NHẬN xét CHỈ ĐỊNH,KỸ THUẬT và kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt TOÀN bộ TUYẾN GIÁP điều TRỊ BỆNH BASEDOW

NHẬN XÉT CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP ĐIỀU
TRỊ BỆNH BASEDOW

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

FT3

: Free T3

FT4

: Free T4

KGTTH

: Kháng giáp trạng tổng hợp

Nxb

: Nhà xuất bản

PTTG

: Phẫu thuật tuyến giáp

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin

TG

: Tuyến giáp

TK TQQN : Thần kinh thanh quản quặt ngược
TKTQT

: Thần kinh thanh quản trên

TMH

: Tai mũi họng

TSH

: Thyroxin Stimulating Hormon

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Basedow (Grave’s disease) là một bệnh tự miễn khá phổ biến ở
nước ta cũng như trên thế giới. Theo Tạ Văn Bình tại Bệnh viện Nội tiết
Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong số bệnh
nhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95% [1]. Tại châu Âu thì tỷ lệ mắc
bệnh hàng năm là 20/100.000 dân, tại Mỹ thì tỷ lệ khoảng 40/100.000 dân
[2],[3],[4].
Có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị
xạ I131 và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm
riêng và chỉ định phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.
Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã có lịch sử khá lâu, bắt đầu từ
năm 1869 với kỹ thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp bởi Valdenver. Sau đó các
tác giả như Lister (1877), Tillaux (1880) thực hiện nhưng tỷ lệ tử vong và
biến chứng cao. Với sự cải tiến về kĩ thuật cắt tuyến giáp của Kocher (1920),
phẫu thuật đã mang lại kết quả đáng khích lệ. Đặc biệt việc sử dụng Lugol 1%
trước mổ đã làm giảm đáng kể biến chứng.
Năm 1950, với sự ra đời của thuốc kháng giáp tổng hợp và Iốt đồng vị
phóng xạ, việc điều trị Basedow đã có nhiều thay đổi quan trọng. Phẫu thuật
không còn là biện pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên nó vẫn đóng vai trò quan
trọng do có những ưu điểm như tỷ lệ khỏi bệnh cao, kết quả bền vững, thời
gian điều trị được rút ngắn, và có thể áp dụng cho những trường hợp điều trị
nội khoa thất bại hay không thể áp dụng biện pháp điều trị khác [5],[6],[7],

[8],[9],[10].
Với sự hiểu biết giải phẫu vùng cổ, sinh lý bệnh Basedow, việc điều trị
tốt trước mổ, sự tiến bộ của gây mê hồi sức hiện nay nên việc điều trị
Basedow bằng ngoại khoa đã mang lại những thành công to lớn với những
biến chứng trong và sau mổ hạ thấp.


2

Chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho bệnh
nhân Basedow, đây là vấn đề vẫn đang còn tranh luận. Xu hướng hiện nay
trên thế giới là thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp [11],[12]. Các nghiên cứu trên
thế giới cũng cho rằng biến chứng của phẫu thuật cắt toàn bộ và gần toàn bộ
tuyến giáp là tương đương nhau [13].
Tại Việt Nam từ trước đến nay việc áp dụng phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp để điều trị Basedow là vấn đề khá mới mẻ. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp điều trị bệnh Basedow tại bệnh viện nội tiết trung ương”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định, kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh
Basedow.
2. Kết quả sớm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại bệnh
viện nội tiết trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC, TUYẾN GIÁP, TUYẾN CẬN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên:

Hình 1.1: Các cơ vùng cổ
(Nguồn: Atlas giải phẫu người của Frank H.Netter - NXB Y học- 2001)[14]


4

* Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám
vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt.
* Các mạc của cổ trước: Được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên
các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá
trước khí quản.
+ Lá nông mạc cổ: Bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các
mô dưới da.
- Ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm.
- Ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức.
- Ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII.
Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá
chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi
tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam
giác cổ trước và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa.
Ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm 2

phần trên móng và dưới móng.
Phần trên móng: Căng từ xương móng tới bờ dưới xương hàm dưới.
Phần dưới móng: Mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính
vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch
bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm.
+ Mạc các cơ dưới móng: Là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ,
gồm hai lá: Lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng, lá sâu bọc cơ ức
giáp và cơ giáp móng, ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào
mặt sau xương đòn và mặt sau cán ức, ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ


5

vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm, dọc theo đường giữa,
mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.
+ Lá trước khí quản: Là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới
móng, che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo
thành bao tuyến giáp.
* Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp
nông và các cơ lớp giữa dưới móng).
+ Cơ ức đòn chũm: Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên
của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
- Nguyên uỷ: có hai đầu:
 Đầu ức (hay đầu trong): Bám vào phần trên mặt trước cán ức.
 Đầu đòn (hay ngoài): Bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
- Bám tận: Vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở
ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông.
+ Các cơ dưới móng: Gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ:
Cơ ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: Cơ ức giáp và cơ giáp móng.
Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám

mở khí quản.
* Động mạch và tĩnh mạch: Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là
hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái,
khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: Động mạch cảnh trong cấp
huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại
của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động
mạch dưới đòn nuôi.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước của cổ, phía trước
các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt


6

sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng
khoảng 25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.

Hình 1.2: Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 2001)[14]

- Các phần của tuyến giáp: Tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái được
nối với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thuỳ tuyến: Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên
trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thuỳ
xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thuỳ tuyến cao 5cm,
chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dầy 2cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt,
2 bờ và 2 cực.
- Các mặt
+ Mặt ngoài hay mặt nông: Lồi, được phủ bởi cơ úc giáp và nông hơn
là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng.

7

+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh.
- Các bờ
+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên. Ở bờ sau còn có
các tuyến cận giáp.
- Các cực
+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1 - 2
cm, liên quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thuỳ trái còn liên
quan tới ống ngực.
- Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến,
chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ bờ trên
eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thuỳ
tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra
nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp - móng, mạc các cơ dưới
móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên phải và trái.
- Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến.
1.1.3. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dưới.

Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.


8

Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động
mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dưới của thuỳ eo.
* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:
Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong
tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên.
Ngay chỗ đầu của cực trên nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên
chạy với động mạch giáp trên trước khi quay về vận động cho cơ giáp - nhẫn.
Dây thần kinh này rất dễ bị tổn thương trong khi thắt động mạch giáp trên dẫn
đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. Động mạch giáp - nhẫn là một
nhánh của động mạch giáp trên mà từ đầu cực trên chạy về phía dưới của dây
chằng giáp - nhẫn. Động mạch này dễ bị rách khi mở giáp - nhẫn cấp cứu.
* Động mạch giáp dưới và thần kinh thanh quản quặt ngược:
Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động
mạch dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa vào khe khí- thực quản
trong cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt
sau của thuỳ tuyến. Động mạch giáp dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và
được kết hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngược. Thần kinh này
cũng đi xuống nằm trong khe khí - thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ
sừng dưới của sụn giáp.
* Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới

và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động
mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy


9

ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống
ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.

1.1.4. Giải phẫu tuyến cận giáp.

Hình 1.3: Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 2001) [14]

Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ
sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm,
rộng 3 - 4mm và dày khoảng 1 - 2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến,
thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động
mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên
quan mật thiết với các tuyên cận giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp.
- Vị trí:
+ Tuyến cận giáp trên: Thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút.


10

+ Tuyến cận giáp dưới: Có vị trí thay đổi.
 Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới,
trên cực dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.

 Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới.
 Ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp:
Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động
mạch giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch
giáp trên và dưới [15].
1.2. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.2.1. Tổng hợp và giải phóng hormone giáp
Iod được đưa vào từ thức ăn và nước uống, được bắt giữ và tập trung
tại tuyến giáp, được hữu cơ hóa nhờ men peroxidase có trong tế bào tuyến
giáp và kết hợp với acid amin Tyrosin trên phân tử Thyroglobulin trong lòng
nang giáp, giữa chất keo và bề mặt tế bào nang giáp. Tyrosin gắn với 1 hoặc 2
nguyên tử iod ở 1 hoặc 2 vị trí tạo thành mono-iodotyrosine và diiodotyrosine. Sau đó chúng cặp thành đôi để tạo thành hormone giáp:
tetraiodotyrosine (thyroxine, T4) và triiodotyrosine(T3).
T4 và T3 được giải phóng ra khỏi tuyến giáp nhờ việc thủy phân phân
tử thyroglobulin vào máu, ở đó chúng gắn với protein mang và vận chuyển
trong máu. Protein chính mang hormone giáp là thyroxine – binding globulin
(TBG) có ái lực cao nhưng dung lượng lại thấp với cả T3 và T4. Khoảng
0,03% T4 và 0,3% T3 trong máu ở dạng tự do và ở trạng thái cân bằng với
tổng lượng hormone. Chỉ T3 và T4 tự do ở mô ngoại vi phát huy tác dụng của
hormone giáp.
1.2.2. Điều hòa bài tiết


11

Toàn bộ hoạt động tổng hợp T3 và T4 chịu ảnh hưởng và kiểm soát bởi
thyroid – stimulating hormone (TSH) của tuyến yên. TSH hay thyrotropin kích
thích làm tăng sinh và tăng cường hoạt động chức năng của tế bào tuyến giáp.
Việc bài tiết TSH được kiểm soát bởi cơ chế feedback âm tính, điều

chỉnh bởi mức T3 và T4 tự do. Bài tiết TSH còn chịu ảnh hưởng bởi nồng độ
TRH (thyrotropin – releasing hormone) là một 3-amino acid peptide được
tổng hợp ở vùng dưới đồi.
1.2.3. Tác dụng của hormone giáp
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể:
Làm tăng tốc độ phát triển cơ thể, phát triển và hình thành xương, cốt
hóa sụn thành xương, thúc đẩy sự tăng trưởng và phát triển não trong thời kỳ
bào thai và vài năm đầu sau sinh.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào:
Làm tăng tốc độ chuyển hóa tế bào của hầu hết các mô trong cơ thể,
làm tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn để
cung cấp năng lượng.
- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: Tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá
trình chuyển hóa glucid, gây tăng đường máu.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: Tất cả các giai đoạn của quá trình chuyển
hóa lipid tăng dưới tác dụng của hormone giáp.
- Tác dụng lên chuyển hóa protid: Hormone giáp vừa làm tăng tổng hợp
protein vừa làm tăng thoái hóa protein. Thời kỳ phát triển của cơ thể, tác dụng
tăng tổng hợp protein mạnh hơn nên thúc đẩy tốc độ phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: Làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin.
- Tác dụng lên hệ tim mạch: Làm giãn mạch do tăng chuyển hóa ở mô, giải
phóng các chất giãn mạch, làm tăng lưu lượng tim và tăng lượng máu đến mô.
Tăng tần số và lực co bóp cơ tim làm tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp
tâm trương.


12

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh – cơ: Thúc đẩy sự trưởng thành và phát
triển não trong thời kỳ bào thai và trong năm đầu sau sinh.

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục: Làm phát triển và hoạt động bình thường
của cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên tuyến nội tiết khác: Làm tăng bài tiết các hormone khác và
tăng nhu cầu sử dụng hormone ở tổ chức.


13

1.3. BỆNH BASEDOW
1.3.1 Lịch sử bệnh Basedow
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: Bệnh Graves, bệnh Parry,
bướu giáp độc lan tỏa, bệnh cường giáp tự miễn, bệnh bướu giáp có lồi mắt.
Từ thế kỷ 18, Charles de Saint Yves (1722) đã mô tả một bệnh lý lồi mắt
có liên quan đến tuyến giáp. Năm 1761, bệnh được Mogani thông báo trong
các nghiên cứu của ông.
Tới thế kỷ 19, Flajiani (1800) và Caleb Parry (1825) đã mô tả các biểu
hiện tim mạch của bệnh lý cường giáp. Đến năm 1835, Robert Graves đã nêu
được gần như đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Karl Von Basedow (1940) đã hệ thống hóa bệnh một cách hoàn chỉnh vì
thế sau này bệnh được đặt tên là Basedow [16].
Năm 1956, Adam và Purves, sau đó là Mc Kenzie (1958), Munro (1959)
đã phát hiện ra một loại globulin miễn dịch có tác dụng kích thích tuyến giáp
trong máu của bệnh nhân Basedow. Đó là LAST (Long Acting Thyroid
Stimulator). Phải chờ đến 10 năm sau, Manley (1974) và Mendi (1975) mới
phát hiện ra rằng các phân tử IgG này ức chế sự gắn của TSH vào thụ thể
tương ứng trên màng Plasma tế bào tuyến giáp. Về sau người ta chứng minh
được rằng LAST là một globulin miễn dịch, một tự kháng thể. Do đó quan
niệm Basedow là một bệnh tự miễn ra đời.
Hiện nay người ta có thể phát hiện các loại kháng thể cả in vivo và in
vitro bằng kỹ thuật điều biến thụ thể và kỹ thuật kích thích tuyến giáp. Nếu

dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể được gọi
là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody: TSAb).
Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có tên là 6
kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibody: TBIAb). Tên
chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng receptor TSH (TSH
receptor antibodies - TRAb) [17],[18].


14

1.3.2. Định nghĩa
Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc trưng bởi cường chức năng
tuyến giáp do các kháng thể miễn dịch xuất hiện và lưu hành trong máu.
Cường giáp là hội chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormone
tuyến giáp. Từ đồng nghĩa là nhiễm độc giáp.
Bệnh còn được gọi theo cơ chế bệnh sinh:
- Cường giáp: Hyperthyroidism.
- Bệnh cường chức năng giáp tự miễn: Autoimmine Hyperthyroidism.
- Bệnh cường giáp miễn dịch: Immunogenic Hyperthyroidism.
- Hoặc theo biểu hiện lâm sàng: Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter).
1.3.3. Dịch tễ
Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế
giới. Theo Lê Huy Liệu tại Bệnh viện Bạch Mai, số người mắc Basedow
chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiết đến khám và điều trị và chiếm 2,6% các
bệnh nội khoa [19].
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong
khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh
Basedow là khoảng 1% [20]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ
tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [21].
1.3.4. Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh Basedow đã được chứng minh là do kháng thụ thể
TSH. Nhưng tại sao lại sản sinh ra các kháng thể này và nguyên nhân trực tiếp
sinh ra kháng thể này xuất hiện trong điều kiện nào vẫn là một câu hỏi chưa có
lời giải. Một số giả thuyết đã được đưa ra; ví dụ, người ta nhắc đến vai trò của
yếu tố di truyền trong những điều kiện môi trường nhất định, nhiễm trùng, hút
thuốc, mang thai, stress …. đã làm bệnh phát sinh chẳng hạn.
Trong sinh bệnh học của bệnh Graves-Basedow, sự thiếu hụt các tế bào
lympho T ức chế đặc hiệu rất quan trọng. Người ta coi đây là hậu quả của sự


15

tương tác giữa yếu tố di truyền, cộng thêm các yếu tố môi trường thuận lợi
như stress, nhiễm khuẩn, hút thuốc… sẽ là nguyên nhân trực tiếp làm thay đổi
về chức năng và số lượng tế bào lympho T hỗ trợ cơ quan tuyến giáp. Các
lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu, kích thích tế
bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAb),
đồng thời tế bào B cũng làm tăng bộc lộ kháng nguyên tuyến giáp. Kết quả là
các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽ
tham gia vào kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu.
1.3.5. Bệnh sinh
Bệnh Basedow là bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số các trường hợp
nhiễm độc giáp, đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Đây là bệnh
tự miễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát, có yếu tố thúc đẩy từ môi
trường như stress, chấn thương, nhiễm trùng...
Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLAB8 và HLA-DR3, tuy nhiên ở mỗi chủng tộc có liên quan với HLA khác nhau
ví dụ DR5 ở người Nhật, DR9 ở người Trung Quốc và DR5/DR8 ở người
Triều Tiên. Người da trắng mang HLA-DR3 có nguy cơ bị Basedow cao gấp
7 lần người không mang kháng nguyên này.
Nguyên nhân gây bệnh là do sự xuất hiện tự kháng thể kích thích

Receptor của TSH (TRAb), gây hậu quả kích thích liên tục tế bào tuyến giáp
làm tăng tổng hợp và bài tiết T4 và T3.
Cấu tạo của TRAb đã được nghiên cứu rõ ràng, đó là một kháng thể
đơn giá có độ đặc hiệu cao, bản chất là IgG1 chỉ có ở con người. Có 3 loại
cấu trúc TRAb và cũng có 3 cách gắn vào thụ thể khác nhau gây nên biểu
hiện lâm sàng khác nhau: Kích thích, trung gian và ức chế.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ
này càng cao thì triệu chứng lâm sàng càng rõ và ngược lại.
Bệnh sinh của bệnh Basedow liên quan đến HLA-DR do gen điều khiển.
Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức năng tế bào Ts (T suppressor: T ức chế): Các


16

yếu tố về môi trường như stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc … ức chế đặc
hiệu tế bào Ts, làm cho tế bào Th (T helper) được giải phóng. Tế bào Th sản xuất
ra Interferon  (INF-) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA-DR lên bề
mặt tế bào tuyến giáp. Th cũng kích thích tế bào lympho B sản xuất ra TSAb.
TSAb kích thích lên Receptor của TSH làm tăng cường tổng hợp và giải phóng
hormon tuyến giáp, làm tăng trình diện kháng nguyên giáp.
Hậu quả là tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên
và kích thích các tế bào Th đặc hiệu để duy trì quá trình bệnh lý. Ngoài ra,
hormon giáp dư thừa tác động ức chế sự sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng
và chức năng của chúng.
1.3.6. Giải phẫu bệnh
Tuyến giáp: Giàu mạch máu, to, lan tỏa; nhiều trường hợp tuyến giáp
rất to, mềm hoặc hơi chắc. Về vi thể các nang tuyến giáp hình thể không bình
thường, các tế bào biểu mô hình trụ, một lớp tế bào thành hình ống, các mạch
máu tăng sinh chèn ép vào trong lòng ống các nang tuyến. Trong nang tuyến,
một số ít không bào chứa chất keo không màu. Tổ chức liên kết tuyến giáp bị

thâm nhiễm tế bào lympho.
1.3.7. Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp nhất là trạng thái hưng phấn thần kinh, hồi
hộp, đánh trống ngực, sút cân, mệt mỏi, giảm khả năng lao động, luôn luôn
cảm thấy nóng, mắt sáng, đi lỏng, rụng tóc, rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ
hay chảy nước mắt, suy nghĩ không tập trung, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
Các triệu trứng trên xuất hiện một cách rầm rộ hoặc từ từ. Khi khám còn thấy
bệnh nhân ngồi không yên, có nhiều động tác thừa, hay nói, trạng thái hưng
phấn, hay chảy nước mắt, mắt sáng long lanh, lồi mắt.
1.3.7.1. Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hôi, ăn kém.


17

1.3.7.2. Bướu giáp
Là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và có ở các mức độ khác nhau.
Tuy nhiên, độ to của bướu không liên quan đến mức độ nặng của bệnh, có thể
nghe thấy tiếng thổi tại bướu. Về độ to của bướu có nhiều cách phân độ khác
nhau, nhưng thông dụng hơn là cách phân độ theo tổ chức Y tế thế giới
(WHO) năm 1995.
Phân độ bướu của Tổ chức y tế thế giới (1995)
- Độ O: Không có bướu giáp.
- Độ Ia: Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người được
khám hoặc bệnh nhân, bướu sờ nắn được.
- Độ Ib: Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhận thấy tuyến giáp to, bướu sờ
nắn được.
- Độ II: Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở
gần, bướu nhìn thấy.
- Độ III: Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy từ ở xa, bướu lớn làm biến dạng cổ.

1.3.7.3. Tim mạch
Nhịp tim nhanh xuất hiện tương đối sớm có khi là biểu hiện đầu tiên của
bệnh và hầu như bao giờ cũng có hồi hộp, đánh trống ngực …
Nhịp tim nhanh thường xuyên với tần số > 100 chu kỳ/phút, ngay cả khi
nghỉ ngơi, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn. Nghe tim có thể
thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng.
Huyết áp: Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.
Mạch đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn có thể sờ thấy rõ, gọi là dấu
hiệu mạch kích động.


18

1.3.7.4. Mắt
Cũng là dấu hiệu cơ bản của bệnh Basedow. Trong bệnh Basdow biểu
hiện bằng mắt long lanh, sụp mi, hay lồi mắt. Mắt lồi trong bệnh Basedow
thường gặp trong 20% - 30% các trường hợp, thường lồi cả 2 bên có khi chỉ lồi
một bên. Tuy nhiên có nhiều trường hợp Basedow không có biểu hiện lồi mắt.
Phân độ lồi mắt của bệnh Basdow: Dùng phân loại NOSPECS của Hiệp
hội Tuyến giáp Mỹ (American thyroid Association 1969).
Bảng 1.1. Phân độ mắt theo NOSPECS
Độ

Biểu hiện

0

N0

Không có tổn thương.

Chỉ có rối loạn chức năng - Co kéo cơ mi trên (dấu

1

Only

hiệu Dalrymple, Von Graefe, stare, lidlag) mất đồng
vận mi mắt và nhãn cầu, ít nháy mắt.
Tổn thương phần mềm- tổn thương kết mạc và phù

2

3

4

Soft

mi, phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở

Protrusio

mắt, sợ ánh sáng.
Lồi mắt quá 3 mm so với giá trị bình thường- đo bằng

n
Extracula
r

5

Cornea

6

Sight

thước Hertel.
Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới (inferior
rectus), cơ thẳng giữa (medial rectus): vận nhãn bị hạn
chế, thị lực bị rối loạn hoặc song thị.
Tổn thương giác mạc – đục giác mạc, loét giác mạc vì
không nhắm kín được mắt.
Giảm thị lực đến mất thị lực - Tổn thương dây thần
kinh thị giác.

1.3.7.5. Phù niêm trước xương chày
Triệu chứng hiếm gặp, nên thường hay bị bỏ qua.
1.3.7.6. Tiêu hóa


19

Bệnh nhân Basedow thường có rối loạn tiêu hóa như: Mất cảm giác ngon
miệng, buồn nôn, nôn khan, ăn khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, phân nát, ngày từ 2-3
lần.
1.3.7.7. Triệu chứng vận mạch
Biểu hiện như nóng bừng ở mặt, bàn tay nóng ẩm, hâm hấp mồ hôi
(bàn tay Basedow).
1.3.7.8. Thần kinh, cơ, tinh thần

Là các triệu chứng sớm của bệnh basedow, bệnh nhân thường nổi
nóng, giận dữ, tính tình thay đổi.
Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh, có thể run cả đầu lưỡi, môi, chân.
Tăng lên khi tập trung.
Đôi khi có thể gặp liệt thần kinh cơ do hạ Kali máu, bệnh lý não do
nhiễm độc hormone giáp, có thể có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ
ánh sáng, rối loạn giấc ngủ …
1.3.7.9. Hệ thống nội tiết
Tuyến sinh dục: Ở phụ nữ có thể rối loạn chu kỳ kinh nguyệt giảm hoặc
mất kinh, giảm ham muốn tình dục. Ở nam giới, bị bệnh nặng sẽ làm giảm
đến mất hoàn toàn ham muốn tình dục.
Tuyến thượng thận có thể có các triệu trứng vô lực, sạm da, huyết áp thấp.
Tuyến ức: Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho hay gặp ở những
bệnh nhân tuổi thiếu niên hoặc tuổi dạy thì bị Basedow nặng.
1.3.7.10. Một số thể bệnh lâm sàng
Ở trẻ em và tuổi trưởng thành.
Ở người lớn tuổi.
Ở người có thai.
Cơn nhiễm độc kịch phát.
1.3.8. Cận lâm sàng


20

1.3.8.1. Định lượng Hormon tuyến giáp
Xét nghiệm có giá trị nhất để đánh giá chức năng tuyến giáp lần lượt là:
- TSH
- FT4 (T4)
- FT3 (T3)
1.3.8.2. Kháng thể kháng receptor TSH (TRAb)

TRAb là một tự kháng thể, tác động lên receptor tiếp nhận TSH ở bề mặt
tế bào tuyến giáp.
Bình thường cơ thể không sinh ra TRAb, trong bệnh Basedow (và một
số bệnh lý khác), sự xuất hiện TRAb gây kích thích tuyến giáp làm tăng tổng
hợp và giải phóng hormon tuyến giáp gây các dấu hiệu cường giáp và các dấu
hiệu đặc trưng của bệnh tự miễn như lồi mắt, phù niêm trước xương chày.
Khác với các kháng thể Tg-Ab, TPO-Ab là đa giá thì TRAb là kháng
thể đơn giá. Nên xét nghiệm TRAb đặc hiệu trong bệnh Basedow theo một số
nghiên cứu trên thế giới là 98%.
Vì thế định lượng TRAb có giá trị xác định bệnh nhân có bị Basedow
hay cường giáp do nguyên nhân khác.
Phương pháp định lượng: Định lượng TRAb bằng phương pháp thụ
cảm thể phóng xạ miễn dịch (RRA) labo của Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Giá trị bình thường của labo: TRAb <1,5 U/l.
1.3.8.3. Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp: Sử dụng máy siêu âm đen trắng hai chiều, đầu dò phẳng
có tần số từ 5 - 10MHz nhằm để đo thể tích tuyến giáp, phát hiện có nhân hay
không.
Hai đặc điểm chính là tuyến giáp phì đại chủ yếu là chiều sâu và tính
chất giảm âm của bệnh Basedow có thể quan sát được trên siêu âm trước khi
thấy biểu hiện lâm sàng. Hình ảnh này còn tồn tại kéo dài trong quá trình phát
triển bệnh.


21

Tính chất giảm âm được giải thích là do giảm độ lớn của của các nang
nhỏ chứa chất keo tuyến giáp, làm tăng sự khuếch tán âm khi âm xuyên qua
các nang chứa chất keo và vách mỏng. Những thay đổi này phụ thuộc vào sự
phát triển của tuyến, mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự thâm nhiễm của

lymphô bào.
- Công thức tính thể tích tuyến giáp [22]
+ Theo GuteKunst. R (Đức) V = 0,479 x a x b x c (cm3)
a: chiều dài một thuỳ (cm)
b: chiều rộng (cm)
c: chiều dày (cm)
1.3.8.4. Siêu âm mạch tuyến giáp
Thường chỉ định trong trường hợp nhiễm độc giáp, đo chỉ số kháng, số
đốm mạch ở động mạch tuyến giáp (ĐM giáp trên và/hoặc ĐM giáp dưới), qua
đó cho phép đánh giá tình trạng hoạt động chức năng của tuyến giáp. Trong
cường chức năng tuyến giáp, siêu âm doppler thường cho kết quả như sau:
- Vs tăng (Vs = Velocity systolic: tốc độ dòng chảy thì tâm thu, bình
thường < 9,8 cm/s).
- Số đốm mạch/1cm mặt cắt tăng > 2,5 đốm (Spot flat, bình thường ≤ 2).
- Vd tăng (Vd = Velocity diastolic: tốc độ dòng chảy thì tâm trương,
bình thường < 5 cm/s).
RI tăng > 0,6 (RI = Resistant index, chỉ số sức cản, bình thường < 0,6),
chỉ số sức cản được tính theo công thức RI = (Vs – Vd)/Vs.
1.3.8.5. Điện tâm đồ
Nhằm đánh giá tần số tim, trục điện tim, tính chất của nhịp tim (đều
hay không đều: Ngoại tâm thu, block nhánh, rung nhĩ …)
1.3.8.6. Xạ hình tuyến giáp
Ghi xạ hình tuyến giáp bằng Technetium 99 hoặc bằng I 131.
Trong bệnh Basedow thường mức độ bắt xạ của thuỳ tăng. Tuy nhiên có
thể gặp nhân giáp trong Basedow:


22

- Nhân lạnh: Nhân hoàn toàn không bắt xạ.

- Nhân ấm: Nhân bắt xạ nhiều hơn so với tổ chức xung quanh.
- Nhân nóng: Chỉ có nhân bắt xạ, tổ chức xung quanh còn lại không bắt
xạ [23].
1.3.8.7. Mô bệnh học
a. Đại thể
Bướu Basedow thường gặp nhất là loại lan toả, thể nhu mô, tương đối
đối xứng và không quá to (trung bình mức nặng của bướu là 50 - 60 gam).
Diện cắt đồng nhất, màu đỏ nhạt như thịt.
b. Vi thể
- Chưa điều trị hoặc không đáp ứng điều trị.
+ Quá sản lan tỏa các nang giáp, chiếm ưu thế là cấu trúc dạng nhú,
toàn bộ thùy của tuyến giáp vẫn duy trì.
+ Tế bào biều mô nang có xu hướng tạo hình cột, với nhân lớn, bào
tương bắt hai màu, ranh giới tế bào không rõ.
+ Cấu trúc nhú thì đơn giản, không có cấu trúc nhú phức tạp như ung
thư tuyến giáp thể nhú.
+ Chất keo ít hoặc không có, mạch tăng sinh, ít xơ hoặc xơ hóa, xâm
nhập lympho bào thành thục, có hoặc không có tâm mầm trong mô đệm.
- Đã điều trị
+ Tế bào nang chuyển sang khối vuông hoặc dẹt.
+ Chất keo đã bắt đầu được tích trữ.
+ Cấu trúc dạng nhú giảm nhưng vẫn còn nhìn thấy.
+ Những thay đổi nhiều dạng khác nhau, chính vì vậy vẫn còn nhìn
thấy tuyến quá sản trên nền tuyến đã điều trị.
+ Những biến đổi có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh lâu dài bao gồm xơ
hóa, tế bào không điển hình (nhân lớn, nhân quái).