KẾT QUẢ tạo THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH để CHẠY THẬN NHÂN tạo tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2016 –2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SA MINH DNG

KếT QUả TạO THÔNG ĐộNG TĩNH MạCH
Để CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH
VIệN
HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2016
2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS ON QUC HNG


HÀ NỘI – 2018
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
APTT

:

Activated Partial Thromboplastin Time

AVF

:

Arteriovenous Fistula

AVG

:

Arteriovenous Graft

DOPPS

:

The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

ĐM

:

Động mạch

KDOQI

:

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

NKF

:

National Kidney Foundation

CTNT

:

Chạy thận nhân tạo

TM

:

Tĩnh mạch

PTTE

:

polytetrafluoroethylene

MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tạo thông động mạch - tĩnh mạch là một phẫu thuật để tạo ra
sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòng
tuần hoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối. Chạy thận
nhân tạo có thể thực hiện qua nhiều cách như là catheter trung tâm, tạo thông
động tĩnh mạch bằng vật liệu tổng hợp hay tạo thông động - tĩnh mạch tự
thân. Theo nhiều tác giả, hiện nay tạo thông động tĩnh mạch tự thân
AVF(Arteriovenous Fistula) vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biến
nhất, rẻ tiền nhất.
Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhân bị suy thận mạn ngày
càng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đó
lọc máu chu kỳ là chiếm đa số. Ngay bệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọc
máu để duy trì chờ ghép thận.
Theo DOPPS(The Dialysis Outcomes And Practice Pattems
Study), tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là
tạo thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ

là 43% [1]. Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài
tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy. Sự biến đổi này
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, chất lượng mạch máu trước
phẫu thuật, tình trạng bệnh kèm theo, kinh nghiệm của phẫu thuật viên….[2],
[3].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạy
thận nhân tạo cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; suy thận mạn đang chạy thận
nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc suy AVF chiếm 8,82%, chỉ 3,43%
bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo nhập viện mổ AVF để chuẩn bị chạy thận
nhân tạo[4].


6

Tại Việt Nam do nhu cầu tạo thông động – tĩnh mạch tăng cao nhiều
bệnh viện đã triển khai áp dụng. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã áp
dụng làm thông động tĩnh mạch tự thân với hỗ trợ chuyên gia người Pháp và
xây dựng quy trình kỹ thuật, nhưng gần đây chưa có nghiên cứu sâu về kết
quả thực hiện tạo thông động tĩnh mạch. Vì vậy tôi làm nghiên cứu này với
mục đích:
1. Mô tả quy trình tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2. Nhận xét kết quả tức thì phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019


7

Chương 1
TỒNG QUAN

1.1. Suy thận mạn và các phương pháp điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc suy thận mạn khi: hoặc là có tổn
thương thận ≥ 3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m 2
kéo dài ≥ 3 tháng có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận[5].
1.1.1. Chỉ định điều trị
Suy thận mạn là hậu quả của nhiều loại tổn thương thận mạn tính khác
nhau gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc
cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình
thường (120 ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn. Chức năng thận giảm
thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến giai đoạn muộn của quá trình
suy thận.[2],[5].
Bảng 1.1:Phân loại suy thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI[6]
Giai đoạn
1

Định nghĩa
MLCT bình thường hoặc tăng
Hồng cầu

niệu,

MLCT (ml/phút/1,73m2)
>90

microalbumin

niệu, protein niệu. thay đổi trên
2

hình ảnh hoặc mô bệnh học

Các triệu chứng trên và giảm chức

89-60

3
4
5

năng thận
Suy thận vừa
Suy thận nặng
Suy thận giai đoạn cuối cần điều trị

59-30
29-15
<15

thay thế
Khi suy thận mạn tiến triển đến giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút), BN được
chẩn đoán là suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận suy.
1.1.2. Các phương pháp điều trị thận suy


8

* Điều trị bảo tồn bằng nội khoa:
- Điều trị tăng huyết áp: Hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế
men chuyển (Coversyl, Renitec…), thuốc ức chế kênh canxi, thuốc ức chế
beta.
- Điều trị thiếu máu: Truyền máu, Erythropoietin (Eprex, Epokin…),

điều chỉnh các yếu tố tham gia vào thiếu máu (chảy máu, thiếu sắt…).
- Điều trị loạn dưỡng xương: Bổ xung canxi, hạn chế phosphat (hạn chế
sữa, phomat, các thuốc chứa thành phần phosphore).
- Điều trị rối loạn điện giải.
- Điều trị toan máu.
* Điều trị thay thế thận:
- Ghép thận: Ghép thận từ người thân cho hoặc người hiến phủ tạng.
- Thận nhân tạo.
- Thẩm phân phúc mạc.
1.1.3. Thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu nhằm đào thải các chất chuyển
hoá bị tích tụ lại trong cơ thể do thận suy như ure, creatinin,….và nhằm điều
chỉnh các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm trong máu. Người ta cho máu tiếp
xúc với dịch lọc ngăn cách bởi màng bán thấm. Màng bán thấm như là một màng
có các lỗ nhỏ hay các khe nhỏ chỉ cho nước và các phân tử có trọng lượng nhỏ
xuyên qua và hoán đổi nhau từ hai phía của màng, các chất có trọng lượng phân tử
cao như protein sẽ không qua được màng. Khi đó ure và creatinin có nồng độ cao
trong máu sẽ đi sang bên dịch lọc và được đào thải ra ngoài, các chất trong dịch
lọc với thành phần phù hợp sẽ giúp điều chỉnh rối loạn về điện giải, toan kiềm
trong máu. Nhằm tăng hiệu quả lọc máu người ta thiết kế ra nhiều loại màng
mỏng, nhiều lỗ màng và kích thước lỗ màng có độ lớn thích hợp, đồng thời tạo ra


9

hai dòng máu và dịch đi ngược chiều nhau nhằm đổi mới nhanh lớp dịch hai bên
bề mặt màng làm tăng hiệu quả lọc [7].
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu
1.2.1. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới
Trên thế giới việc phát triển đường vào mạch máu đã có từ lâu và thay

đổi dần theo khoa học kỹ thuật, gần như song hành với lọc máu: [3]
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15
phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay
và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay.
Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400ml máu cho bệnh nhân thận
nhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷ tinh.
Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máy
lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc
được 12 lần do thiếu đường vào mạch máu. Sự thiếu đường vào mạch máu là
một thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu.
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hành
nối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triển
bởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon. Tháng 3 năm 1960,
bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động tĩnh mạch đã được tiến
hành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm.
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở đùi
theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu.
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch
quay và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và
AVF tự thân ra đời.
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theo
phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch.
Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân.
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG(Arteriovenous Graft) ở đùi


10

bởi ống nối động tĩnh mạch Dacron và sau đó được thay bằng

polytetrafluoroethylene (PTTE). Đây là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu
khác nhau.
Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân.
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay để
đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp
thấp, đái tháo đường. Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo ra AVG khi
không thể làm AVF tự thân.
1.2.2. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam
Ở Việt Nam hiện nay số lượng bệnh nhân làm đường vào mạch máu để
lọc máu tăng cao và chủ yếu là nối thông động tĩnh mạch tự thân. Đã có một
số đề tài nghiên cứu về đường vào mạch máu như:
- Nguyễn Thanh Hương (2006) nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòng
chảy và hình thái AVF bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn
đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
- Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu Hương (2001) nghiên cứu biến chứng
phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo AVF.
- Nguyễn Sanh Tùng (2010) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động
– tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ.
- Nguyễn Đăng Quốc (2009) đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh
mạch ở bệnh nhân suy thận mãn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ
Tuy nhiên không có nghiên cứu nào khẳng định kích thước của động
mạch trước phẫu thuật là bao nhiêu và kỹ thuật khâu nối để làm AVF chắc
chắn thành công.
1.3. Đường vào mạch máu dài hạn
1.3.1. Thông động tĩnh mạch tự thân
AVF là nối dưới da một tĩnh mạch với một động mạch ở gần để động


11

mạch hoá tĩnh mạch. Tạo AVF phải đảm bảo an toàn, tiện lợi cho bệnh nhân,
tĩnh mạch nối phải càng dài càng tốt.
AVF ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm và ít nhược
điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn khác [8]:
+ Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo AVF.
+ Dễ sử dụng.
+ AVF có thời gian sử dụng lâu nhất, ít biến chứng nhất so với các đường
vào mạch máu dài hạn khác.
+ Giá thành để phẫu thuật và chăm sóc AVF sau mổ là thấp nhất.
+ Sử dụng AVF sẽ kéo dài sự sống cho bệnh nhân, giảm thời gian phải
nằm viện điều trị.
+ Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việc
tạo AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ
vữa động mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá
sâu.
1.3.2. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động tĩnh mạch
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lựa chọn điều trị thay thế chức
năng thận bằng lọc máu chu kỳ.
Chiến lược chung: làm AVF là lựa chọn trước tiên, thất bại thì là AVG,
một số bệnh nhân có bệnh lý nặng phối hợp thì chuyển sang đặt catheter, tuy
nhiên cụ thể tùy vào kết quả đánh giá mạch từ siêu âm doppler và sức khỏe
bệnh nhân mà có chỉ định phù hợp.
Trước phẫu thuật đường kính động mạch lớn hơn 2mm và tĩnh mạch lớn
hơn 2.5mm thì tỷ lệ thành công của AVF là từ 14% lên đến 68% còn tỷ lệ
hỏng giảm từ 36% xuống còn 8%.[7]. Wong et al quan sát AVF bị hỏng do
huyết khối khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1.6 mm [9]. Marlovrh
cũng chỉ ra rằng 55% AVF bị hỏng ngay lập tức sau phẫu thuật, 64% AVF bị


12

hỏng sớm khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1.5 mm so với 8% và
17% nếu đường kính động mạch lớn hơn 1.5 mm [10].
Bệnh nhân nên làm AVF từ 6 tháng đến 1 năm trước khi lọc máu lần đầu
tiên, thường là từ giai đoạn IIIb để AVF có thời gian phát triển tốt. Bệnh nhân
cũng nên được kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân cùng hệ thống mạch máu bằng
lâm sàng, siêu âm trước khi làm AVF và sau khi làm AVF 1 tháng, 3 tháng.
Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân đều đến trong tình trạng suy thận giai đoạn
muộn thường phẫu thuật cấp cứu do tự chữa bằng các phương pháp khác
(đông y, thuốc bắc) hay được tuyến dưới chuyển lên phẫu thuật làm AVF sau
khi thất bại lần đầu, chưa triển khai được kỹ thuật làm AVF và khi lọc máu
hoặc vào đợt cấp.
Sau phẫu thuật tạo AVF thì mạch máu cần thời gian để trưởng thành
trước khi được sử dụng. Thời gian này liên quan với sự gia tăng đường kính
và độ dày thành mạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch. Theo
DOPPS thì AVF nên để ít nhất một tháng trước khi sử dụng và tốt hơn là từ 2
đến 4 tháng. Sử dụng AVF trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rất cao, tuy nhiên
sau phẫu thuật 14 ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có sự khác biệt về
nguy cơ bị hỏng so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng, 2 tháng hay
nhiều tháng sau đó [11]. Do vậy, nên sử dụng AVF 4 tuần sau phẫu thuật.
1.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
1.3.3.1. Tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân được hỏi kỹ về tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp tim, đặt catheter
tĩnh mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó. Các bệnh phối hợp
như suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và các hạn
chế tạo đường vào mạch máu. Bệnh nhân có tiền sử suy tim nặng cần siêu âm
tim đánh giá trước khi xét phẫu thuật. Bệnh nhân có bệnh mạch máu nặng do

13

xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổn
thương tĩnh mạch chi trên do xuyên kim hoặc có mạch máu không phù hợp,
biến dạng cẳng tay để tạo đường nối AVF.
1.3.3.2. Đánh giá thăm dò chức năng
Bệnh nhân được đo huyết áp cả 2 cánh tay, chênh lệch giữa 2 bên không
quá 10 mmHg, từ 10 – 20 mmHg có thể chấp nhận được, trên 20 mmHg là có
vấn đề. Sử dụng Allen test đánh giá tốc độ máu giữa động mạch quay và động
mạch trụ ở vùng cổ tay[12]:
- Bệnh nhân ngồi đối diện với cánh tay đưa ra và bàn tay ngửa lên trên
- Ấn cả động mạch quay và động mạch trụ ở cổ tay
- Khi các mạch máu bị ấn chặt, hướng đẫn bệnh nhân nắm tay nhiều lần để bàn
tay trở lên nhợt
- Khi lòng bàn tay trở lên nhợt, bỏ ấn động mạch trụ và quan sát lòng bàn tay
để đánh giá khả năng chuyển thành mầu hồng. Sau đó bỏ nốt ấn động mạch
quay
- Làm lại từ 2 – 4 lần cho động mạch quay.
Chú ý: quan sát mầu sắc trở lại ở lòng bàn tay sau giải phóng động mạch.
Mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch trụ là test dương tính (suy
động mạch). Tương tự, mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch quay
là test dương tính.
1.3.3.3. Siêu âm Doppler mạch máu
Siêu âm Doppler, có thể đo được tốc độ cũng như đường kính trong của
động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ và tĩnh mạch đầu, tĩnh
mạch nền, tĩnh mạch dưới đòn. Nên tiến hành ở toàn bộ bệnh nhân để xác
định được động mạch và tĩnh mạch cần đặt đường vào. Siêu âm Doppler tiến
hành tốt nhất ở phòng gây mê sau khi đã gây tê đám rối cánh tay để các tĩnh
mạch có xu hướng giãn. Trong điều kiện bình thường, các tĩnh mạch đó bị co
thắt và có thể cho một hình ảnh không chính xác.

- Kích thước tối thiểu của tĩnh mạch và động mạch vẫn chưa thống nhất là bao


14

nhiêu thì tỷ lệ chắc chắn thành công. Nghiên cứu của Robbin et al đề nghị
rằng đường kính tối thiểu động mạch >1,6mm và tĩnh mạch >2,2mm[13].
- Test giãn nở tĩnh mạch được làm tắc bằng băng ép và đánh giá tăng kích
thước. Tăng kích thước trung bình của đường kính tĩnh mạch lên 50% cho
thấy khả năng phẫu thuật thành công, cho phép tăng tốc độ máu[12].
- Test giãn nở động mạch: yêu cầu bệnh nhân nắm chặt tay trong 2 phút, và sau
đó mở bàn tay, kết quả cho thấy thay đổi ở ba pha động mạch có khả năng
giãn nở tốt[12].
- Lập biểu đồ tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền nên được đánh giá tính liên tục
và sự xuất hiện của hẹp[12].
1.3.3.4. Chụp cản quang tĩnh mạch
Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trung
tâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử chuyển tĩnh mạch đặt máy tạo
nhịp, có dấu hiệu phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thành
ngực, hoặc/và kích thước không đều. Thường không cần đánh giá toàn bộ hệ
thống tĩnh mạch.
1.3.4. Kỹ thuật tạo thông động tĩnh mạch
Chuẩn bị người bệnh[14]:
- Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật.
- Được cắt toàn bộ móng tay, rửa sạch toàn bộ cánh tay bằng xà phòng
diệt khuẩn.
- Tư thế: nằm ngửa.
- Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ.
- Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫu
thuật.

- Sát trùng toàn bộ cánh tay được sát trùng bằng iod hữu cơ:
Betadin10%.
Phương pháp vô cảm[14]:
- Người bệnh được gây tê đám rối cánh tay hoặc gây tê tại chỗ phẫu
thuật, tùy thuộc vào từng bệnh nhân
Kỹ thuật (điển hình cho vị trí cổ tay trái hay Cimino trái)[14]:


15

- Rạch da: vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5cm.
- Bộc lộ tĩnh mạch.
- Bộc lộ động mạch.

Hình1. 1: Vị trí làm tạo thông điển hình
- Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối ( hình 4). Bơm rửa bằng NaCl 0.9%, kiểm
tra khả năng thông thoáng của tĩnh mạch.
- Rạch mở động mạch (khoảng 4 - 7mm)
- Khâu nối tĩnh mạch (tận) - động mạch (bên).
- Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập. (hình 5)
- Kiểm tra đặc điểm rung của tĩnh mạch sau nối thông.
- Kiểm tra toàn bộ đường đi của tĩnh mạch .
- Cầm máu toàn bộ trường mổ.
- Khâu da đóng kín vết mổ.


16

Hình 1.2:Các kiểu nối mạch
1.3.5. Lựa chọn vị trí làm tạo thông động tĩnh mạch

Hiện nay, dù có nhiều dạng tạo thông khác nhau được sử dụng như tạo
thông cánh ĐM cánh tay–TM nền, tạo thông ĐM cánh tay– TM đầu, tạo
thông ĐM đùi – TM hiển dài nhưng tạo thông động mạch quay – tĩnh mạch
đầu đã được chứng minh là tạo thông AVF tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu
nhất và được sử dụng phổ biến nhất.[15],[16]
Được Michael Brescia và James E. Cimino đưa vào sử dụng từ năm
1966. Đây là đường vào mạch máu lâu dài, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánh
với các dạng còn lại (căn cứ trên các yếu tố: khả năng cung cấp dòng máu ổn
định, tuổi đời sử dụng và tỷ lệ biến chứng). Trong phẫu thuật nối thông động
tĩnh mạch, căn cứ vào vị trí giải phẫu, chúng ta có các kiểu nối sau đây (được
đề cập từ xa đến gần)
+ Vị trí hõm lào giải phẫu tại bàn tay.(vị trí 1) Đây là vị trí xa nhất ở chi
trên có thể thiết lập được đường vào mạch máu.
+ Vị trí cổ tay: miệng nối được tạo bởi động mạch quay và tĩnh mạch
đầu. (vị trí 2) Đây là vị trí kinh điển và phổ biến nhất. Vị trí này được giới
thiệu đầu tiên năm 1966 bởi Bresscia và Cimino, và cũng là ý tưởng đầu tiên
chủ động tạo một miệng nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch nhằm thiết
lập đường mạch máu cho lọc máu chu kỳ.
+ Vị trí cổ tay: miệng nối tạo bởi động mạch trụ và tĩnh mạch nền. (vị trí
3) Trong một số trường hợp, hệ tĩnh mạch đầu ở cẳng tay không cho phép
thiết lập tạo thông, có thể vị trí này cũng là một lựa chọn.


17

Hình 1.3: Các vị trí làm thông động tĩnh mạch
+ Vị trí khuỷu tay: (vị trí 4) miệng nối được thiết lập giữa động mạch
cánh tay và tĩnh mạch đầu tại vị trí khuỷu. Đây là lựa chọn cho những người
bệnh mà hệ tĩnh mạch tại cẳng tay không cho phép thiết lập tạo thông hoặc đã
được thiết lập tạo thông nhưng đã hỏng sau thời gian sử dụng hoặc thất bại.

Vị trí này có tốc độ dòng máu cao và thường ổn định. Đồng thời nó cũng có
một số hạn chế, như: nguy cơ gây hội chứng thiếu máu đầu chi.[14]
Các vị trí làm thông động tĩnh mạch được đánh giá dựa trên siêu âm xem
xét các chỉ số của mạch máu tại các vị trí cổ tay, khuỷu tay rồi ghi thông số
lên hình vẽ để tham khảo và khám lâm sàng đánh giá mới quyết định vị trí tạo
thông động tĩnh mạch. Theo Robbin et al trước phẫu thuật đường kính
động mạch >2mm, tĩnh mạch >2,5mm, và miệng nối trong phẫu thuật
>4mm [13]. Như Wong et al động mạch trước phẫu thuật >1,6 mm và
tĩnh mạch >1,6 mm [9]
Các yếu tố ảnh hưởng [9]: mạch máu nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng
nối nhỏ.
- Tĩnh mạch nằm nông (<1cm).
- Tĩnh mạch thẳng trên 1 đoạn dài (>10cm).


18

- Vị trí tĩnh mạch nằm vùng trước hoặc bên để dễ dàng đâm kim chạy
thận nhân tạo
1.3.6. Biến chứng của thông động tĩnh mạch
* Biến chứng sớm [14]:
- Tắc miệng nối do huyết khối: đây là biến chứng thường gặp nhất.
Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến khả năng do kỹ thuật
thao tác: bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; do các mũi chỉ khâu quá
chặt; do đóng da quá chặt; hoặc do hiện tượng hẹp, tắc tĩnh mạch máu về
ở vị trí gần hơn.
- Chảy máu sau phẫu thuật: thường ít gặp, nếu chảy nhiều và xuất hiện
hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại
cầm máu.
- Biến chứng nhiễm trùng: đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, liên quan trực

tiếp đến quá trình vô khuẩn trong mổ và chăm sóc vết m ổ sau phẫu thuật.
- Thiếu máu đầu chi: rất ít gặp, thông thường trên những người
bệnh có sẵn bệnh về mạch máu (xơ vữa, calci, phospho lắng đọng, bất
thường giải phẫu...) có dự đoán trước thông qua thăm khám lâm sàng trước
phẫu thuật một cách tỷ mỉ. (thực hiện Allen test, đo huyết áp 2 tay)
* Biến chứng muộn: [14]
- Hẹp lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula): có thể xuất hiện dưới bất kỳ cấp
độ nào, vị trí thường gặp nhất là đoạn cách miệng nối 1-2cm.
- Giả phình mạch tại vị trí miệng nối: đây thường là hiện tượng chảy
máu giữa các mũi khâu
- Tắc thông động tĩnh mạch do huyết khối: thông thường đây là bước
cuối cùng của quá trình hẹp Fistula.
- Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay: xuất hiện khá thường xuyên nếu miệng
nối được thực hiện bởi kỹ thuật bên - bên (15-20%). Khi người bệnh xuất hiện


19

đau, hoặc có những dấu hiệu thiếu máu đầu chi thì có chỉ định can thiệp loại
bỏ dòng trào ngược.
1.3.7. Đánh giá kết quả mổ tạo thông động tĩnh mạch
Các đánh giá cận lâm sàng thường đánh giá sau 1 tháng trở đi kiểm tra
kích thước miệng nối, lưu lượng máu để xét trưởng thành lọc máu chu kỳ,
ngay sau phẫu thuật đánh giá chủ yếu là lâm sàng như: bắt được mạch theo
đường đi của tĩnh mạch trên vị trí mổ, bắt được mạch lan đến đâu, có sờ thấy
rung miu, có máu chảy không …… Đánh giá các ngày sau mổ cho đến khi
bệnh nhân ra viện.
Sau ra viện bệnh nhân được hẹn quay lại khám sau 1 tháng, 3 tháng, 1
năm, 2 năm bằng lâm sàng và siêu âm Dopple mạch máu.
1.3.8. Chăm sóc sau mổ

Chăm sóc hậu phẫu: thay băng lần đầu vào ngày thứ nhất sau mổ không
băng ép, tiêm truyền, đo huyết áp trên tay tạo thông…
Thuốc chống đông sau mổ: thường sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch
Thuốc kháng sinh: sử dụng loại ít độc với thận Amoxixillin,
Ampicillin… liều thông thường.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận
nhân tạo kể cả đã tạo trước đó nhưng bị hỏng
- Các bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu này.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ


20

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
- Bệnh nhân tạo thông động tĩnh mạch bằng vật liệu tổng hợp
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu này.
2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu:
Lấy toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn từ ngày 01 tháng 01
năm 2016 đến ngày 31 tháng 03 năm 2019.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa thận lọc máu, phòng can thiệp
Trung tâm Tim mạch lồng ngực, phòng mổ tim mạch Trung tâm gây mê và
hồi sức ngoại khoa, khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
ngày 01 tháng 01 năm 2016 đến ngày 31 tháng 03 năm 2019.

2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.1. Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng
2.3.1.1. Các chỉ tiêu khám lâm sàng:
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử chạy thận nhân tạo.
Khám động mạch:
Khám động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay.
Đánh giá 3 mức độ: đập rõ, đập yếu và không bắt được.
Làm Allen test
Khám tĩnh mạch: đánh giá theo tiêu chí
Nổi rõ
Nổi vừa
Nổi nhỏ
Không nổi
Tình trạng bệnh nhân:
Chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ
Chuẩn bị chạy thận nhân tạo

Thông động tĩnh mạch bị hỏng
Vô cảm:
Gây tê tại chỗ
Tê đám rối thần kinh cánh tay


21

2.3.1.2. Siêu âm Doppler mạch máu
- Phương tiện: máy siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức
- Kỹ thuật: do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện, kết quả
được ghi lại và vẽ sơ đồ
Mạch máu
Đoạn cổ tay trái
Đoạn cánh tay trái
Đoạn cổ tay phải
Đoạn cánh tay phải

Trước mổ
+
+
+
+

Hình 2.1. Kích thước mạch máu sau siêu âm(giả định)
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ
- Trong mổ kiểm tra kích thước đường kính động mạch tĩnh mạch tại vị trí nối
có giống siêu âm trước mổ, kích thước miệng nối, kỹ thuật nối(bên – bên, tận
– bên, tận – tận)

- Sau mổ đánh giá:
+ Đánh giá các chỉ số lâm sàng:
Khám lâm sàng

Tức thì sau mổ


22

Tiếng thổi

+

Rung miu

+

Mạch đập

+

Mạch nổi

+

Chảy máu

+

Dùng chống đông

+


23

Bệnh nhân suy thận có chỉ định lọc máu chu kỳ

Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu
chuẩn

Khám lâm sàng và siêu âm
Dopple mạch máu

Chọn vị trí, kỹ thuật nối tạo thông
động tĩnh mạch

Phẫu thuật tạo thông – động tĩnh
mạch

Nhận xét kết quả tức thì sau mổ

Sơ đồ nghiên cứu

Loại bỏ


24

2.5. Phương tiện sử dụng
- Bệnh án mẫu lấy thông tin bệnh nhân, kết quả khám làm số liệu nghiên
cứu.
- Máy siêu âm có Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu. Máy có sẵn
các chương trình tính chuyên dụng giúp đo đạc, phân tích, tính toán, đánh giá
các chỉ số, được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
- Tham gia trực tiếp phẫu thuật.
2.6. Xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán Y học trên chương trình SPSS 2.0
- Kết quả, biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy vi tính
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua hội đồng đạo đức y học trường
Đại học Y Hà Nội
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi có sự đồng ý và cung cấp số liệu của bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức và bệnh nhân
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi với các đơn vị cung cấp số liệu.
- Chúng tôi cam kết giữ kín thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên
cứu.


25

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 03 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019 chúng tôi tiến hành
nghiên cứu các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có làm tạo thông AVF tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức số lượng lấy khoảng 50 bệnh nhân (số liệu lấy từ giai
đoạn 01/2016 – 03/2019)

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ
3.1.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1:Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm AVF theo khoảng
tuổi
(giả định)