm chất giải độc khi dùng MTX liều cao có thể
trở nên vô ích. Thời gian của việc giải độc nên bắt đầu từ khi nồng độ MTX
xấp xỉ 5.10-8M/L.

1.5. Một số nghiên cứu điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung
Năm 1992 Stovall và Ling chỉ định tiêm bắp MTX liều 50mg/m 2 da
cho 120 trường hợp. Kết qủa 113 trường hợp (94,2%) thành công, 4 trường

hợp phải tiêm MTX lần hai, 7 trường hợp (5,8%) phải phẫu thuật. Trong 120
trường hợp được điều trị không có trường hợp nào bị ngộ độc thuốc. Thời
gian theo dõi trung bình là 35,5 ngày. Tỷ lệ có thai sau điều trị: 87,2% thai
trong tử cung và 12,8% chửa ngoài tử cung [144].
Năm 1996, Zilber và cộng sự đã nghiên cứu 48 trường hợp chửa ngoài
tử cung chưa vỡ và được chia thành 2 nhóm: phẫu thuật nội soi bảo tồn VTC
và tiêm MTX qua nội soi. Tuổi thai trung bình lần lượt là 47,7 ± 2,2 ngày và
46,7 ± 1,8 ngày, nồng độ βhCG tương ứng là 843 ± 222 mIU/ml và 1214 ±
541 mIU/ml. Kết quả cho thấy thời gian βhCG trở về bình thường là 13,9 và
13,7 ngày, tỷ lệ có thai ở hai nhóm lần lượt là 83,5 và 81%. Tỷ lệ biến chứng
là 5% và 14%. [154]
Năm 1997, Michell D.Creinin, David Peleg đã so sánh hiệu quả của
phương pháp phẫu thuật nội soi và sử sụng MTX tiêm bắp thấy tỷ lệ thành
công ở nhóm phẫu thuật nội soi cao hơn so với sử dụng MTX tiêm bắp lần
lượt tương ứng là 95% và 86% [77], [130].
Năm 1997, Hajenius, Lammes thông báo kết quả điều trị CNTC bằng
phương pháp PTNS bảo tồn và MTX, nghiên cứu thực hiện trong 2 năm từ
1/1994 đế 1/1996. Điều kiện huyết động ổn định, khối chửa chưa vỡ, không
có máu trong ổ bụng. Liều MTX là 1mg/ kg. Sau đó đánh giá độ thông VTC
bằng chụp tử cung vòi tử cung. Trong 100 trường hợp tham gia điều trị có 51
23


24

trường hợp được điều trị bằng MTX, có 42 trường hợp (82%) thành công với
một liều và 2 trường hợp (4%) cần hai liều, phải mổ 7 trường hợp (14%)
trong đó cắt VTC 5 trường hợp. 49 trường hợp còn lại được điều trị bằng
phẫu thuật nội soi bảo tồn VTC. Kết quả 35 (75%) trường hợp thành công, cắt
VTC 4 trường hợp (8%) và 10 trường hợp cần dùng thêm MTX vì tồn tại tế

bào nuôi sau phẫu thuật. Trong nhóm điều trị bằng MTX: bảo tồn VTC có 46
trường hợp và thông VTC cùng bên là 23 trường hợp (55%), trong nhóm phẫu
thuật bảo tồn có 45 trường hợp (92%) và thông VTC cùng bên là 23 trường
hợp (59%) [98].
Năm 1997, Martin C.Sowter đã tiến hành nghiên cứu điều trị cho 34 BN
sử dụng MTX liều 1mg/kg và 28 BN điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội
soi bảo tồn. Nồng độ βhCG trước điều trị < 5.000 mIU/ml, kích thước khối chửa ≤
3,5 cm, nồng độ βhCG được định lượng hàng tuần và khi βhCG < 10 mIU/ml
được coi là thành công. Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành công ở hai nhóm là
như nhau (ở nhóm MTX là 85,29% và ở nhóm PTNS 85,71% [127].
Năm 1997, Krag Moeller đã tiến hành nghiên cứu so sánh hai phương
pháp điều trị bảo tồn VTC bằng PTNS và MTX, tác giả đã điều trị cho 53 BN
sử dụng MTX liều 1mg/kg và 53 BN điều trị bằng phương pháp phẫu thuật
nội soi bảo tồn. Nồng độ βhCG trước điều trị < 43.000 mIU/ml, kích thước
khối chửa ≤ 5,1 cm, nồng độ βhCG được định lượng hàng tuần và khi βhCG <
10 mIU/ml được coi là thành công. Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành công
ở nhóm điều trị MTX là 74% thấp hơn so với nhóm PTNS là 87% [112].
Năm 1998, F.Lecuru và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu điều trị cho 37
BN sử dụng MTX liều 1mg/kg và 38 BN điều trị bằng phương pháp phẫu
thuật nội soi bảo tồn. Nồng độ βhCG trước điều trị < 5.000 mIU/ml, kích
thước khối chửa dưới 3,0 cm và dịch cùng đồ dưới 300cm 3, nồng độ βhCG
được định lượng hàng tuần và khi βhCG < 10 mIU/ml được coi là thành công.
24


25

Kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ thành công của nhóm MTX là 91,8%, trong đó
83,7% tiêm 1 liều MTX, 5,4% tiêm 2 liều MTX và 2,7% tiêm 3 liều MTX và
3 bệnh nhân phải hỗ trợ bằng phẫu thuật nội soi (8,2%), thời gian βhCG trở về

bình thường trung bình là 26,7 ngày. Nhóm điều trị bằng phẫu thuật nội soi có
31 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ 81,6%, 6 trường hợp (15,8%) phải điều
trị bằng MTX hỗ trợ và 1 trường hợp(2,7%) chảy máu sau mổ phải cắt
VTC[86].
Năm 1999 Ben.W.J.Mol và cộng sự đã so sánh điều trị MTX và phẫu
thuật nội soi thấy kinh phí cho MTX cao hơn hẳn so với phương pháp phẫu
thuật nội soi bảo tồn [66].
1.6. Các nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC ở Việt Nam
Điều trị methotrexat
1.6.1. Phác đồ điều trị nội khoa tại BVPSTƯ
+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:
- CNTC chưa vỡ.
- Nồng độ βhCG ban đầu

≤

5000 IU/l.

- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa

≤

3cm không có hoạt

≤

động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ 15mm.
- Huyết động ổn định.
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường.
+ Theo dõi điều trị:

- Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng.
- Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến
khi nồng độ βhCG giảm đến 15 UI/ l.
- Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ βhCG giảm < 30% sau mỗi tuần. Tiêm
tối đa 3 mũi MTX.
- Xét nghiệm lại công thức máu trước mỗi lần tiêm.
+ Chỉ định phẫu thuật nội soi khi:
- Có dấu hiệu vỡ khối chửa.
- Siêu âm dịch cùng đồ nhiều >15 mm.
25