ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG của BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG THANG điểm SF 36, PDQ 39

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LINH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG
THANG ĐIỂM SF-36, PDQ-39

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LINH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG
THANG ĐIỂM SF-36, PDQ-39
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


CDC

centers fors Disease Control and Prevention

COMT

Catechol-o Methyltransferase

GDNF

Yếu tố hướng thần kinh có nguồn gốc từ thần kinh đệm

KPPS

King’s Parkinson’s Disease Pain Scale

MPTP

1-methyl 4phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine

PD

Parkinson Disease

PDQ-39

Parkinson Disease question-39

PET

Chụp cắt lớp điện tử dương.

QoL

Quality of life

SF-36

Short Form -36

SPECT

Cắt lớp phát photon đơn.

UPDRS-III

Unifield Parkinson Disease Rating Scale III


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Parkinson là một bệnh lý thần kinh thường gặp. Tỷ lệ mới mắc chiếm
8-18/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,3% [1]. Bệnh thường khởi phát
ở độ tuổi 60, xu hướng tăng dần theo tuổi, hiếm khi xảy ra trước 40 tuổi. Sự
phát triển của khoa học, kinh tế và đặc biệt là nền y tế, lượng người cao tuổi
trên thế giới ngày một gia tăng, điều này đồng nghĩa với việc gia tăng các
bệnh liên quan thoái hóa như Parkinson, làm tăng gánh nặng trong điều trị và
chăm sóc bệnh nhân. Theo Nguyễn Văn Chương (2016) thống kê mặt bệnh
điều trị nội trú trong vòng 10 năm tại khoa Thần kinh và Đột quỵ bệnh viện
103, bệnh Parkinson chiếm 1,54% tổng số bệnh nhân, chiếm 2,86% số bệnh
nhân có bệnh lý thần kinh trung ương [2]
Bệnh Parkinson được mô tả từ lâu và những phương pháp điều trị bệnh
vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu, phát triển. Trong đó nâng cao chất lượng
cuộc sống của các bệnh nhân Parkinson là một mục tiêu hướng tới của điều trị
bệnh. Nhận thức và đánh giá của bệnh nhân về bệnh Parkinson và hậu quả của
bệnh ảnh hưởng đến cuộc sống của chính họ [3]. Trình độ nhận thức của bệnh
nhân ngày càng cao, điều kiện sống cơ bản cũng ngày càng phát triển. Bệnh
nhân và bác sĩ đều không chỉ quan tâm đến việc cải thiện triệu chứng mà còn
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng nhất đến chất lượng cuộc sống
bệnh nhân đóng vai trò quan trọng để từ đó chúng ta cải thiện chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân, tăng thêm hiệu quả điều trị.
Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health related quality of
life (HRQL)) là một khái niệm được sử dụng để miêu tả nhận thức, sự hài
lòng cá nhân và phản ánh các khía cạnh khác nhau của cuộc sống như khả
năng hoạt động, tâm lý, cảm xúc cũng như các mối quan hệ xã hội [4]. Sự

7

phức tạp và tính chất chủ quan của khái niệm này đã trở thành một thách thức
cho ra đời nhiều công cụ lượng giá và giải thích nó. Để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân, người ta sử dụng nhiều bộ câu hỏi. Trong đó bộ
Short- form 36 (SF-36) là thường gặp. Đối với bệnh Parkinson, các công cụ
dành riêng nghiên cứu chất lượng cuộc sống được phát triển gồm có PDQ-39,
PDQ-8... Bộ câu hỏi PDQ-39 thường được dùng và nhiều nghiên cứu cho
thấy điểm chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân thấp, liên quan chặt chẽ
đến các rối loạn vận động và rối loạn không vận động của bệnh nhân. [5], [6]
Bộ câu hỏi Short form -36 (SF - 36) được phát triển bởi nhóm nghiên
cứu y tế (Medical Outcomes Study - MOS) thuộc tập đoàn RAND. Cho đến
nay đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi SF - 36 trong đánh giá chất
lượng cuộc sống bệnh nhân nói chung. Đây là bộ công cụ hiệu quả, đánh giá
sát thực chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. [3], [7], [8]
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về nhiều khía cạnh của bệnh
Parkinson. Tuy nhiên những nghiên cứu về chất lượng cuộc song bệnh nhân
theo SF-36 và PDQ-39 còn khá hạn chế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân Parkinson bằng thang điểm SF-36, PDQ-39”
nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson bằng thang điểm

2.

SF-36, PDQ-39
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh

nhân Parkinson.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON [9], [10], [11], [12]
1.1.1. Dịch tễ học bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson (PD) là một rối loạn thần kinh tiến triển chậm do thoái
hoá neuron chất đen, gây thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh dopamine.
Năm 1817, trong cuốn “Tiểu luận về bệnh liệt rung” (An essay on the
sharking palsy), James Parkinson đã trình bày 6 trường hợp bệnh nhân ở tuổi
tiền lão có các đặc điểm là run rẩy, rối loạn tư thế dáng đi. Sau đó rất nhiều
tác giả khác như Trousseau, Vulpian, Charcot đã bổ sung các triệu chứng lâm
sàng của bệnh này. Đặc biệt Charcot (1886) đã mô tả kỹ biểu hiện lâm sàng
và đề xuất gọi tên bệnh là bệnh Parkinson.
Trong các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh trung ương, bệnh
Parkinson là một bệnh hay gặp, nam giới mắc nhiều hơn nữ [13]. Tuổi khởi
phát dao động trong khoảng từ 20 đến 80 tuổi, tuy nhiên thường gặp ở người
trên 60 tuổi, với xu hướng tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao
động trong khoảng từ 1 đến 2% và tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 0,045 đến
0,19%. Với những người trên 70 tuổi, tỷ lệ hiện mắc là 5,5%, tỷ lệ mới mắc
hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với lứa tuổi khác [14], [15], [16].
1.1.2. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Vị trí tổn thương chính trong bệnh Parkinson là đường thể vân, liềm đen.
Nguyên nhân nào thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được
hoàn toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự
chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng
trong việc gây ra bệnh này. Các hệ thông tiết Dopamin ít nhiều bị tổn thương và

ở mức độ khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh. Phần đặc của liềm đen, bao gồm


9

các tế bào thần kinh tiết Dopamin tiếp nối chủ yếu và thể vân, bị tổn thương
khoảng 40 – 50%. Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thương này cũng
không đồng nhất: vùng đuôi và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn phần khác.
Ngoài ra, một số các tế bào thần kinh tiết Dopamin của võng mạc, đặc biệt là
điểm vàng cũng bị tổn thương. Có điều đặc biệt là không thấy bị tổn thương tế
bào thần kinh tiết adrenalin của nhân xanh (locus coeruleus) các tế bào thần kinh
tiết serotonin của nhân đan (n.raphe), các tế bào tiết cholin của nhân nền
Meynert và nhân cuống nhưmg cầu não lại bị tổn thương. Sự tổn thương nhiều
hệ như vậy có thể lý giải phần nào sự phong phú của các thể bệnh.
Diễn biến của quá trình tổn thương các tế bào thần kinh khó xác định.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm
đen có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu
của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... đã xuất hiện khi các tế bào
thần kinh tiết dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) một số
nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng khi mất khoảng trên 50% các tế bào thần kinh
tiết dopamin đã gây ra các biểu hiện lâm sàng [17], [18].
Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu khó xác định chính xác đã
mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết dopamin vì không thể sinh thiết ở
người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá mất
bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương pháp
chụp chức năng não như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp
phát điện tử dương (PET). Tuy vậy sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh
nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số
công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền dopamin

cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn
thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện


10

tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh
là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các tổn thương có thể
nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh . Có nhiều
ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh Parkinson
[19], [20], [21].
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH PARKINSON [9], [10], [11],
[12], [19], [22]
1.2.1. Các rối loạn vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: run khi nghỉ, giảm vận động, tăng tương
lực cơ, tư thế không ổn định.
1.2.1.1. Run khi nghỉ
-

Run là triệu chứng thường gặp, phổ biến
nhất, mặc dù khoảng 30% các cá nhân
với PD không có run là triệu chứng khởi

-

phát bệnh và 15% không bao giờ có run.
Run chậm, tần số vào khoảng 4 chu

-

kỳ/giây.
Run xuất hiện khi nghỉ, giảm hoặc mất
đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý,
hoặc khi ngủ, thường xuất hiện ở các
ngón tay, đặc biệt các cơ gấp và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê
thuốc lào”.
- Theo Hurker và Abbs run tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động

hoặc tập trung suy nghĩ.
- Run khi nghỉ là run điển hình, nhưng hầu hết bệnh nhân có run khi hoạt
động và run tư thế này (5 – 8 Hz) có thể gây tàn tật hơn là khi run khi nghỉ


11

1.2.1.2. Giảm vận động
-

Giảm vận động là đặc điểm đặc chưng của bệnh Parkinson, người bệnh mất
các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với các hoạt động tự phát.

-

là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở bệnh nhân Parkinson. Các động tác
khởi đầu chậm chạp. Tốc độ thực hiện các động tác chậm (bradykinesia) và
giảm biên độ của các động tác (hypokinesia) làm động tác trở nên nghèo nàn.
Hiện tượng bất động thấy rõ ở chi trên. Giảm động có thể gặp ở các loại hình
vận động: dáng đi, nét mặt, lời nói.

-

Biểu hiện khác của giảm vận động bao gồm chảy nước dãi do suy yếu của
động tác nuốt nước bọt, đơn điệu loạn vận ngôn. Vận động của mắt vẫn tốt,
nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm. Giảm động tác cũng làm cho chữ
viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; ở người già
đây có thể là triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson.
1.2.1.3. Tăng trương lực cơ ngoại tháp

-

Tăng trương lực cơ ở người Parkinson gây ra hiện tượng “cứng kiểu ống chì
hay uốn sáp”. Khi vận động thụ động, dấu hiệu cứng thường kèm dấu hiệu
“bánh xe răng cưa”: khi làm động tác duỗi chân tay bệnh nhân, thầy thuốc
cảm nhận quá trình duỗi xảy ra từng nấc chứ không liên tục.
1.2.1.4. Tư thế không ổn định

-

Tư thế gấp do tăng phản xạ tư thế quá mức là hiện tượng tăng trương lực
cơ thuộc nhóm cơ gấp chiếm ưu thế tạo nên dáng người hơi gấp về phía
trước. Lúc đầu gấp ở khuỷu tay. Giai đoạn sau, đầu và thân chúi ra trước,
chi trên gấp và khép, chi dưới gấp ít hơn. Phản xạ điều chỉnh tư thế giảm
nên bệnh nhân dễ bị ngã “như cây chuối đổ” khi bị đẩy nhẹ từ trước ra sau.
Ở giai đoạn muộn, có dấu hiệu “đông cứng”. Mỗi lần bắt đầu ngồi dậy,
hoặc đi, người bệnh rất khó cử động. Hiện tượng này có thể xuất hiện trong
tất cả các hoạt động trong ngày như nói, viết làm ảnh hưởng nhiều tới cuộc

-

sống hàng ngày của bệnh nhân.

Ngã là hậu quả của sự rối loạn thăng bằng và điều phối các cơ trục thân thể,


12

rối loạn phản xạ tư thế. Hậu quả của ngã có thể làm gãy xương khiến bệnh
nhân liệt giường
1.2.2. Các rối loạn ngoài vận động.
1.2.2.1. Tâm thần kinh (Sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu)
Là triệu chứng tâm thần kinh có thể gặp trong quá trình tiến triển của
bệnh Parkinson. Trầm cảm chiếm 30 – 50% người bệnh Parkinson và không
có đặc biệt so với các loại trầm cảm khác.
1.2.2.2. Cảm giác, giác quan (đau, dị cảm).
Đau quanh khớp vai, khớp háng hoặc đau kiểu dây thần kinh tọa xảy ra
trước khi có các triệu chứng Parkinson hoặc có triệu chứng bất động. Theo
Riley và cộng sự (1989), loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm
không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa (theo Schott, 1985). Ngoài ra trong
quá trình tiến triển của bệnh, thường gặp đau dạng “chuột rút”, đau “kiểu rễ”
và đau lan tỏa trong sâu khi đi ngủ hoặc khi tỉnh dậy, đỡ khi đi, tạo nên hội
chứng “chân không nghỉ”.
Theo nghiên cứu của Ford (2010) khoảng 40% bệnh nhân có đau. Ở
một số ít bệnh nhân đau có thể nặng nề tới mức ưu thế hơn các triệu chứng
vận động [23]
1.2.2.3. Rối loạn giấc ngủ
Đây là dấu hiệu hay gặp đã được James Parkinson nói đến chiếm 98% các
trong hợp (theo Lees, 1989). Có ba dạng rối loạn xuất hiện đơn độc hay phối
hợp: mất ngủ, rối loạn hành vi ban đêm, các động tác bất thường ban đêm.
1.2.2.4. Rối loạn tiểu tiện
Là dấu hiệu mót tiểu không nhịn được có thể đái dầm về ban đêm. Cơ
chế của các dấu hiệu này là tổn thương hệ thống ức chế, gây giải phóng quá

sớm phản xạ đi tiểu.


13

1.2.2.5. Hạ huyết áp tư thế
Kết quả nghiên cứu của Sénard 1998, hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở
58% bệnh nhân Parkinson. Trong đó có 20% bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng và hạ huyết áp tư thế có liên quan đến dùng thuốc Dopamine, thời gian
bị bệnh cũng như mức độ nặng của bệnh [37].
1.2.2.6. Rối loạn tiêu hóa
Táo bón là triệu chứng thường gặp ở người bệnh Parkinson, chiếm đến
50% các trường hợp (so với 13% ở nhóm chứng). Ngoài ra cũng hay gặp triệu
chứng tiết nước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản.
Klingel hoefer và cs (2015) cho rằng trục não ruột (Gut- Brain axis) có
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh Parkinson và gây rối loạn chức năng
suốt chiều dài ống tiêu hóa, từ đó gây cản trở sử dụng và hấp thu thuốc điều
trị qua đường uống [24]
1.2.2.7. Rối loạn chức năng tình dục:
Tăng hoặc giảm ham muốn tình dục.
1.2.2.8.Các cơn xung động kiểm soát hành vi
-

Mê bài bạc bệnh lý
Cơn mua sắm
Tác phong bừa bộn
Cơn uống thuốc
Cơn cuồng ăn
Cuồng dục
Say mê các thú vui khác.

1.2.3. Các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
bệnh Parkinson [25]
- Chụp cộng hưởng từ: Thông thường xung T1, T2 chỉ cho phép nhìn
thấy cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên
không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên


14

nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu,
bệnh Wilson [40].
- Siêu âm xuyên sọ: Giúp phát hiện âm vang cấu trúc não. Người ta nhận
thấy có sự tăng âm cấu trúc ở não giữa. Đây là một đặc điểm chứ không đánh
dấu mức nhạy cảm cho chẩn đoán bệnh Parkinson. Độ nhạy cảm của siêu âm
xuyên sọ để phát hiện bệnh Parkinson là 91% và độ đặc hiệu là 82% [40].
- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và
chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự
hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn
tiềm tàng của bệnh.có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamin cả trong bệnh
Parkinson và trong hội chứng Parkinson.
1.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định.
Tiêu chuẩn lâm sàng được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay để chẩn đoán
bệnh Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não bệnh Parkinson Anh quốc
(UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain bank) [26]
1.2.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh.
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr [10], [26].
Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1

Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Không có triệu chứng bệnh
Biểu hiện thương tổn một bên
Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng
Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về
tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.
Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.
Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có
người giúp đỡ.

1.2.4.3. Chẩn đoán rối loạn mức độ vận động theo Thang điểm Thống nhất
đánh giá Parkinson (UPDRS) (Phần 3)


15

Mỗi mục cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo mức độ rối loạn chức năng vận
động của người bệnh, được chia làm bốn mức: 0 điểm là bình thường, 1 đến
14 điểm là nhẹ, 15 đến 28 điểm là rối loạn trung bình, 29 đến 42 điểm là
nặng, 43 đến 56 điểm là rất nặng.
1.2.5. Điều trị: [15], [19], [26], [27]
1.2.5.l. Mục tiêu và các lưu ý trong điều trị:
• Cải thiện các rối loạn bệnh lý làm cản trở sinh hoạt hàng ngày.
• Giữ cho bệnh nhân duy trì được hoạt động và tự phục vụ càng lâu càng
tốt. Hạn chế tối đa các biến chứng bệnh.

• Bệnh luôn tiến triển, không có phương pháp nào làm chặn lại được; nên
điều trị sớm, đúng và đủ.
• Dopamine là thuốc có hiệu quả nhất, làm giảm triệu chứng bệnh
Parkinson.
1.2.5.2. Nguyên tắc điều trị
Điều trị bệnh cần có sự theo dõi sát sao của thầy thuốc và hợp tác chặt
chẽ của người bệnh. Việc chọn thuốc không những phụ thuộc vào sự đáp ứng
của từng bệnh nhân mà còn phụ thuộc vào từng giai đoạn bệnh nên không có
phác đồ chung cho tất cả mọi bệnh nhân.
Đây là bệnh điều trị cả đời
Chỉ điều trị khi các triệu chứng gây rối loạn chức năng rõ rệt gây ảnh
hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
Chỉ điều trị người bệnh để có thể đảm bảo cuộc sống hàng ngày chứ
không nên điều trị hết hoàn toàn triệu chứng.
Dùng thuốc tăng dần liều để bệnh nhân có thể thích nghi
Cần cân nhắc giữa việc cải thiện triệu chứng và tác dụng ngoại ý
Sử dụng dopamine càng sớm thì nguy cơ gây các rối loạn vận động ở
người cao tuổi càng cao.


16

Hiện chưa có các thuốc bảo vệ thần kinh thực sự hiệu quả trong bệnh lý này.
1.2.5.3. Điều trị bằng thuốc
-

Các chế phẩm của L-dopa là thuốc có tác dụng thay thế trực tiếp sự thiếu hụt
dopamine: madopar, modopa, sinemet
• Cần dùng kèm carbidopa hoặc benserazide để ức chế men decarboxylase
ngoại biên, nhằm giảm tác dụng phụ và tăng lượng thuốc vào não

• Dùng thuốc dạng xung sẽ dẫn đến dao động đáp ứng vận động nhưng
chỉ xuất hiện khi các neuron chất đen bị chết nhiều thêm
• Vào não theo cơ chế cạnh tranh với các amino acid trung tính
• Có 2 dạng: phóng thích tức thì (IR) và phóng thích có kiểm soát (CR).
Loại CR có thời gian bán hủy dài hơn, cho chất lượng cuộc sống hơi tốt hơn
và ít lần dùng thuốc hơn so với dạng IR trong giai đoạn sớm bệnh Parkinson,
nhưng đắt tiền hơn. Nếu dùng dạng CR riêng lẻ có thể khó điều chỉnh được
khi có dao động đáp ứng vận động.
• Nói chung, với bệnh Parkinson mới khởi phát ở người trên 65 tuổi, có thể
khởi đầu với Madopar 250mg 1/4 viên 3 lần mỗi ngày tăng liền theo đáp ứng,
hoặc Sinemet CR 50/200 ½ viên mỗi sáng và điều chỉnh đến 1 viên hai lần mỗi
ngày. Ở các bệnh nhân bệnh Parkinson tiến triển, thường kết hợp dạng CR với

-

IR để có khởi đầu đáp ứng nhanh và thời gian đáp ứng kéo dài hơn.
Các thuốc đồng vận dopamine:
• Đứng hàng thứ hai sau levodopa về hiệu quả kiểm soát tất cả các triệu
chứng chính của bệnh Parkinson.
• Kích thích trực tiếp thụ thể dopamin nhưng hiệu quả giảm triệu chứng
không bằng levodopa.
• Không cạnh tranh với amino acid để đi vào não và có thời gian bán huỷ
dài hơn.
• Các thuốc hiện có là: Bromocriptine (Parlodel®) liều điều trị 7.5-40
mg/ngày, Pergolide (Permax®) 0.75-4 mg/ngày, Pramipexole (Sifrol®) 1.54.5 mg/ngày, Ropinirole (Requip®) 4-24 mg/ngày, Rotigoline miếng dán, liều


17

lượng tùy giai đoạn bênh.

-

Thuốc ức chế dị hóa dopamine: ức chế MAO-B (séligiline, rasagiline), ức chế

-

COMT (entacapone, tolcapone)
Thuốc kháng tiết cholin (Artane, trihex)
• Triệu chứng run có khuynh hướng đáp ứng tốt nhất
• Sử dụng hạn chế do tác dụng phụ xảy ra với một tỉ lệ cao, đặc biệt ở
người cao tuổi (an thần, lú lẫn, giảm trí nhớ, ảo giác, khô miệng, mờ mắt, táo
bón, nôn, bí tiểu, làm nặng thêm glaucoma góc đóng). Khuyến cáo không sử
dụng Trihexyphenidyl cho bệnh nhân trên 70 tuổi.
• Nếu dùng nên bắt đầu trihexyphenidyl với liều thấp tăng dần cho đến
liều trung bình 0,5-2,0 mg 3 lần mỗi ngày.
1.2.5.4. Phẫu thuật

-

Thủ thuật rạch cầu nhạt giúp ích cho triệu chứng bất động, cứng đờ, và run ở

-

đối bên.
Thủ thuật rạch đồi thị giúp cải thiện triệu chứng run đối bên, và có thể cả triệu

-

chứng cứng đơ.
Kích thích não sâu (DBS): cấy điện cực và máy kích thích lâu dài vào cơ thể, tác

động như thể tạo ra các sang thương có thể đảo ngược được. Lợi điểm là tổn
thương mô tối thiểu; bất lợi là đắt tiền, mất thời gian lập trình điều chỉnh, nguy cơ
trục trặc máy móc, nguy cơ nhiễm trùng. Hiệu quả về lâu dài chưa được biết.
Hiện nay ở Việt nam (bệnh viện Nguyễn Tri Phương) đã bắt đầu áp dụng
kĩ thuật này trong điều trị bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển và một số rối

-

loạn vận động khác.
Cấy ghép mô có thể có ích nhưng cho đến nay kết quả vẫn đáng thất vọng.
Vẫn còn đang thực nghiệm
1.2.5.5. Luyện tập và phục hồi chức năng
Giúp bệnh nhân thích ứng với các công việc trong sinh hoạt hàng ngày
và lao động.
1.3 Tình hình nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson
trên thế giới và tại Việt Nam [3], [7], [28], [29]


18

1.3.1 Khái quát về chất lượng cuộc sống
-

Chất lượng cuộc sống (QoL) là một khái niệm đa chiều rộng, thường bao gồm
các đánh giá chủ quan về cả khía cạnh tích cực và tiêu cực của cuộc
sống. Điều khiến cho việc đo lường trở nên khó khăn là, mặc dù thuật ngữ
chất lượng của cuộc sống có ý nghĩa đối với hầu hết mọi người và mọi ngành
học, các cá nhân và tổ chức có thể định nghĩa chất lượng cuộc sống theo
nhiều cách khác nhau. Trong đó sức khỏe là một trong những lĩnh vực quan
trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Các khía cạnh của văn hóa, xã hội

và kinh tế cũng là các lĩnh vực liên quan đến chất lượng cuộc sống làm tăng
thêm sự phức tạp của phép đo. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã phát triển
các kỹ thuật hữu ích giúp khái niệm hóa và đo lường chất lượng cuộc sống
bằng các thang điểm cụ thể.

-

Khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) và các yếu
tố ảnh hưởng đã phát triển từ những năm 1980 bao gồm những khía cạnh của
chất lượng cuộc sống nói chung có thể được chứng minh rõ ràng ảnh hưởng
đến sức khỏe cả về thể chất hoặc tinh thần.

-

Trên cơ sở tổng hợp các tài liệu khoa học và tư vấn từ các đối tác sức khỏe
cộng đồng, CDC đã xác định HRQoL là “sức khỏe thể chất và tinh thần nhận
thức của một cá nhân hoặc nhóm theo thời gian”

-

Khi đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL), người ta đặc biệt chú ý đến sự cần
thiết phải phân biệt giữa đánh giá khách quan về tình trạng sức khỏe (giai
đoạn lâm sàng, chẩn đoán, hạn chế trong hoạt động thể chất và xã hội do
bệnh) và đánh giá QoL chủ quan. Đối tượng của QoL không phải là đánh giá
khách quan về tình trạng bệnh mà là sự tự đánh giá của bệnh nhân chủ quan
về cuộc sống của họ. Đánh giá QoL thường được tiến hành một cách chủ quan
từ quan điểm của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể đánh giá QoL của họ,


19

thì nhân viên y tế (bác sĩ, y tá, người chăm sóc) có thể làm điều đó. Đánh giá
QoL có tác động tích cực đến sức khỏe của bệnh nhân, gia đình và người
chăm sóc.
-

Các nghiên cứu QoL chuyên sâu đã dẫn đến sự phát triển của nhiều công cụ
chính xác và đa chiều trong những năm gần đây, vì vậy việc lựa chọn phương
pháp đánh giá và theo dõi QoL thích hợp của bác sĩ lâm sàng hoặc nhà nghiên
cứu phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân nói chung và mục đích của đo
lường. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, việc đánh giá và theo dõi QoL
dường như là một điều cần thiết tương tự như việc đánh giá các thông số sống
khác.

-

Parkinson là một bệnh lý bao gồm các rối loạn vận động và các rối loạn khác
ngoài vận động, bệnh tiến triển ngày càng tăng dần ảnh hưởng lớn đến chất
lượng cuộc sống bệnh nhân. Hiện tại có rất nhiều thang điểm được xây dựng
và áp dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson, việc lựa
chọn thang điểm nào phụ thuộc vào đăc điểm của từng thang đo và mục tiêu
của nghiên cứu. Một số thang điểm thường được áp dụng để đánh giá chất
lượng cuộc sống trong bệnh Parkinson bao gồm [4], [8], [29], [30]

+

Các thang đo chung:



EuroQoL (EQ-5D): Đánh giá về lâm sàng và kinh tế khi chăm sóc sức khỏe
bệnh nhân Parkinson. EQ-5D có 5 mục, mỗi mục có 3 mức độ. Điểm cao hơn
đại diện cho chất lượng cuộc sống thấp hơn. EQ-5D được khuyến nghị để sử
dụng trong bệnh Parkinson.



Hồ sơ sức khỏe của Nottingham (Nottingham Health Profile): thước đo tình
trạng sức khỏe bao gồm 38 mục (có / không) thuộc 8 lĩnh vực, có sẵn trong
nhiều ngôn ngữ và trong phạm vi công cộng, cũng được khuyến nghị dùng
trong bệnh Parkinson.



Khảo sát sức khỏe dạng ngắn 36 mục (36-Item Short-Form Health Survey):


20

Bộ câu hỏi Short form -36 (SF - 36) được phát triển bởi nhóm nghiên cứu y tế
(Medical Outcomes Study - MOS) thuộc tập đoàn RAND, có 36 câu hỏi.
Điểm càng cao thì xác định tình trạng sức khỏe càng tốt. Mỗi câu trả lời đều
có điểm số thay đổi từ 0 đến 100. Sau đó tính điểm trung bình của 8 yếu tố về
cả thể chất và tinh thần.
+

Các thang đo xây dựng riêng cho Parkinson:



39 câu hỏi về bệnh Parkinson(PDQ-39) gồm 39 câu hỏi, chia thành 8 mục.
Mỗi mục có điểm từ 0-100, 0 điểm tương ứng chất lượng cuộc sống tốt nhất,
100 điểm tương ứng chất lượng cuộc sống tồi tệ nhất



Câu hỏi ngắn về bệnh Parkinson (Parkinson's Disease Questionnaire Short
Form) bảng tóm tắt của PDQ-39, có độ tin cậy thấp hơn PDQ-39.



Câu hỏi về chất lượng cuộc sống của bệnh Parkinson(Parkinson's Disease
Quality of Life Questionnaire) gồm 37 câu hỏi chia thành 4 mục cho điểm từ
1-5 điểm cao hơn tương ứng chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Trong các thang điểm trên, thang điểm SF-36 được sử dụng rộng rãi
trong nhiều nghiên cứu các bệnh mạn tính, đánh giá chung chất lượng cuộc
sống của các bệnh nhân.
Đối với bệnh Parkinson, thang điểm PDQ-39 là bảng câu hỏi được kiểm
tra và áp dụng kỹ lưỡng nhất.
1.3.3. Các nghiên cứu trên thế giới

-

Hendred SK và cộng sự (2016) trong một nghiên cứu thấy rằng chất lượng
cuộc sống trong nhóm bệnh giai doạn nhẹ đến trung bình thấy rằng chất lượng
cuộc sống bệnh nhân giảm rõ rệt, chứng minh tác động tiêu cực của Parkinson
đến chất lượng cuộc sống . Tuổi, hạn hế vận động có liên quan chặt chẽ đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson [31].

21

-

Mehri Salari và cộng sự (2017) trong một nghiên cứu thấy rằng Điểm PDQ39 trung bình là 29,51 ± 18,51 và trung bình là 25, các triệu chứng ngoài vận
động có tương quan chặt chẽ với các triệu chứng vận động điều này lý giải tại
sao chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson vẫn thấp mặc dù được điều trị
đầy đủ, có thể do các thuốc Parkinson mới chỉ cải thiện các triệu chứng vận

-

động [32]
Anette Schrag, Marjan Jahanshahi, Niall Quinn (2000) trong một nghiên cứu
sử dụng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson
(Parkinson Disease Questionnaire 39 (PDQ - 39)) trên 92 bệnh nhân nhận
thấy dáng đi và mất vận động chân tay làm cho chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân tồi tệ hơn, run và cứng có ảnh không đáng kể đối với chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân.[30]
- Erica R. Appleman, Karina Stavitsky, và Alice Cronin-Golomb (2010).
Nghiên cứu mối quan hệ giữa chất lượng cuộc sống với triệu chứng vận động
của bệnh nhân Parkinson. Nghiên cứu này cho thấy rằng các cá nhân trong thể
bệnh mất động tăng trương lực cơ có những hạn chế đáng kể trong sinh hoạt
hàng ngày và chất lượng cuộc sống tiêu cực so với các cá nhân ở hai thể bệnh
còn lại [34].
- Jiin-Ling Jiang, Sheng-Tzung Tsai, Tsung-Cheng Hsieh và cộng sự
(2013): “Tác động của triệu chứng vận động và trầm cảm đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân Parkinson”. Nghiên cứu này cho thấy trầm cảm, bất ổn
định tư thế ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [35].
* Trong nước

-

Phan Thị Hoài Thu (2013): Nghiên cứu một số triệu chứng ngoài vận động và

-

ảnh hưởng của chúng đối với chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson [6].
Nguyễn thị Khánh(2018): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng của
triệu chứng vận động đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson
[5]


22


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán Parkinson và điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai, Lão Khoa trung ương, từ 2019-2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của United Kingdom
Parkinson’s Disease Brain Bank (UKPDSBB)
Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson
Giảm động kèm theo ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
•

Cứng cơ

•

Run khi nghỉ 4-6Hz

•

Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu
não, cảm giác sâu.

Bước 2: Xem xét bệnh nhân không phạm phải các tiêu chuẩn loại trừ
Tiền sử tai biến mạch não tái phát, tiến triển đột ngột
Tiền sử chấn thương sọ nhiều lần
Tiền sử viêm não
Các cơn quay mắt
Điều trị thuốc an thần kinh
Tiền sử gia đình có nhiều người bị hội chứng Parkinson
Bệnh có thời gian thuyên giảm kéo dài
Sau ba năm tiến triển, các triệu chứng vẫn cố định một bên
Liệt trên nhân chức năng nhìn
Hội chứng tiểu não
Rối loạn thần kinh thực vật sớm và nặng


24

Sa sút tâm thần sớm kèm các rối loạn trí nhớ ngôn ngữ và trí nhớ hành động
Có dấu hiệu Babinski
Có hình ảnh u não hoặc tràn dịch não
Điều trị levodopa không hiệu quả (không tính trường hợp kém hấp thu)

Tiếp xúc với MPTP
Bước 3: Xem xét các tiêu chuẩn thuận lợi cho chẩn đoán bệnh Parkinson
Khởi đầu ở một bên cơ thể
Có run khi nghỉ
Tiến triển tăng dần
Đáp ứng tốt (>70%) với levodopa ở bên bị tổn thương ban đầu
Các cử động múa giật rõ khi dùng levodopa
Nhạy cảm với điều trị levodopa ít nhất trong 4 năm
Thời gian tiến triển trên 9 năm
Xác định là bệnh Parkinson khi :
+
+
+

Có hội chứng Parkinson
Không phạm các tiêu chuẩn loại trừ
Có các tiêu chuẩn thuận lợi cho chẩn đoán bệnh Parkinson
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân có bệnh lý cơ thể nặng hoặc có bệnh lý tâm thần kèm theo
Bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc an thần kinh
Nghiện chất
Bệnh nhân không biết chữ hoặc khiếm khuyết giác quan (nhìn, nghe).
2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
o

+

+

Cỡ mẫu:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có
s: Độ lệch chuẩn (từ một NC trước đó hoặc một NC thử)


25

+

∆: Khoảng sai lệch cho phép giữa hàm lượng Cholesterol

+

thu được từ mẫu nghiên cứu và tham số của quần thể
α: Mức ý nghĩa thống kê (được quy ước bởi người nghiên
cứu)
Z

+

: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được

α/2

chọn.
Theo nghiên cứu “Ảnh hưởng của triệu chứng vận động đối với chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”

Tác giả Nguyễn Thị Khánh điểm chất lượng cuộc sống trung bình
33,8±15,399, tính được n=130.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian năm từ 2019- 2020 tại bệnh
viện Bạch Mai, bệnh viện Lão khoa trung ương.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Quy trình nghiên cứu
−

Tất cả các bệnh nhân sau khi được xác định là bệnh Parkinson được khai thác
các triệu chứng lâm sàng theo một mẫu bệnh án thống nhất và khảo sát các chỉ
số về huyết học, sinh hóa (được thực hiện tại các khoa chuyên trách Bệnh viện

−

Bạch Mai với các thông số tham chiếu do các khoa này công bố)
Mô tả các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng bệnh Parkinson ở nhóm nghiên

−

cứu
Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi SF – 36, PDQ-

o

39 tại thời điểm phỏng vấn.
Bộ câu hỏi SF - 36 (phiên bản 1.0): có 36 câu hỏi. Cách cho điểm của bộ câu
hỏi SF - 36: Điểm càng cao thì xác định tình trạng sức khỏe càng tốt. Mỗi câu
trả lời đều có điểm số thay đổi từ 0 đến 100. Sau đó tính điểm trung bình của

8 yếu tố sau: