GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH tưới máu não TRONG TIÊN LƯỢNG CHẢY máu não ở BỆNH NHÂN SAU lấy HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH não

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI TH PHNG THO

GIá TRị CủA CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU NãO
TRONG TIÊN LƯợNG CHảY MáU NãO ở BệNH
NHÂN SAU LấY HUYếT KHốI ĐộNG MạCH NãO
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: NT 62720501

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS V NG LU

H NI 2019
DANH MC T VIT TT


CBF

Lu lợng máu não (central volume principle)

CBV

Thể tích máu não (cerebral blood flow)

MTT

Thời gian vận chuyển trung bình (mean
transit time)

tPA

Tissue plasminogen activator- thuốc tiêu
sợi huyết

TTP

Thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt
đỉnh
( time to peak)

ĐM

Động mạch

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CT

Computed Tomography

HU

Đơn vị Hounsfield Unit

NMN

Nhồi máu não

NXB

Nhà xuất bản

TBMM

Tai biến mạch máu não

N
TMN

Tới máu não


MỤC LỤC

PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


6

T VN
Theo định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) 1990:
Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột với các thiếu
sót chức năng thần kinh thờng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại
trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các thăm khám
loại trừ nguyên nhân do chấn thơng [1].
TBMMN là bnh lý thn kinh hay gp nht và là mt cp
cu ln trong y hc. TBMMN là nguyên nhân gây t vong
đng hàng th ba sau các bnh lý v tim mch và ung th,
ng thi là mt bnh gây tàn ph mc phi ngi trng
thành, là gánh nng cho gia đình bnh nhân và xã hi. Theo
báo cáo của tiểu ban nghiên cứu TBMMN của Hiệp hội Tim
mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ ớc tính ở Mỹ hàng năm có 550.000
ngời mắc TBMMN; 150.000 tử vong [2]. ớc tính chi phí trực
tiếp v gián tiếp cho đột quỵ năm 2008 l 65,5 tỷ đô-la Mỹ.
Việt Nam là nớc đang phát triển với dân số ngời cao tuổi
càng gia tăng tất yếu không nằm ngoài quy luật trên, ớc tính

8/1000 dân số bị TBMMN trong cuộc đời [3].
Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu và phổ biến
các kiến thức mới trong lĩnh vực chẩn đoán và xử trí tai biến
mạch máu não đã liên tục đợc cập nhật. Tai biến mạch máu não
không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh mà liên quan
tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim
mạch, Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền
Tai biến mạch máu não gồm chảy máu não và thiếu máu não


7

cục bộ (hay nhồi máu não), trong đó khoảng 80 - 85% là NMN
và 15 - 20% là XHN (khoảng 6% là xuất huyết dới màng nhện
do vỡ túi phình mạch máu). Điều trị nhồi máu não có nhiều
tiến bộ quan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị
theo cơ chế sinh bệnh học [4]. Trong ú tiờu si huyt ng
tnh mch dựng cht hot húa plasminogen mụ tỏi t hp
(rtPA) c xem l iu tr chun mc i vi bnh nhõn t
qu thiu mỏu nóo nhp vin sm trong ca s 4,5 gi u
tớnh t lỳc khi phỏt triu chng. Ly huyt khi bng dng c
c hc cú th tỏi thụng c cỏc mch mỏu ln, ca s iu
tr lờn 08 gi i vi tun hon bờn v cú th ti 12 gi i vi
h tun hon sau. Vỡ vy, ly huyt khi bng dng c c hc
l mt phng phỏp b sung rt tt cho nhng hn ch ca
tiờu si huyt ng tnh mch. Cú nhiu dng c c hc ly
huyt khi nhng s dng stent Solitaire v h thng hỳt
huyt khi penumbra l nhng dng c cú hiu qu hn c.
Tuy nhiờn bờn cnh u im iu tr huyt khi bng can
thip ni mch cng cũn nhiu hn ch, trong ú bin chng

chy mỏu sau can thip l mt bin chng nng n, lm tng
t l di chng thn kinh v t l t vong chung ca bnh nhõn
nhi mỏu nóo.
CLVT đợc ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1993. Đặc biệt từ
năm 2007 CLVT 64 dãy đợc đa vào sử dụng tại Bệnh viện Bạch
Mai và Bệnh viện Hữu Nghị với nhiều phần mềm tích hợp
hiện đại, trong đó có phần mềm tới máu não (perfusion CT)
đã góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não v
tiờn lng kh nng xut huyt bnh nhõn nhi mỏu nóo núi


8

chung. Nhưng hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về
khả năng dự đoán chảy máu não của cắt lớp tưới máu não
trên những bệnh nhân sau can thiệp lấy huyết khối.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Giá
trị của cắt lớp vi tính tưới máu não trong tiên lượng
chảy máu não ở bệnh nhân sau lấy huyết khối động
mạch não”, nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính

2.

tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não
Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính tưới máu não
trong tiên lượng chảy máu não ở bệnh nhân sau lấy
huyết khối.

9

CHNG 1
TNG QUAN
1.1. c im gii phu ng mch cp mỏu cho nóo
1.1.1. Khỏi quỏt v h thng ng mch:
Não đợc nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh
trong và động mạch sống nền [5],[6],[7].
Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang
cảnh động mạch cảnh gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ
động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong xơng đá, qua xoang
tĩnh mạch hang ở hai bên thân xơng bớm, vào khoang dới
nhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trớc bằng cách chia làm
bốn ngành tận: động mạch não trớc, động mạch não giữa,
động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trớc. Nhánh
bên duy nhất của động mạch cảnh trong là động mạch mắt.
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dới
đòn, qua mỏm ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm. Vào trong
sọ hợp thành động mạch thân nền ở rãnh hành cầu. Động
mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch não sau và
nhiều nhánh bên.
Mỗi bán cầu não đều đợc cấp máu nhờ động mạch cảnh
trong ở phía trớc, còn phía sau bán cầu não, thân não và tiểu
não cấp bởi hệ động mạch sống nền. Các nhánh tận của hai
hệ thống này đều chia ra nhiều các nhánh nhỏ bao gồm các
nhánh nông và sâu. Các nhánh nông chi phối khu vực vỏ não
và dới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ơng nh đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong

10

và màng mạch. Hai khu vực này độc lập với nhau không có
mạch nối bàng hệ tạo thành một đờng vành đai dới chất
trắng

gọi

là

vùng

ranh

giới

hay

vùng

chuyển

tiếp

(Watersheed). Các nhánh tận của hệ thống động mạch trung
tâm không nối thông với nhau và phải chịu áp lực cao nên dễ
chảy máu do tăng huyết áp, đặc biệt là hai nhánh thờng
chảy máu là động mạch Heubner là nhánh sâu của động
mạch não trớc và động mạch Charcot là nhánh sâu của động

mạch não giữa. Hệ thống các động mạch nuôi ngoại vi não chia
nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay gây nhũn não
khi huyết áp hạ. Vùng chuyển tiếp (Watersheed) nối giữa các
nhánh nông và các nhánh sâu, thờng xảy ra tai biến gây tổn
thơng lan toả nh thiếu máu cục bộ


11

Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung
quanh yên bớm để tạo thành vòng nối động mạch gọi là đa
giác Willis [Hình 1.1], bao gồm 7 cạnh, hai động mạch não trớc
(đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1), hai động mạch
Hình vẽ minh họa [12]
(TOF)

Hình ảnh trên chụp CHT mạch máu
[mã bệnh nhân 090211793]

thông sau và động mạch thông trớc.
Hình 1.1. Hình minh họa vòng nối đa giác Willis
Động mạch não trớc: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài
vỏ não thuộc hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán
lên [hình 1.2]. Các nhánh sâu của động mạch não trớc có một
nhánh quan trọng là động mạch Heubner tới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo.
Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài
hồi trán ba và 3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán.
Động mạch não giữa còn tới máu cho mặt ngoài thuỳ thái d-

12

ơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm [hình1.2]. Nhánh
sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là
động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu
cho vùng bao trong, nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động
mạch này còn gọi là động mạch Charcot.
Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để
tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa và trên.
Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán
cầu tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau và hai
nhánh tận cùng của động mạch sống nền tới máu cho mặt dới
của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm [hình 1.2]

Động mạch não trớc
Động mạch não
giữa
Động mạch não
sau
Hình 1.2. Hình minh họa vùng cấp máu của các động
mạch não nhìn từ mặt bên
1.2.2 Khỏi quỏt v h thng tnh mch:
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông,


13

hệ thống trung tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh
mạch này thu máu từ các cấu trúc não tơng ứng rồi đổ về các
xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch dẫn lu máu trực tiếp

hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3 H thng mch ni ca ng mch no:
-

Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua động
mạch mặt.

-

Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ [hình
1.1].

-

Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các
nhánh nông của động mạch não trớc, não giữa và não sau.
Trong điều kiện bình thờng hệ thống các mạch nối
quanh vỏ não nói trên hầu nh không hoạt động, mỗi động
mạch chỉ tuới máu cho khu vực nó phân bổ. Khi tổn thơng
tắc hẹp các mạch nối thông này mới hoạt động bù trừ [hình
1.3]. Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi
tai biến xảy ra tiên lợng thờng nặng [5],[6].
1.2. nh ngha v phõn loi tai bin thiu mỏu nóo cc
b
1.2.1. nh ngha thiu mỏu no cc b:
Thiếu máu cục bộ não (hay nhồi máu no) xảy ra khi một
mạch máu não bị tắc. Các động mạch này mang Oxy v các
chất dinh dỡng đến nuôi não, v mang đi carbon dioxide v
chất thải của tế bo. Nếu động mạch này bị tắc, các tế bào
não (neurons) không đợc cung cấp đủ năng lợng v thậm chí

sẽ ngng hoạt động. Khu vực mô não đợc cấp máu bởi mạch bị
tắc không đợc nuôi dỡng trong hơn một vài phút các tế bào


14

não sẽ bị chết và huỷ hoại, nhũn ra (trớc đây gọi là tai biến
nhũn não). Điều ny giải thích vì sao phải điều trị ngay lập
tức là một tiêu chí tuyệt đối [1],[5],[8].
Vị trí của ổ nhồi máu thờng trùng với khu vực tới máu
của mạch, do đó có dấu hiệu thần kinh khu trú, cho phép
lâm sàng phân biệt đợc mạch bị tắc.
1.2.2. Phõn loi tai bin thiu mỏu cc b:
Trong thiếu máu cục bộ não, ngời ta phân biệt các loại:
1.2.2..1 Thiếu máu cục bộ thoáng qua:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua biểu hiện các dấu hiệu
lâm sàng mất đi
trong vòng 24 giờ, thờng không thấy đợc hình ảnh bất
thờng trên chụp cắt lớp vi tính. Sau đó khỏi hoàn toàn mà
không để lại di chứng gì, loại này thờng đợc coi là nguy cơ
của thiếu máu cục bộ hình thành [1],[5],[8].
1.2.2.2. Thiếu máu cục bộ não hồi phục:
Các triệu chứng lâm sàng mất đi trong vòng 2 tuần và
có thể thấy vùng giảm tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính
bây giờ trở nên đồng đậm độ với mô não. Quá trình hồi
phục không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể
[1],[5],[8].
1.2.2.3. Thiếu máu cục bộ não hình thành:
Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng
nhiều.

1.2.2.4. Nhồi máu não ổ khuyết:
Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch
với những hội chứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh.
Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp là những ổ giảm tỷ trọng
nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnh thân


15

não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm,
hay gặp hơn các ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm.
Những ổ khuyết quá nhỏ không thấy đợc trên ảnh cắt lớp vi
tính. Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ khuyết với
gian đoạn cũ mới khác nhau. Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua
khi chẩn đoán trên phim chụp CLVT [1],[5],[8].
1.3.3. Phõn chia giai on nhi mỏu nóo:
Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [8]
gồm:
Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày.
Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.
Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.
Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm.
1.4 Nguyờn nhõn gõy thiu mỏu nóo cc b
Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co
thắt mạch và nghẽn mạch [1],[9]. Ngoài ra tổn thơng mạch
máu não nhỏ nguyên phát gây đột quỵ ổ khuyết (lacunar
strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).
1.4.1. Huyt khi mch:

Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch
tại chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp,
viêm động mạch, các bệnh máu: tăng hồng cầu, bệnh hồng
cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch..., u não chèn ép các
mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý
khác nh: loạn phát triển xơ cơ mạch.
1.4.2. Co tht mch:


16

Co thắt mạch (Vasospasm) làm cản trở lu thông máu. Co
thắt mạch sau xuất huyết dới nhện. Co thắt mạch não có hồi
phục, nguyên nhân do sau chấn thơng, sau sản giật, co thắt
mạch sau đau nửa đầu...
1.4.3. Nghn mch:
Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần
hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc
mạch (Embolism).
Nguồn gốc do tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm
sinh, mắc phải sau nhồi máu cơ tim, sùi loét van, loạn nhịp
tim, viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, huyết khối động
mạch cảnh, van tim nhân tạo Các huyết khối đến từ tim
chiếm khoảng 20% trong các nguyên nhân gây thiếu máu
nhng chiếm tới 80% ở ngời trẻ.
Ngoài ra có thể gặp trong những trờng hợp biến chứng ở
sản phụ mới sinh.
1.5. Sinh lý bnh nhi mỏu nóo
Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g mô
não/ phút. Nếu lợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu

mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lợng adenosine
triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt động của bơm
Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và
ngoài tế bào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm
tế bào phải chuyển hóa theo con đờng kị khí, sẽ đa đến
tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào
chết do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose.


17

Hiện tợng giảm dòng máu. Nếu dòng máu này ngng chảy
lâu hơn một vài phút thì sẽ gây ra nhồi máu não. Nguyên
nhân do vật nghẽn ở lòng mạch từ tim hay các mạch máu lân
cận di chuyển đến.
Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì
xảy ra rối loạn chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não đợc
phục hồi thì các rối loạn chức năng này cũng đợc phục hồi
hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ có thơng
tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc
phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có
thể không hoàn toàn. Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn
não suy giảm thì các thành phần trong máu có thể lắng
đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu không
thể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy
giảm tới máu não đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có
dòng chảy). Nếu thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài hơn thì
sẽ gây hoại tử mô rõ ràng. Phù não xuất hiện và tiến triển
trong 2-4 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự
phù nề này có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các

hậu quả kèm theo [1],[10],[11].
Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch:
+) Xơ vữa thờng nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các
động mạch, ảnh hởng thờng là gốc của động mạch cảnh
trong ở cổ và gốc của các động mạch lớn và nhỏ trong sọ.
Mặc dù những ngời bị vữa xơ động mạch thờng hay bị đột
quỵ nhất, song mối tơng quan này chỉ tơng đối. Có những


18

bệnh nhân bị nhồi máu diện rộng lại có bệnh xơ vữa mạch
tối thiểu, và có những bệnh nhân không có một triệu chứng
thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắc nghẽn ở
động mạch não [1],[3],[12].
+) Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra
một tắc nghẽn huyết động học của dòng máu. Nếu sự giảm
lu thông máu não không quá trầm trọng thì sẽ gây thiếu máu
cục bộ thoáng qua hoặc thờng trực. Ngoài ra, các vật nghẽn
mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành
vật tắc nghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là
một nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu cục bộ hay nhồi
máu não.
+) Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi
về sau là phù mạch. Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát
thiếu máu não cục bộ, các tế bào bắt đầu sng lên, nhất là
những tế bào quanh các mao mạch. Kể cả khi tuần hoàn đợc
tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tới
máu đợc làm cho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm
trọng hơn. Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót

của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của
thời gian thiếu máu. Nếu quá trình này kéo dài sẽ dẫn tới hoại
tử nhu mô não và không còn khả năng hồi phục (vùng lõi core). Theo Tomandl B.F, MD và cộng sự, khi lu lợng máu não
10ml/100gam não/phút (< 20% giá trị bình thờng) kéo dài
trong vài phút thì tế bào não sẽ chết. Xung quanh vùng hoại tử
có vùng mô còn khả năng hồi phục tranh tối tranh sáng -


19

penumbra, vùng này có nhiều nguy cơ bị hoại tử nếu sự
thiếu máu nuôi kéo dài. Cũng theo Tomandl B.F, MD và cộng
sự khi vùng mô não có lu lợng máu não 20ml/100gam não/phút
(bằng 30% - 40% giá trị bình thờng), đây là vùng mô có
nguy cơ nhồi máu [hình 1.3]. Cần phải dùng nhiều biện pháp
khác nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt
hơn mới có thể làm giảm thiểu các thơng tổn não. Khi động
mạch não bị tắc nghẽn vùng cấp máu của nó xảy ra tình trạng
thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể đợc kích
hoạt gồm hiện tợng giãn mạch và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ
(động mạch não còn lại không bị tổn thơng sẽ giãn ra và tăng
thể tích máu não đến vùng mô nhồi máu não) [hình 1.4],
vùng mô não đợc cấp máu này còn khả năng hồi phục
(penumbra).

Hình 1.3. Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu
não phải gồm hai vùng: vùng lõi (core) và vùng tranh tối


20

tranh sáng (penumbra) [10]

Hình vẽ

Hình chụp mạch số hóa
xóa nền
hệ ĐM cảnh trong phải
nhìn từ mặt trớc

Hình 1.4. Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc
hoàn toàn, và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ từ động
mạch não trớc bên phải cấp máu cho vùng thiếu hụt
[10]
1.6. Yu t nguy c
-

Tuổi cao: nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tai biến mạch
máu não tăng dần theo tuổi. Tuổi càng cao bệnh mạch máu
càng tăng, cũng tích tụ nhiều yếu tố nguy cơ.

-

Giới: nam mắc nhiều hơn nữ.

-

Chủng tộc: theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ngời da đen có tỉ lệ
mắc cao hơn ngời da trắng.

21

-

Đái tháo đờng: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể tai
biến mạch não.

-

Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua.

-

Tiền sử gia đình có đột quỵ.

-

Địa d, khí hậu.

-

Điều kiện kinh tế - xã hội.

-

Tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), xơ vữa
động mạch.

-

Hút thuốc lá, nghiện rợu.

-

Tăng cholesterol/lipid huyết thanh, béo phì.

-

Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thơng lớp nội mạc mạch
máu, một số chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là
Clamydia Pneumonia và bệnh lý nha chu.
Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não đã đợc nhiều nghiên
cứu tổng kết và nhiều tài liệu ghi nhận [1],[3],[13].
1.7. Lõm sng tai bin nhi mỏu nóo h cnh trong
Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là tình trạng rối loạn chức
năng thần kinh gồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất
huyết não. Trong đó khoảng 80% đột quỵ là do nhồi máu não.
Tổn thơng này làm giảm đột ngột hoặc ngng hoàn toàn
việc cung cấp máu đến não [1],[3],[12],[14].
1.7.1. Cỏc triu chng sm:
Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng sớm
sau:

-

Tê nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.

-

Yếu nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.

-

Nói khó hoặc khó hiểu lời nói.


22

-

Nhìn mờ hoặc mù (một hoặc cả hai mắt).

-

Chóng mặt hoặc mất thăng bằng.

-

Nhức đầu dữ dội một cách bất thờng (có thể kèm theo
nôn, buồn nôn).
1.7.2. Cỏc triu chng giai on ton phỏt:
Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thơng mà
có triệu chứng lâm sàng tơng ứng.
1.7.3.

c im lõm sng nhi mỏu nóo ng mch

nóo trc:
-

Hiếm khi đơn độc.

-

Rối loạn cảm giác vận động chân đối bên.

-

Đầu mắt xoay về bên tổn thơng.

-

Các dấu hiệu của thùy trán: rối loạn sự chú ý.
1.7.4. c im lõm sng nhi mỏu nóo ng mch nóo
gia:

-

Liệt nửa ngời trầm trọng đối bên tổn thng.

-

Mất cảm giác nửa ngời và bán manh chéo bên.

-

Mất tiếng nói.

-

Có thể có rối loạn ý thức: thờng xảy ra khoảng 48 72 giờ.

-

Nhồi máu vùng sâu: liệt bán thân trầm trọng

-

Nhồi máu vùng nông: liệt bán thân vùng mặt tay, hội chứng
Gertsman (mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán,
mất phân biệt phải trái, mất khả năng viết), hội chứng tháp.

-

Nhồi máu bán phần các động mạch trớc: mất tiếng nói, mất
khứu giác, liệt giả dây V, VII.
1.7.5. c im lõm sng nhi mỏu nóo ng mch
mch mc trc:


23

-

Liệt nửa ngời đối bên.

-

Giảm cảm giác nửa ngời, bán manh đồng danh.

-

Rối loạn ngôn ngữ.
Chẩn đoán đột qụy nhồi máu não:
Dựa vào bệnh sử và khám thực thể, kèm theo những xét
nghiệm máu và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh nh: chụp
cắt lớp vi tính, cộng hởng từ sọ não, chụp mạch máu não số
hóa xóa nền (DSA). Chụp CLVT và CHT là tiêu chí vàng để
chẩn đoán dơng tính, chẩn đoán phân biệt chảy máu não
và nhồi máu não, quyết định mọi xử trí nội ngoại khoa và có
độ tin cậy cao an toàn nhanh chóng. Chụp động mạch não số
hóa xóa nền là phơng pháp tốt nhất để chẩn đoán các bệnh
về mạch máu não, nhất là các dị dạng mạch máu não làm cơ sở
cho điều trị can thiệp nội mạch, dao gamma, vi phẫu
thuật[1].
1.8. Cn lõm sng trong tai bin nhi mỏu nóo
1.8.1 Chp X quang tim phi thng quy:
Chụp X quang tim phổi: xác định hoặc loại trừ một số
bệnh lý tim phổi nh suy tim, viêm phổi...
1.8.2 Chp CLVT s nóo quy c:
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính sọ não quy ớc không tiêm
thuốc cản quang (Unenhanced CT) vẫn còn là kiểu ghi hình
đợc sử dụng trớc tiên, để đánh giá các bệnh nhân có các
triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảy máu nội
sọ ra khỏi chẩn đoán NMN, và đồng thời phát hiện các dấu
hiệu thiếu máu cục bộ ở não [1],[5],[8],[10],[14],[15].
1.8.3.Chp CLVT ti mỏu nóo:

24

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tới máu não (CT perfusion)
dựa trên nền tảng lý thuyết là nguyên lý thể tích trung tâm
(central volume principle), trong đó các tham số mã hóa mầu
gồm lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV), thời gian
nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh (TTP) hoặc thời gian vận
chuyển trung bình (MTT: mean transit time), .
T thế chụp bệnh nhân nằm ngửa nh chụp CLVT sọ não
quy ớc, máy quét liên tục tại vị trí cố định, với chiều dày trờng quét khác nhau tùy loại máy, thời gian khoảng 40 giây, với
thuốc cản quang đợc tiêm vào tĩnh mạch cánh tay, hình ảnh
sau đó đợc xử lý bằng phần mềm chuyên biệt.
Phần mềm tính toán của máy sẽ đa ra các bản đồ mã
hoá màu sắc của các tham số CBF, CBV, TTP (hoặc MTT)
[hình 1.9].

CBF

CBV

TTP

Hình 1.5. Hình ảnh đợc mã hóa màu sắc của CBF, CBV,
TTP - vùng tổn thơng NMN động mạch não giữa bên trái
(hớng mũi tên trắng) [16]

Ngời đọc sẽ nhận định và xử lý hình ảnh, kết quả thu


25

đợc là các dữ liệu về mặt định lợng gồm: lu lợng máu não
(CBF) - đơn vị là ml/100g/phút, thể tích máu não (CBV) đơn vị là ml/100g, thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa chọn
đạt đỉnh (TTP) - đơn vị giây (s) (hoặc thời gian vận
chuyển trung bình - MTT). Quá trình xử lý hình ảnh có thể
đợc thực hiện lại nhiều lần, đo các thông số tại nhiều vị trí
khác nhau, và có thể so sánh vùng đối bên tổn thơng.
Chụp CLVT tới máu não cung cấp thông tin về vùng nhồi
máu não cục bộ gồm: vùng mô não nửa nhồi máu (hay vùng
tranh tối tranh sáng-penumbra) là mô còn có thể cứu vãn đợc,
nếu điều trị bằng các tác nhân tan huyết khối, vùng này thờng nằm ở ngoại vi ổ nhồi máu. Vùng mô trung tâm ổ nhồi
máu thờng bị tổn thơng không hồi phục (vùng lõi -core), sẽ
chẳng có lợi ích gì nếu đợc tới máu lại, và có thể tăng nguy
cơ xuất huyết não do dùng liệu pháp tan huyết khối. Vùng mô
não có nguy cơ bị nhồi máu có lu lợng máu não (CBF) giảm, có
thể tích máu não (CBV) bình thờng hoặc tăng, xảy ra thứ
phát sau khi các cơ chế điều hoà tự động (autoregulation)
của não đợc kích hoạt, và thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa
chọn đạt đỉnh (TTP) hay thời gian vận chuyển trung bình
(MTT) kéo dài. Vùng mô não bị nhồi máu thì cả CBF và CBV
đều giảm, TTP (MTT) kéo dài [11],[16].
Về mặt định lợng, ngời ta đã chứng minh rằng khi các
giá trị của CBF thấp hơn 20 - 23 mL/100g/phút thì, liệt vẫn
có thể phục hồi đợc, khi CBF thấp hơn 10 -12 mL/100g/phút
và kéo dài trong vài phút sẽ chuyển thành nhồi máu não
không thể phục hồi. Các yếu tố khác giữ vai trò quan trọng