ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN NGỘ độc cấp một số CHẤT gây TOAN LACTIC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG ANH MINH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG ë BÖNH
NH¢N
NGé §éC CÊP MéT Sè CHÊT G¢Y TOAN LACTIC

Chuyên ngành

: Hồi sức cấp cứu

Mã số

: 8720103

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. ĐẶNG THỊ XUÂN
2. PGS.TS. HÀ TRẦN HƯNG


HÀ NỘI - 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG
BN
ETC

LA
MA
NĐC
OG

: Khoảng trống Anion (anion gap)
: Bệnh nhân
: Chuỗi vận chuyển điện tử
: Toan Lactic
: Toan chuyển hóa
: Ngộ độc cấp
: Khoảng trống áp lực thẩm thấu (osmolar gap)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp. Theo hiệp hội các trung tâm
chống độc Hoa Kỳ năm 2017 có hơn hai triệu người bị ngộ độc tại Mỹ, tỷ lệ
bệnh nhân ngộ độc có kết cục lâm sàng nặng nề, tăng 4,39% hàng năm tính từ
năm 2000 (108.148 trường hợp trong năm 2000 tăng lên
196.135 trường hợp trong năm 2017). Trong các nguyên nhân gây
ngộ độc cấp, đứng hàng đầu vẫn là nhóm thuốc giảm đau, chiếm 11,2%. Tỷ lệ
bệnh nhân tử vong do ngộ độc cấp còn cao, năm 2017 có 3028 trường hợp,

trong đó có 954 trường hợp là tự tử [1].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xu hướng ngộ độc cấp các hóa chất
và thuốc điều trị ngày càng gia tăng. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, việc phải tiếp xúc và sử dụng nhiều loại hóa chất cũng như thuốc điều
trị trong đời sống ngày càng trở nên phổ biến. Một điều đáng quan tâm là các
loại hóa chất dùng trong sản xuất, sinh hoạt và các thuốc điều trị quen thuộc
hàng ngày lại có thể trở thành những nguồn chất độc có sẵn, gây ngộ độc do
uống nhầm hoặc dùng để tự tử [1].
Gần đây, số lượng bệnh nhân ngộ độc cấp có biến chứng toan lactic vào
cấp cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai ngày càng gia tăng, tác
nhân gây ngộ độc là nhiều loại là thuốc điều trị thông thường như:
paracetamol, linezonid, metformin … [2] [3] [4]. Đặc biệt gần đây có không ít
bệnh nhân tiểu đường điều trị thuốc đông y (dạng viên hoàn) bị toan lactic
nặng điều trị hết sức khó khăn và đã có bệnh nhân tử vong, nguyên nhân tìm
thấy là do phenformin có trong viên thuốc đông y. Trong thực tế lâm sàng,
chẩn đoán toan lactic do các tác nhân trên còn khó khăn, dễ bỏ sót, thiếu bằng
chứng vì nhiều yếu tố nhiễu như tình trạng bệnh nhân sốc, ngừng tuần hoàn,
các bệnh lý đi kèm như xơ gan, đái tháo đường… Tình trạng toan lactic cũng


6

làm bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, tăng các biến chứng và tử vong, đặc
biệt ở những bệnh nhân nặng hoặc có bệnh phối hợp.
Với tình trạng ngộ độc cấp các hóa chất, thuốc gây biến chứng toan
Lactic phức tạp, việc đánh giá đúng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp các
bác sĩ xử trí sớm cũng như tiên lượng được các biến chứng cho các trường
hợp ngộ độc gây toan lactic là rất cần thiết. Trên thế giới và ở Việt Nam còn ít
nghiên cứu về toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp, do đó chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp một số

chất gây toan lactic”. Với 2 mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số nguyên nhân thường

gặp gây toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm chống
độc bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét một số tác nhân gây toan lactic thường gặp.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lactat, acid lactic và toan lactic
1.1.1. Đại cương về lactat và chuyển hóa lactat
Quá trình đường phân (Glycosis) trong tế bào chất của tế bào tạo ra chất
chuyển hóa trung gian là pyruvat. Với sự có mặt của oxy (điều kiện hiếu khí),
phân tử pyruvat vào ty thể để oxy hóa thành acetat dưới dạng acetyl CoA rồi
đi vào chu trình citric (chu trình Kreb) oxy hóa thành H 2O, CO2 và giải phóng
năng lượng. Trong điều kiện yếm khí, lactat dehydrogenase (LDH) xúc tác sự
oxy hóa của NADH bởi pyruvat tạo thành lactat và NAD+.
- LDH được cấu tạo bởi hai dưới đơn vị là H và M để tạo thành 5 isozym
M4, M3H, M2H2, M3H và H4. Typ H thường có ở tổ chức có oxy như cơ
tim, typ M có ở các tổ chức không có oxy như gan và cơ xương. Typ H của
LDH có chức năng trong sự oxy hóa lactat thành pyruvat, typ M của LDH có
xu thế xúc tác theo hướng ngược lại.
- Trong tự nhiên lactic acid tồn tại dưới 2 dạng đồng phân là L-lactic acid
(Levorotatory) và D-lactic acid (Dextrorotatory) [5]. L-lactic là sản phẩm
chuyển hóa duy nhất của động vật có vú, D-lactic là sản phẩm chuyển hóa của
Carbonhydrat bởi vi khuẩn đường tiêu hóa.
- Trạng thái sinh lý tỷ lệ lactat/pyruvate = 10/1 [6], tương xứng với tỷ lệ

NADH/NAD+.
- Trong điều kiện sinh lý cở thể sản xuất khoảng 1500 mEq lactat một
ngày. Trong đó hệ cơ sản xuất chính trong điều kiện yếm khí. Lactat được
chuyển hóa thành glucose chủ yếu tại gan (60%) và thận (30%) (chu trình
Cori) [6].


8

Sơ đồ 1.1: Chu trình Cori
- Nồng độ lactat bình thường trong máu < 2 mmol/l. Tăng lactat khi nồng
độ lactat máu > 2 mmol/l [7]. Cơ chế của tăng lactat bào gồm tăng sản xuất
lactat, hoặc giảm thanh thải lactat hoặc cả hai. Nó cũng có nghĩa là thêm vào
một lượng H+ tương đương lượng ion lactate thừa ra bất chấp tình trạng cân
bằng acid base [6]. Tăng lactate cũng có thể là kết quả của quá trình đường
phân hiếu khí, điều kiện được cho là kích thích quá trình đường phân phụ
thuộc vào các yếu tố khác hơn là thiếu oxy mô. Tình trạng hoạt hóa đáp ứng
lại stress, hiệu quả nhưng không đáp ứng được nhu cầu ATP nhanh chóng.
Trong pha tăng động của sốc nhiễm khuẩn, epinephrine phụ thuộc kích thích
β-adrenergic receptor làm tăng tốc quá trình đường phân cả trực tiếp và thông
qua bơm Na+,K+-ATPase ở màng bao cơ [6]. Tăng lactat được phân thành 2
nhóm chính là typ A và typ B [7]. Typ A (có bằng chứng của thiếu oxy mô)
bao gồm các nguyên nhân như bệnh lý tim mạch (sốc tim, nhồi máu cơ tim),
bệnh lý phổi (nhồi máu phổi, viêm phổi), chảy máu không kiểm soát được,
giảm tưới máu mô (ngừng tuần hoàn, sốc), vận động quá mức. Typ B (không
có bằng chứng của thiếu oxy mô) bao gồm 3 dưới nhóm có thể gặp typ B1 có


9

các nguyên nhân như bệnh lý nền (đái tháo đường, bệnh máu ác tính, AIDS,
thiếu Thiamine, u tủy thượng thận). Typ B2 bao gồm các nguyên nhân liên
quan đến thuốc điều trị, các hóa chất như acetaminophen, cyanide, insulin,
phenformin, alcohols. Typ B3 gồm các nguyên nhân liên quan đến rối loạn
chuyển hóa bẩm sinh.
- Lactat không chỉ được chuyển dạng thành glucose thông qua chu trình
Cori, nó còn được loại bỏ bằng quá trình oxy hóa thông qua con đường
pyruvat và chu trình acid Tricarboxylic (TCA). Khoảng một nửa lượng lactat
có sẵn được loại bỏ thông qua quá trình oxy hóa khi nghỉ ngơi, và lên tới 7580% trong rèn luyện gắng sức. Tức là, lactat vừa là nhiên liệu năng lượng sinh
học khi bị căng thẳng, vừa có thể phục vụ cho việc sử dụng tiết kiệm glucose
máu và còn cung cấp thêm Glucose. Tăng lactat máu có thể khiến cơ chuyển từ
giải phóng sang hấp thu lactat thông qua quá trình oxy hóa.
- Sự phân chia tế bào cơ thành một khoang ly giải glucose và một
khoang oxy hóa đã được đề xuất như là lời giải thích hợp lý nhất cho việc sản
xuất và sử dụng đồng thời lactat như vậy trong cơ. Khoang ly giải glucose (có
vẻ gần với sợi cơ và lưu trữ glycogen của chúng) được xem là có liên quan
đến việc ly giải glycogen/ly giải glucose và phóng thích lactat. Khoang oxy
hóa (có vẻ gần với ty thể) được xem là chịu trách nhiệm cho sự hấp thu/oxy
hóa lactat. Giả thuyết “vận chuyển lactat nội bào” này ngụ ý rằng việc sản
xuất lactat thông qua quá trình ly giải glucose trong bào tương được cân bằng
bởi quá trình oxy hóa trong ty thể của cùng một tế bào.
- Trước đây người ta cho rằng lactat bị giữ lại bởi bào tương, nhưng bằng
chứng hiện nay đã chứng minh rõ ràng rằng lactat được sản xuất trong bào
tương có thể được vận chuyển qua ty thể bởi các protein vận chuyển
monocarboxylate (monocarboxylate transport protein - MCT) và bị oxy hóa
thành pyruvat bởi phức hợp oxy hóa lactat của ty thể (mitochondrial lactate


10

oxidation complex - mLOC). Các mLOC này bao gồm một LDH của ty thể,
một glycoprotein xuyên màng có tên là CD147, đóng vai trò là protein
chaperone cho MCT loại 1, và cũng là một enzyme cytochrome oxidase. Phức
hợp này đã được tìm thấy là tập trung ở màng trong ty thể.
- Nồng độ lactat thấp trong chất nền của ty thể tạo điều kiện cho dòng
lactat đi vào ty thể và oxy hóa thành pyruvate. Pyruvat sau đó được vận
chuyển từ khoang liên màng, nơi mLOC cư trú, vào chất nền của ty thể và
được oxy hóa thông qua chu trình TCA. Điều quan trọng là, các gen liên quan
đến MCT1 và mLOC được điều hòa ngược khác nhau bởi lactat thông qua
một vòng phản hồi dương. Tăng biểu hiện của các chất vận chuyển lactat trên
màng ty thể cho phép “vận chuyển lactat nội bào” hiệu quả hơn. Một số lactat
cũng có thể được xuất sang các tế bào, mô và cơ quan lân cận để phục vụ như
là chất nền oxy hóa hoặc tân tạo glucose, là một phần lactat vận chuyển từ tế
bào này sang tế bào khác kế cận.
- Toan lactic khi pH máu < 7,35, HCO3- máu ≤ 20 mmpl/l kèm theo
lactat máu ≥ 5 mmol/l [8]
1.1.2. Triệu chứng
1.1.2.1. Lâm sàng
Các triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau
uống nhưng có thể muộn hơn, tùy vào thuốc hoặc hóa chất và số lượng bệnh
nhân. Thông thường ngộ độc các thuốc hoặc hóa chất sẽ có 2 giai đoạn, giai
đoạn kín đáo vài giờ đến 30 giờ đầu và giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo.
Các triệu chứng lúc đầu thường kín đáo và nhẹ (ức chế nhẹ thần kinh, an thần,
vô cảm) như ngộ độc Methanol, Propofol, Olanzapin nên thường bị bỏ qua.
Tim mạch: Suy tuần hoàn với biểu hiện ban đầu: mạch nhanh, huyết áp
thấp. Nặng có thể thấy mạch chậm, huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch
và ngừng tuần hoàn. Nhiều trường hợp ngừng tuần hoàn tại BV vì trơ với
thuốc vận mạch do toan chuyển hóa nặng.

11

Hô hấp: Thở yếu, ngừng thở, thở nhanh sâu nếu có nhiễm toan chuyển hóa.
Tiêu hóa: Gồm có buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy. Có thể gặp xuất
huyết tiêu hóa với biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen và viêm tụy cấp
với bụng chướng và đau thượng vị, xét nghiệm tăng men tụy tăng. Biểu hiện
ở tiêu hóa không phản ánh mức độ nặng của ngộ độc. Ngộ độc mức độ nặng
có thể thay đổi chức năng gan.
Thận tiết niệu: Suy thận cấp với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù. Tiêu cơ
vân với myoglobin niệu, nước tiểu đỏ hoặc sẫm mầu. Đây là biến chứng nặng
của bệnh cần có các biện pháp hỗ trợ kịp thời tránh để lại di chứng.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng: đau lưng, đau thân mình, cứng gáy,
cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi.
Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc một số thuốc hoặc hóa chất là nhịp
chậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và thiểu niệu.
1.1.2.2. Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi ngộ độc:
* Xét nghiệm thuốc hoặc hóa chất trong máu:
Xét nghiệm định lượng thuốc hoặc hóa chất trong máu (Methanol,
Paracetamol, Metformin …) trong máu bằng các phương pháp phù hợp. Kết
quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng mức độ nặng
của ngộ độc. Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sau vài ngày, có một số
thuốc hoặc hóa chất đã bị chuyển hóa hết hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyến
trước thì xét nghiệm này có thể âm tính, do đó kết quả xét nghiệm muộn
thường ít giá trị.
* Rối loạn thăng bằng kiềm toan:
Đánh giá tình trạng toan kiềm bằng xét nghiệm khí máu động mạch với
các thông số pH, BE, HCO3. Một ngộ độc có biểu hiện toan chuyển hóa cần
quan tâm thích đáng đến 2 thông số là khoảng trống anionvà khoảng trống áp

12

lực thẩm thấu. Đây là hai yếu tố góp phần quan trọng trong chẩn đoán, điều trị
và tiên lượng ngộ độc.
Đánh giá diễn biến của thông số Lactat theo thời gian tại các thời điểm
lúc vào, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, và 48 giờ sau nhập viện. Ghi nhận thời gian
lactat trở về giới hạn bình thường [9].
Diễn biến tỷ số ∆AG/∆HCO3 [10]
Giá trị khoảng trống ALTT và khoảng trống anion cần được tính toán
khi xử trí BN ngộ độc. Sự kết hợp thông tin của khoảng trống ALTT và
khoảng trống anion rất có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc cấp một số
thuốc hoặc hóa chất.
 Các xét nghiệm khác:

Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, urê, đường máu, creatinin, điện giải,
AST, ALT, CK, amylase, lypase, calci, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu.
Các xét nghiệm khác để tìm tổn thương cơ quan khác hoặc biến chứng:
x-quang phổi, chụp cắt lớp sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não, siêu âm bụng,
soi đáy mắt, soi dạ dày thực quản …
1.1.3. Chẩn đoán
− Lâm sàng:

+ Tiếp xúc với thuốc, hóa chất.
+ Biểu hiện ngộ độc.
− Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm độc chất: có thuốc, hóa chất trong máu, nước tiểu, dịch
dạ dày.
+ Khí máu: có nhiễm toan (pH ≤ 7,35), lactate ≥ 5 mmol/l. [8]

+ Tỷ số ∆AG/∆HCO3- ≥ 1.3 [8]


13

− Phân loại mức độ [9]:

+ Nhẹ : 2 < Lactat ≤ 5 mmol/l
+ Nặng : 5 < Lactat ≤ 10 mmol/l
+ Rất nặng : Lactat > 10 mmol/l
1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị ngộ độc tập chung vào 4 biện pháp chính: loại bỏ thuốc hoặc
dược chất gây tăng lactat, tăng thanh thải lactat, can thiệp làm giảm sự sản
xuất lactat, lọc máu ngoài cơ thể, dùng bicarbonat nếu có chỉ định[education,
2009 #10;Noroozi, Summer 2009 #66].
1.1.4.2. Các biện pháp hồi sức
- Hôn mê sâu, co giật, ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu,
ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun miệng, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khí
quản, thở máy với chế độ tăng thông khí (tùy theo mức độ).
- Điều trị tích cực nếu xuất hiện hôn mê, co giật
- Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần.
- Điều trị toan hóa máu. Phụ thuộc tác nhân gây toan lactic, nếu có chỉ định
thì bắt đầu điều trị bằng bicarbonat với liều 1- 2 mEq/kg khi pH < 7,3 và điều chỉnh
để PH máu >7,25. Kiềm hóa máu làm tăng đáp ứng với thuốc vận mạch.
- Điều trị các biến chứng khác kèm theo như suy thận cấp, rối loạn điện
giải, tiêu cơ vân, hạ đường máu.
1.1.4.3. Sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu
1.1.4.4. Lọc máu
- Chỉ định lọc máu trong ngộ độc: phụ thuộc vào tác nhân gây toan

lactic, nếu có chỉ định cần tiến hành sớm như trong ngộ độc Methanol. Một số


14

tác nhân khác không có chỉ định vì không cải thiện tỷ lệ tử vong và thanh thải
chất độc không hiệu quả.
1.2. Tiên lượng
Ngộ độc cấp gây biến chứng toan lactic đang là một vấn đề nghiêm
trọng đối với sức khỏe con người không chỉ ở Việt Nam mà ở cả các nước
trên thế giới, do việc chẩn đoán và điều trị vẫn là thách thức lớn cho các bac
sỹ lâm sàng vì tỷ lệ tử vong còn cao, bằng chứng chưa đầy đủ.
Tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp biến chứng toan lactic phụ thuộc rất
nhiều vào tác nhân gây bệnh, thời gian nhập viện và các biện pháp điều trị sẵn
có. Trong thực hành lâm sàng có thể dựa vào một số thang điểm để tiên lượng
bệnh như APACHE II, SOFA, PSS.
1.3. Giá trị một số thang điểm trong tiên lượng:
1.3.1.Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II). [11]
Thang điểm APACHE được giới thiệu đầu tiên năm 1981 để phân nhóm
bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh. Thang điểm được chia theo hai phần:
Độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình trạng
bệnh lý mạn tính sẵn có của bệnh nhân
Năm 1985, thang điểm APACHE được sửa đổi và đơn giản hóa tạo
thành thang điểm APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắp
thế giới. Trong 24 biến số của thang điểm APACHE II, chỉ có 12 biến số sinh
lý học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu. Tuổi và bệnh mạn tính tác động
trực tiếp và độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành
thang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71. Những giá trị xấu nhất
trong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử dụng cho mỗi biến số.

Thang điểm APACHE II đã được chứng minh có giá trị tốt trong tiên
lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn cả nội khoa và ngoại khoa.
Điểm

4

3

2

1

0

1

2

3

4


15

Nhiệtđộ
(Độ c)

≥ 41

39 - 40,9

HATB

≥ 160

130 - 159

Ts tim

≥ 180

140 - 179

Ts thở

> 50

35 - 49

PaO2

> 500

350 - 499

pH

> 7,7

7,6 - 7,69

Na+

≥ 180

160 - 179

K

≥7

6 - 6,9

Creatinin

≥ 310

176 - 299

Hct
BC
Glasgow

≥ 60
≥ 40

Tuổi

< 44: 0

+

110 129
110 139
25 - 34

45 - 54: 2

Bệnh lý
cấp hoặc
mạn tính
Tổng điểm

38,5 38,9

200 349
155 159

36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9
70 - 109

50 - 69

70 - 109

55 - 69

12 - 24
< 200

> 70

10 - 11

40 - 54

≤ 39

6-9

61 - 70

7,5 7,3 - 7,59
7,59
150 130 - 149
154
5,5 - 5,9 3,5 - 5,4

≤ 49

7,25 7,32

≤5
55 - 60

< 55

7,15 7,24

< 7,15

120 - 129 111 - 119 ≤ 111

3 - 3,4 2,5 - 2,9
132 52,8 - 123
< 52,8
167
50 - 59,9 46 - 49,9 30 - 45,9
20 - 29,9
20 - 39,9 15 - 19,9 3 -14,9
1 - 2,9
13 - 15
10 - 12
7-9
55 - 64:
65 - 74:
3
5

< 2,5
< 20
<1
3

4-6
> 75: 6

Bệnh lý nặng cộng thêm 2 điểm
Bệnh cấp cứu hoặc phẫu thuật cấp cứu: cộng thêm 5 điểm

1.3.2. Thang điểm SOFA [12]
Thang điểm (SOFA) là một thang điểm được Vincent và cộng sự phát
triển nhằm đánh giá mức độ nặng của rối loạn chức năng đa cơ quan.
Hiện nay thang điểm SOFA đã được hội nghị đồng thuận về nhiễm
khuẩn 2015 (sepsis-3 thống nhất đưa vào trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng,
khi SOFA từ 2 điểm trở lên được đánh giá là NKN).
Với thang điểm SOFA ≥ 2 điểm, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của bệnh nhân
được ước tính là 10%, điểm SOFA càng cao thì tỷ lệ tử vong càng gia tăng.
Thang điểm SOFA bao gồm điểm của sáu hệ cơ quan (hô hấp, tim mạch,
thận, gan, thần kinh và đông máu), được cho điểm từ 0 đến 4 theo mức độ rối loạn
chức năng hoặc tổn thương cơ quan, thang điểm SOFA thay đổi từ 0 đến 24 điểm.
Thang điểm SOFA có thể áp dụng trong tiên lượng ở cả bệnh nhân hồi
sức nội khoa và ngoại khoa.
Điểm

0

1

2

3

4


16

Hô hấp
PaO2/FiO2

Đông máu
Tiểu cầu (G/L)
Gan
Billirubil (µmol/L)
Tim mạch
HA; Vận mạch
(µg/kg/p)
Thần kinh
Điểm glasgow
Thận
Creatinin (µmol/l)
hoặc lượng nước tiểu

≥ 400

< 400

< 300

< 200

< 100

≥ 150

< 150

< 100

< 50

< 20

< 20

20 - 32

33 - 101

102 – 204

> 204

Không
tụt áp

HATB < 70 mmHg

Dopa < 5
hoặc dùng
Dobu

Dopa > 5
hoặc
Adre < 0,1
Nor < 0,1

Dopa > 15
hoặc
Adre > 0,1

Nor > 0,1

15

13 - 14

10 - 12

6-9

<6

< 110

110 - 170

171 - 299

300 - 440
Hoặc
< 500ml/24h

> 440
Hoặc
< 500ml/24h


17

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán ngộ độc cấp thuốc hoặc hóa chất điều trị tại Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 7/2019 – 7/2020 có toan lactic.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Chẩn đoán ngộ độc cấp các thuốc hoặc hóa chất (2/3 tiêu chuẩn) (theo
Nguyễn Thị Dụ, Hojer J.)
-

Phơi nhiễm với các thuốc hoặc hóa chất (uống dung dịch acid, bazơ, chất oxy

-

hóa có tính ăn mòn…)
Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc.
Tìm thấy thuốc hoặc hóa chất trong máu, nước tiểu, dịch dạ dày bệnh nhân
(Amitriptyline, Olanzapin, Barbituric, Paraquat, Methanol …)
* XN có tình trạng toan (pH ≤ 7,35) kèm theo có lactat ≥ 2 mmol/l [7]
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ [17]
- Bệnh nhân có tiền sử xơ gan, suy thận mạn
- Ngừng tuần hoàn từ trước
- Nằm viện < 24 giờ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu loạt ca bệnh
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: 7/2019 – 7/2020.
2.2.3. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu

18

- Cỡ mẫu: thuận tiện (nghiên cứu loạt ca bệnh)
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu gồm
bao gồm các thông số sau:
* Thu thập thông tin lúc vào viện:
+ Thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ.
+ Tiền sử ngộ độc, tiền sử bệnh tật.
+ Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, tai nạn, đầu độc)
+ Tác nhân gây độc
+ Thời điểm đến viện.
+ Thời gian từ khi tiếp xúc chất độc đến khi xuất hiện triệu chứng
+ Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng
+ Các biến chứng (suy hô hấp, hôn mê, co giật, xuất huyết tiêu hóa, ngừng
tuần hoàn,...)
- Máy khí máu GEM 3000
- Máy theo dõi (monitor), máy lọc máu Prismaflex, máy lọc máu Diapact
tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai
- Máy xét nghiệm sinh hóa, máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm
đông máu cơ bản tại khoa Hóa sinh, khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm độc chất: định tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu bằng
phương pháp sắc ký lớp mỏng, định lượng thuốc hoặc hóa chất trong máu
bằng HPLC tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, hoặc GCMS tại
labo Viện Pháp Y trung ương.
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu

19

- BN nhập viện từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020
+ Lựa chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
+ Lấy các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất.
+ Đánh giá các đặc điểm chung về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử
nghiện rượu.
+ Đánh giá các triệu chứng khởi phát, các biểu hiện lâm sàng, cận lâm
sàng, tính điểm PSS, APACHE II, SOFA…tại thời điểm lúc vào - 06h - 12h 24h - 48h …..
+ Diễn biến của lactat: lúc vào, thời điểm, thời gian tăng, thời gian lactat
về bình thường. Đánh giá diễn biến tăng lactat theo tác nhân gây ngộ độc cấp
+ Kết quả điều trị: sống, tử vong, di chứng
2.2.6. Quy trình nghiên cứu


20

2.2.7. Các biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Địa dư
- Thời điểm vào viện
2.2.7.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số nguyên
nhân thường gặp gây toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai.
* Đặc điểm lâm sàng
Hoàn cảnh ngộ độc
Số lần ngộ độc

Nguyên nhân ngộ độc
Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi xuất hiện triệu chứng
Các tác nhân gây NĐC
Thời gian đến viện
Biểu hiện nhiễm toan
Triệu chứng tim mạch, hô hấp, thần kinh …
Các hội chứng phối hợp: shock, suy hô hấp...
Biến chứng: suy hô hấp, hôn mê, ngừng tuần hoàn ...
Mức độ nặng
* Đặc điểm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, Đông máu cơ bản, ure, creatinin,
điện giải đồ, AST, ALT, CK, tổng phân tích nước tiểu …
- Khoảng trống anion và tỷ lệ ∆AG/∆HCO3- tùy theo nguyên nhân


21

- Khí máu động mạch, lactat tại các thời điểm lúc vào - 06h - 12h - 24h 48h
- XN hỗ trợ chẩn đoán: điện tim, nội soi, XQ tim phổi, …
* Các biện pháp điều trị
- Hồi sức cơ bản:
+ Đảm bảo hỗ trợ hô hấp: Thở ôxy, thở máy không xâm nhập, thở máy
xâm nhập, thời gian thở máy
+ Tuần hoàn: đảm bảo thể tích tuần hoàn hữu hiệu, sử dụng vận mạch khi có
chỉ định
+ Thần kinh: đảm bảo oxy não, chống co giật, đường, duy trì tưới máu não.
+ Tăng thải độc chất, hỗ trợ điều trị: Lọc máu (HD, CVVH), thời gian
bắt đầu lọc, tổng số lần lọc máu
- Tình trạng toan lactic: điều trị nguyên nhân, điều trị biến chứng
- Thuốc kháng độc đặc hiệu: thời gian bắt đầu; liều lượng

* Kết quả:
- Thời gian nằm viện
- Ra viện: sống, tỷ lệ tử vong, di chứng
2.2.7.2. Mục tiêu 2: Nhận xét một số tác nhân gây toan lactic thường gặp:
 Tác nhân ngộ độc gây toan lactic thường gặp tại trung tâm chống độc bệnh
viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu
- Metformin, phenformin
- Acetaminophen
- Aspirin
- Methanol
- Ethanol
- Khác
 Mức độ nặng của các nguyên nhân


22

- Thang điểm PSS
- Thang điểm SOFA
- Thang điểm APACHE II [11]
2.2.8. Phương pháp thu thập số liệu
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2.9. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
- Tụt HA: khi HA tối đa <90mmHg và HA tối thiểu < 60mmHg hoặc
giảm quá 40 mmHg so với HA trước đó.
- Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu: > 10 mosmol/kgH2O [13].
- Tăng khoảng trống anion: > 14 mEq /L [14].
- Suy thận cấp.
+ Tăng creatinin ≥ 130 µmol/l hoặc
+ Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

- Tiêu cơ vân: CK > 1000 U/L
- Tiêu chuẩn hạ kali: kali máu < 3,5 mmol/l
- Tiêu chuẩn hạ natri: natri máu < 135 mmol/l
- Tiêu chuẩn hạ đường máu: glucose máu < 3 mmol/l
- Tiêu chuẩn quá liều ethanol: ethanol máu > 150 mg/dl
- Công thức tính khoảng trống anion [14]:
KT anion (Anion gap) = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
Giá trình bình thường của khoảng trống anion là 12 - 16 mmol/lít
- Tính khoảng trống áp lực thẩm thấu bằng công thức [13]:

ALTT ước tính: 2(Na+ + K+) + glucose + ure
OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tính.
+ ALTT huyết tương được tính bằng mOsmol/kg H2O.


23

+ Na+, Urê, Glucose được tính bằng mmol/l.
+ KT ALTT giá trị bình thường khoảng 10 mosmol/kg H2O.
- Chẩn đoán mức độ nặng của ngộ độc dựa vào một số bảng điểm:
Bảng điểm PSS (Poisoning Severity Score). [15]
•

Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc.

•

Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua, các triệu chứng có thể tự hồi phục.

•

Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài.

•

Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng.

•

Tử vong (độ 4): nguy kịch, tử vong.

Bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [12]
Điểm
Hô hấp
PaO2/FiO2
Đông máu
Tiểu cầu (G/L)
Gan
Billirubil (µmol/L)
Tim mạch
HA; Vận mạch
(µg/kg/p)
Thần kinh
Điểm glasgow
Thận
Creatinin (µmol/l)
hoặc lượng nước tiểu

0

1

2

3

4

≥ 400

< 400

< 300

< 200

< 100

≥ 150

< 150

< 100

<50

< 20

< 20

20 - 32

33 - 101

103 – 204

> 204

Không
tụt áp

HATB < 70 mmHg

Dopa < 5
hoặc dùng
Dobu

Dopa > 5
hoặc
Adre < 0,1
Nor < 0,1

Dopa > 15
hoặc
Adre > 0,1
Nor > 0,1

15

13 - 14

10 - 12

6-9

<6

< 110

110 - 170

171 - 299

300 - 440
Hoặc
< 500ml/24h

> 440
Hoặc
< 500ml/24h


24

Bảng điểm APACHE II(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) [11]
Điểm

4

3

2

1
38,5 38,9

0

1

2

Nhiệtđộ
(Độ c)

≥ 41

39 - 40,9

HATB

≥ 160

130 - 159

110 129

70 - 109

50 - 69

Ts tim

≥ 180

140 - 179

110 139

70 - 109

55 - 69

Ts thở

> 50

35 - 49

PaO2

> 500

350 - 499

PH

> 7,7

7,6 - 7,69

Natri

≥ 180

160 - 179

Kali

≥7

6 - 6,9

Creatinin

≥ 310

176 - 299

Hct
BC

≥ 60
≥ 40

25 - 34
200 349

155 159

Tuổi

12 - 24
< 200
> 70

45 - 54: 2

Bệnh lý
cấp hoặc
mạn tính

55 - 64:
3

≤ 49
40 - 54

6-9

61 - 70
7,25 7,32

≤ 39
≤5

55 - 60

< 55

7,15 7,24

< 7,15

120 - 129 111 - 119 ≤ 111
3 - 3,4

2,5 - 2,9

< 2,5

< 52,8

50 - 59,9 46 - 49,9 30 - 45,9
20 - 39,9 15 - 19,9 3 -14,9
13 - 15

< 44: 0

10 - 11

52,8 - 123

Glasgow

4

36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9

7,5 7,3 - 7,59

7,59
150 130 - 149
154
5,5 - 5,9 3,5 - 5,4

132 167

3

20 - 29,9
1 - 2,9
10 - 12
65 - 74:
5

7-9

< 20
<1
4-6

3

> 75: 6

Bệnh lý nặng cộng thêm 2 điểm
Bệnh cấp cứu hoặc phẫu thuật cấp cứu: cộng thêm 5 điểm

Tổng điểm

2.2.10. Phương pháp xử lý số liệu
- Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
- Tính tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính, so sánh tỷ lệ % bằng test χ2
hoặc Fisher exact test
- Các biến định lượng biểu thị bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếu
phân bố chuẩn, so sánh trung bình bằng t-test student; Nếu phân bố không
chuẩn hoặc trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất .....
- Xác định mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
2.2.11. Đạo đức trong nghiên cứu


25

- Nghiên cứu hoàn toàn nằm trong mục tiêu chẩn đoán và điều trị BN ngộ
độc cấp tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN, không nhằm
mục đích khác.
- NB và gia đình NB được giải thích kĩ lưỡng và kí vào bản chấp nhận
tham gia nghiên cứu.
BN được theo dõi, tư vấn điều trị sau khi tham gia nghiên cứu.
- Các thông tin thu thập từ BN, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ
nghiên cứu khoa học. Các thông tin về bệnh tật của BN được giữ kín.
- NB và người nhà NB có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu.