ĐáNH GIá kết QUả PHẫU THUậT tạo HìNH VAN HAI lá tại BệNH VIệN hữu nghị VIệT đức GIAI đoạn 2010 đến năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRỌNG THÔNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT T¹O H×NH
VAN HAI L¸ T¹I BÖNH VIÖN h÷u nghÞ VIÖT §øC
GIAI §O¹N 2010 §ÕN N¡M 2016
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Bam giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội. Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa
cao học 23 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác
đáng để hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước , người thầy đã tận tìn dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này. Thầy là
tấm gương sáng về trí tuệ, tri đức cho tôi rèn luyện và noi theo.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các anh chị đồng nghiệp đang
công tác tại Khoa Phẫu thuật Lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức đã dành cho tôi những sự giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành
trong quá trình học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại tổng
hợp Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin chân thành bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt
hai năm học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã
hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 09 năm 2016
Lê Trọng Thông


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Trọng Thông, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2016
Người viết cam đoan

Lê Trọng Thông


DANH MỤC VIẾT TẮT
VBL

Van ba lá

BN

Bệnh nhân

ĐKNT

Đường kính nhĩ trái

ĐKTT

Đường kính thất trái

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTĐ

Điện tâm đồ

EF

Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction)

HoHL

Hở van hai lá

NT

Nhĩ trái

NYHA

Hội tim mạch NewYork (New York Heart Association)

SA

Siêu âm

TT

Thất trái

VHL

Van hai lá

XQ

X-quang

MICS

Phẫu thuật tim ít xâm lấn (Minimally Invasive Cardiac Surgery)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van hai lá là một trong những bệnh tim rất thường gặp ở Việt Nam [1].
Trước đây, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do thấp tim với thương tổn chính là hẹp
van, hẹp – hở van và hở van đơn thuần [1]. Trong những năm gần đây, bệnh thấp tim
có giảm đi và các nguyên nhân khác (thoái hóa van, Osler, bẩm sinh) có xu hướng
tăng lên, với thương tổn chính là hở van hai lá đơn thuần. Bệnh van hai lá hầu hết đều
tiến triển nặng dần, dẫn đến nhiều hậu quả và biến chứng như: suy tim, loạn nhịp tim,
tăng áp lực động mạch phổi, suy chức năng gan thận, biến chứng tắc mạch cấp tính
…, và nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều di chứng, thậm chí tử vong.
Bên cạnh lâm sàng, siêu âm tim Doppler và siêu âm qua thực quản là thăm dò hình
ảnh quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh, thể bệnh, mức độ thương tổn, từ đó đưa ra
các chỉ định điều trị phù hợp đối với bệnh van hai lá [2]. Chỉ định điều trị ngoại khoa
– thay van nhân tạo hoặc tạo hình van [3], được đặt ra khi bệnh ở mức độ nặng (hẹp
và/hoặc hở van nặng) ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân [4].
Thay van hai lá (VHL) là phẫu thuật không quá phức tạp, dễ dàng triển khai
và áp dụng ở các trung tâm tim mạch, kết quả sớm sau mổ thường rất tốt, nhiều loại
van nhân tạo khác nhau tương thích với từng nhóm bệnh nhân [5]. Tuy nhiên cũng
có một số hạn chế về: chất lượng cuộc sống (uống thuốc chống đông hàng ngày,
lịch tái khám dầy, hay phải nằm viện chỉnh thuốc, chế độ sinh hoạt chặt chẽ), nguy
cơ biến chứng liên quan đến đông máu (huyết khối trên van nhân tạo cơ học, xuất
huyết - chảy máu do giảm đông), chi phí phẫu thuật lớn, nguy cơ mổ lại và tử vong
[6]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật tạo hình VHL có xu hướng phát triển
ngày càng rộng rãi cả ở trong và ngoài nước, để phần nào khắc phục các hạn chế
nêu trên, nhất là đối với nhóm bệnh HoHL đơn thuần và khi cấu trúc van không bị
hỏng quá nặng [7], [8].
Về mặt kỹ thuật tạo hình VHL, hầu hết các nhà ngoại khoa tim mạch trong
và ngoài nước đều thống nhất coi phương pháp tạo hình van theo trường phái
Carpentier [9],[10] là nền tảng cơ bản của các kỹ thuật tạo hình van hiện nay, bao


9

gồm rất nhiều can thiệp trên từng loại thương tổn của bộ máy VHL (lá van, vòng
van, mép van, dây chằng, cột cơ). Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết không ngừng
tăng lên về cơ chế bệnh sinh, cấu trúc – hoạt động của VHL, kinh nghiệm và kết
quả lâu dài sau tạo hình van, sự ra đời của nhiều vật liệu mới (dây chằng nhân tạo,
vòng van) và cách tiếp cận van mới (phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ);
nên đã có một số thay đổi quan trọng trong cách thức thực hiện phẫu thuật tạo hình
VHL từ vài năm trở lại đây.
Ở Việt Nam phẫu thuật tạo hình VHL được phát triển mạnh từ những đầu
năm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Cho đến
nay, phẫu thuật này đã khá phổ biến ở nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước,
trong đó bệnh viện Việt Đức là một trung tâm đi đầu ở khu vực phía Bắc với việc
ứng dụng thường qui phẫu thuật tạo hình VHL từ năm 1996. Mặc dù dựa trên
nguyên tắc cơ bản của trường phái Carpentier, song tùy theo kinh nghiệm và điều
kiện cụ thể của mỗi trung tâm, mà chỉ định - kỹ thuật tạo hình cũng như kết quả sau
mổ có thể không giống nhau [11], [12]. Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo
hình VHL ở các trung tâm khác nhau trong vòng hơn 20 năm qua. Bệnh viện Việt
Đức cũng có các báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật này cho giai đoạn trước năm
2009 [13 ], tuy nhiên đứng trước nhiều thay đổi trong những năm qua về mô hình
bệnh tật, chỉ định, các kỹ thuật tạo hình VHL …; thì việc thực hiện một nghiên cứu
tiếp nối cho giai đoạn từ năm 2010 là cần thiết, góp một phần vào việc nâng cao
chất lượng điều trị bệnh VHL ở Việt Nam. Xuất phát từ cách đặt vấn đề như vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010 đến 2016’’, với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật tạo hình van hai lá tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, giai đoạn 2010 – 2016.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình van hai lá.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của van hai lá
VHL còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ –thất trái nhưng trong các nghiên
cứu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc của van rất phức tạp, bao gồm lá
van, vòng van, các dây chằng và cột nhú cơ. Các thành phần này được gắn kết và
sắp xếp với nhau rất tinh tế làm cho hoạt động của van mang tính tuần tự chặt chẽ,
như chiếc van một chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái [2], [16][22].
1.1.1. Lá van
1.1.1.1. Đặc điểm chung của lá van
VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (hình 1.1), các lá van bám vào vòng
van và cơ tim ở sàn nhĩ trái trên đường ranh giới giữa nhĩ – thất trái. Vùng ranh giới
chuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van) nhưng lại
không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong khi mổ)
Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn các lỗ van vì mỗi lá van đều có
thêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng. Do vậy, khi bệnh
tim gây giãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không
đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích van hai lá là 4 – 6
cm2/người lớn.[11], [12]
Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày khoảng 1 -2 mm ở phần nền và
thân lá van, khoảng 2 – 3 mm ở phía bờ tự do. Trong bệnh tim do thấp, các van bị
dầy lên, vôi hóa và hạn chế hoạt động. Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu âm sẽ
biết được các mức độ tổn thương của VHL (theo bảng điểm của Willkins), giúp cho
lựa chọn chỉ định thay van hay tạo hình van.[2], [12], [14], [15].


11

Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc
nhẵn bóng, phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dày, gồ lên ở phần
tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, chia thân van thành hai vùng:
-

Vùng thô: dày và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là vùng tiếp xúc
để hai lá van áp vào nhau khi đóng. Vùng này thường bị tổn thương nặng nhất trong
bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm bảo sự cân đối vào

-

hai lá van.
Vùng nhẵn: là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây chằng bám
vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van.

Hình 1.1. Hình thể van hai lá [10]
-

Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của dây chằng nên hai lá van nâng lên cân đối
và sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt phẳng của
vòng van. Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng[3], [7],[10], [13], [14].
Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn phẫu thuật tạo
hình van.


12

Lá van trước : A1, A2, A3
Lá van sau : P1, P2, P3

Hình 1.2. Phân vùng van hai lá [10]
1.1.1.2. Đặc điểm lá van trước
Lá van trước hay còn gọi là lá lớn của VHL bám vào phần trước trong của
chu vi vòng van ở vị trí tương ứng của với vách liên thất và vòng van động mạch
chủ (ĐMC). Ở thì mở van nó như tấm rèm ngăn cách vòng VHL và vòng van ĐMC,
giữa buồng nhận máu với đường ra của thất trái. Lá van trước hình tứ giác hoặc
hình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ hơn nhưng diện tích lại lớn
hơn so với lá van sau. Nếu tính ở thì đóng van thì độ rộng bờ bám lá trước chỉ
chiếm hơn 1/3 chu vi vòng van nhưng diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van, nên
lá trước được đánh giá là lá chức năng chính của VHL. Vì vậy, tôn trọng và cải
thiện diện tích lá van trước là một trong những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật
tạo hình van.
1.1.1.3. Đặc điểm lá van sau


13

Lá van sau còn gọi là lá van nhỏ của VHL bám vào phần sau ngoài của chu
vi vòng van tương ứng với thành sau thất trái. Lá sau có hình tứ giác, tuy độ rộng
của bờ bám vào vòng van lớn hơn lá trước nhưng chỉ chiếm 1/3 diện tích lỗ van,
chiều cao lá van cũng bằng 1/3 lá trước vì vậy biên độ di động cũng nhỏ hơn và ít
có vai trò hơn trong chức năng của VHL. Do vậy trong khi tạo hình van người ta có
thể cắt xén mô van bệnh lý của lá sau.
1.1.1.4. Đặc điểm hai mép van
Lá trước và lá sau của van hai lá tiếp nối với nhau ở vùng mép. Góc các mép
van luôn nằm cách vòng van 6 mm – 8 mm. Ở tim người trưởng thành, độ rộng mỗi
vùng mép van khoảng 6 mm - 9mm và chiếm 1/10 chu vi vòng van. Để xác định
phần mép van thuộc mô lá trước hay lá sau chủ yếu dựa vào giới hạn bám của các
dây chằng mép. Các đặc điểm cấu trúc này có vai trò quan trọng đối với kĩ thuật tạo
hình xẻ mép van bị dính khi tạo hình van.

1.1.2. Vòng van
-

Cấu trúc: vòng VHL có hình elip, chu vi từ 90 mm – 102 mm [2],[3] gồm nhiều sợi
không liên tục, xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim. Tam giác sợi
bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết nối mô
sợi của VHL, VBL, vách liên thất phần màng và phần van ĐMC và VHL. Tam giác
bên trái gần mép trước của VHL. Vòng VHL thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai
tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC). Vòng van ở vùng tam giác sợi dày và
chắc, thuộc diện bám của lá trước. Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám
của lá sau. Do vậy vòng van sau thường bị giãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời
đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình
(khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một
phần lá sau) [7],[8].


14

Hình 1.3. Cấu trúc vòng van và liên quan [22]
-

Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giác sợi. Van
ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá không
vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất. Ở phía sau, vòng
van lá sau chạy song song với động mạch mũ. Đây là các đặc điểm giải phẫu cần
lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình van.
1.1.3. Dây chằng

-

Dây chằng VHL là các dải sợi mảnh xuất phát từ các núm nhỏ của phần đỉnh hai cột
cơ nhú chính trong thất trái hoặc từ các cột cơ nhỏ ra trực tiếp từ các thành thất trái
đến bám vào mặt dưới của VHL, bằng cách chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để bám
vào các vùng khác nhau của lá van. Dây chằng được chia thành các loại theo vị trí
bám vào các loại van: dây chằng mép, dây chằng lá van trước, dây chằng lá van sau

-

[2],[14],[17]
Dây chằng mép: thường có hai dây chằng cho hai vùng mép, xuất phát từ hai cột cơ
nhú trước và sau, rồi phân thành nhiều nhánh nhỏ kiểu rẽ quạt đến bám vào bờ tự do
vùng mép van chia đều cho hai lá van. Độ dài trung bình của các dây chằng mép là
13 mm – 15 mm.


15

-

Dây chằng lá van trước: bao gồm nhiều dây chằng xuất phát từ hai cột cơ nhú
trước và sau tới bám vào vùng thô của lá van trước và được chia thành nhiều loại
[14]:
+ Các dây chằng chính: to, chắc thường có hai dây chằng đi từ đỉnh hai cột cơ
nhú tới bám vào lá van ở vị trí 7h -8h và 4h -5h theo đường đóng van, chiều dài của
các dây chằng này khoảng 17 mm – 19mm. Cần hết sức bảo tồn các dây chằng này
trong phẫu thuật tạo hình van.
+ Các dây chằng khác: nhỏ hơn, thường chia thành 2 – 3 nhánh tới bám vào
vùng thô, từ bờ tự do tới sát đường đóng van. Tùy theo vị trí bám mà chia ra: dây
chằng cận mép (vùng giữa dây chằng mép và dây chằng chính), dây chằng cận giữa
(vùng giữa hai dây chằng chính). Chiều dài trung bình của chúng 15 mm – 17 mm.

có thể cắt bớt vài dây chằng loại này khi tạo hình van.

Hình 1.4. Phân bố dây chằng lá trước. [10]


16

Hình 1.5. Phân bố dây chằng lá van sau [10]
-

Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nền của lá
van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lá sau,
chiều dài trung bình 13 mm – 14 mm [14], có thể cắt bớt đi mà vẫn đảm bảo chức
năng lá van [10],[26]. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của các dây
chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ bản trong phẫu
thuật tạo hình van.
1.1.4. Cột cơ nhú
Thông thường có 2 cột cơ nhú xuất phát từ thành thất trái là cơ nhú trước và
sau, từ đó sinh ra các dây chằng bám vào từng nửa phía mép trước và phía mép sau
của từng lá van. Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái
và chiều cao của cơ nhú [2], [3], [10], [14], [19], cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu
ngón tay đi găng, cơ nhú kiểu trung gian. Nguồn cấp máu nuôi cơ nhú rất đa dạng
nhưng phân bố các mạch máu trong cơ nhú lại tùy thuộc vào hình thái trong cơ nhú.
Cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc để co
ngắn dây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú.


17

a : Cơ nhú kiểu bám - b : Cơ nhú kiể ngón tay đi găng - c : Cơ nhú kiểu trung gian

Hình 1.6. Các dạng trụ cơ[10]
1.2. Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá
Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà bộ máy VHL bị các dạng tổn thương
khác nhau, từ đó gây ra hẹp hoặc hở van. Dưới đây là tổn thương giải phẫu trong
một số nguyên nhân thường gặp.
1.2.1. Tổn thương do thấp tim [11]
1.2.1.1. Lá van
-

Dày lá van: toàn bộ thân lá van bị dày lên và cứng lại, nặng nhất ở phía bờ tự do,

-

làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở - đóng van, gây hẹp lỗ van.
Co rút lá van: lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van so với diện tích

-

của vòng van gây ra hở van.
Vôi hóa lá van: vôi hóa thường không khu trú ở lá van mà lan tỏa tới các dây chằng

-

có khi vào tận vòng van.
Sa lá van: ít gặp trong thấp tim, thường do một đợt viêm cấp tính gây đứt một vài
dây chằng, làm sa vùng lá van đó lên trên vùng tương ứng lá van đối diện và lên
trên mặt phẳng vòng van gây hở van.


18

1.2.1.2. Mép van
-

Dính mép van: có thể dính nhiều hay ít, nhưng hầu như bao giờ cũng có và dính cả

-

2 mép, làm lá van không mở ra được và thu hẹp diện tích lỗ van.
Dày, co rút, vôi hóa mép van: giống thương tổn lá van
1.2.1.3. Vòng van

-

Giãn vòng van: thương tổn chính là giãn vòng van lá sau, làm cho đường kính trước

-

sau của vòng van lớn hơn đường kính ngang.
Méo vòng van: do vòng van bị giãn không đều, vị trí giãn nhiều nhất thường nằm ở

-

diện tương ứng với vùng P3.
Vôi hóa vòng van: khi thương tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc dây chằng thì có thể
lan vào cả vòng van, thường ở vòng van lá sau.

Hình 1.7. [10]
AP: đường kính trước – sau: được đo từ điểm giữa vòng van lá trước tới điểm
giữa của vòng van sau.

tt’: đường kính ngang: được đo từ mép van trước tới mép van sau.
1.2.1.4. Dây chằng
-

Dày dây chằng: do bị viêm nên các dây chằng dày lên, có khi tới 3-5 mm, làm hạn

-

chế rất nhiều hoạt động của lá van.
Dính dây chằng: các dây chằng cạnh nhau thường dính lại với nhau thành một khối
dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van.


19

-

Co rút dây chằng: làm dây chằng ngắn lại, thậm chí lá van dính liền vào cột cơ tạo
cảm giác không còn dây chằng nữa. Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt vào thất trái

-

gây hở van.
Vôi hóa dây chằng: ít gặp thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và dây
chằng bị dày dính co rút nặng.
1.2.1.5. Cột cơ: thường không biểu hiện rõ thương tổn về mặt đại thể đôi khi bị dính
vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa.
1.2.2. Tổn thương do Osler [10], [11], [13]

-

Lá van + mép van + dây chằng: sùi lá van thường gặp trong giai đoạn nhiễm khuẩn
huyết, do bạch cầu + vi khuẩn + tổ chức van hoại tử kết hợp với nhau tạo các cục
sùi bám trên mặt lá van ở một hay nhiều chỗ.
+ Rách – thủng lá van: do cục sùi làm lá van hoại tử, nếu ở bờ tự do của lá van
thì làm rách, nếu ở thân lá van thì làm thủng, cả hai đều dẫn đến hở van.
+ Đứt dây chằng – sa lá van: do cục sùi làm đứt một nhóm dây chằng + sa
vùng lá van tương ứng gây hở van.
+ Giãn dây chằng sa lá van: dây chằng bị viêm và giãn dài ra, thường kết hợp

-

với đứt dây chằng gây sa lá van và hở van.
Vòng van: chủ yếu là giãn vòng van, hậu quả của VHL do giãn thất trái. Giống

-

thương tổn như hở van trong thấp tim.
Cột cơ: hiếm khi bị tổn thương, nặng nhất là hoại tử và đứt cột cơ.
1.2.3. Tổn thương do thoái hóa
Có nhiều dạng tổn thương khác nhau, nhưng chủ yếu làm thay đổi cấu trúc lá
van và dây chằng, làm giãn dây chằng và sa lá van gây hở van. Thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi [38], người già có thể gặp vôi hóa van [71]. Tổn thương thoái hóa
thường gặp trong bệnh Barlow và thiếu xơ chun.
- Lá van : Lá trước VHL dư thừa vượt mức, thường rất lớn, Lá
van sau thường không vượt quá vách bên của vòng van. Nhiều
phân đoạn của lá van dày lên và có sự thừa mô van tổn thương
này chỉ có trong bệnh Barlow. Trong bệnh thiếu xơ chun các lá van
thường mảnh, kích cở bình thường, dày giãn rộng lá van chỉ ở phân
đoạn bị sa.

- Dây chằng : Dây chằng dài ra có thể mảnh nhưng thường là
dày, dây chằng có thể bị đứt, thiếu dây chằng dẫn tới sa VHL,
HoHL.


20

- Vòng van + cột cơ : chủ yếu là giãn vòng van, có thể có vôi
hóa một phần vòng van và trụ cơ (trong bệnh Barlow).
1.2.4. Tổn thương van hai lá bẩm sinh
Có nhiều dạng tổn thương, nhưng hay gặp trong sửa VHL bẩm sinh: chẻ mép
van, khiếm khuyết dây chằng, cột cơ….
1.2.5. Các tổn thương phối hợp trên tim: bệnh VHL do thấp tim, Osler thường có
các tổn thương phối hợp với VHL. Có một số tổn thương chính như sau:
-

Thương tổn van ĐMC: với các đặc điểm thương tổn như VHL.
Thương tổn VBL: do các bệnh lý van tim bên trái, nhất là VHL,thường gây giãn,
suy tim phải, nên thường gặp hở VBL cơ năng do giãn vòng van trên các bệnh nhân
bị bệnh VHL. Tuy nhiên có một tỉ lệ nhất định (20% - 30%) [54], [58], có tổn
thương VBL thực thể do thấp giống như tổn thương ở VHL nhưng thường ở mức độ

-

nhẹ hơn.
Giãn nhĩ trái: kích thước nhĩ trái bình thường trước sau đo bằng siêu âm tim < 35
mm[21],[22],[23]. Trong bệnh VHL nhĩ trái bị giãn rộng ra, giãn nhẹ từ 35mm – 45
mm, giãn vừa từ 45 mm – 55 mm, giãn nhiều lớn hơn 55 mm, có khi giãn khổng lồ

-

tới 70 mm. Sau mổ nhĩ trái sẽ co hồi lại nhưng với tốc độ chậm.
Huyết khối nhĩ – tiểu nhĩ trái: đây là thương tổn chỉ hay gặp trong bệnh VHL do
thấp. Vị trí huyết khối có thể gặp mọi nơi trong nhĩ trái nhưng thường gặp nhất là
tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, có khi lấp gần kín hoàn toàn chân tiểu nhĩ trái và bít tắc bán
phần các lỗ tĩnh mạch phổi. Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chức xơ

-

chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ hết khi phẫu thuật.
Giãn thất trái: thương tổn này chỉ gặp trong hở van, như hở VHL, hở van ĐMC. Gọi
là giãn thất trái khi đường kính thất trái trên siêu âm tim lớn hơn 50 mm ở người

-

trưởng thành [12].
Osler trên nền thấp tim: giống như một số bệnh tim bẩm sinh (ống động mạch,
thông liên thất), thương tổn van do thấp cũng là một yếu tố thuận lợi gây Osler. Khi
đó đặc điểm thương tổn trên VHL ngoài giãn thất tim còn có các thương tổn của

-

Osler (sùi, rách, thủng lá van, đứt dây chằng).
Bệnh động mạch vành: có thể gặp hẹp động mạch vành do xơ vữa ở người lớn tuổi
(nam > 50, nữ > 55). Nên phải chụp động mạch vành kiểm tra một cách hệ thống
trước mổ.


21

1.3. Bệnh VHL và chỉ định điều trị ngoại khoa
Bệnh VHL bao gồm ba thể loại: hẹp van đơn thuần, hở van đơn thuần, hẹp –
hở van. Khi bệnh tiến triển đến mức độ vừa và nặng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt
thì cần đến can thiệp ngoại khoa.
1.3.1. Các thể bệnh VHL
1.3.1.1. Hẹp van
-

Căn nguyên: thấp tim là nguyên nhân chủ yếu, ngoài ra còn gặp do viêm nội tâm

-

mạc nhiễm khuẩn giai đoạn đã liền sẹo [24], [25], [26].
Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: khó thở, cơn hen tim, ho máu, nói khàn, nghe tim thấy tiếng T1
đanh và rung tâm trương.
+ Cận lâm sàng: điện tâm đồ tăng gánh nhĩ trái, trục điện tim chuyển sang
phải, có thể gặp rung nhĩ. X quang ngực thẳng có bốn cung bên trái (ĐMC, ĐMP
tiểu nhĩ trái, thất trái). Trên siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm Doppler màu, siêu âm
thực quản giúp chẩn đoán xác định hẹp VHL, mức độ hẹp van, hình thái tổn thương
van và tổ chức dưới van, từ đó đưa ra chỉ định điều trị. Bảng điểm Willkins (Bảng

-

1.1) thường được sử dung để đánh giá mức độ tổn thương VHL [11], [21].
Phân độ hẹp VHL: chủ yếu dựa vào diện tích VHL trên siêu âm. Các nhà tim mạch
đều thống nhất phân độ hẹp van như sau:
+ Hẹp rất khít: diện tích < 1cm2.
+ Hẹp khít:1 ≤ diện tích van ≤ 1.5 cm2.
+ Hẹp vừa: 1.5 cm2 ≤ diện tích van ≤ 2 cm2.

+ Hẹp nhẹ, không hẹp: diện tích van > 2cm2.


22

Bảng 1.1. Bảng điểm Wilkins trên siêu âm tim [11], [21]
Điể

Độ di động

m

Độ dày tổ chức Độ dày lá van

Vôi hóa

dưới van
Van rất di động, chỉ Chỉ dày nhẹ ở Gần như bình Tăng sáng siêu

1

hạn chế ở đỉnh lá van ngay dưới lá thường (4 – âm ở một vùng
van
5mm)
nhỏ
Phần giữa và nền của Bị dầy lên quá Chủ yếu ở bờ Điểm sáng rải

2

lá van di động bình 1/3 chiều dài

thường
Van vẫn di động, Dầy

3

toàn

van (5 – 8 rác quanh bờ lá
mm)
van
bộ Dày toàn bộ lá Vùng sáng lan

nhưng chủ yếu ở dây chằng

van (5 -8 mm)

phần nền
Lá van không hoặc Dầy và co rút Dày
4

đến giữa lá van

nhiều Tăng

sáng

rất ít di động về phía toàn bộ, lan đến toàn bộ lá van mạnh toàn bộ lá
trước trong thì tâm các cột cơ

(>8 – 10mm)

van

trương
1.3.1.2. Hở van
-

Căn nguyên: thấp tim là căn nguyên thường gặp, ngoài ra có thể do thoái hóa nhầy

-

các lá van – dây chằng, osler…
Sinh lý bệnh : VHL ở vị trí song song với van ĐMC , do đó khi có hở VHL, một
lượng lớn máu sẽ vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu . Thông thường gần một nửa lượng
máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái khi van ĐMC mở.
Lượng máu phụt tùy thuộc 2 yếu tố :
+ Kích thước lỗ van hở
+ Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái
Áp lực buồng thất trái tùy thuộc vào sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu.
Do đó khi hở VHL có kèm hẹp van ĐMC , lượng máu sẽ phụt ngược về nhĩ trái
nhiều. Khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ tim, sẽ dẫn đến
buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ van rộng hơn. Do đó điều trị bằng thuốc tăng co bóp


23

cơ tim, lợi tiểu (giảm tiền tải) và dãn mạch (giảm hậu tải) sẽ làm giảm lựng máu
phụt ngược về nhĩ trái.
+ Theo định luật Laplace, sức căng thành thất trái tùy thuộc vào áp lực trong
buồng thất và đường kính thất . Khi hở hai lá cấp cả áp lực trong buồng thất và

đường kính giảm, do đó sức căng thành thất thành thất giảm; nhờ đó phân suất co
thắt của tâm thất gia tăng. Ở bệnh nhân hở VHL phân suất co thắt tăng cao so với
hở van ĐMC.
+ Khi hở VHL mạn, cơ thể bù trừ bằng cách gia tăng thể tích máu thất trái : thể
tích máu cuối tâm trương gia tăng. Do đó sức căng thành thất trở lại bình thường
hay tăng cao, làm dãn vòng van 2 lá và gia tăng hơn nữa lượng máu thất trái. Hậu
quả là vòng luẩn quẩn: HoHL dẫn đến HoHL nhiều hơn.
Ở bệnh nhân HoHL nặng, phân suất co thắt và phân suất tống máu gia tăng
khi tim còn bù. Do đó khi mới có triệu chứng cơ năng, phân suất tống máu và phân
suất co thắt chỉ trở về “ bình thường”. Ngay cả khi bệnh đã nặng, suy tim mất bù,
phân suất tống máu chỉ giảm nhẹ
Như vậy ở bệnh HoHL nặng, khi phân suất tống máu vào khoảng 40-50% là
đã tổn thương cơ tim nhiều rồi. Khi phân suất tống máu dưới 40% là nguy cơ lúc
mổ rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng khó hồi phục được.
-

Chẩn đoán:
+ Khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm, sau đó khó thở thường xuyên, phù
chi, mệt mỏi, nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở ổ VHL.
+ Điện tâm đồ có hình ảnh dày nhĩ trái, dày thất trái, X quang ngực có hình
ảnh tim to toàn bộ (chỉ số tim trên ngực > 50%) trên siêu âm tim nhất là siêu âm
Doppler màu giúp chẩn đoán xác định khi có dòng máu phụt tâm thu bất thường,
chẩn đoán mức độ hở, cơ chế hở và đưa ra chỉ định điều tri.

-

Phân độ hở van trên siêu âm: chủ yếu dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái thì
tâm thu trên siêu âm tim, có nhiều cách phân độ, dựa vào chiều cao dòng phụt
ngược / chiều cao nhĩ trái, diện tích dòng phụt ngược hoặc kết hợp cả hai [15], có
thể tóm tắt trong bảng dưới đây

24

Bảng 1.2. Phân độ HoHL / siêu âm tim [15].
Độ hở van
Hở rất nặng (4/4)
Hở nặng (3/4)
Hở vừa (2/4)
Hở nhẹ (1/4)

Cao phụt ngược/ cao nhĩ trái
1
2/ 3
1/ 2
1/ 4

Diện tích phụt ngược
> 6 cm2
4 – 6 cm2
2 -4 cm2
< 2 cm2

- Phân dạng HoHL theo Carpentier [9], [10], [12], [13], [14], [39].
Bảng 1.3. Phân dạng HoHL theo Carpentier
Rối loạn
Type I

Tổn thương
Giãn vòng van

Lá van vận động bình
thường
Rách (thủng) lá van

Nguyên nhân
Bệnh cơ tim thiếu máu
(nhồi máu cơ tim), bệnh
cơ tim giãn.
Viêm nội tâm mạc

Type II
Giãn / đứt dây chằng

Giãn / đứt dây chằng

Bệnh van hai lá thoái hóa
Thoái hóa kính
Bệnh Barlow
Hội chứng Marfan
Viêm nội tâm mạc
Thấp tim
Chấn thương
Bệnh cơ tim thiếu máu

Lá van dày, co rút
Dây chằng van dày, co rút, dính.
Dính mép van

Thấp tim

Bệnh Carcinoid

Tăng vận động lá van
(sa van)

Type III A
Hạn chế vận động lá
van (tâm thu và tâm
trương)
Type III B
Hạn chế vận động lá
van (tâm thu)
1.2.1.3. Hẹp – hở VHL

Cơ nhú co rút, lá van co rút, Bệnh cơ tim thiếu máu
Bệnh cơ tim giãn
giãn đứt dây chằng.

-

Đây là bệnh thường gặp của bệnh VHL do thấp tim, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm

-

mạc nhiễm khuẩn giai đoạn đã liền sẹo [24],[25],[26].
Chẩn đoán và phân độ bệnh giống như trên.
1.3.2. Các chỉ định phẫu thuật bệnh VHL
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật

25

Chỉ định phẫu thuật của bệnh VHL dựa vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng
-

nhất là biểu hiện trên lâm sàng và mức độ tổn thương van trên siêu âm tim.
Lâm sàng: xuất hiện các dấu hiệu ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (mệt mỏi,
khó thở khi gắng sức …) thường dựa vào mức phân độ suy tim theo NYHA (Hiệp
hội tim mạch New York – Mỹ) (Bảng 1.3). Chỉ định phẫu thuật khi NYHA ≥ II.
Thông thường mức độ NYHA này tương ứng với tổn thương mức độ ≥ vừa trên

-

siêu âm tim
Mức độ tổn thương van trên siêu âm tim: tùy theo thể bệnh VHL song có chỉ định
phẫu thuật khi có hẹp van khít, rất khít, hoặc có hở van ≥ nặng, hoặc kết hợp với cả
hai thể bệnh.
Bảng 1.4. Phân độ suy tim theo NYHA
Mức độ
I
II
III
IV

Biểu hiện
Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không khó thở khi gắng sức, sinh hoạt
và hoạt động thể lực bình thường
Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị giảm
nhẹ các hoạt động thể lực
Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt

động thể lực.
Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.

1.3.2.2. Chỉ định cách thức phẫu thuật
* Các phẫu thuật điều trị bệnh VHL:
-

Tách hẹp VHL tim kín: các thao tác được thực hiện khi quả tim vẫn đập, mở ngực

-

đường trước bên, sau đó tách mép van bằng ngón tay hoặc bằng dụng cụ.
Thay VHL: đây là phẫu thuật tim hở, sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, mọi thao tác tiến

-

hành khi quả tim ngừng đập, có thể thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học.
Tạo hình VHL: là phẫu thuật tim hở, sử dụng các kỹ thuật để tạo hình lại lá van bị
bệnh: mở mép van, cắt chuyển, co ngắn dây chằng, gọt mỏng van, lấy vôi, cắt mô
van, mở rộng mô van, dây chằng nhân tạo... Như vậy, bộ máy VHL vẫn được bảo
tồn.
* Chỉ định cách thức phẫu thuật: