NGHIÊN cứu mức độ đề KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN gây

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ DANH QUỲNH

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ DANH QUỲNH

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số

: CK.62723301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN THỤ


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy 3
1.1.1.

Định nghĩa VPLQĐTM 3

1.1.2.

Dịch tễ

3

1.2. Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 4
1.2.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM của Pugin

1.2.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM của CDC 5

4

1.3. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy

6

1.3.1.

Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới

6

1.3.2.

Tình hình vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở Việt nam

7
1.3.3.

Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQĐTM

1.3.4.

Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.

7

9

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............12
2.1. Đối tượng và địa điểm làm nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

12
12

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 12
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

12

2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 13
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 13
2.2.4. Xử lý số liệu

17

13


2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 17
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................18
3.1.Đặc điểm chung

18

3.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 18
3.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
3.4. Kết quả điều trị

18

18

Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................19
4.1. Đặc điểm chung

19

4.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 19
4.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
4.4. Kết quả điều trị chung

19

19

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................20
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQĐTM) là viêm phổi xuất hiện
sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48 giờ trở lên và
không có các triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh của viêm phổi lúc nhập vào hồi
sức [1].
Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy ở các nước phát triển dao động từ
9 – 27% của tất cả các bệnh nhân được thông khí cơ học [1],[2],[3]. Tại Việt
Nam, chưa có một nghiên cứu dịch tễ toàn quốc về viêm phổi liên quan đến
thở máy, tuy nhiên theo một số tác giả tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy
là tương đối dao động theo những mục tiêu nghiên cứu và quần thể bệnh khác
nhau. Theo Trịnh văn Đồng tỉ lệ viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương
sọ não cần đặt nội khí quản thở máy là 26,8% [4]. Nghiên cứu của Giang
Thục Anh viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64.8% các nhiễm khuẩn
bệnh viện [5]. Gần đây nghiên cứu của Trần hữu Thông cho kết quả tỉ lệ viêm
phổi liên quan đến thở máy ở nhóm chứng và nhóm can thiệp là 56,6% và
39% [6]
Vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh gây
VPLQĐTM rất khác nhau. Chúng liên quan đến các khu vực địa lý khác nhau
trên thế giới, chúng phụ thuộc vào thời điểm xuất hiện viêm phổi. Viêm phổi
xuất hiện trong vòng 4 ngày kể từ lúc đặt nội khí quản và thở máy thường do vi
khuẩn còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, thì viêm phổi muộn xuất hiện sau 4
ngày được đặt nội khí quản và thở máy, thường là do vi khuẩn đa kháng thuốc
[1],[7],[3]. Những vi khuẩn thường gặp là: Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Sự xuất hiện
rộng khắp những vi khuẩn đa kháng thuốc ở khoa hồi sức tích cực trên toàn
thế giới đe dọa trực tiếp đến việc dùng kháng sinh điều trị cho những bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn ở môi trường này. Có nhiều yếu tố tham gia vào sự gia


2

tăng đề kháng kháng sinh này, nhưng vấn đề cốt lõi là sự kháng thuốc liên
quan mật thiết tới áp lực chọn lọc từ việc sử dụng kháng sinh không thích
hợp. Mặt khác tỉ lệ tử vong sẽ gia tăng nếu kháng sinh được dùng muộn cho
những bệnh nhân nhiễm khuẩn ở khoa hồi sức tích cực, đặc biệt khi căn
nguyên vi khuẩn là những chủng đa kháng thuốc như các trực khuẩn gram âm
đề kháng Carbapenem hay tụ cầu trùng vàng kháng methixillin. Vì vậy liệu
pháp kháng sinh ban đầu cần sớm và đủ rộng để bao phủ tất cả những bệnh
nhân có khả năng gây bệnh. Tuy nhiên dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài
không cần thiết cũng cần phải tránh [8]. Với những gene kháng thuốc được
mã hóa trên Plasmid hoặc Transposon (những đoạn DNA nhỏ cực kỳ di động
nằm ngoài nhiễm sắc thể), những vi khuẩn kháng thuốc phát tán và lan truyền
với tốc độ rất nhanh.Vì vậy mỗi cơ sở điều trị tích cực cần cập nhật thường
xuyên những dữ liệu về vi khuẩn như các chủng thường gặp, cũng như mẫu
đề kháng kháng sinh của vi khuẩn để giúp các bác sỹ lâm sàng chọn lựa
kháng sinh một cách thích hợp và hiệu quả. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “ Nghiên cứu mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
viêm phổi liên quan đến thở máy ở bệnh nhân chấn thương ” với mục tiêu
sau:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy ở
bệnh nhân chấn thương
2. Đánh giá mức độ đề kháng của vi khuẩn gây viêm phổi


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy
1.1.1. Định nghĩa VPLQĐTM

Viêm phổi liên quan đến thở máy: là viêm phổi xảy ra sau khi người
bệnh đươc đặt nội khí quản và thở máy từ 48 giờ trở lên và không có các triệu
chứng lâm sàng và ủ bệnh của viêm phổi lúc nhập vào khoa hồi sức [1].
Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm là viêm phổi xuất hiện sau khi thở
máy từ ngày thứ hai tới ngày thứ tư
Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn là viêm phổi xuất hiện sau khi
thở máy từ ngày thứ năm trở đi [1],[3].
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Thực trạng viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới
Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm khoảng 9-27% ở tất cả các bệnh
nhân được thông khí cơ học [1],[2],[3]. VPLQĐTM là nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp thứ hai ở hồi sức tích cực và là nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp
nhất ở bệnh nhân thở máy [1],[3]. Tần suất VPLQĐTM dao động từ 1,2 –
8,5%/ 1000 ngày thở máy [9]. Nguy cơ xuất hiện VPLQĐTM lớn nhất trong 5
ngày đầu thở máy (3%) với khoảng thời gian trung bình giữa đặt nội khí quản
thở máy tới khi phát triển VPLQĐTM là 3,3 ngày [1],[3],[10].
1.1.2.2. Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy ở Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu dịch tễ toàn quốc về VPLQĐTM,
tuy nhiên theo một số tác giả tỉ lệ VPLQĐTM là tương đối dao động, tùy theo
những mục tiêu nghiên cứu và quần thể bệnh khác nhau. Năm 2004 nghiên
cứu của Trịnh Văn Đồng tỉ lệ VPLQĐTM ở bệnh nhân chấn thương là 26,8%
[4]. Theo Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu tại khoa hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 đến 2007 trên 808 bệnh nhân


4

có thời gian thở máy trên 48 giờ, với kết quả là 172 bệnh nhân bị
VPLQĐTM chiếm 21,3 % và số VPLQĐTM / số ngày thở máy là 63,5 /
1000 [11]. Nghiên cứu của Nguyễn ngọc Quang năm 2011 tỉ lệ

VPLQĐTM là 55,3 % [12].
1.2. Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM của Pugin
Năm 1991 Pugin và cộng sự đã đưa ra bảng điểm xác VPLQĐTM bằng
cách cho điểm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (CPIS: Clinical
Pulmonary Infection Score) bảng 1 [13].
Bảng điểm này các tác giả cho điểm các triệu chứng: Nhiệt độ, số lượng
bạch cầu máu ngoại vi, số lượng và tính chất dịch phế quản, tình trạng oxy
hóa máu, hình ảnh tổn thương trên phim XQ phổi chụp ở tư thế trước sau và
kết quả cấy vi khuẩn bán định lượng từ dịch phế quản. Điểm thấp nhất là 0
điểm và điểm cao nhất là 12. Các tác giả nhận thấy rằng tổng số điểm viêm
phổi > 6 (CPIS > 6) là có nguy cơ cao bị viêm phổi với độ nhạy 93 % và độ
đặc hiệu 100 %
Bảng điểm viêm phổi của Pugin đã và đang được áp dụng rộng rãi như
là phương tiện chẩn đoán VPLQĐTM trong thực hành lâm sàng cũng như
trong nghiên cứu


5

Bảng 1.1. Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [13]
STT Tiêu chuẩn
1.

2

3

4

5

6

Điểm

Nhiệt độ (C)
≥ 36,5 và ≤ 38,4
≥ 38,5 và ≤ 38,9
≥ 39 hoặc ≤ 36

0
1
2

Bạch cầu trong máu / mm³
4000 ≤ BC ≤ 11000
< 4000 hoặc > 11000
< 4000 hoặc > 11000 và BC đũa ≥ 50 %

0
1
2

Dịch tiết phế quản
Không có / có rất ít
Dịch tiết nhiều, không đục
Dịch tiết nhiều, đục hoặc đờm mủ
Oxy hóa máu: PaO2 / FiO2 (mmHg)
> 240 hoặc ARDS

≤ 240 và không có ARDS

0
1
2
0
2

XQ phổi
Không có thâm nhiễm hoặc tiến triển mới
Thâm nhiễm rải rác hoặc lốm đốm
Thâm nhiễm vùng hoặc tiến triển

0
1
2

Nuôi cấy dịch phế quản
Rất ít hoặc không mọc
Mức độ vừa phải hoặc số lượng nhiều khi nuôi cấy
Vi khuẩn gây bệnh giống như nhuộm gram

0
1
2

Tổng số điểm

0 - 12

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM của CDC [6]
Sau 48 giờ thở máy xâm nhập
Trên XQ phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm
theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:
• Nhiệt độ cơ thể > 38,3C hoặc < 35C
• Số lượng bạch cầu > 10000/ mm³ hoặc < 4000mm/ mm³
• Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm


6

Kết quả nuôi cấy dịch phế quản dương tính
1.3. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy
1.3.1. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới
Vi khuẩn gây VPLQĐTM thường liên quan đến khoảng thời gian thở
máy. Nói chung, trong khi viêm phổi sớm thường do những vi khuẩn còn
nhạy với nhiều loại kháng sinh thì viêm phổi muộn thường do những vi khuẩn
đa kháng thuốc và rất khó điều trị. Tuy nhiên điều đó cũng không hẳn là một
quy luật mà cần phải đợi các kết quả lâm sàng và vi sinh [3].
Những vi khuẩn gây VPLQĐTM, tần xuất của mỗi vi khuẩn và cách
thức đề kháng như sau [2],[1],[3]:
• Pseudomonas (20 %): Bơm đẩy kháng sinh ra ngoài tế bào, giảm tính
thấm màng ngoài, mắc phải men metallo – beta – lactamase truyền qua
plasmid
• S. aureus (20,4 %, trong đó > 50 % kháng methixillin): Sản xuất một
penicillin – binding protein với ái lực suy giảm với các kháng sinh beta
lactam, được mã hóa bởi gene mec A
• Enterobacteriaceae (14,1 % bao gồm klebsiella spp., E.coli, Proteus
spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.): Những chủng vi
khuẩn đường ruột này bài tiết men ESBL và Amp-C beta -lactamase, cả hai

men beta –lactamase phổ rộng này đều truyền qua plasmid
• Streptococcus species (12,1%)
• Hemophilus species (9,1%)
• Acinetobacter species (7,9%) Sản xuất men metallo –beta –lactamase
hoặc men carbapenemase s
• Neisseria species (2,6%)
• Stenotrophomonas maltophilia (1,7 %)
• Coagulase – negative staphylococcus (1,4 %)
• Những vi khuẩn khác (4,7 % bao gồm Corynebacterium,Moraxella,Enterococcus,
Nấm)
Dễ nhận thấy những vi khuẩn gây VPLQĐTM hàng đầu là trực khuẩn
mủ xanh, tụ cầu trùng vàng, các trực khuẩn gram âm đường ruột


7

1.3.2. Tình hình vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở Việt nam
Như đã trình bày ở trên, chúng ta chưa có một nghiên cứu dịch tễ toàn
quốc về VPLQĐTM, vì vậy chúng ta cũng chưa có một tỉ lệ chung về những
vi khuẩn gây VPLQĐTM nói chung. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu của
các tác giả những loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPLQĐTM là
Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa [4],[5],[6]. Nghiên cứu
của Giang Thục Anh tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho kết
quả vi khuẩn gây VPLQĐTM nhiều nhất là Acinetobacter baumannii 44 %,
tiếp sau là Pseudomona aeruginosa 21 % [5]. Nghiên cứu của Trịnh Văn
Đồng VPLQĐTM ở các bệnh nhân chấn thương sọ não năm 2004 cho kết quả
vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là Pseudomnas aeruginosa 33,13 %, tiếp đến là
Acinetobacter baumannii 22,08 %, staphylococcus aureus 12,26 % [4]. Theo
Nguyễn Ngọc Quang vi khuẩn gây VPLQĐTM là Acinetobacter baumannii
59 %, Klebsiella pneumonia 17 %, Pseudomonas aeruginosa 7 %, Nấm 13 %,

nghiên cứu được tiến hành tại khoa hồi sức tích cực bệnh viên Bạch Mai năm
2011 [12]. Gần đây nghiên cứu của Trần Hữu Thông (2014) được tiến hành
tại khoa cấp cứu hồi sức bệnh viện Bạch Mai, vi khuẩn gây VPLQĐTM hay
gặp nhất là Acinetobacter baumannii 49,3 %, Klebsiella pneumoniae 15,2 %
và Pseudomonas aeruginosa là 11 % [6]
1.3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQĐTM
Những năm gần đây tỉ lệ trực khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh
viện nói chung cũng như gây VPLQĐTM nói riêng gia tăng nhanh chóng.
Một nghiên cứu toàn cầu (nghiên cứu EPIC II) của nhóm tác giả Jean – Louis
Vincent và cộng sự năm 2008 từ 75 quốc gia của các châu lục tham gia, với
13 796 bệnh nhân từ 1265 khoa hồi sức tích cực. Vào ngày nghiên cứu, có
7087/ 13796 (51 %) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp
là 4503/ 7087 bệnh nhân chiếm 64 %. Kết quả vi sinh vật dương tính trên


8

4947 / 7087 bệnh nhân chiếm 70 %, trong đó trực khuẩn gram âm là 62 % và
những vi khuẩn có tỉ lệ cao nhất là Pseudomonas spp là 26,4 %, Klebsiella spp
19 %, Acinetobacter spp là 17,7 %, và staphylococcus aureus 14 % [14]. Mặt
khác mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gram âm cũng tăng rất
nhanh đặc biệt là ở Châu Á và Nam Âu. Các trực khuẩn gram âm không lên men
đường như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa đề kháng với
carbapenem, các trực khuẩn gram âm đường ruột Enterobacteriaceae bài tiết
men ESBL, Amp-C beta-lactamase và carbapenemase. Nghiên cứu VPLQĐTM
của Vlada injac và cộng sự ở Serbia trong 5 năm từ 2009 đến 2014 cho kết quả:
tỉ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 80,3 % vi khuẩn gây VPLQĐTM, trong đó
Acinetobacter spp chiếm 59,8 % và 78,7 % các vi khuẩn này là những chủng đề
kháng rộng (Extensively drug -resistant strains: XDR [15]) [16]. Gần đây
Nowak J và cộng sự tiến hành nghiên cứu VPLQĐTM do Acinetobacter

baumannii ở 65 bệnh nhân từ 15 bệnh viện ở ba quốc gia là Hy Lạp, Ý và Tây
Ban Nha. Các tác giả cho thấy Acinetobacter baumannii đề kháng với
Imipenem chiếm 97 %, đặc biệt kháng với colistin là 47,7%, 22 chủng là đề
kháng rộng (XDR) và 20 chủng là đề kháng toàn bộ (pandrug – resistant:
PDR [15]) [17]. Nghiên cứu VPLQĐTM của các tác giả Ấn Độ cho kết quả tỉ
lệ viêm phổi do Acinetobacter là 31 %, trong đó 83,87 % các chủng này là
những chủng đa kháng thuốc (multidrug – resistant: MDR [15]) [18]
Tại Việt Nam, nghiên cứu viêm phổi bệnh viện của tác giả Lê Tiến
Dũng, bệnh viện đại học y dược TPHCM (2017) cho kết quả là 41,4 % vi
khuẩn không đa kháng và 58,6 % là những vi khuẩn đa kháng, trong đó 41,6
% là MDR 53,6 % là XDR và 4,8 % là PDR [19]. Nghiên cứu của Trần Công
Tiến VPLQĐTM (2016) cho thấy tỉ lệ Acinetobacter baumannii đề kháng với
Imipenem và Meropenem là 75 % ở nhóm viêm phổi sớm và tỉ lệ tăng lên
91,7% ở nhóm viêm phổi muộn. Tỉ lệ của Pseudomonas aeruginosa đề kháng


9

với carbapenem cũng rất cao: 47,7 % ở nhóm viêm phổi sớm và 70 % ở nhóm
viêm phổi muộn. Tuy nhiên tỉ lệ của klebsiella pneumoniae đề kháng
carbapenem còn thấp: 14,3 % ở nhóm viêm phổi sớm và 26,6 % ở nhóm viêm
phổi muộn [20].
1.3.4. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [21],[22].
● Kháng kháng sinh là khả năng của vi khuẩn kháng lại tác dụng của
một kháng sinh mà bình thường vi khuẩn nhạy với kháng sinh đó. Kháng
kháng sinh xuất hiện khi vi khuẩn biến đổi theo cách làm giảm hiệu lực của
kháng sinh, vì vậy vi khuẩn tiếp tục nhân lên trong sự có mặt của kháng sinh
ở liều điều trị. Khi vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, một số vi khuẩn phát
triển một số cơ chế kháng. Vi khuẩn như vậy có cơ hội sống sót lớn hơn vi
khuẩn nhạy với kháng sinh. Giả định một số ít vi khuẩn kháng kháng sinh

trong một quần thể lớn vi khuẩn. Khi cho kháng sinh vào, nó sẽ giết tất cả
những vi khuẩn nhạy. Điều này sẽ dẫn tới một áp lực chọn lọc cho những vi
khuẩn kháng sống sót, và rồi vi khuẩn kháng nhân lên một cách nhanh chóng
làm tăng số lượng vi khuẩn kháng, hơn nữa vi khuẩn kháng cũng truyền gen
kháng cho những vi khuẩn nhạy
● Kháng tự nhiên
Một số vi khuẩn kháng tự nhiên với một số kháng sinh: ví dụ như kháng
sinh beta lactam có cơ chế tác dụng là ức chế sinh tổng hợp thành tế bào của
vi khuẩn nhưng lại vô hại với Mycoplasma, vì vi khuẩn này không có vách.
Tương tự như vậy, hầu hết vi khuẩn gram âm kháng với kháng sinh nhóm
glycopeptid như vancomycin, vì những kháng sinh này có kích thước lớn hơn
những lỗ nhỏ ở màng ngoài tế bào vi khuẩn gram âm nên không thấm được
vào trong tế bào. Kháng tự nhiên không được coi như kháng kháng sinh
● Kháng mắc phải
Với sự có mặt của kháng sinh, vi khuẩn hoặc bị ức chế hoặc là phát triển
kháng. Nếu vi khuẩn không kháng tự nhiên với kháng sinh, chúng có thể nhận


10

gene kháng từ vi khuẩn khác. Vi khuẩn có thể thu được gene kháng theo hai
cách: Hoặc là từ đột biến nhiễm sắc thể hoặc là từ vi khuẩn kháng qua cơ chế
truyền gene ngang
• Đột biến
Đột biến là một sự biến đổi di truyền ổn định của một gene của một vi
sinh vật. Đột biến gene khác nhau tạo ra những loại đề kháng khác nhau. Loại
đề kháng này thường là do đột biến nhiễm sắc thể
• Truyền gene
Gene đề kháng có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. Có hai
cơ chế truyền gene: Truyền gene dọc và truyền gene ngang

- Truyền gene dọc: Gene đề kháng được truyền từ một thế hệ tới thế hệ
khác qua sự sao chép (cha mẹ truyền cho con)
- Truyền gene ngang: Vi khuẩn cũng truyền gene kháng tới vi khuẩn nhạy
qua phương thức truyền gene ngang. Vi khuẩn truyền gene kháng theo cách
thức này trong cùng một loài hoặc thậm chí giữa các giống và các loài khác
nhau, đây là hình thức lây truyền chính và nguy hiểm nhất của những vi khuẩn
kháng thuốc. Vi khuẩn truyền gene kháng theo phương thức truyền gene ngang
này bằng ba hình thức
+ Kết hợp (Conjugation): Vi khuẩn truyền gene kháng trực tiếp cho vi
khuẩn không kháng qua Plasmid hoặc Transposon, những đoạn DNA nhỏ bên
ngoài nhiễm sắc thể và cực kỳ di động
+ Chuyển dạng (Tranformation): Khi một vi khuẩn chứa gene kháng
chết, DNA của chúng được phóng thích ra ngoài, rồi những vi khuẩn khác có
thể nhận những DNA này
+ Truyền tính trạng (Transduction):
● Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có một số cơ chế chính
- Thay đổi phân tử kháng sinh
- Ngăn cản kháng sinh tới đích gắn
- Thay đổi đích gắn


11

• Thay đổi phân tử kháng sinh
- Biến đổi hóa học của kháng sinh: Enzym làm biến đổi các kháng sinh
nhóm Aminoglycoside
- Phá hủy cấu trúc phân tử của kháng sinh: Cơ chế chính của vi khuẩn
đặc biệt là vi khuẩn gram âm đề kháng với kháng sinh nhóm beta lactam là vi
khuẩn sản xuất ra các men beta - lactamase, những men này phá vỡ vòng

bactam của các kháng sinh nhóm này, làm kháng sinh mất tác dụng. Phạm vi
kháng lại kháng sinh của vi khuẩn phụ thuộc vào nó tiết ra loại men beta –
lactamase gì
+ Beta – lactamase phổ hẹp như TEM-1: phá hủy các kháng sinh nhóm
Penicillin, cephalosporin nhóm 1, 2
+ Beta – lactamase phổ rộng ESBL (Extended - Spectrum Beta –
Lactamase): Phá hủy gần như tất cả các kháng sinh nhóm betalactam như các
penicillin, các cephalosporin thế hệ 1,2,3 thậm chí cả thế hệ 4 và chỉ còn các
carbapenem diệt được loại vi khuẩn tiết ra men này
+ Beta – lactamase phổ cực rộng các carbapenemase: Những men này phá
hủy hầu hết các kháng sinh nhóm betalactam kể cả carbapenem. Những men
điển hình và nguy hiểm nhất hiện nay là: KPC, NDM-1, OXA, VIM và IMP
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và địa điểm làm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 35 bệnh nhân bị chấn thương cần thở
máy, được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
trong thời gian 6 tháng từ 8/2018 đến tháng 4/ 2019
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị chấn thương được chẩn đoán viêm phổi thở máy
-Tuổi từ 18 trở lên
2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQĐTM)


12

Tiêu chuẩn nghi ngờ VPTM theo Andrew và Pugin [23],[13]
- Bệnh nhân được thở máy trên 48 giờ
+ Sốt: khi nhiệt độ cơ thể > 38.3C hoặc < 35C
+ Dịch phế quản có đờm mủ và nhiều (khi hút hoặc bệnh nhân ho dịch

phế quản có màu vàng đặc, số lượng nhiều)
+ Trên X quang phổi: có hình đám mờ của viêm phổi hoặc viêm phế
quản phổi mới xuất hiện ở một hoặc hai bên phổi
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng> 10000/ml hoặc< 4000/ml
- Khi có dấu hiệu XQ kèm 2 trong 3 dấu hiệu còn lại thì nghi ngờ VPTM
Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM dựa theo Andrew và Pugin [23],[13]
- Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ
VPTM
- Kết quả cấy dịch phế quản có vi khuẩn gây bệnh với mật độ ≥ 10³ vi
khuẩn/ml
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện khác tới và đã được đặt nội khí
quản
- Bệnh nhân có các bằng chứng viêm phổi từ trước khi nhập vào khoa
hồi sức tích cực: sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi …
- Bệnh nhân bị ung thư hoặc có các bệnh lý suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân đang được dùng hóa trị liệu gây suy giảm miễn dịch
- Hôm mê sâu, Glasgow 3 điểm
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa hồi sức tích cực và khoa vi sinh
bệnh viện Việt Đức
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/ 2018 đến tháng 4/2019
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu


13

- Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy thở, máy chụp XQ tại giường, máy phân tích khí máu
- Máy theo dõi: Nhịp tim, huyết áp xâm lấn và không xâm lấn, nhiệt độ,
bão hòa oxy SpO2
- Ống hút dịch phế quản hai nòng: Luồn sonde hút số 6 vào trong sonde
hút số 14
- Các phương tiện, thuốc hồi sức
- Hệ thống xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, huyết học, chẩn đoán hình ảnh
của bệnh viện Việt Đức
- Bệnh án nghiên cứu mẫu
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
Tiến hành lấy dịch phế quản cho những bệnh nhân được thở máy trên 48
giờ có nghi ngờ VPLQĐTM. Sau khi lấy, bệnh phẩm dịch phế quản sẽ được
gửi tới khoa vi sinh của bệnh viện để nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ. Kết quả được gửi lại khoa hồi sức
2.2.3.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Người lấy bệnh phẩm cần phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn một cách
nghiêm ngặt
• Đội mũ và đeo khẩu trang
• Rửa tay ngoại khoa
• Mặc áo mổ vô trùng, đi găng vô khuẩn
• Sát khuẩn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản
• Trải toan vô khuẩn
Cách thức tiến hành hút dịch phế quản
• Luồn ống hút dịch hai nòng qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí
quản, sau khi đẩy ống hai nòng vào sâu hết chiều dài ống nội khí quản, đẩy


14

thêm vào sâu 10 cm vào phế quản thùy, khi chạm thành phế quản rút ra 2 mm,
rồi đẩy nòng trong của ống ra. Dùng bơm tiêm 50ml hút liên tục ba lần qua
nòng trong của ống, rút nòng trong ra 5 cm, giữ nòng trong nằm trong nòng
ngoài để tránh bội nhiễm rồi rút cả hai nòng ra. Sau khi rút ra ngoài thì rút
nòng trong ra khỏi nòng ngoài. Dùng bơm tiêm chứa dung dịch muối sinh lý
natriclorid 0,9 % bơm đuổi dịch phế quản đã hút ở nòng trong vào ống
nghiệm vô khuẩn. Pha loãng dịch hút được với natriclorid 0,9 % với tỉ lệ 1/
10. Sau đó gửi bệnh phẩm dịch phế quản này tới khoa vi sinh
2.2.3.2. Tại khoa vi sinh
- Nhuộm gram, soi trực tiếp
- Nuôi cấy phân lập vi khuẩn
- Làm kháng sinh đồ: xác định mức độ nhạy cảm cũng như mức độ đề
kháng của các vi khuẩn. Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp kháng
sinh khuyếch tán theo hướng dẫn của viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Hoa kỳ năm 2015 (CLSI: Clinical and Laboratory Standard Institude). Với
kháng sinh vancomycine và colistin thì dùng phương pháp xác định nồng độ
ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration)
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
Đánh giá kết quả
● Rất tốt
- Bệnh nhân không còn các triệu chứng của viêm phổi sau 7 ngày điều trị
- Cai được máy thở
● Tốt
- Sau 7 ngày điều trị bằng kháng sinh, người bệnh còn một trong các dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng và phải kéo dài điều trị kháng sinh tới 10 ngày
- Hết triệu chứng nhưng phải đổi kháng sinh khác sau 7 ngày điều trị
● Thất bại


15

- Khi bệnh nhân còn tồn tại các triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng
của viêm phổi sau khi kéo dài điều trị tới 10 ngày hoặc phải đổi kháng sinh
mà vẫn không hết
- Không cai được máy thở
● Tử vong
- Bệnh nhân tử vong trong lúc đang được điều trị VPLQĐTM, nguyên
nhân tử vong có thể là do viêm phổi hoặc có thể do bệnh chính như chấn
thương sọ não quá nặng hoặc do cơ quan khác
2.2.3.4. Thu thập số liệu
● Những thông số chung
- Tuổi, giới
- Bệnh lý chính (chấn thương sọ não, đa chấn thương)
- Độ nặng của chấn thương theo ISS
● Các thông số trong quá trình điều trị
- Nhiệt độ: Lấy nhiệt độ cao nhất trong ngày
- Xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu các thời điểm 48 giờ, 72 giờ… sau
thở máy
- XQ phổi lúc bệnh nhân mới vào hồi sức tích cực và sau khi thở máy 48
giờ, 72 giờ …
- Theo dõi số lượng cũng như tính chất, màu sắc của đờm phế quản
trong 24 giờ: số lượng ít, nhiều và màu sắc trong, đục
- Xét nghiệm khí máu: giá trị PaO2/ FiO2 được thử lúc bệnh nhân vào
hồi sức và vào 48 giờ, 72 giờ …sau thở máy
● Những thông số nghiên cứu
- Viêm phổi sớm: được tính từ khi thở máy cho đến khi xuất hiện viêm
phổi < 5 ngày nhưng phải sau 48 giờ thở máy
- Viêm phổi muộn: Viêm phổi xuất hiện sau khi thở máy được ≥ 5 ngày

16

- Thời gian thở máy: Tính từ ngày thở máy đầu tiên tới ngày rút ống nội
khí quản
- Tỉ lệ tử vong: tính chung tỉ lệ tử vong do viêm phổi và do nguyên nhân
khác trong quá trình điều trị viêm phổi
- Xét nghiệm vi sinh: Chủng vi khuẩn gây viêm phổi, vi khuẩn sinh men
ESBL, KPC, NDM-1, tụ cầu kháng methixillin (MRSA), nấm
2.2.3.5. Các tiêu chí nghiên cứu
Mục tiêu 1
- Xác định vi khuẩn gây VPLQĐTM
- Xác định số loại vi khuẩn: Một loại vi khuẩn hoặc nhiều loại vi khuẩn
- Xác định vi khuẩn gram âm, gram dương gây viêm phổi
- Xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn
- Xác định vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, tụ cầu kháng
methixillin
Mục tiêu 2
- Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi
• Vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug resistance)
• Vi khuẩn kháng rộng (Extensive drug resistance)
• Vi khuẩn kháng toàn bộ (Pan drug resistance)
2.2.4. Xử lý số liệu
Nhập dữ liệu, xử lý và phân tích số liệu bằng những thuật toán thống kê
y học trên phần mềm SPSS 20.0
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh,
không nhăm mục đích nào khác
Nghiên cứu sẽ được tiến hành khi được hội đồng khoa học của trường
đại học y Hà nội thông qua và được sự chấp nhận của bệnh viện và khoa hồi
sức tích cực cũng như khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức

Giải thích rõ mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân


17


18

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm chung
- Tuổi
- Giới
- Bệnh lý chính (Chấn thương sọ não, đa chấn thương)
- Viêm phổi sớm, viêm phổi muộn
- Thời gian thở máy
3.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi
- Số loại vi khuẩn: một hoặc nhiều vi khuẩn
- Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương
- Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn
- Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA
3.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
+ Vi khuẩn đa kháng thuốc
+ Vi khuẩn kháng rộng
+ Vi khuẩn kháng toàn bộ
3.4. Kết quả điều trị
- Kết quả điều trị chung
- Kết quả điều trị và loại viêm phổi
- Tử vong và loại vi khuẩn gây viêm phổi

19

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi
- Số loại vi khuẩn: một vi khuẩn hoặc nhiều vi khuẩn
- Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn
- Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương
- Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA
4.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Vi khuẩn đa kháng thuốc
- Vi khuẩn kháng rộng
- Vi khuẩn kháng toàn bộ
4.4. Kết quả điều trị chung


20

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQĐTM
- Số loại vi khuẩn: một hoặc nhiều vi khuẩn
- Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn
- Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương
- Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA
2. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Vi khuẩn đa kháng thuốc
- Vi khuẩn kháng rộng

- Vi khuẩn kháng toàn bộ


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

American Thoracic Society,

I.D.S.o.A.,

Guidelines

for the

management of adult with Hospital -acquired, ventilator -associated,
healthcare -associated pneumonia Am J Respir Critical Care Med,
2005. 171, 388-416s.
2.

Fagon, J.C.a.J.-Y., Ventilator - associated pneumonia. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002. 165, 867903S.

3.

al, K.e., Ventilator -associated pneumonia in icu Critical Care 2014. 18,
208s.

4.

Đồng, T.v., Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân chấn thương

sọ não phải thở máy Luận án tiến sỹ y học,Trường Đại học Y Hà Nội
2005.

5.

Anh, G.T., Nhận xét tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn BV tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai 2003-2004. Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ nội trú,Trường Đại học Y Hà Nội s, 2004.

6.

Thông, T.H., Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan đến thở
máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút liên
tục hạ thanh môn Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nộis,
2014.

7.

DJ, H., Ventilator -associated pneumonia BJM, 2012. 344, 3325s.

8.

al, K.e., Antibiotic strategies in the era of multidrug resistance Critical
Care, 2016. 20(136s).

9.

Skrupky LP,M.c.K., Dallas J,Kollef MH A comparison of ventilator
-associated pneumonia rates identified according to National
Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians

Criteria Crit Care Med 2012. 40, 281-284s.