ĐÁNH GIÁ kết QUẢ áp DỤNG kỹ THUẬT tạo HÌNH KIỂU CHỮ b cải TIẾN TRONG PHẪU THUẬT bảo tồn UNG THƯ vú tại BỆNH VIỆN k từ 2014 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THANH BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO HÌNH
KIỂU CHỮ B CẢI TIẾN TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN
UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN K TỪ 2014 - 2019
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Hồng Quang

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BCS

: Breast conserving surgery

BCT

: Breast conserving therapy

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

MRI

: Cộng hưởng từ

NSABP : Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú và ruột của Hoa Kỳ
OPS

: Oncoplastic surgery

TNM

: U nguyên phát, hạch vùng, di căn xa.

UTV

: Ung thư vú



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến vú liên quan đến phẫu thuật...............3

1.1.1. Giải phẫu tuyến vú............................................................................3
1.1.2. Cấu tạo..............................................................................................4
1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh......................................................5
1.1.4. Hệ thống bạch huyết của vú..............................................................6
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú.....................................6
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................6
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................8
1.3. Một số tiến bộ trong điều trị bệnh ung thư vú.......................................10
1.3.1. Điều trị phối hợp đa mô thức trong bệnh ung thư vú......................10
1.3.2. Điều trị bảo tồn ung thư vú.............................................................10
1.3.4. Phẫu thuật tạo hình ứng dụng trong điều trị ung thư vú.................15
1.3.5. Tạo hình chữ B trong thực hành lâm sàng......................................15
1.3.6. Nghiên cứu về điều trị bảo tồn ung thư vú tại Việt Nam................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................18
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.3.1. Cỡ mẫu............................................................................................18
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................19
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................21
2.4.1. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.................................21
2.4.2. Chỉ tiêu về kết quả gần điều trị phẫu thuật bảo tồn.........................22
2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin.................................................23


2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................23
2.7. Khống chế sai số...................................................................................23
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (Một số bảng biểu sử dụng)............24

3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật...................................................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................30
4.2. Kết quả gần phẫu thuật bảo tồn.............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân theo nhóm..........................................24
Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh................................................................24
Bảng 3.3: Cỡ áo ngực......................................................................................24
Bảng 3.4: Đặc điểm u vú trên lâm sàng, siêu âm, mammography, MRI.........25
Bảng 3.5: Đặc điểm vôi hóa u trên phim Mammography...............................25
Bảng 3.6: bảng phân bố chẩn đoán lâm sàng – cận lâm sàng.........................26
Bảng 3.7: Đặc điểm mô bệnh học...................................................................26
Bảng 3.8: Các chỉ tiêu đánh giá kết quả gần phẫu thuật.................................27
Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật.......................................................................27
Bảng 3.10: Thời gian hậu phẫu.......................................................................27
Bảng 3.11: Đánh giá diện cắt..........................................................................28
Bảng 3.12: Tai biến, biến chứng......................................................................28
Bảng 3.13: Kết quả thẩm mỹ...........................................................................29
Bảng 3.14: Mức độ hài lòng............................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là một trong những bệnh lý ác tính đứng hàng đầu về tỉ lệ

mắc mới và tỉ lệ tử vong ở phụ nữ. Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan
2018, số ca ung thư ở nữ giới là 73.849, trong đó ung thư vú có 15229 ca mắc
mới, chiếm 20,6%. Điều trị ung thư là điều trị đa mô thức, trong đó phối hợp
rất nhiều phương pháp ví dụ như : Phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đích…
Trải qua nhiều năm phát triển, phẫu thuật luôn có vai trò trung tâm trong điều
trị ung thư vú.
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú có lịch sử lâu đời và đóng vai trò quan
trọng trong điều trị bệnh ung thư vú. Tuy nhiên, phẫu thuật này để lại tổn
thương tâm lý lớn cho bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ tuổi [1].
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn
được tiến hành nhằm so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn (bao
gồm phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn vú sau phẫu thuật) với phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến vú triệt căn. Kết quả của các nghiên cứu này đều khẳng định
điều trị bảo tồn không kém hơn phẫu thuật triệt căn về thời gian sống thêm[2],
[3], [4], [5], [6], [7].
Về mặt ngoại khoa, sự ra đời của khái niệm phẫu thuật tạo hình ung thư
(Oncoplastic surgery) do Werner Audretsch đề xướng vào những năm 1990 và
hệ thống các phương pháp của nó đã giúp các phẫu thuật viên cải thiện hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị phẫu thuật ung thư vú.
Năm 1974 Regnault PC lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tạo hình tuyến
vú kiểu chữ B áp dụng trong thu gọn tuyến vú phì đại và sa trễ. Hai trong số
những ưu điểm của kỹ thuật này là cho phép cắt rộng nhu mô tuyến vú (có thể
cho phép cắt đến 100 cm³) và cho phép hai vạt da với chiều dài khác nhau
được khâu khép lại dễ dàng cho kết quả thẩm mỹ cao[8], [9], [10]. Việc áp
dụng kỹ thuật chữ B cải tiến trong phẫu thuật bảo tồn ung thư vú giống như


2

một kỹ thuật Oncoplastic surgery (OPS), kỹ thuật này đảm bảo các nguyên tắc

điều trị ung thư và đạt hiệu quả thẩm mỹ cao.
Tại Việt Nam, tuổi trung bình mắc ung thư vú đang trẻ hóa, kích thước
tuyến vú tương đối nhỏ và kích thước u tại thời điểm phát hiện lớn hơn khi so
sánh với các nước phương Tây nên việc sử dụng một cách khéo léo và hợp lý
các kỹ thuật tạo hình ung thư là rất quan trọng để đảm bảo các tiêu chí về ung
thư học và kết quả thẩm mỹ.
Đề tài này được thực hiện nhắm đánh giá kết quả gần của điều trị ngoại
khoa bảo tồn ung thư vú sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B tại Khoa Ngoại
Vú – Bệnh viện K. Đây là lý do chính để tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết
quả áp dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B trong phẫu thuật bảo tồn ung
thư vú tại Khoa Ngoại Vú – Bệnh viện K.
Với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên
quan đến kết quả phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm
được điều trị phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B
tại khoa Ngoại vú - Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả ngoại khoa và kết quả thẩm mỹ của việc áp dụng kỹ
thuật tạo hình kiểu chữ B tại Khoa Ngoại vú - Bệnh viện K.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Một số đặc điểm giải phẫu tuyến vú liên quan đến phẫu thuật.
1.1.1. Giải phẫu tuyến vú

Hình 1.1: giải phẫu tuyến vú (nguồn: Nguyễn Quang Quyền dịch (1997),
Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học) [11].
- Hình thể ngoài: Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm ở thành ngực trước,

giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ ngoài xương ức với đường
nách trước theo trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm,
và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh.
Tuyến vú nằm ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ


4

mỏng, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper [12].
- Núm vú thường nằm ở khoang liên sườn 4, giao với đường 1/3 ngoài
xương đòn, là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống dẫn sữa. Kích thước núm vú có
thể thay đổi, trung bình dài 10-12mm, rộng khoảng 9-10mm, nằm trên nền da
sẫm màu gọi là quầng vú[12].
- Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, cũng giống như núm vú, kích thước
có thể thay đổi, trung bình đường kính từ 1,5-2,5cm. Các củ Morgagni nằm ở
quanh quầng vú, được nhô cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery (hạt
Montgomery)[12].
- Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân
nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che
phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức
xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú[12].
1.1.2. Cấu tạo
Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô
vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm.
- Phần mô tuyến được chia thành 15-20 thùy không đều, không độc lập
với nhau tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi
thùy chia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài,
đứng thành đám hoặc riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các
nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các

nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống
của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Có tất cả khoảng 5 đến
10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú[12].
- Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch
máu, sợi thần kinh và bạch huyết. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúc


5

giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ống
dẫn. Trong thời kì không mang thai và không cho con bú, số lượng mô đệm
nâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích thước và độ chắc của vú[12].
- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ
hôi. Núm vú và quầng vú có một cấu trúc chung là cơ và da, hai loại cơ chạy
vòng và lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo lên cơ quầng vú, một mặt chúng
tạo lên sườn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy các ống dẫn sữa
chính [12].
1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh.
1.1.3.1. Động mạch
Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch vú
ngoài[11].
- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch
nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các
nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với
động mạch vú trong.
- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú.
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch
vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh

mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài và tĩnh mạch cùng - vai - ngực[11].
1.1.3.3. Thần kinh
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần
nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi
phối nửa trong của vú[11].


6

1.1.4. Hệ thống bạch huyết của vú
1.1.4.1. Mạng lưới bạch huyết của vú
Chia làm hai lớp:
i. Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến
vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ vào hạch
nách trung tâm sau đó đổ vào hạch dưới đòn[11], [12].
ii. Đám rối bạch huyết sâu: Là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực
lớn, chia thành 2 phần, một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đó
đổ vào hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến
các hạch trung thất[11], [12].
1.1.4.2. Các nhóm hạch vùng của vú bao gồm
- Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 80-90% lượng bạch huyết của
vú chạy đến vùng này, gồm có 5 nhóm: nhóm vú ngoài, nhóm vai, nhóm trung
tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn[11].
- Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú theo đường
bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6 - 8 hạch nằm dọc theo động mạch vú
trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 [11].
- Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết
từ quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trung tâm hoặc hạ
đòn[11].

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng [13].
- Khối u ở vú và vị trí: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư
vú là có khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Giai đoạn


7

cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm
chí không di động. Vị trí khối u thường 1/4 trên ngoài 40,9%.
- Thay đổi da trên vị trí khối u: Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan
trọng để chẩn đoán ung thư vú. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam,
gây vỡ loét chảy máu, chảy dịch. Ung thư vú có thể làm cho da vú ở vị trí trên
khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam, có khi
nóng đỏ toàn bộ vú ở ung thư vú thể viêm.
- Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp ung thư vú (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn
đoán nhầm là chàm.
- Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số
trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có
thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Trong số bệnh
nhân có chảy dịch đầu vú thì chỉ có 5% là bệnh ung thư vú còn lại là các bệnh
lành tính tuyến vú gây ra và trong số bệnh nhân bị ung thư vú thì có 2,6% là
có chảy dịch đầu vú kèm theo khối u vú.
- Hạch nách to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế.
- Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi

có thể bị đau vùng vú, không thường xuyên.
- Biểu hiện ung thư vú giai đoạn tiến triển: ung thư vú giai đoạn tiến
triển tại chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi
hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Đau xương thường là dấu hiệu
gợi ý di căn xương sớm; ho, khó thở có thể là biểu hiện di căn phổi; mệt mỏi,


8

chán ăn, gầy sút có thể gợi ý di căn gan; các triệu chứng bất thường về thần
kinh có thể gợi ý di căn não.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở
vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
- Chụp X-quang tuyến vú (mammography): vai trò của chụp tuyến vú là
phát hiện các tổn thương nghi ngờ hoặc ác tính. Hình ảnh điển hình là tổn
thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có
lắng đọng canxi hoặc vi lắng đọng canxi trong ung thư thể ống tại chỗ.
- Chụp X-quang tuyến sữa (galactography): được sử dụng trong trường
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
- Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang
với những tổn thương đặc của vú và đo chính xác kích thước các u vú đặc.
Đặc điểm hình thái của khối u gợi ý các tổn thương ác tính.
- Cộng hưởng từ tuyến vú (MRI) : vai trò quan trọng trong việc đánh giá
kích thước khối u và sự xâm lấn tổ chức xung quanh, với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao giúp phân biệt các tôn thương lành tính và nghi ngờ trên
mammography bị hạn chế, MRI còn được sử dụng để đánh giá tính chất đa ổ,
đa trung tâm của khối u và dựng hình một cách tổng quan nhất đánh giá toàn
bộ tuyến vú.
- Sinh thiết kim: để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình ảnh mô

bệnh học của tổn thương, độ biệt hóa. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định
tình trạng thụ thể nội tiết và Her-2/neu. Hiện nay sinh thiết kim đang được sử
dụng rộng rãi với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít can thiệp và an toàn. Tuy nhiên
sinh thiết kim còn hạn chế khi không lấy được hết khối u, dẫn đến đôi khi
nhầm lẫn thể giải phẫu bệnh xâm nhập hay không xâm nhập và độ mô học.


9

- Sinh thiết dưới hướng dẫn định vị chẩn đoán hình ảnh: Sinh thiết định
vị có ý nghĩa cao trong các trường hợp tổn thương không sờ được trên lâm
sàng, nhưng hình ảnh gợi ý rõ trên phim chụp hoặc siêu âm, giúp giảm bớt bỏ
sót các ung thư vú giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng.
- Sinh thiết tức thì: Sinh thiết tức thì có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp
bệnh nhân không phải thêm một lần mổ. Sinh thiết tức thì hạch cửa giúp phẫu
thuật viên quyết định có vét hạch nách tiếp hay không trong phẫu thuật ung thư
vú. Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện, trung tâm ung
thư lớn.
- Sinh thiết mở: để khẳng định ung thư vú và bản chất khối u, tuy nhiên
tính can thiệp cao hơn, phức tạp hơn các phương pháp mới nên hiện nay ít
được sử dụng hơn.
- Sinh thiết lại để chẩn đoán xác định di căn và tình trạng thụ thể nội tiết,
Her-2/neu của khối u di căn là chỉ định cần thiết cho các bệnh nhân ung thư
vú tái phát.
- Các xét nghiệm đánh giá toàn thân
+ Chụp phổi: phát hiện tổn thương di căn ở phổi.
+ Siêu âm ổ bụng: là phương pháp tốt, ít can thiệp quan sát các tạng
trong ổ bụng, đặc biệt là khảo sát các tạng đặc, hạch ổ bụng. Hình ảnh di căn
gan trên siêu âm của ung thư vú thường được biểu hiện là các khối giảm âm,
đồng nhất, có thể một hay đa khối.

+ Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá rõ các tổn thương nguyên phát,
thứ phát và theo dõi kết quả đáp ứng.
+ Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn chụp
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn gan. Các khối di căn biểu hiện bằng các
khối u giới hạn rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
+ Xạ hình xương: phát hiện tổn thương di căn xương.


10

+ PET/CT: là phương pháp mới, có độ nhạy cao, cho phép đánh giá ung
thư nguyên phát và ung thư thứ phát trên tất cả cơ quan trên cơ thể.
+ Chất chỉ điểm khối u CA 15-3: chỉ điểm u CA 15-3 không đặc hiệu, nên
không có giá trị cao trong ung thư vú giai đoạn sớm, tuy nhiên có tính chất gợi ý
bệnh tái phát, tiến triển hoặc theo dõi điều trị ung thư vú giai đoạn tiến triển[13].
Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu
đựng các phương pháp điều trị .
1.3. Một số tiến bộ trong điều trị bệnh ung thư vú
1.3.1. Điều trị phối hợp đa mô thức trong bệnh ung thư vú
Cho tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị hiệu quả duy
nhất bệnh ung thư vú. Hầu hết các trường hợp là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn có khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ tốt và kết quả sống thêm không bệnh
lâu dài. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật đơn thuần dần dần không còn phù hợp
với một bộ phận lớn bệnh nhân khi mà các nghiên cứu nhận thấy sự kết hợp
thêm điều trị xạ trị và toàn thân cải thiện tốt hơn khả năng kiểm soát bệnh
[14], [15]. Chính tiếp cận điều trị đa mô thức này cho phép có thêm các lựa
chọn phẫu thuật ít xâm lấn hơn bao gồm cắt tuyết vú triệt căn biến đổi, bảo
tồn tuyến vú với tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn.
1.3.2. Điều trị bảo tồn ung thư vú
1.3.2.1. Cơ sở khoa học

Khái niệm điều trị bảo tồn bệnh ung thư vú: breast conserving therapy
(BCT) chỉ phẫu thuật bảo tồn: breast conserving surgery (BCS) kết hợp với
xạ trị toàn vú sau mổ. Mục đích của điều trị bảo tồn là đạt được kết quả sống
thêm tương đương với cắt toàn bộ tuyến vú và hiệu quả thẩm mỹ chấp nhận
được. Từ đầu những năm 80 thế kỷ trước, các nghiên cứu quy mô lần lượt
được tiến hành nhằm kiểm định vai trò của điều trị bảo tồn khi so sánh với
phương pháp điều trị thường quy trước đó. Năm 1973, nghiên cứu lớn đầu


11

tiên được tiến hành tại viện nghiên cứu ung thư Milan, Ý, so sánh kết quả
phẫu thuật bảo tồn vú và phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú ở bệnh nhân ung thư
vú giai đoạn sớm [2]. Năm 1976, dự án Quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú và
ruột của Hoa Kỳ (NSABP) bắt đầu tiến hành thử nghiệm B-06 với số lượng
bệnh nhân hơn 1800 [3]. Các nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồn
không kém hơn phẫu thuật triệt căn về khía cạnh ung thư học. Các nghiên cứu
khác được tiến hành ở Châu Âu và Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tự [4],
[5], [6], [7]. Kết quả của các nghiên cứu này được sử dụng làm bằng chứng
khoa học trong hội nghị đồng thuận Quốc gia Mỹ về điều trị ung thư vú năm
1991. Theo đó, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị là một biệt pháp thay
thế thích hợp cho phẫu thuật cắt tuyến vú cho đa số phụ nữ bị ung thư vú ở
giai đoạn sớm[16].
1.3.2.2. Lựa chọn bệnh nhân cho điều trị bảo tồn
Với tiến bộ không ngừng của kỹ thuật phẫu thuật ung thư vú cùng cách
tiếp cận đa mô thức, chỉ định điều trị bảo tồn ngày càng được mở rộng. Theo
đó, tất cả các bệnh nhân có nguyện vọng điều trị bảo tồn và không có chống
chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn đều có thể được lựa chọn [17], [18].
Các chống chỉ định tuyệt đối của điều trị bảo tồn bao gồm:
- Tổn thương vú đa ổ và đa trung tâm không thể lấy hết được qua một

vết mổ.
- Ung thư vú thể viêm hoặc xâm lấn thành ngực
- Vi vôi hóa ác tính lan tỏa trên phim mammography.
- Tiền sử điều trị xạ trị vùng ngực bị bệnh dẫn đến vượt quá tổng liều xạ
cho phép khi điều trị xạ bổ trợ sau mổ.
- Có thai là một chống chỉ định tuyệt đối của xạ trị vú, tuy nhiên, có thể
tiến hành phẫu thuật bảo tồn ở quý thứ ba và xạ trị bổ trợ sau khi sinh.
- Diện cắt dương tính sau nhiều lần phẫu thuật cắt lại diện cắt.


12


13

1.3.2.3. Diện cắt trong phẫu thuật bảo tồn ung thư vú
Việc đánh giá diện cắt trong phẫu thuật bảo tồn luôn là một yếu tố quan
trọng hàng đầu vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ tái phát tại chỗ và ảnh
hưởng tới kết quả điều trị. Các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân theo dõi
lớn đều đi đến kết luận là diện cắt dương tính làm tăng cao nguy cơ tái phát
tại chỗ [19], [20], [21], [22].
Đạt được diện cắt âm tính là khuyến cáo chung của các hội nghị đồng
thuận về điều trị bảo tồn ung thư vú. Tuy nhiên, độ dày của diện cắt âm tính cần
đạt được bao nhiêu vẫn là vấn đề gây nhiều tranh luận. Kết quả của một số
nghiên cứu lớn nhằm xác định diện cắt an toàn về mặt ung thư học như sau:
Với ung thư vú xâm nhập
Nghiên cứu phân tích gộp dựa trên 33 nghiên cứu công bố trước đó về
điều trị bảo tồn ung thư vú do Bác sĩ Houssami cùng các cộng sự tiến hành,
với số lượng bệnh nhân trên 28 000, số lượng bệnh nhân tái phát là khoảng
1500 và thời gian theo dõi trung bình 79.2 tháng. Trong nghiên cứu này, diện

cắt dương tính được định định nghĩa là có mực nhuộm diện cắt ở tế bào u trên
xét nghiệm vi thể, diện cắt âm tính được định nghĩa là không có mực nhuộm ở
tế bào u. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm diện cắt âm tính
và ở nhóm có diện cắt rộng hơn diện cắt âm tính không khác biệt về mặt
thống kê [23]. Kết quả của nghiên cứu này được sử dụng làm nền tảng cho
đồng thuận về diện cắt trong điều trị bảo tồn ung thư vú giai đoạn I, II của
hiệp hội phẫu thuật ung thư và hiệp hội xạ trị ung thư Mỹ. Tuy nhiên, hai tổ
chức này cũng đưa ra một số khuyến cáo và điều kiện áp dụng kết quả nghiên
cứu trong thực hành lâm sàng [24].
Với ung thư thể ống tại chỗ
Nghiên cứu tương tự được tiến hành dựa trên hơn 7000 bệnh nhân ung
thư vú thể ống tại chỗ. Kết quả nghiên cứu cho thấy diện cắt < 2mm làm tăng
hai lần nguy cơ bệnh tái phát tại chỗ [25]. Diện cắt 2mm cũng là khuyến cáo


14

của hiệp hội phẫu thuật ung thư và hiệp hội xạ trị ung thư Mỹ áp dụng cho
điều trị bảo tồn ung thư vú thể ống tại chỗ [26].
Một số kỹ thuật giúp đạt được diện cắt an toàn
Nhận thấy tầm quan trọng của việc đạt được diện cắt an toàn trong
phẫu thuật bảo tồn được đặt ra hàng đầu và phẫu thuật cắt lại là bắt buộc
đối với các trường hợp diện cắt dương tính sau phẫu thuật bảo tồn. Vì thế
các kỹ thuật hỗ trợ các phẫu thuật viên lấy chính xác và đủ ngay trong lần
mổ đầu tiên ngày càng được quan tâm và phát triển nhiều hơn. Các kỹ thuật
này bao gôm:
Đánh giá trước mổ: Thăm khám lâm sàng, áp dụng các kỹ thuật nhân
trắc học đánh giá tuyến vú, nghiên cứu phim XQ tuyến vú, siêu âm tuyến vú
và MRI nhằm xác định kích thước chính xác và mức độ lan rộng của u.
Đánh giá trong mổ: Các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng được

định vị bằng kim dây hoặc siêu âm trong mổ. Tổn thương cần được định
hướng rõ ràng (ít nhất là 2 chiều) nhằm đánh giá các vị trí khác nhau của diện
cắt. Xét nghiệm cắt lạnh diện cắt trong mổ có thể làm tăng tỷ lệ phát hiện các
trường hợp diện cắt dương tính, bệnh nhân được tiến hành cắt lại ngay diện
cắt trong cùng một phẫu thuật.
1.3.3. Hiệu quả thẩm mỹ của phẫu thuật bảo tồn tiêu chuẩn trong điều trị
ung thư vú
Theo kết quả của một số nghiên cứu, trên 30% bệnh nhân không hài
lòng về hình thể tuyến vú sau phẫu thuật bảo tồn [27],[28],[29]. Nguyên nhân
chính được đưa ra bao gồm: thiếu hụt mô tuyến, co kéo da gây biến dạng vú,
co kéo/thay đổi vị trí phức hợp quầng-núm vú, mất cân đối hai vú và các tác
dụng muộn của xạ trị tới bên vú phẫu thuật [27].


15

Hình 1.1: Biến dạng vú sau điều trị bảo tồn tiêu chuẩn
Tác giả Taylor ME và Mills JM cho rằng khi thể tích mô vú bị cắt bỏ
(bao gồm cả u) lớn hơn 100 cm2 có nguy cơ dẫn tới kết quả thẩm mỹ kém sau
phẫu thuật nếu chỉ cắt rộng u đơn thuần [30], [31]. Tương ứng với tỷ lệ thể
tích tuyến vú (bao gồm cả u) bị cắt bỏ trên 10% sẽ dẫn tới kết quả thẩm mỹ
kém [32]. Các tác giả đều cho rằng tỷ lệ kích thước u-kích thước tuyến vú có
giá trị hơn kích thước u đơn thuần trong tiên lượng kết quả thẩm mỹ sau phẫu
thuật. Với các bệnh nhân phải tiến hành cắt lại do diện cắt dương tính, tỉ lệ kết
quả thẩm mỹ tốt thấp hơn các bệnh nhân không phải cắt lại [33]. Vị trí u cũng
ảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ, các khối u ở 1/2 dưới hoặc trung tâm tuyến
vú cho kết quả thẩm mỹ kém hơn các khối u ở vị trí còn lại. Với các khối u


16

nằm ở 1/2 trong, do sự phân bố ít của mô tuyến ở khu vực này, thể tích tuyến
vú cho phép cắt bỏ trong phẫu thuật là không quá 5% để đảm bảo kết quả
thẩm mỹ sau phẫu thuật [32], [34]. Hình dạng tuyến vú trước điều trị cũng
ảnh hưởng tới kết quả thẩm mỹ. Ở phụ nữ lớn tuổi, mô tuyến vú được thay thế
bằng mô xơ-mỡ, tổ chức da và mô nâng đỡ tuyến vú cũng thay đổi, dẫn tới
thay đổi về hình thể tuyến vú. Tác giả Taylor ME và CS cho rằng kết quả
thẩm mỹ của nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi kém hơn so với nhóm bệnh nhân
trẻ hơn [30]. Về vai trò của xạ trị bổ trợ đối với kết quả thẩm mỹ sau phẫu
thuật bảo tồn, các nghiên cứu đều đưa ra kết luận xạ trị có tác động âm tính.
Một số cơ chế được đưa ra bao gồm: sự tác động của xạ trị lên da vú, phù
bạch huyết vú do xạ, xơ hóa mô tuyến do xạ. Liều xạ, sự phân liều, sự boost
liều vào giường u và sử dụng các loại tia khác nhau cũng liên quan tới kết quả
thẩm mỹ [30], [33]
1.3.4. Phẫu thuật tạo hình ứng dụng trong điều trị ung thư vú
Khái niệm oncoplastic surgery (OPS) do Werner Audretsch đề xướng chỉ
các phẫu thuật điều trị bệnh ung thư sử dụng kỹ thuật tạo hình. OPS áp dụng
trong ung thư vú bao gồm cắt u vú với diện cắt an toàn, sửa chữa khiếm
khuyết ngay để cải thiện kết quả thẩm mỹ, phẫu thuật vú đối diện nhằm cân
đối hai vú nếu cần thiết và tạo hình ngay hoặc thì hai sau cắt toàn bộ tuyến vú
[35]. Các kỹ thuật tạo hình khác nhau được lựa chọn dựa trên vị trí khối u,
kích thước tuyến vú và cả kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
1.3.5. Tạo hình chữ B trong thực hành lâm sàng
Kỹ thuật tạo hình chữ B được mô tả lần đầu bởi P. Regnault năm 1974
trong phẫu thuật tạo hình tuyến vú phì đại, sa trễ [8], [10], [36].


17

Ưu điểm của kỹ thuật này cho phép cắt rộng rãi nhu mô tuyến vú (thể

tích loại bỏ ước tính có thể đến 100 cm³) , hạn chế tối đa các tai biến, biến
chứng khu vực quầng và núm vú, và có thể giấu đi sẹo mổ khi mặc áo
ngực [36].
Các biến thể của kỹ thuật này có thể áp dụng như là một kỹ thuật OPS
chỉ định cho các khối u ở vị trí khác nhau, chủ yếu là ở ¼ trên ngoài. Về
nguyên tắc, những kỹ thuật này bao gồm sự cắt bỏ một phần mô vú cùng với
da trên u, một khu vực da hình nhẫn quanh núm vú được loại bỏ lớp biểu bì
để chuyển vị trí phức hợp quầng-núm vú [36], [37].


18

Tác giả người Đức, Bác sĩ Scho¨ndorf NK tiến hành nghiên cứu trên 62
bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm được phẫu thuật bảo tồn sử dụng kỹ
thuật tạo hình chữ B và các biến thể tại Đức. 100% bệnh nhân có u nằm ở nửa
trên vú. Nghiên cứu cho thấy trên 75% bệnh nhân có kết quả thẩm mỹ tốt và
rất tốt [37].
1.3.6. Nghiên cứu về điều trị bảo tồn ung thư vú tại Việt Nam
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn ung thư vú đã được tiến hành từ những
năm 90 của thế kỷ XX. Tác giả Nguyễn Minh Khánh (2004) nghiên cứu trên
96 BN UTV giai đoạn I-II được phẫu thuật bảo tồn theo dõi trong 3 năm, cho
thấy kỹ thuật áp dụng tốt, không có tử vong và biến chứng trong phẫu thuật.
Tai biến chảy máu 2,1%, to tay 11,6%. 100% không có tái phát tại chỗ, 2
trường hợp di căn [38]. Theo Tạ Xuân Sơn (2009) nghiên cứu trên 189 BN
UTV giai đoạn I-II. Tỉ lệ BN tái phát sau 4 năm 5%; di căn 2,5%. Sống thêm
không bệnh 4 năm 92,5%; sống thêm toàn bộ 4 năm 97,5%. Kết quả thẩm mỹ
tốt chiếm 26,3%; khá chiếm 42,4%; xấu chiếm 31,3% [39]. Nghiên cứu gần
đây của tác giả Lê Minh Quang dựa trên 42 trường hợp ung thư vú giai đoạn
sớm được phẫu thuật bảo tồn tại bệnh viện Việt Tiệp cho thấy 45,5% bệnh
nhân có kết quả thẩm mỹ tốt và rất tốt, tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống

thêm toàn bộ 5 năm lần lượt là 85,7% và 90,4% [40].
Đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn vú
sử dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chứ B. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu
quả của một kỹ thuật điều trị còn ít được áp dụng tại Việt Nam. Do đó, đề tài
mang tính cấp thiết vì mục tiêu nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung
thư vú sau điều trị mà vẫn đảm bảo các nguyên tắc điều trị ung thư.


19