MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và NIỆU ĐỘNG học TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU dưới ở BỆNH NHÂN tật nứt đốt SỐNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGA

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và NIệU ĐộNG
HọC
TriệU CHứNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NH
ÂN
TậT NứT ĐốT SốNG

CNG LUN VN BC S NI TR


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGA

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và NIệU ĐộNG
HọC
TriệU CHứNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NH
ÂN
TậT NứT ĐốT SốNG

Chuyờn ngnh

: Phc hi chc nng

Mó s

: NT 62724301

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1.PGS.TS Phm Vn Minh


2.PGS.TS.Đỗ Đào Vũ

HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PMC
OAB
DSD
UMNL
LMNL
IC
PBS
CIC
LUTs
MRI

Pontine Micturition Center

Trung tâm tiểu tiện ở cầu não
OverActivity Bladder
Bàng quang tăng hoạt
Detrusor Sphincter Dysynergia
Bất đồng vận bàng quang-cơ thăt
Upper Motor Neuron Lesion
Tổn thương nơron vận động trên
Lower Motor Neuron Lesion
Tổn thương nơron vận động dưới
Interstitial Cystitis
Viêm bàng quang kẽ
Pain Bladder Syndrome
Hội chứng đau bàng quang
Clean Intermittent Catherter
Sonde tiểu ngắt quãng
Lower urinary tract symptoms
Triệu chứng đường tiểu dưới
Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1.Đại cương về tật nứt đốt sống..................................................................3
1.1.1.Định nghĩa..........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ............................................................................4
1.1.4. Sinh bệnh học tật nứt đốt sống..........................................................4
1.1.5. Phân loại............................................................................................6

1.1.6. Hậu quả-phục hồi chức năng............................................................7
1.2. Giải phẫu-sinh lý chức năng tiểu tiện......................................................9
1.2.1. Giải phẫu não bộ...............................................................................9
1.2.2. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện........................................................9
1.2.3. Sinh lý quá trình đi tiểu...................................................................11
1.2.4. Sinh lý bệnh triệu chứng đường tiểu dưới......................................12
1.3. Triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống..................15
1.3.1. Đại cương về triệu chứng đường tiểu dưới.....................................15
1.3.2.Triệu chứng lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới.........................16
1.4.Niệu động học........................................................................................18
1.4.1. Định nghĩa.......................................................................................18
1.4.2. Mục đích khi chỉ định niệu động học..............................................19
1.4.3. Chỉ định niệu động học...................................................................20
1.4.4. Chống chỉ định niệu động học........................................................20
1.4.5 .Các thông số cần quan tâm khi thăm dò niệu động học..................20
1.4.6. Nguyên tắc ghi đo áp lực bàng quang.............................................20
1.4.7. Ghi điện cơ......................................................................................20


1.5. Các biến chứng tiết niệu ở bệnh nhân tật nứt đốt sống.........................21
1.6. Điều trị triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống......22
1.6.1. Mục tiêu điều trị..............................................................................22
1.6.2 Điều trị không dùng thuốc...............................................................23
1.6.3. Điều tri dùng thuốc.........................................................................23
1.6.4. Điều trị phẫu thuật...........................................................................25
1.7. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước...........................................25
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới...........................................................25
1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam..........................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2. Phương pháp chọn mẫu.........................................................................27
2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................28
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................28
2.5. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................28
2.5.2. Phương tiện,công cụ nghiên cứu.....................................................28
2.5.3. Quy trình thăm dò niệu động học....................................................29
2.6. Các biến số............................................................................................30
2.7 Sai số và các phương pháp khống chế sai số.........................................32
2.7.1. Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu...........................................32
2.7.2 Các phương pháp khống chế sai số..................................................32
2.8. Xử lý số liệu..........................................................................................32
2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................33


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống...36
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa đựng.........36
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn tống xuất
nước tiểu....................................................................................................36
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn sau đi
tiểu ở bệnh nhân tật nứt sống....................................................................37
3.3. Đặc điểm niệu động học triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật
nứt đốt sống..................................................................................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................42
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................42
4.2. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sông....42

4.3. Đặc điểm niệu động học triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật
nứt đốt sống..................................................................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................43
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Chi phối theo khoanh tuỷ và các rối loạn liên quan ..........................8
Bảng 1.2:Các dạng bàng quang tăng hoạt ......................................................14
Bảng 1.3: Các phương pháp niệu động học ...................................................19
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu...................................................................30
Bảng 3.1:Đặc điểm tuổi giới của nhóm đối tượng nghiên cứu.......................34
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng các triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa
đựng ở trẻ từ nhỏ hơn 5 tuổi..........................................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa
đựng ở những bệnh nhân từ 5 tuổi trở đi.......................................36
Bảng 3.4:Tỷ lệ bệnh nhân tiểu không tự chủ hoặc tiểu gấp ở bệnh nhân tật nứt
đốt sống...........................................................................................36
Bảng 3.5: Tần số đi tiểu mỗi ngày ở bệnh nhân tật nứt đốt sống...................37
Bảng 3.6. Tần số bệnh nhân đi tiểu đêm ở bệnh nhân tật nứt đốt sống...........37
Bảng 3.7: Triệu chứng đường tiểu dưới sau đi tiểu ở bệnh nhân tật nứt đốt sống...37
Bảng 3.8:Khám lâm sàng trước khi làm niệu động học.................................37
Bảng 3.9 Phân loại độ giãn nở bàng quang theo các tác giả...........................38
Bảng 3.10 Phân loại dung tích bàng quang theo lứa tuổi................................38
Bảng 3.11. Cảm giác bàng quang ở bệnh nhân tật nứt đốt sống.....................38
Bảng 3.12. Pdetmax và trào ngược bàng quang..............................................39
Bảng 3.13: Sự co bóp của cơ bàng quang.......................................................39
Bảng 3.14: Lượng nước tiểu tồn dư ở bệnh nhân tật nứt đốt sống..................40

Bảng 3.15: Mối quan hệ giữa tiểu ngập ngừng và bất đồng vận cơ bàng
quang-cơ thắt...................................................................................41
Bảng 3.16: Mối quan hệ giữa thể tích nước tiểu tồn dư và cảm giác tiểu không hết...41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tật nứt đốt sống theo kiểu tổn thương...........................34
Biểu đồ 3.2: Phân loại tật nứt đốt sống theo tổn thương vận động ................35
Biểu đồ 3.3:Phân bố bệnh nhân tật nứt đốt sống theo vị trí tổn thương.........35
Biểu đồ 3.4: Co bóp không tự chủ của bàng quang........................................39
Biểu đồ 3.5: Bất đồng vận bàng quang cơ thắt...............................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bệnh nhân tật nứt đốt sống................................................................3
Hình 1.2: Quá trình hình thành ống thần kinh...................................................6
Hình 1.3: Các thể lâm sàng của tật nứt đốt sống ..............................................7
Hình 1.4.Các trung tâm tiểu tiện.....................................................................11
Hình 1.5: Sinh lý tiểu tiện...............................................................................12
Hình 2.1: Các dụng cụ khi làm niệu động học................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật nứt đốt sống (Spina bifida) hay còn gọi là khiếm khuyết đường giữa
đốt sống (Spina dysraphism) là thuật ngữ chỉ sự khuyết không đóng kín ống
thần kinh xảy ra trong vòng 25 ngày đầu tiên của thai kỳ vốn nó phải được
đóng kin khi trẻ trưởng thành dẫn đến các rối loạn chức năng thần kinh phía

dưới tổn thương như vận động, đại tiểu tiện, hô hấp…. Tật nứt đốt sống chia
làm hai thể: thể hở (spina bifida aperta) và thể kín (spina bifida occulta) với
các biểu hiện, triệu chứng lâm sàng và mức độ rất khác nhau [1]
Tại Mỹ, tỷ lệ tật nứt đốt sống vào khoản 1/1000 trẻ sơ sinh, tuy nhiên số
liệu này đã giảm kể từ khi Cục quản lý thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kì
khuyến cáo bổ sung a xít folic [2]. Tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu thống
kê số liệu cụ thể nhưng ước tính tỷ lệ này khoảng 1/250-500 trẻ mắc [3].
Tật nứt đốt sống là một dị tật phức tạp thường gây tử vong sớm nhất là
thể phối hợp với não úng thủy và biến chứng hệ tiết niệu. Tuy nhiên, những
năm gần đây, với sự phát triển của y học, tỷ lệ sống sót tới tuổi trưởng thành
ngày càng được cải thiện. Thống kê cho thấy có 85-90% trẻ sinh ra vào năm
1975 có thể sống tới tuổi trưởng thành và con số này đã tăng gấp đôi so với
những trẻ sinh năm 1995 [4]. Với tính chất phức tạp và để lại nhiều hậu quả
nghiêm trọng nên chi phí để điều trị, chăm sóc và quản lý y tế cho bệnh nhân
tật nứt đốt sống ngày càng gia tăng. Chi phí dành cho người bị tật nứt đốt
sống tăng từ 236,000 lên tới 319,000 đô la Mỹ trong vòng 20 năm qua [5]
Hơn 90% các bệnh nhân tật nứt đốt sống có rối loạn chức năng đường tiểu
dưới [6] và chi phí để điều trị riêng vấn đề này chiếm tới 20,1% chi phí y tế
chăm sóc y tế cho nhóm bệnh nhân này [4]. Nếu không được chẩn đoán, điều
trị và quản lý đúng, kịp thời các biến chứng có thể xảy ra gây ảnh hưởng trầm
trọng đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Một trong


2

các biểu hiện thường gặp và để lại hậu quả nghiêm trọng ở bệnh nhân tật nứt
đốt sống là bàng quang thần kinh. Với các biểu hiện triệu chứng thầm lặng
nên thường được chẩn đoán muộn khi đã có các biến chứng nặng như trào
ngược bàng quang niệu quản, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn,sỏi thận – bàng
quang, ung thư bàng quang, rối loạn chức năng tình dục, tổn thương thận và

cuối cùng là tình trạng suy thận mạn [6]. Suy thận làm gia tăng chi phí y tế và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân tật nứt đốt sống thuộc mọi
lứa tuổi [7]. Chính vì vậy bệnh nhân bị tật nứt đốt sống cần được tiếp cận điều
trị đa chuyên ngành như nhi khoa, thận tiết niệu, ngoại khoa, thần kinh quan
tâm. Tuy nhiên tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán muộn hoặc nếu
được chẩn đoán thì thường không đánh giá đầy đủ do thiếu phương tiện
chuyên khoa dẫn tới điều trị thường theo kinh nghiệm, thiếu cơ sở khoa
học.Theo khảo sát của chúng tôi, chưa có nhiều bài báo đề cập đến vấn đề
này, đặc biệt là sử dụng các phương tiện chuyên khoa xác định chẩn đoán
cũng như đánh giá nguy cơ cho người bệnh. Do vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài ’Mô tả đặc điểm lâm sàng và niệu động học triệu chứng
đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân bị tật nứt đốt sống tại trung tâm phục
hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2018’ với hy vọng đem
lại bằng chứng khoa học tốt trọng thực hành lâm sàng là cần thiết và khả thi.
Nghiên cứu chúng tôi có hai mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân
bị tật nứt sống tại bệnh viện Bạch Mai
2. Mô tả đặc điểm niệu động học triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh
nhân bị tật nứt đốt sống tại bệnh viện Bạch Mai


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về tật nứt đốt sống
1.1.1.Định nghĩa
Tật nứt đốt sống hay còn gọi tật đốt sống chẻ đôi là khiếm khuyết ống
thần kinh, có nguồn gốc từ sự phát triển bất thường của hệ thần kinh trung
ương. Thất bại trong việc đóng kín của ống thần kinh có thể xảy ra ở bất kỳ vị

trí nào dọc theo chiều dài của ống sống, với sự liên quan của tủy sống và não
bộ. Sự phát triển bất thường này xảy ra trong tháng đầu của thai kỳ, vì vậy
phần lớn các trường hợp này xuất hiện trước khi người phụ nữ biết họ đang
mang thai.

Hình 1.1: Bệnh nhân tật nứt đốt sống [8]
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ tật nứt đốt sống dao động 0,1 đến 5 trên 1000 trẻ sinh ra [9]. Ở các
nước phát triển, tỷ lệ trung bình là 0,4 trên 1000 trẻ sinh ra [10] .Ở Hoa Kỳ, tỷ
lệ này là 0,7 trên 1000 [11], và ở Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 1,9 trên 1000 trẻ


4

sinh ra [12]. Ở Việt Nam hiện tại chưa có thống kê cụ thể nhưng ước tính
khoảng 1 trên 250 đến 500 trẻ [3] .
Nguy cơ dẫn đến tật nứt đốt sống ở những bệnh nhân khác nhau là khác
nhau. Tỷ lệ những đứa trẻ được sinh ra trong một gia đình bình thường 0,10,2% [13], trong một gia đình có một người con đã mắc tật nứt đốt sống thì
nguy cơ đứa con thứ hai mắc là 2-5% [13]. Nếu gia đình đã có hai con bị mắc
thì khả năng mắc bệnh của người con tiếp theo sẽ tăng lên 10% [14]. Nếu bố
hoặc mẹ mắc tỷ lệ này có thể lên tới 10-15%.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nguy cơ sinh ra trẻ bị tật nứt
đốt sống gồm:
- Các cặp đôi mà một hoặc cả hai người bị tật nứt đốt sống, hoặc gia đình
-

có tiền sử dị tật ống sống.
Con trong lần mang thai trước bị dị tật nứt ống sống.
Phụ nữ bị đái tháo đường.

Phụ nữ dùng một số loại thuốc chống động kinh (ví dụ: Axit valproic).
Phụ nữ bị bệnh Coeliac (không dung nạp gluten) hoặc tình trạng hấp

thu dinh dưỡng bị ảnh hưởng.
- Phụ nữ béo phì (ví dụ BMI>30).
- Phụ nữ mới được phẫu thuật điều trị béo phì. Họ cần trị hoãn có thai
trong 2 năm để giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh.
- Các yếu tố khác có thể đóng góp vào nguy cơ dị tật ống thần kinh: hút
thuốc lá, uống rượu, tăng thân nhiệt, yếu tố môi trường (ví dụ: ô nhiêm
môi trường do hóa chất công nghiệp, dung môi)
1.1.4. Sinh bệnh học tật nứt đốt sống
Tật nứt đốt sống là bệnh lý do sự thất bại của quá trình hình thành ống
thần kinh [13]. Ở người bình thường, mầm hệ thần kinh xuất hiện vào ngày
thứ 16-17 và ống thần kinh vào ngày thứ 22. Ở người, hệ thần kinh và các
biểu mô thần kinh được phát sinh từ ngoại bì phôi. Ban đầu là sự dày lên của


5

một dải dọc lớp ngoại bì ở phần lưng của thừng nguyên sống gọi là tấm thần
kinh. Hai bên của tấm thần kinh phát triển tạo các nếp thần kinh và ở giữa
lõm thành rãnh gọi là máng thần kinh. Rãnh tiếp tục lõm sâu, hai bờ tiến sát
lại gần nhau và sát nhập đường giữa phôi tạo thành ống thần kinh. Ống thần
kinh bắt đầu khép lại và tách rời khỏi ngoại bì thì hai dải dọc các tế bào ở các
chỗ nối tiếp của tấm thần kinh với ngoại bì thân thể tạo thành mào thần kinh
cũng tạm thời sát nhập với nhau ở đường giữa. Về sau chúng tự tách nhau ra
và nằm hai bên ống thần kinh rồi trở thành các hạch của rễ thần kinh sống.
Ống thần kinh sẽ được đóng hoàn toàn vào ngày thứ 28 [15]. Thất bại
hiện tượng cảm ứng của dị tật ống thần kinh bởi các thừng nguyên sống có
thể dẫn tới sự phát triển không hoàn toàn của thần kinh trung ương. Ngoài ra

dị tật ống thần kinh còn do sự thất bại cảm ứng sự phát triển trung bì và ngoại
bì thần kinh. Cảm ứng thần kinh liên quan phân tử hoà tan được tạo bởi các
gen, đặc biệt các phân tử tín hiệu bề mặt tế bào cần thiết cho sự di trú của tế
bào trong thời gian phát triển ống thần kinh và các tín hiệu trực tiếp giữa tế
bào-tế bào [13]


6

Hình 1.2: Quá trình hình thành ống thần kinh
1.1.5. Phân loại
Tật nứt đốt sống được chia thành 3 thể chính:Tật nứt đốt sống thể
ẩn,thoát vị tuỷ-màng tuỷ, thoát vị màng tuỷ [16](Hình 1.3)
- Tật nứt đốt sống thể kín: Khoảng hở vùng đốt sống thắt lưng là rất nhỏ
và không có thành phần nào của tuỷ sống bị thoát vị. Thể này ước tính khoảng
12% tổng dân số khoẻ mạnh [17]. Tật nứt đốt sống thường không có triệu
chứng lâm sàng gì, tuy nhiên một số bệnh nhân bị rối loạn tiểu tiện


7

- Thể thoát vị màng tuỷ: Ở thể này, màng tuỷ bị thoát vị ra ngoài khoảng
hở vùng đốt sống. Thoát vị thường xảy ra ở phía sau, hiếm khi thoát vị ra phía
trước dọc xương cùng [20]. Bệnh nhân thể thoát vị màng tuỷ thường có biểu
hiện lâm sàng đa dạng tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn [18], [19].
-Thoát vị tuỷ-màng tuỷ: Thể này là thể nghiêm trọng nhất của tật nứt đốt
sống và chiếm tới 90% trong tật nứt đốt sống thể hở [20].

Hình 1.3:Các thể lâm sàng của tật nứt đốt sống [16].
1.1.6. Hậu quả-phục hồi chức năng

Mục tiêu phục hồi chức năng bệnh nhân tật nứt đốt sống là cải thiện chất
lượng cuộc sống và tăng cường độc lập trong sinh hoạt hàng ngày. Quá trình
phục hồi chức năng này bắt đầu từ khi mới sinh và sẽ kéo dài đến suốt đời [21].
Những bệnh nhân tật nứt đốt sống sẽ phải đối mặt với nhiều vấn đề cũng
như các biến chứng trong cả đời. Thường gặp nhất là giãn não thất và các biến
chứng dẫn lưu não thất, tuỷ bám thấp, biến chứng bàng quang và ruột thần
kinh, loét tỳ đè, trật khớp háng, loãng xương, ảnh hưởng khả năng học tập,
béo phì, dậy thì sớm, dị ứng latex và vấn đề tình dục [22]. Các biến chứng về
tim mạch, hô hấp, thận là nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân tật nứt
đốt sống [23]. Điều trị phục hồi chức năng và nội khoa các biến chứng này
góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật và nâng cao chất lượng cuộc


8

sống cho bệnh nhân tật nứt đốt sống [24], [25], [26]. Để phòng và điều trị các
vấn đề kể trên cần thành lập các nhóm với sự tham gia của nhiều nhân viên y
tế như chuyên gia trong từng lĩnh vực, kĩ thuật viên vật lý trị liệu, kĩ thuật
viên hoạt động trị liệu, kĩ thuật viên âm ngữ trị liệu, điều dưỡng và các bác sĩ
tâm lý [22]
Bảng 1.1.Chi phối theo khoanh tuỷ và các rối loạn liên quan [13]
Vị trí
T6-12
Thân mình Gấp cơ thành bụng
Giãn cơ thân mình

L1

L2

L3

Các mức tổn thương
L4
L5

S1

S2

S3

S4

Gấp cơ thắt lưng chậu
Khép háng
Cơ mông nhỡ
Giạng háng
Cơ mông lớn
Duỗi khớp háng

Hông
Cơ tứ đầu đùi
Duỗi gối

Duỗi khớp háng-đùi sau
Gấp gối
Cơ chày trước
Gập mu bàn chân
Bàn chân nghiêng

ngoài
Cơ tam đầu cẳng chân
Gấp bàn chân
Cơ chày sau
Gấp bàn chân
Duỗi ngón cái
Gấp ngón cái
Nhóm cơ bàn chân

Gối
Ngón chân

Đáy chậu
Chi phối
Mô tả

T6-12
Liệt chân hoàn toàn
Gù vẹo cột sống Co
rút gấp háng,gối
Bàn chân ngựa
Rối loạn bàng quang
và ruột

L1
L2
L3
Trật khớp háng sớm
Co rút gập và khép háng
Ưỡn cột sống

Co rút gập gối
Bàn chân ngựa
Rối loạn chức năng bàng
quang và ruột

L4
L5
Trật háng muộn
Vẹo,ưỡn cộtsống
Co rút duỗi gối
Co rút gấp háng, gối
Rối loạn chức năng
bàng quang và ruột

Cơ thắt lưng chậu
S1
S2
S3
S4
Bàn chân hình Bàn chân hình
vòm
vòm
Rối loạn chức Rối loạn chức
năng
bàng năng bàng quang
quang và ruột
và ruột

1.2. Giải phẫu-sinh lý chức năng tiểu tiện
1.2.1. Giải phẫu não bộ

9

Vùng vỏ não nằm ở thuỳ trán và hồi đai cũng như các trung tâm dưới vỏ
ức chế hoạt động của cầu não và kích thích hoạt động cơ thắt ngoài niệu đạo.
Do vậy quá trình tống xuât nước tiểu khỏi bàng quang có thể trì hoãn cho tới
khi có địa điểm và thời gian thích hợp đi tiểu [27].
Trung tâm tiểu tiện ở cầu não (Pontine Micturition Center-PMC) hay
còn được gọi là nhân Barrington hoặc vùng M cần thiết cho sự phối hợp khi
đi tiểu. Vùng này điều hoà tác dụng hệ giao cảm và hệ đối giao cảm trên
đường tiết niệu dưới. Trong pha làm trống bàng quang, vùng PMC gửi các tín
hiệu kích thích lên vùng tuỷ cùng gây co cơ bàng quang đồng thời gửi tín hiệu
ức chế lên vùng tuỷ ngực-thắt lưng gây giãn cơ thắt niệu đạo ngoài. Tất cả
điều đó giúp tống xuất nước tiểu ra khỏi bàng quang. Ngược lại, trong thì đổ
đầy bàng quang PMC ức chế làm mất tín hiệu đến các tuỷ cùng gây giãn cơ
bàng quang và co cơ thắt niệu đạo trong. Các tác động đó cho phép nước tiểu
được chứa đựng trong bàng quang [27].
1.2.2. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện
Bàng quang là một túi nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản trước khi
thải ra ngoài [19].Thành bàng quang có ba lớp chính thanh mạc, cơ và niêm
mạc. Lớp cơ tạo nên cơ bàng quang gồm ba lớp tế bào cơ trơn:hai lớp cơ trơn
dọc ngoài và một lớp cơ vòng ở giữa [28].
Cơ thắt niệu đạo trong đóng vai trò duy trì khả năng tự chủ ở vùng cổ bàng
quang và niệu đạo gần. Cơ thắt niệu đạo ngoài là cơ vân xuất phát từ các bó
trong của cơ nâng hậu môn và đi qua khoang đáy chậu sâu [29]. Ở nam, cơ này
nằm ở phía dưới của tiền liệt tuyến và nằm ở đoạn niệu đạo màng [30].Ở nữ, cơ
này bắt đầu từ phần dưới bàng quang bao gồm một số thành phần khác như cơ
ép niệu đạo và cơ thắt niệu đạo-âm đạo [30], [31]. Một vài các nghiên cứu đã chỉ
ra mối tương quan giữa kiểm soát chức năng cơ thắt ở nam và nữ và mối quan hệ

10

giữa chúng với các cơ sàn chậu và hệ thống các dây chằng góp phần duy trì tiểu
tự chủ kể cả khi áp lực trong lòng bàng quang tăng cao [29], [32].
Thần kinh giao cảm chi phối cho đường tiết niệu dưới nằm ở vùng T11L2. Kích thích thần kinh giao cảm ở đoạn ngực-thắt lưng giải phóng
norepinephrine ở đường tiểu dưới, gây giãn cơ bàng quang và co cơ niệu đạo
trong [27].
Sợi phó giao cảm chi phối đường tiểu dưới nằm ở đoạn tuỷ S2-S4. Kích
thích phó giao cảm giải phóng ra acetylcholin nhờ sự hoạt hoá các thụ thể
M2, M3 gây co cơ bàng quang. Các sợi phó giao cảm chi phối đoạn niệu đạo
gần giải phóng nitric oxide gây giãn cơ trơn niệu đạo. Hoạt hoá phó giao cảm
đoạn cùng giải phóng acetylcholin và nitric oxid ở đường tiểu dưới gây co cơ
bàng quang và giãn niệu đạo gần [27].
Sợi thần kinh thân thể chi phối cho cơ thắt ngoài nằm ở các nhân thẹn
trong (Onufs) ở vùng S2-S4. Trung tâm trên tuỷ dưới sự kiểm soát có ý thức,
gây kích thích nhân thẹn trong giai đoạn đổ đầy gây co cơ thắt niệu đạo ngoài
và cơ sàn chậu để duy trì sự tự chủ khi đi tiểu trong khi ở giai đoạn tống xuất
ảnh hưởng này bị ức chế gây giãn cơ thắt vân niệu đạo và cơ sàn chậu [27].


11

Hình 1.4.Các trung tâm tiểu tiện [27]
1.2.3. Sinh lý quá trình đi tiểu [27]
Để duy trì quá trình tiểu tiện bình thường, cần có sự phối hợp của các
trung tâm tích hợp tiểu tiện, các cơ quan đường tiểu dưới và hệ thần kinh chi
phối. Trong suốt pha đổ đầy, các trung tâm trên tuỷ ức chế vùng PMC qua đó
thúc đẩy kích thích giao cảm ngực-thắt lưng đồng thời ức chế tác dụng phó

giao cảm đoạn cùng tới đường tiểu dưới. Trung tâm trên tuỷ cũng kích thích
qua thần kinh thẹn trong gây co cơ thắt niệu đạo. Tất cả các tác động đó dẫn
cho phép nước tiểu được dự trữ áp suất thấp trong bàng quang mà không có
hiện tượng rỉ tiểu.Trong pha làm trống bàng quang, trung tâm trên tuỷ ức chế
vùng PMC dẫn đến giãn cơ bàng quang, co cơ vùng cổ bàng quang và cơ thắt


12

vân niệu đạo. Từ đó ức chế tác dụng giao cảm đoạn ngực và tăng cường tác
dụng phó giao cảm đoạn cùng lên đường niệu dưới. Trung tâm trên tuỷ kích
thích thông qua thần kinh thẹn trong gây giãn cơ thắt niệu đạo ngoài. Nhờ các
tác dụng đó nước tiểu được tống ra khỏi bàng quang.

Hình 1.5: Sinh lý tiểu tiện [16]
1.2.4. Sinh lý bệnh triệu chứng đường tiểu dưới
Triệu chứng đường tiểu dưới bao gồm nhiều triệu chứng khác nhau như
tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu không tự chủ, đau vùng bàng quang và
tiểu khó được chia thành các nhóm triệu chứng chứa đựng, triệu chứng thì
tống xuất, triệu chứng sau đi tiểu [33].Ngoài ra người ta còn có thể chia triệu
chứng đường tiểu dưới dựa vào cơ chế bệnh sinh thành bàng quang tăng hoạt
(OverActivity Bladder- OAB), bàng quang thần kinh, IC/PBS, bí tiểu nguyên
phát [34].


13

Bàng quang tăng hoạt
OAB là một hội chứng đường tiết niệu với các triệu chứng tiểu gấp, có
hoặc không tiểu không tự chủ, thường kèm theo tiểu nhiều lần và tiểu đêm sau

khi xác định không có tình trạng nhiễm trùng hay những yếu tố liên quan
khác [35]. Nguyên nhân bàng quang tăng hoạt chưa rõ, tuy nhiên người ta
thấy cơ thắt trong niệu đạo, thần kinh và biểu mô bàng quang có thể đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [36]. Mặc dù những bất thường thần
kinh là không rõ ràng trong OAB, những tổn thương kín đáo có thể gây ra
bàng quang tăng hoạt dẫn đến giảm kiểm soát ức chế của hệ thần kinh trung
ương, tái tạo lại đường dẫn truyền tuỷ sống có hoặc không kèm tăng dẫn
truyền hướng tâm hay ly tâm [37].
Bàng quang thần kinh
Bàng quang thần kinh chỉ các rối loạn thần kinh chi phối bàng quang.
Tổn thương bàng quang thần kinh có thể là bàng quang tăng hoạt, giảm hoạt,
bất đồng vận cơ bàng quang-cơ thắt(Detrusor Sphincter Dysynergia-DSD)
[38].Một số nguyên nhân chính của bàng quang thần kinh như chấn thuơng sọ
não, tổn thương tuỷ sống và đa xơ cứng [34]. Ảnh hưởng của tổn thương tuỷ
sống đến đường tiểu dưới phụ thuộc vào mức tổn thương, thời gian tổn
thương và tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn. Đối với mức tổn
thương, người ta chia thành tổn thương nơron vận động trên( Upper Motor
Neuron Lesion-UMNL) và nơron vận động dưới( Lower Motor Neuron
Lesion- LMNL). LMNL gặp trong đa số các bệnh nhân tuỷ sống thường bắt
đầu từ giai đoạn sốc tuỷ. Trong giai đoạn này, bàng quang mềm nhẽo và mất
các phản xạ. Tuy nhiên sự hồi phục của cơ thắt niệu đạo ngoài sẽ diễn ra
nhanh chóng sau đó bí tiểu xuất hiện, bệnh nhân cần đặt sonde để tháo nước
tiểu [39].Sau giai đoạn sốc tuỷ, phản xạ đi tiểu bắt đầy quay trở lại sau 2-12


14

tuần, phản xạ này theo thời gian càng mạnh hơn và tạo thành cơn co tự động.
Do sự mất phối hợp bàng quang và cơ thắt,bàng quang được làm trống một
phần và thể tích nước tiểu tồn dư ngày càng tăng. Bàng quang tăng phản xạ và

DSD có thể dẫn đến áp lực trong lòng bàng quan tăng, kèm theo có luồng trào
ngược bàng quang thực quản hay không dẫn đến tổn thương chức năng thận.
Trong thể LMNL, bàng quang và đường ra bàng quang giảm trương lực, vì
vậy dung tích bàng quang và độ giãn nở cũng tăng [40].Trong thực tế lâm
sàng có bốn dạng bàng quang thần kinh(bảng 1.2)
Bảng 1.2:Các dạng bàng quang tăng hoạt [41]

Rối loạn chức năng
a.Cơ thắt niệu đạo(++)
Cơ bàng quang(--)
b.Cơ thắt niệu đạo(++)
Cơ bàng quang(++)

Hậu quả
Xử trí
Không an toàn, rỉ tiểu, nhiễm CIC
trùng
DSD,không an toàn từ khi Oxybutynin+CIC
sinh
(nhiễm trùng, trào ngược, tổn
thương thận)
c.Cơ thắt niệu đạo(-)
An toàn nhưng luôn ướt
CIC+phẫu
thuật
Cơ bàng quang(-)
can thiệp vùng cơ
thắt
d.Cơ thắt niệu đạo(--)
Không an toàn,ướt

CIC+oxybutynin+p
Cơ bàng quang(++)
hẫu thuật đường ra
bàng quang
Hội chứng viêm bàng quang kẽ(Interstitial Cystitis- IC) hay hội chứng
đau bàng quang (Pain Bladder Syndrome-PBS)
IC/PBS được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng về cơn đau liên quan
bàng quang, tiểu gấp, tiểu nhiều lần mà không có nhiễm trùng hay các căn
nguyên khác [42]. Nguyên nhân của IC/BPS hiện vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên


15

nhiễm trùng, các bệnh lý tự miễn, thiếu hụt lớp glycosaminoglycan hay tổn
thương thần kinh là một trong những giả thuyết giải thích căn nguyên của
IC/BPS. Tổn thương thần kinh bao gồm hoạt hoá dẫn đến viêm nhiễm thần
kinh bằng cách giải phóng các neuropeptide như chất P, neuronkinin A, các
protein liên quan gen calcitonin. Những giả thuyết sâu hơn chỉ ra tăng yếu tố
NGF trong các mảnh mô sinh thiết bàng quang ở những bệnh nhân mắc IC.
Một vài nghiên cứu khác thấy ở những bệnh nhân này hoạt động hệ giao cảm
tăng [43].
Bí tiểu nguyên phát
Bí tiểu nguyên phát không có sự tắc nghẽn tạo ra thách thức lớn khi điều
trị do nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng và hiệu quả điều trị chưa cao.
Điều trị thường điều trị bệnh này hoặc sonde tiểu lưu hay sonde tiểu ngắt
quãng (Clean Intermittent Catherter-CIC) [44]. Một vài giả thuyết khác lại
cho rằng kiểm soát sàn chậu hay cơ thắt niệu đạo ngoài liên quan đến bí tiểu.
Ví dụ, Fowler và các cộng sự đã mô tả hội chứng này ở những phụ nữ trẻ bị
bí tiểu với hoạt động bất thường của cơ thắt niệu đạo ngoài. Triệu chứng này
cũng có thể thấy ở những bệnh nhân cao tuổi ở cả hai giới [45].

1.3. Triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt
đốt sống
1.3.1. Đại cương về triệu chứng đường tiểu dưới
Hơn 90% trẻ em tật nứt đốt sống có triệu chứng đường tiểu dưới [6], trong
đó có rối loạn chức năng bàng quang. Các dấu hiệu này thường bắt đầu ngay từ
thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ, mặc dù thỉnh thoảng các triệu chứng này có thể biểu
hiện muộn khi đã trưởng thành. Những bệnh nhân trẻ có chức năng đường tiểu
dưới bình thường vẫn có thể có rối loạn sau này liên quan đến tuỷ bám thấp. Họ
cần được theo dõi thường xuyên bởi bác sĩ niệu khoa bởi vì những bệnh nhân
này có nguy cơ có các biến chứng ở đường tiết niệu trên [27].


16

Stephanie Thompson và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 9849 bệnh
nhân từ năm 1995-2014, trong đó có 5028 bệnh nhân có ít nhất một biến
chứng liên quan đến đường tiết niệu với tổng lượt khám là 26008. Trong đó
bệnh nhân đến khám vì nhiễm trùng đường tiểu (20,1%); sỏi thận(4.4%),
viêm đài bể thận (5%) và 2,7% với tình trạng nhiễm khuẩn huyết, với tất cả
các chi phí lên tới 110,482,30520 đôla Mỹ hay chiếm tổng số 20,1% tổng các
chi phí [1].
1.3.2.Triệu chứng lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới
Triệu chứng lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới gồm:triệu chứng chứa
đựng, triệu chứng thì tống xuất, triệu chứng sau đi tiểu [35]
1.3.2.1.Triệu chứng chứa đựng
Triệu chứng chứa đựng bao gồm các dấu hiệu xảy ra trong thời gian bàng
quang chứa nước tiểu gồm tiểu đêm và tần suất đi tiểu [35]
-Tiểu nhiều lần:Tần số đi tiểu ban ngày được tính trong thời gian bệnh
nhân thức tỉnh tính từ bao gồm cả lần bệnh nhân vừa tỉnh và cả lần trước khi
ngủ [35]. Người ta bắt đầu ước tính tần số đi tiểu ở những đứa trẻ từ 5 tuổi trở

lên. Nếu một ngày đi tiểu trên từ 8 lần trở lên gọi là tiểu nhiều, trong khi đi
tiểu ít hơn 3 lần gọi là giảm tần số đi tiểu. Tuy nhiên rất khó để biết tần số đi
tiểu chính xác trừ khi bệnh nhân có nhật kí đi tiểu [33].
-Tiểu không tự chủ:là hiện tượng rỉ tiểu không kiểm soát [46]. Dấu hiệu
này có thể thấy ở ba dạng khác nhau
+Tiểu không tự chủ khi gắng sức: Rỉ tiểu xảy ra khi ho,hắt hơi hay khi
gắng sức
+Tiểu không tự chủ kèm tiểu gấp
+Tiểu không tự chủ hỗn hợp:Hiện tượng rỉ tiểu khi gắng sức,khi ho,hắt
hơi kèm tiểu gấp
+Tiểu không tự chủ liên tục [46]