NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và HIỆU QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP nội MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH
Chuyên ngành

: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số

: 60720311

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề


HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
HÀ NỘI - 2018.................................................................................................3
MỤC LỤC........................................................................................................4
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thương.............................................................7
Bảng 3.2. Các tổn thương phối hợp...............................................................7
Bảng 3.3. Mức độ chấn thương lách trên CLVT..........................................7
Bảng 3.4. Các tổn thương động mạch trên chụp mạch................................7
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch lách.................................................7
Bảng 3.6. Các bất thường xuất phát động mạch lách..................................7
Bảng 3.8. Vật liệu nút mạch............................................................................7
Bảng 3.9. Liên quan giữa vật liệu nút mạch và tổn thương mạch..............7
Bảng 3.10. Đánh giá hiệu quả mặt lâm sàng.................................................7
Bảng 3.11.Tổng số lượng máu truyền trước nút mạch................................7
Bảng 3.12.Tổng số lượng máu truyền sau nút mạch....................................7
Bảng 3.13. Số ngày nằm viện..........................................................................7
Bảng 3.14. Các biến chứng sớm sau nút mạch..............................................7

Bảng 3.15. Các biến chứng muộn sau nút mạch...........................................7
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
Bảng 1.1: Phân chia mức độ tổn thương lách theo AAST.........................10
Chụp động mạch trong chấn thương được coi là tiêu chuẩn vàng để phát
hiện tổn thương động mạch như: đứt cuống mạch, bóc tách động mạch,
huyết khối động mạch, phát hiện các biến chứng muộn thông động tĩnh
mạch, giả phình động mạch. Ngày nay với các máy chụp CLVT đa dãy


đầu thu có dựng hình mạch máu, chụp động mạch không còn mục đích
để chẩn đoán. Nó chỉ được tiến hành khi lâm sàng nghi ngờ tổn thương
mạch máu mà phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện
được hoặc chụp mạch máu trong trường hợp cần can thiệp. Các dạng tổn
thương mạch máu có thể gặp trên phim chụp mạch:................................12
CHƯƠNG 2....................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
CHƯƠNG 3....................................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................21
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thương...........................................................22
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN có biểu hiện sốc mất máu..........................................23
Bảng 3.2. Các tổn thương phối hợp.............................................................23
Bảng 3.3. Mức độ chấn thương lách trên CLVT........................................24
Bảng 3.4. Các tổn thương động mạch trên chụp mạch..............................24
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch lách...............................................24
Bảng 3.6. Các bất thường xuất phát động mạch lách................................25
Bảng 3.8. Vật liệu nút mạch..........................................................................26
Bảng 3.9. Liên quan giữa vật liệu nút mạch và tổn thương mạch............26
Bảng 3.11.Tổng số lượng máu truyền trước nút mạch..............................28

Bảng 3.12.Tổng số lượng máu truyền sau nút mạch..................................28
Bảng 3.13. Số ngày nằm viện........................................................................28
Bảng 3.14. Các biến chứng sớm sau nút mạch............................................28
Bảng 3.15. Các biến chứng muộn sau nút mạch.........................................29
CHƯƠNG 4....................................................................................................30
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................30


DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................31


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.2. Các tổn thương phối hợp
Bảng 3.3. Mức độ chấn thương lách trên CLVT
Bảng 3.4. Các tổn thương động mạch trên chụp mạch
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch lách
Bảng 3.6. Các bất thường xuất phát động mạch lách
Bảng 3.7. Tỷ lệ phát hiện tổn thương mạch máu trên CLVT và DSA
Bảng 3.8. Vật liệu nút mạch
Bảng 3.9. Liên quan giữa vật liệu nút mạch và tổn thương mạch
Bảng 3.10. Đánh giá hiệu quả mặt lâm sàng
Bảng 3.11.Tổng số lượng máu truyền trước nút mạch
Bảng 3.12.Tổng số lượng máu truyền sau nút mạch
Bảng 3.13. Số ngày nằm viện
Bảng 3.14. Các biến chứng sớm sau nút mạch
Bảng 3.15. Các biến chứng muộn sau nút mạch

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tần suất theo lứa tuổi (số liệu giả định).................................21
Biểu đồ 3.2.Phân bố về giới (số liệu giả định).............................................22
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi được can thiệp
.........................................................................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương lách là chấn thương tạng đặc hay gặp nhất trong chấn
thương bụng kín (CTBK). Thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ
tháng 8 .2005 – tháng 01 .2006 có 132 trường hợp CTBK phải mổ vỡ tạng
đặc thì chấn thương lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [151], [12]. Đây là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín. Việc chẩn
đoán chấn thương lách, đặc biệt là là tổn thương về mạch máu trong chấn
thương lách rất quan trọng vì đây là biến chứng nặng, bệnh nhân có thể tử
vong nếu không được xử trí kịp thời.
Trước đây điều trị chấn thương lách chủ yếu là phẫu thuật. Ngày nay,
điều trị bảo tồn không phẫu thuật đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân chấn
thương và đang dần trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu
với những trường hợp chấn thương lách có huyết động ổn định. Xu hướng
điều trị bảo tồn mang lại hiệu quả đáng kể cho các bệnh nhân này. Giảm thiểu
nguy cơ của các biến chứng tức thì và biến chứng muộn của mổ mở cũng như
bảo tồn chức năng miễn dịch của lách, như tiêu diệt các vi khuẩn, kháng
nguyên, diệt các hồng cầu già, sản sinh ra các kháng thể, tuftsin, properdin.
Vai trò này thể hiện rõ ở các bệnh nhân cắt lách có tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ
cao, do đó các phẫu thuật viên thường ưu tiên bảo tồn tối đa lách nếu có thể.
Trong những năm gần đây can thiệp nội mạch máu với nút mạch lách
bằng catheter qua đường động mạch đã mở ra hướng điều trị không phẫu

thuật với bệnh nhân chấn thương lách, tăng tỉ lệ bảo tồn lách lên tới 97%. Với
sự hỗ trợ nút động mạch lách bằng catheter, tỉ lệ thành công hơn 80% với
những tổn thương lách độ cao. Ở bệnh viện Việt Đức đã thực hiện nhiều ca
nút mạch điều trị chấn thương lách có tổn thương động mạch lách. Hiện nay
phương pháp điều trị can thiệp nội mạch chấn thương lách có biến chứng


2

mạch máu đã được áp dụng rộng rãi tại một số bệnh viện như bệnh viện Việt
Đức, Bạch Mai, bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện đại học Y Hà Nội và một số
bệnh viện khác trong cả nước nhưng chưa có báo cáo, nghiên cứu nào về
phương pháp này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách” với các mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương lách có tổn thương động mạch.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương lách bằng phương pháp can
thiệp nội mạch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU LÁCH
1.1.1. Vị trí và hình thể lách
1.1.2. Màu sắc kích thước
1.1.3. Số lượng
1.1.4. Liên quan
1.1.5. Phân bố mạch máu thần kinh
•

Động mạch lách (ĐML): hầu hết xuất phát từ động mạch thân
tạng, 1% từ động mạch chủ hay mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng
trái trên hay từ động mạch gan. ĐML dài từ 15 - 20cm, đường kính 5 7mm, chạy ở bờ trên sau tụy tới đuôi tụy đi vào mạc tụy - lách để tới rốn
lách, trên đường đi ĐML tách ra nhiều nhánh nuôi tụy. Khi tới rốn lách
ĐML thường chia đôi thành hai động mạch tận trên và dưới, tạo ra hai
khu vực cấp máu riêng biệt. Trong 75% các trường hợp sự chia đôi ở xa
rốn lách thành hình chữ Y. Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh
nhỏ như răng lược đi vào lách. Tất cả các nhánh mạch này đều là các
mạch tận, tạo ra các vùng cấp máu riêng biệt, khoảng giữa hai vùng cấp
máu là một khoảng vô mạch, chỉ có các nhánh nhỏ. Đây là một yếu tố cơ
bản đặt cơ sở cho các phương pháp phẫu thuật bảo tồn lách.

•

Tĩnh mạch lách: đi theo động mạch; các tĩnh mạch nhỏ trong nhu
mô tập hợp thành tĩnh mạch lách ở rốn, đi dưới động mạch lách. Sau đó
nhập với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để tạo ra thân tỳ mạc treo tràng
rồi cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa.


4

•

Bạch huyết: hệ bạch huyết tạo ra hai hệ nông và sâu dẫn bạch
huyết về các hạch ở rốn lách rồi dẫn về các mạch bạch huyết dọc theo
tụy.

•

Thần kinh: thần kinh lách đi từ đám rối dương theo động mạch lách
tạo thành một mạng lưới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần vào nhu
mô.

1.1.6. Phương tiện giữ lách
1.1.7. Cấu tạo mô học
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG LÁCH
1.2.1. Nguyên nhân chấn thương
1.2.2. Các yếu tố giải phẫu và cơ chế gây tổn thương lách trong chấn thương.
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng.
Chẩn đoán lâm sàng chấn thương lách trong chấn thương bụng kín nhiều
khi rất khó khăn, một số dấu hiệu hướng tới chẩn đoán chấn thương lách:
• Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên trái.
• Đau và phản ứng dưới sườn trái, đau xiên lên vai trái (Dấu hiệu Kehr).
• Phản ứng thành bụng.
• Các dấu hiệu của gãy các xương sườn bên trái.
• Gõ đục vùng thấp.
• Hội chứng tràn máu phúc mạc: Bụng chướng, nắn đau, gõ đục vùng
thấp hay túi cùng phồng, đau là những dấu hiệu điển hình.
- Bệnh nhân đến viện với hội chứng tràn máu phúc mạc rõ, sốc mất máu
rõ, thường không thể bù đủ lượng máu mất, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổ

cấp cứu.


5

- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp bình
thường, mạch hơi nhanh, hoặc mạch nhanh huyết áp tụt nhưng sau khi hồi sức
bằng bù dịch huyết động trở lại ổn định, những bệnh nhân này cho phép sử
dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán.
- Những trường hợp khó chẩn đoán là bệnh nhân chấn thương lách có
tổn thương phối hợp của sọ não, ngực, phổi, hay kèm theo rối loạn tri giác
làm mất các dấu hiệu ở bụng, triệu chứng suy hô hấp do tổn thương ngực có
thể lấn át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng. Những trường hợp này áp dụng
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.
- Hình thái vỡ lách thì hai do tụ máu dưới bao và trong nhu mô, lượng
máu lớn dần có thể dẫn tới vỡ sau vài ngày. Ngày nay nhờ có siêu âm và chụp
cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm và theo dõi sát các tổn thương này.
- Chọc rửa ổ bụng
Là một phương pháp chẩn đoán được Root mô tả lần đầu tiên năm 1965
bằng cách luồn Catheter vào trong ổ bụng sau đó truyền 1000ml huyết thanh
mặn vào để hòa tan lượng máu trong ổ bụng nếu có, sau đó hút dịch ra đánh
giá kết quả.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Kết quả dương tính khi:
- Hút được máu hay dịch tiêu hóa.
- Trong dịch rửa có ≥ 100.000 hồng cầu/ml hoặc ≥ 500 bạch cầu/ml.
Kết quả âm tính khi:
- Dịch rửa trong.
- Lượng hồng cầu < 50.000/ml dịch rửa, lượng bạch cầu < 100/ml dịch rửa.
Chọc rửa ổ bụng là kỹ thuật đơn giản, nhanh, có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao (>90%).Tuy nhiên phương pháp này không cho phép xác định vị trí và
mức độ tổn thương, không phát hiện được các tổn thương sau phúc mạc. Mặt


6

khác dựa vào chọc rửa ổ bụng tỷ lệ phẫu thuật mở bụng thăm dò có thể từ 6 –
25% do độ nhạy cao nên có thể dương tính ở những trường hợp có tổn thương
quá nhỏ không cần can thiệp phẫu thuật hoặc những tổn thương không còn
chảy máu khi phẫu thuật. Đây là phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng sau
cùng vì đây là một thủ thuật có sang chấn, gây đau nơi chọc và phần mềm
xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lần thăm
khám bụng sau đó khó khăn và nguy cơ có thể chọc vào một quai ruột hoặc
bàng quang [23], [Error: Reference source not found].
- Nội soi chẩn đoán
* Soi ổ bụng cũng là một phương pháp thăm dò có sang chấn, phương
pháp này có những ưu điểm sau:
- Cho phép quan sát trực tiếp thương tổn, xác định vị trí thương tổn và
mối liên quan của nó với các cơ quan khác trong ổ bụng.
- Quan sát được toàn bộ ổ bụng, đánh giá được tổn thương phối hợp.
- Phát hiện được các thương tổn nhỏ có kích thước < 10mm trên bề mặt
tạng hay trên phúc mạc nhờ đó cho phép đánh giá chính xác mức độ tổn
thương của các tạng.
- Có thể xử lý ngay một số thương tổn qua nội soi. Định hướng đường
mổ, cách thức mổ cho các trường hợp phải mở bụng can thiệp.
* Hạn chế của phương pháp:
- Phương pháp này đòi hỏi phương tiện kỹ thuật hiện đại, đắt tiền và cần
có các bác sỹ chuyên khoa sâu…nên không áp dụng rộng rãi mà chỉ có ở một
số cơ sở lớn.
- Là một phương pháp thăm dò sang chấn, tiến hành như một cuộc mổ…

nên nó có thể gặp một số biến chứng: nhiễm trùng...


7

- Chỉ cho phép quan sát bề mặt của tạng mà không đánh giá bản chất thương
tổn ở trong. Không đánh giá được tổn thương nằm sâu trong cơ quan hay khi các
cơ quan nằm sâu trong ổ bụng.
- Chỉ thực hiện khi bệnh nhân huyết động ổn định và không có các chống
chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.
1.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng.
- Công thức máu: Huyết sắc tố và Hematocrit nhằm xác định tình trạng
mất máu, các chỉ số này thường giảm kèm theo số lượng bạch cầu có thể tăng.
Trong đó chỉ số hematocrit và lượng huyết sắc tố đáng tin cậy hơn số lượng
hồng cầu và khi lượng hồng cầu tăng giả tạo do tình trạng cô đặc máu.
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương lách.
1.3.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị.
1.3.3.2. Siêu âm.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng
1.4. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LÁCH.
1.4.1. Hình ảnh các tổn thương lách do chấn thương trên CLVT.
1.4.2. Hình ảnh tổn thương nhu mô.
- Rách bao và nhu mô lách: trên cắt lớp vi tính là hình ảnh gián đoạn
bao lách và xé rách vào trong nhu mô lách, vết rách là vùng giảm tỷ trọng
hình đường, hoặc dạng hình sao (vết chân chim) trước tiêm, sau tiêm không
ngấm thuốc cản quang, thường ở ngoại vi và lan sâu vào trong nhu mô. Rách
nhu mô lách thường có bờ không đều, hình tròn hay bầu dục, theo thời gian sẽ
tăng kích thước và có bờ rừ nột hơn, xung quanh vết rách là hình ảnh dịch tự
do có tỷ trọng thay đổi tuỳ theo tuổi của chảy máu. Một số trường hợp tỷ
trọng của vết rách đồng nhất với nhu mô lách nên rất khó phát hiện, tuy nhiên

giảm tỷ trọng sau tiêm là yếu tố khẳng định vết rách.


8

Các tổn thương nặng (độ III đến V) đang chảy máu thường liên quan đến
tĩnh mạch hay động mạch lách. Trong một số trường hợp, đường rách có thể
bị nhầm với cấu trúc tĩnh mạch không ngấm thuốc nên cần phải xem xét cẩn
thận trên nhiều lớp cắt và trên các thì khác nhau để xác định.
-

Đụng dập nhu mô và tụ máu trong nhu mô:

Là vùng tỷ trọng hỗn hợp trong nhu mô lách với những hình tăng tỷ
trọng tự nhiên không đều của máu xen kẽ vùng giảm tỷ trọng của đụng dập.
Theo thời gian, ổ đụng dập và tụ máu có thể tăng kích thước từ từ, có bờ đều
hơn, giảm tỷ trọng dần. Giai đoạn muộn hơn tổn thương sẽ giảm dần kích
thước do tổ chức hóa, có thể tạo ổ dịch nếu vùng tổn thương lớn

.

- Tụ máu dưới bao lách: Có cấu trúc hình liềm hay hình thấu kính hai

mặt lồi, tăng tỷ trọng tự nhiên, sau tiêm giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc cản
quang, nằm giữa bao và nhu mô lách tăng tỷ trọng. Phần lớn khối máu tụ
dưới bao dập khuôn theo bờ của lách, đè đẩy trực tiếp nhu mô lách lân cận.
Đây là dấu hiệu rất có giá trị để phân biệt máu tụ dưới bao và ngoài lách. Giai
đoạn muộn, máu tụ dưới bao được hấp thụ dần, có thể hết hoàn toàn hoặc để
lại vết sẹo xơ tăng tỷ trọng
- Vỡ lách: Thương tổn vỡ lách khi đường rách lách liên tục từ bờ ngoài

đến bờ trong của lách và phân lách thành hai mảnh rời, có thể có nhiều đường
rách làm lách vỡ thành nhiều mảnh. Trên hình ảnh CLVT, đường vỡ nham
nhở, tỷ trọng không đều, tăng và giảm tỷ trọng xen kẽ do sự hiện diện của
máu cục và dịch máu [14].
1.4.2.Hình ảnh tổn thương mạch máu.
- Thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch: biểu hiện đang chảy
máu cấp tính do tổn thương động mạch. Thương tổn này thường thấy khi
đường rách hay đường vỡ đi ngang qua rốn lách gây thương tổn các nhánh


9

mạch máu lớn ở rốn lách, trên hình ảnh chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang
thấy thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và được phân biệt với giả phình mạch
trong nhu mô bằng cách so sánh hình ảnh tổn thương ở thời điểm ngấm thuốc
mạnh nhất và thì chụp muộn xem mức độ rửa trôi thuốc. Giả phình mạch biểu
hiện bằng rửa trôi ít hay nhiều thuốc cản quang trong khi thoát thuốc ngoài thành
mạch biểu hiện tăng đậm độ trong thì chụp muộn. Đây là một dấu hiệu quan trọng
bởi chỉ ra nguy cơ mất máu đe dọa tới tính mạng bệnh nhân nên yêu cầu cần phải
có thái độ điều trị cấp cứu kịp thời. Các tổn thương khác gây nên thoát thuốc
ngoài thành mạch gồm có u máu lách hay các loại u khác có chảy máu vì vậy
cũng nên xét đến trường hợp CTL gây chảy máu từ các u lách giàu mạch. Theo
Poletti [31] cắt lớp vi tính có độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 85% trong phát
hiện tổn thương động mạch so với tiểu chuẩn là chụp động mạch.
- Hình thiếu máu nhu mô do tổn thương động mạch hoặc tĩnh mạch:
trên cắt lớp vi tính là hình ảnh một vùng nhu mô lách giảm tỷ trọng khá đồng
nhất trước khi tiêm thuốc cản quang, có dạng hình tam giác đáy quay ra ngoại
vi, sau tiêm thuốc cản quang vùng nhu mô lách này không thấy ngấm thuốc
và có ranh giới theo vùng cấp máu của các nhánh mạch máu. Đặc điểm này
cũng là một tiêu chuẩn để phân độ tổn thương trong CTL

1.4.2. Các tổn thương phối hợp
Ngoài các tổn thương ở lách, CLVT còn cho phép phát hiện và đánh giá
các tổn thương phối hợp trong ổ bụng và sau phúc mạc. Các tổn thương
thường gặp: gan, tụy, thận và tuyến thượng thận trái...Đồng thời, CLVT cũng
phát hiện tốt các thương tổn cột sống, xương sườn, xương chậu...
1.4.2. Các bệnh lý lách có từ trước
Chụp CLVT có thể làm rõ các bệnh lý lách có trước khi bị chấn thương
như: các bất thường bẩm sinh (lách phụ, không có lách hoặc nhiều lách), bệnh


10

lý mắc phải (lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do nguồn gốc mạch máu,
do tổn thương nhiễm khuẩn, do bệnh u...). Những bất thường này đôi khi gây
khó khăn cho chẩn đoán.
1.4.2. Phân loại mức độ tổn thương lách trên CLVT.
Phân độ CTL theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American
Associa-tion for the Surgery of Trauma - AAST) [26], [29].
Năm 1994, dựa trên CLVT và những tổn thương trong mổ hiệp hội phẫu
thuật chấn thương Mỹ đã chia CTL thành 5 độ và đây là cách phân độ thường
dùng hiện nay.
Bảng 1.1: Phân chia mức độ tổn thương lách theo AAST
Phân độ
Độ I
Độ II

Mô tả

Máu tụ dưới bao kích thước nhỏ ( < 10% bề mặt lách).
Xé rách bề mặt độ sâu < 1cm.

Máu tụ dưới bao 10-50% bề mặt lách.
Máu tụ trong nhu mô ĐK < 5cm.

Độ III

Tổn thương xé sâu 1-3cm vẫn tôn trọng mạch máu.
Máu tụ dưới bao > 50%.
Máu tụ trong nhu mô ĐK > 5cm.

Độ IV

Tổn thương xé sâu > 3cm hoặc mạch máu rốn lách.
Tổn thương xé sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu > 25%

Độ V

thể tích lách.
Lách vỡ nát.
Tổn thương đứt rời cuống lách.

1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Điều trị bảo tồn.
Được đề cập sớm vào những năm 1952 khi phát hiện nguy cơ tử vong
cao do nhiễm khuẩn ở những trẻ em sau cắt lách. Thời gian phẫu thuật kéo dài
cũng gây ra những biến chứng nhất định, đặc biệt khi có kèm theo mất một


11

lượng máu lớn trong phẫu thuật [21].

Chỉ định bảo tồn:
- Bệnh nhân có huyết động ổn định.
- Trên chụp CLVT tổn thương lách mức độ nhẹ và trung bình (độ I,
II,III theo AAST).
- Chỉ áp dụng ở cơ sở ngoại khoa có thể tiến hành can thiệp ngay nếu
điều trị bảo tồn thất bại.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
• Chỉ định phẫu thuật:
- Huyết động không ổn định (tụt huyết áp không kiểm soát được).
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Tổn thương lách nặng (độ IV, V).
Tổn thương lách được phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc: (1) Cầm máu, (2) lấy
đi những phần nhu mô đã mất sức sống, (3) sửa chữa những mạch máu bị tổn
thương. Tuỳ theo mức độ tổn thương lách mà các kỹ thuật xử trí bao gồm:
cầm máu đường vỡ bằng keo sinh học, đốt điện, đốt bằng tia lase; khâu diện
vỡ; cắt lách bán phần; cắt lách; cuối cùng là tự ghép lách trong trường hợp bắt
buộc phải cắt lách
1.6. PHƯƠNG PHÁP CHỤP VÀ NÚT MẠCH ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG LÁCH
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ đỉnh
1.6.1.1. Chỉ định
- Nút mạch cũng là điều trị bảo tồn nên phải dựa vào toàn trạng của bệnh
nhân, chỉ có thể điều trị cho bệnh nhân có huyết động ổn định và phải loại trừ
được các tổn thương khác trong ổ bụng đặc biệt là thủng tạng rỗng.


12

- BN có bằng chứng tổn thương mạch máu trên phim chụp CLVT có tiêm
thuốc cản quang đường tĩnh mạch .

1.6.1.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân có rối loạn chức năng sống, hôn mê sâu, chết não lâm sàng.
- Bệnh nhân đa chấn thương phối hợp: thủng tạng rỗng, suy đa tạng.
- Bệnh nhân có tình trạng sốc tụt huyết áp mặc dù đã được điều trị tích
cực mà huyết áp không ổn định.
- Bệnh nhân có các bệnh truyền nhiễm nặng: HIV, lao tiến triển, nhiễm
trùng huyết.
- Không có chỉ định chụp mạch não, can thiệp mạch.
1.6.2. Chụp mạch lách
Đây là một phương phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị.
Chụp động mạch trong chấn thương được coi là tiêu chuẩn vàng để phát
hiện tổn thương động mạch như: đứt cuống mạch, bóc tách động mạch, huyết
khối động mạch, phát hiện các biến chứng muộn thông động tĩnh mạch, giả
phình động mạch. Ngày nay với các máy chụp CLVT đa dãy đầu thu có dựng
hình mạch máu, chụp động mạch không còn mục đích để chẩn đoán. Nó chỉ
được tiến hành khi lâm sàng nghi ngờ tổn thương mạch máu mà phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện được hoặc chụp mạch máu trong
trường hợp cần can thiệp. Các dạng tổn thương mạch máu có thể gặp trên
phim chụp mạch:
-

Thoát thuốc.
Giả phình động mạch.
Thông động tĩnh mạch.
Huyết khối: cắt cụt đột ngột của mạch máu.

1.6.3. Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch
- Các biến chứng do thuốc cản quang: có thể cho thuốc chống dị ứng,
chống nôn, chống sốc.
- Nhiễm trùng sau thủ thuật.

13

- Tổn thương gây thiếu máu tổ chức thuộc vùng cấp máu của các động
mạch nuôi.
- Các biến chứng của thủ thuật: lóc tách nội mạc, đứt ống thông, bong
mảng xơ vữa nội mạc gây nhồi máu, tụ máu vùng chọc động mạch, di
trú vật liệu nút mạch vào các nhánh mạch lành.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI
MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG GAN
1.7.1. Tình hình ngoài nước
Nút mạch lách lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1973 ở các bệnh
nhân cường lách.
Năm 1982, Sclafani lần đầu tiên báo cáo việc nút mạch lách điều trị
chấn thương lách, dùng Pitressin, Gelfoam và coil.
Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ủng hộ cho việc sử dụng nút
mạch lách đối với các bệnh nhân có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật
sau chấn thương lách.
Gần đây nhất, Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ ACST đã đưa
phương pháp TAE vào trong phác đồ điều trị cầm máu trong chấn thương
bụng kín có tổn thương tạng đặc.
Can thiệp nội mạch được áp dụng cho nhiều trường hợp chảy máu do
chấn thương khác như chấn thương gan, chấn thương thận, chấn thương
khung chậu, chấn thương hàm mặt…
Hiện nay phương pháp này được triển khai rất rộng rãi trong rất nhiều
trung tâm trên thế giới.


14

1.7.2. Tình hình trong nước
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu và báo cáo về can thiệp nội mạch
trong cấp cứu để điều trị chấn thương gan, chấn thương thận, đái máu do chấn
thương thận, nút mạch chảy máu sau đẻ, chấn thương khung chậu... [15], [14], [17].
Hiện nay nhiều bệnh viện trong nước đã tiến hành nhiều ca nút mạch
điều trị chấn thương lách như: bệnh viện quân đội trung ương 108, , Bệnh
viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, bệnh viện
Xanh Pôn…
Bệnh viện Việt Đức là trung tâm là trung tâm ngoại khoa hàng đầu đã
tiến hành nhiều ca nút động mạch lách điều trị chấn thương lách và đã có đề
tài cấp nhà nước điều trị bảo tồn chấn thương tạng đặc trong đó có điều trị bảo
tồn bằng can thiệp nội mạch.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1. Thời gian và địa đểm nghiên cứu
Thời gian của cả nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019
Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Việt Đức
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân chấn thương lách không phân biệt giới tính, độ tuổi
có hình ảnh thoát thuốc, giả phình, thông động tĩnh mạch trên CLVT được
chụp mạch và nút mạch tại bệnh viện Việt Đức từ 5/2018 đến 5/2019.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
- Bệnh nhân chấn thương lách được chụp CLVT có dấu hiệu thoát thuốc
thì động mạch, giả phình hay thông động tĩnh mạch.

- Tình trạng huyết động ổn định từ đầu hoặc sau hồi sức ban đầu (đáp
ứng với bù dịch, máu).
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có huyết động không ổn định kể cả với các phương pháp hồi sức.
- Các bệnh nhân có các tổn thương tạng khác trong ổ bụng khác phải mổ
(thủng tạng rỗng…).
- Bệnh truyền nhiễm nặng: HIV, lao tiến triển, nhiễm trùng máu...
- BN VKC không được chụp mạch và không can thiệp mạch.
- Không có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu.


16

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Áp dụng phương pháp quan sát mô tả cắt ngang tiến cứu
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân chấn thương lách
Tình trạng huyết động

Tình trạng huyết động

ổn định

không ổn định

Chụp CLVT

Có đáp ứng

Không đáp ứng

với hồi sức

với hồi sức

Không có hình

Có hình ảnh tổn

ảnh tổn thương

thương động

mạch

mạch

Điều trị theo tổn thương

Phẫu thuật

Can thiệp mạch

2.5. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh
và loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu
2.6. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• Máy chụp mạch số hóa xóa nền.
•

Máy chụp CLVT 16 dãy , 64 dãy.


17

•

Dụng cụ chụp mạch máu: ống thông 5F, ống thông siêu nhỏ kích
thước 1.98F, 2.6F, 2.7F, để chụp và nút mạch chọn lọc – siêu
chọn lọc.

•

Vật liệu nút mạch: hỗn hợp Hystoacryl – Lipiodol siêu lỏng, hạt
PVA, Spongel, vòng xoắn kim loại (coil).

- Spongel: là vật liệu keo xốp, có thể tự tiêu sau khoảng thời gian 2-3 tuần.
- Hạt PVA: là dẫn xuất của polyvinyl, có kích thước từ 150-1000µm. Thể
tích các hạt này thường tăng lên khi gặp nước làm tăng hiệu quả nút mạch.
- Histoacryl: là 1 loại keo sinh học có khả năng tự trùng hợp, tự đông
đặc. Hiện tượng trùng hợp, đông đặc của Histoacryl xảy ra khi tiếp xúc với
các chất có ion (máu, tế bào nội mô mạch máu).
- Vòng xoắn kim loại (coil): là vật liệu gây tắc vĩnh viễn ở các mạch gần,
đây là một vật liệu rất tốt song giá thành rất đắt.
• Thuốc phục vụ cho thủ thuật:
- Thuốc và các phương tiện chống sốc.
- Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen, Atropin.
- Thuốc chống dị ứng : Adrenalin, Dimedrol…
- Thuốc gây tê: Lidocain, Xylocain.

- Thuốc cản quang tan trong nước: Télébrix 350mg, Ultravis.
- Thuốc chống đông: Heparin 5000U.
2.7. BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
2.7.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi.
- Giới (nam, nữ).