ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP nội MẠCH ở BỆNH NHÂN hẹp ĐỘNG MẠCH dưới đòn tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM MINH TUẤN

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ can thiÖp néi m¹ch
ë bÖnh nh©n hÑp ®éng m¹ch díi ®ßn
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai n¨m 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM MINH TUẤN

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ can thiÖp néi m¹ch
ë bÖnh nh©n hÑp ®éng m¹ch díi ®ßn
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai n¨m 2019
Chuyên nghành

: Tim mạch

Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương
2.THS. Đinh Huỳnh Linh

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................7
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Đại cương về hẹp động mạch dưới đòn.......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ..................................................................................................................3
1.1.3. Giải phẫu hệ động mạch cảnh, sống nền, dưới đòn và chi trên............................3
1.1.4. Định nghĩa hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn......................................7
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................................9
1.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................................................11
1.2.1 Triệu chứng thần kinh do thiểu năng tuần hoàn hệ sống- nền thoáng qua..........11
1.2.2. Triệu chứng ở chi trên........................................................................................12
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh......................................................................12
1.3.1. Chụp X-quang ngực...........................................................................................12
1.3.2. Phương pháp xạ hình động mạch.......................................................................13

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy................................................................................13
1.3.4. Siêu âm doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch........................................13
1.4. Điều trị.......................................................................................................................15
1.4.1. Phẫu thuật...........................................................................................................15
1.4.2. Can thiệp nội mạch.............................................................................................17

CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Thời gian tiên hành nghiên cứu.................................................................................21
2.2 . Địa điểm tiến hành nghiên cứu.................................................................................21
2.3. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................21
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................21
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................22
2.4. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................22
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................22
2.4.2. Cách lấy mẫu nghiên cứu...................................................................................22
2.4.3. Cỡ mẫu...............................................................................................................22


2.4.4. Quy trình nghiên cứu..........................................................................................22
2.5. Các chỉ số và phương pháp đo đạc............................................................................23
2.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................................23
2.5.2. Đặc điểm trên lâm sàng......................................................................................24
2.5.3. Đăc điểm trên siêu âm........................................................................................26
2.6. Sai số và cách khắc phục...........................................................................................30
2.6.1. Sai số mắc phải...................................................................................................30
2.6.2 Cách khắc phục sai số.........................................................................................31
2.7 Xử lý số liệu...............................................................................................................31
2.8. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................32

CHƯƠNG 3....................................................................................................33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................33
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................................................33
3.1.1. Phân bố theo tuổi................................................................................................33
3.1.2. Phân bố theo giới tính........................................................................................33
3.1.3. Đánh giá tình trạng thừa cân béo phì theo chỉ số khối cơ thể............................34
3.1.5. Một số yếu tố nguy cơ bệnh lý kèm theo...........................................................34
3.1.6 .Đặc điểm triệu chứng cơ năng (thần kinh, cánh tay) của đối tượng nghiên cứu35
3.1.7. Đặc điểm trên siêu âm Doppler: mức độ hẹp và phổ huyết động của động mạch
đốt sống................................................................................................................36
3.1.8 Mối liên quan giữa các triệu chứng thần kinh, cánh tay và mức độ hẹp, phổ
Doppler của động mạch đốt sống........................................................................37
3.1.9. Mối liên quan giữa mức độ hẹp và phổ Doppler của động mạch đốt sống........37
3.1.10. So sánh mức độ tổn thương trên siêu âm Doppler và trên MSCT...................37
3.2. Đánh giá cải thiện sau can thiệp ngay sau can thiệp và sau 1 tháng.........................37
3.2.1. Cải thiện về triệu chứng lâm sàng......................................................................37
3.2.2. Cải thiện trên siêu âm Doppler mạch chi trên....................................................37
3.3. Tai biến xảy ra...........................................................................................................37

CHƯƠNG 4....................................................................................................38
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
...........................................................................................................................2


PHỤ LỤC.........................................................................................................3


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng đánh giá chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn WHO 2017 cho người
Châu Á......................................................................................................................26
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi.....................................................................................33
Bảng 3.2. Chỉ số khối cơ thể....................................................................................34
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng................................................................................35
Bảng 3.4. Mức độ hẹp..............................................................................................36
Bảng 3.5. Phổ huyết động của động mạch đốt sống.................................................36
Bảng 3.6. Liên quan giữa cơ năng và siêu âm doppler............................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch cổ - sống nền – Dưới đòn – Chi trên...................3
Hình 1.2. Sơ đồ minh hoạ hiện tượng ăn cáp máu động mạch dưới đòn, động
mạch dưới đòn trái bị hẹp, máu nuối dưỡng tay và vai cổ trái được cũng cấp bởi
động mạch đốt sống đối bên...................................................................................7
Hình 2.1.Cách tính mức độ hẹp động mạch theo NASCET và ECST.................27
Hình 2.2. Giai đoạn tiền ăn cắp máu: “bunny waveform”...................................28
Hình 2.3. Giai đoạn ăn cắp máu từng phần: biểu hiện huyết động đảo ngược tạm
thời dòng chảy đảo ngược và dao động trong thì tâm thu....................................29
Hình 2.4. Giai đoạn ăn cắp máu hoàn toàn: Biểu hiện huyết động đảo ngược cố
định cả tâm thu và tâm trương..............................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp động mạch dưới đòn là sự hẹp của lòng động mạch dưới đòn gây ra
bởi mảng xơ vữa. Khoảng 1,9% dân số mắc hẹp động mạch dưới đòn, bằng
chứng của người lớn hơn 70 tuổi là khoảng 15%, và ở những bệnh nhân PAD
thì tỷ lệ này là 11%. [7]

Mặc dù đa phần hẹp động mạch dưới đòn thường không có triệu chứng,
nhưng khi có các triệu chứng hoặc có những chỉ định can thiệp đặc biệt thì
cần được điều tri. Bệnh có thể gây ra những triệu chứng đau cách hồi ở tay do
thiếu máu, hội chứng cướp máu động mach dưới đòn, loét, hoại tử, khi bệnh
nhân có kèm theo cầu nối chủ vành, cầu tay chạy thận nhân tạo thì chỉ định tái
thông động mạc dưới đòn là bắt buộc. Bệnh hẹp động mạch dưới đòn do xơ
vữa là 1 trong những bệnh động mạch ngoại biên, trên 1 bệnh nhân có hẹp
động mạch dưới đòn thường có những tổn thương các mạch máu khác trên cơ
thể như mạch não, thận, chi dưới, mạch vành.
Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc, nghiên cứu kéo dài từ năm 1998
– 2008 theo dõi dài hạn những bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị hẹp
động mạch dưới đòn [1], điều trị 61 bệnh nhân hẹp tắc động mạch dưới đòn,
can thiệp nội mạch ở 59 bệnh nhân, thành công trong kỹ thuật can thiệp là
93,4%, chênh lệch huyết áp tâm thu giữa 2 động mạch cánh tay giảm đáng kể,
mức độ duy trì tái thong mạch sau 12 tháng, 24 tháng, 5 năm là tương ứng
98%,93%,82%. Tỷ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 5 năm là 98,2%, 89,5%, 84,5%
tương ứng. và một số nghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện về các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàn trên thế giới. Các nghiên cứu trên đa số
nghiên cứu trên người nước ngoài và các triệu chứng lâm sàng cũng như cận
lâm sàng và mức độ cải thiện sau can thiệp của người việt nam có thể khác
biệt do sự ảnh hưởng của thể trạng, chế độ ăn và bên cạnh đó Việt Nam cũng


2

chưa có một nghiên cứu nào để đánh giá cụ thể vấn đề trên . Vì những lý do
trên, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh
giá kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2019” với 2 mục tiếu
1, Mô tả đặc điểm của những bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn do

xơ vữa ở bệnh viện Bạch Mai
2, Đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau can
thiệp động mạch dưới đòn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hẹp động mạch dưới đòn
1.1.1. Định nghĩa
Hẹp động mạch dưới đòn là sự hẹp của lòng động mạch dưới dòn gây
giảm dòng máu nuôi chi dưới, sự hẹp này thường gây ra bởi sự lắng động chất
béo, cholesterol trên thành mạch gọi là mảng xơ vữa.
1.1.2. Dịch tễ
Khoảng 2% dân số và khoảng 7% những người năm viện có hẹp động
mạch dưới đòn. [2]Thêm vào đó, hẹp động mạch dưới đòn có liên quan trực
tiếp đến tiền sử hút thuốc lá (OR = 1,8), hiện tại hút thuốc lá (OR = 2,61),
tăng huyết áp tâm thu (OR= 1,9 cho mỗi 20mmhg huyết áp tăng lên so với
140). Liên quan với những bệnh lý tim mạch khác, các nghiên cứu chỉ ra rằng
liên quan với PAD (OR=5.11, p<0.001), HDL duy trì ở mức độ cao giúp đảo
ngược đáng kể sự liên quan đến bệnh hẹp động mạch dưới đòn (OR=0,87 với
mỗi 10mg/dL tăng lên)
1.1.3. Giải phẫu hệ động mạch cảnh, sống nền, dưới đòn và chi trên

1.Động mạch cảnh chung trái;

2, Động mạch dưới đòn trái

3, tĩnh mạch cánh tay đầu trái;

4.Cung động mạch chủ

5. Động mạch cảnh chung trái.

6, Thân cánh tay đầu phải

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch cổ - sống nền – Dưới đòn – Chi trên


4

1.1.3.1. Động mạch đốt sống
- Giải phẫu động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống là nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn, khoảng
4-6% xuất phát từ quai động mạch chủ. Từ chỗ xuất phát động mạch đốt sống
đi lên trên, ra sau, vào trong chui vào ống gai ngang ở vùng C6; Động mạch
đốt sống chui ra ngoài ngang đốt đội (C1) chạy vòng ra phía bên đốt đội để
chui vào sọ qua lỗ chẩm; hai động mạch đốt sống kết hợp với nhau ngay tại vị
trí bờ dưới của cầu não để tạo thành động mạch thân nền ở ngang hành não.
- Phân đoạn động mạch đốt sống:
Đoạn V1: Từ chỗ xuất phát tới chỗ chui vào lỗ ngang (Thường ngang
C6) trong vùng có nhiều cuống mạch
Đoạn V2: Nằm trong các lỗ gai ngang từ C6 đến bờ dưới lỗ ngang C2
(các tĩnh mạch sống đi kèm nên có thể nhầm với động mạch)
Đoạn V3: Trong lỗ gai ngang C1,C2
Đoạn V4: Từ C1 đến chỗ bắt đầu của động mạch thân nền.
Các đoạn V1,V2 được xem là những đoạn ngoài sọ còn đoạn V4 là đoạn
trong sọ, đường kính trung bình khoảng 3-4 mm
- Huyết động học động mạch sống nền

Trong trạng thái bình thường, lưu lượng của hệ động mạch sống – nền
chiếm khoảng 20-30% tổng lưu lượng tuần hoàn não sau của thân não, tiểu
não ... tham gia điều phối tuần hoàn não trước thông qua vòng nối Willis tuy
nhiên lưu lượng này sẽ thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý. Chẳng hạn
như trong tắc nghẽn động mạch cảnh chung, thì lưu lượng qua hệ động mạch
sống nền sẽ gia tăng đáng kể cấp máu cho động mạch cảnh trong, nhờ vào sự
mở thông và phát triển các vòng nối động mạch chẩm với động mạch cảnh


5

ngoài với nhánh cơ của động mạch đốt sống. Ngoài ra cần phải kể đến vai trò
của các động mạch thông nhau trong vòng nối Willis để dẫn lưu máu từ hệ
sống – nền đến vòng tuần hoàn trước. Vì hệ sống nền cấp máu chủ yếu cho
nhu mô não nên sức cản đối với dòng chảy bên trong các động mạch này
thường thấp tương tự như các sức cản bên trong các động mạch cảnh trong.
Điều này đồng nghĩa với dòng chảy bên trong động mạch sống nền luôn thể
hiện dòng chảy với cận tốc tâm trương tương đối cao của các động mạch
thượng lưu của động mạch đốt sống, trong đó phải kể đến hiện tượng ” ăn cắp
máu động mạch dưới đòn” có tổn thương chính ở động mạch dưới đòn những
biểu hiện thường phát hiện đầu tiên là lại là đốt sống
1.1.3.2. Động mạch dưới đòn
Giải phẫu động mạch dưới đòn:
- Động mạch dưới đòn phải: xuất phất từ thân động mạch cánh tay đầu
gay sau khớp ức đòn phải, là chỗ chia của nhánh tận của động mạch cánh tay
đầu ra động mạch dưới đòn và động mạch cảnh gốc. Động mạch đi trong nền
cổ đến ngay sau điểm giữa xương đòn phải thì đổi tên thành động mạch nách.
Trong nền cổ được chia làm 3 đoạn: đoạn trong, sau và ngoài cơ bậc thang.
Trên cả 3 đoạn, liên quan phía trước chủ yếu là các cấu trúc cơ, phía sau dưới
là đỉnh phổi. Như thế, động mạch dưới đòn tuy ở sâu trong nền cổ nhưng vẫn

được tiếp cận và xuyên âm từ hướng thượng đòn. Động mạch dưới đòn phải
cấp máu chủ yếu cho chi trên phải, vùng cổ và vòng tuần hoàn não sau qua hệ
thống động mạch sống nền. Đường kính động mạch vào khoảng 7-10 mm.
- Động mạch dưới đòn trái: xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, tại
vị trí ngay sau chỗ xuất phát của động mạch cảnh chung trái và có hai đoạn
chính: đoạn đi trong trung thất và đoạn đi trong nền cổ. Đoạn đi trong trung
thất, liên quan với đây thần kinh, hạch bạch huyết và tĩnh mạch. Đoạn đi


6

trong nền cổ thì có mỗi liên quan giống như động mạch dưới đòn trái. Đường
kính mạch máu khoảng 7-10 mm trung bình 9 mm.
- Nhánh bên của động mạch dưới đòn gồm có: động mạch đốt sống, thân
giáp cổ, động mạch ngực trong, thân sườn cổ và động mạch vai xuống.
- Các vòng nối chính của động mạch dưới đòn gồm:
o Hợp lưu giữa 2 động mạch đốt sống để tạo nên động mạch nền, làm
nên vòng nối quan trọng nhất giữa 2 động mạch dưới đòn.
o Các nhánh bên của động mạch đốt sống với nhánh màng não hố yên
cảu động mạch cảnh trong
o Các nhánh của thân sườn cổ với động mạch chẩm của động mạch cảnh ngoài
o Vòng nối giữa nhánh giáp dưới của thân giáp cổ với động mạch giáp
trên của động mạch cảnh ngoài.
o Vòng nối quanh khớp vai giữa động mạch dưới đòn với các nhánh của
động mạch nách.
Vòng nối giữa động mạch thượng vị trên là nhánh của động mạch chậu ngoài.
Huyết động học của động mạch dưới đòn:
Động mạch dưới đòn cấp máu phần lớn cho hệ cơ của chi trên và phần
nhỏ các cơ quan vùng cổ, hệ sống – nền nên vùng chi phối của động mạch
dưới đòn có sức cản ngoại vi cao (nếu hệ cơ chi trên trong trạng thái không

vận động). Do tính chất ưu thế cấp máu cho hệ cơ chi trên kết hợp với sự hiện
diện của các vòng nối phong phú, nhất là vòng nối giữa 2 động mạch dưới
đòn, khiến cho việc dẫn lưu máu từ bên này sang bên kia một khi có thương
tổn là giảm lưu lượng máu 1 bên của động mạch dưới đòn, hiện tượng này là
ăn cắp máu động mạch dưới đòn’’.


7

1.1.4. Định nghĩa hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn

1.Động mạch thân nền trái

2. Động mạch dưới đòn trái .

3. Động mạch chủ ngực

4. Thân động mạch cánh tay đầu

5. Vị trí tắc đoạn đầu động mạch dưới đòn
Hình 1.2. Sơ đồ minh hoạ hiện tượng ăn cáp máu động mạch dưới đòn,
động mạch dưới đòn trái bị hẹp, máu nuối dưỡng tay và vai cổ trái được
cũng cấp bởi động mạch đốt sống đối bên.
- Hội chứng cắp máu động mạch dưới đòn, còn được gọi là hiện tượng
cắp máu động mạch dưới đòn hoặc bệnh hẹp-tắc nghẽn cắp máu động mạch
dưới đòn bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng bởi sự gia tăng dòng chảy
ngược từ động mạch đốt sống hoặc động mạch ngực trong về động mạch dưới
đòn, gây ra do hẹp đoạn gần hoặc tắc động mạch dưới đòn, làm giảm lưu

8

lượng máu tuần hoàn ở vùng hố sau sẽ gây thiếu máu và gây ra các biểu hiện
lâm sang, lúc này tạo nên “hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn”
- Hẹp động mạch dưới đòn trước vị trí xuất phát của động mạch đốt sống
làm thay đổi chỉ số huyết động trong vùng hạ lưu chi phối bởi động mạch
dưới đòn trong đó có động mạch sống và động mạch cánh tay, áp lực ở động
mạch đốt sống và động mạch cánh tay cũng bên giảm đi, điều này làm tái
phân bố lại lưu lượng máu trong hệ sống nền và tuần hoàn hố sau (loại trừ
trường hợp động mạch đốt sống xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ
chiếm khoảng 6%)
- Áp lực ở động mạch đốt sống bên tổn thương thấp hơn so với áp lực
của động mạch đốt sống đối bên, do sự chênh áp này mà dòng chảy sẽ có
hướng từ động mạch đốt sống đối bên thông qua chỗ kết nối giữa hai động
mạch (là hợp lưu sống – nền) đề đi vào trong động mạch sống cùng bên
thương tổn theo chiều ngược với hướng lên não bình thường của nó. Thêm
vào đó, áp lực động mạch cánh tay giảm và có hoặc không có kèm tăng nhu
cầu tưới máu như trong vận động cánh tay chẳng hạn, khiến cho dòng chảy
bên trong động mạch cùng bên càng chảy ngược hơn nữa. Rõ ràng là độ giảm
áp lực ở động mạch đốt sống và động mạch cánh tay cũng như nhu cầu tưới
máu trong cánh tay đã quyết định mức độ chảy ngược bên trong động mạch
đốt sống cùng bên tổn thương. Mức độ giảm áp lực bên trong động mạch đốt
sông và động mạch cánh tay lại được quyết định bởi mức độ hẹp của động
mạch dưới đòn.
- Mặc dù tuần hoàn ở hố sau được cung cấp chủ yếu bởi 2 động mạch
đốt sống nhưng không phải bất cứ trường hợp nào có hiện tượng ăn cắp máu
động mạch dưới đòn (động mạch đốt sống bên thương tổn này có hướng chảy
ngược, rời khỏi não để cấp máu cho cánh tay và động mạch bên lành lại chia

9

bớt một phần lưu lượng của nó cho động mạch đốt sống bên bệnh) cũng đều
trở thành hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn để gây nên thình trạng
thiếu máu não hố sau. Sở dĩ như vậy là do luôn luôn hiện diện tuần hoàn bên
giúp bù trừ cho phần lưu lượng máu bị ăn cắp đi khỏi não. Một trong các tuần
hoàn bên được biết đến như: vòng nối Willis, trong vòng nối này, thông qua
động mạch thông nối sau để dẫn máu từ hệ động mạch cảnh đến cho tuần
hoàn hố sau hoặc các thông nối giữa động mạch cảnh ngoài với động mạch
đốt sống thông qua thân sườn cổ và thân giáp cổ, một khi các vòng tuần hoàn
bên này bị khiến khuyết hoặc kém chức năng thì lúc đó mới xảy ra hiện tượng
thiếu máu như mô nào trong hiện tượng ăn cắp máu động mạch dưới đòn.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được nâng
cao do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hoá như đái tháo đường, tăng
huyết áp, béo phì, xơ vữa mạch ngày càng gia tăng và xơ vừa động mạch là
nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh lý của hẹp, tắc động mạch. Các yếu
tố nguy cơ để phát triển mảng xơ vữa đã được công nhân là hút thuốc lá, tăng
cholesterol máu, giới tính nam và yếu tố gia đình.
1.1.5.1. Xơ vữa động mạch
Xơ vừa là tình trạng dày lên ở lớp nội mạc của thành động mạch do sự
tích luỹ tại chỗ của lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu,
tổ chức xơ và lắng động canxi là kết quả của hàng loạt đáp ứng miễn dịch và
phản ứng viêm tại chỗ …. dẫn đến các hậu quả như tắc nghẽn tại chỗ hay hạ
lưu do trôi các cục tắc nghẽn hay thiếu máu nuôi dưỡng do hẹp lòng mạch
tiến triển [3]
Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy
ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và quá

10

trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau hậu quả là tạo nên các
mảng xơ vữa. Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong nhiều
năm, thậm chí là nhiều chục năm
Về mặt đại thể: mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt, lồi vào
trong lòng mạch. Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxi
hoá. Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội mạc,
bao gồm 2 thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao bọc bởi
tổ chức xơ và tế bào. Xơ vữa động mạch thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ
tuổi trung bình 50-70 tuổi, các vị trí hay gặp thường là chỗ phân chia của
động mạch.
1.1.5.2. Đái tháo đường
- Định nghĩa: (theo bộ y tế năm 2017): là bệnh rối loạn chuyển hoá
không đồng nhất, có đặc điểm là tăng glucose do khiếm khuyết về tiết insulin,
về tác động của insulin, hoặc cả hai.
- Đái tháo đường là một bệnh đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của xơ
vữa mạch. Bệnh động mạch là một biến chứng thông thường của đái tháo đường.
- Tổn thương thường xuất hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Co
chế tổn thương là tắc mạch do xơ vữa động mạch ở các động mạch vừa và
nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây
nên tắc mạch. [2]
1.1.5.3. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid
máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim mạch. Tỷ lệ mắc
bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Ở Mỹ,
theo NCEP – ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên


11

có cholesterol toàn phần ≥6,2mmol/l. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường, người ĐTĐ. Nghiên
cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) cho thấy: tỷ lệ rối loạn lipid ở bệnh
nhân lần đầu tiên phát hiện ĐTĐ tại bệnh viện nội tiết trung ương là 65,3%,
trong đó 40% là tang cholesterol, 53% là tang triglyceride, 20% giảm
lipoprotein tỷ trọng cao, 42,8% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp. Nghiên cứu của
Phạm Thị Hồng Hoa (2010) thì tỷ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ là 68%.
Rối loạn lipid mãu được đánh giá chủ yếu thông qua thành phần lipid
trong huyết tương, rối loạn lipid là tình trạng thay dổi về số lượng và chất
lượng một hay nhiều thành phần lipid dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ
yếu là xơ vữa động mạch như tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-C,
giảm HDL-C.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng gì cho đến khi tình cờ
phát hiện trong một lần khám siêu âm doppler mạch vùng cổ được chỉ định do
các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện khi đo huyết áp cho thấy chênh
lệch giữa huyết áp 2 tay.
1.2.1 Triệu chứng thần kinh do thiểu năng tuần hoàn hệ
sống- nền thoáng qua
- Rối loạn ý thức tạm thời nhưng không mất ý thức
- Chóng mặt, có những cơn khuỵu với các triệu chứng như bệnh nhân
dang đứng hay đi đột ngột khuỵu 2 đầu gối ngã xuống những lại đứng dậy
được ngay
- Thất điều (mất chức năng điều hoà, phối hợp vận động tay chân)
- Rối loạn thị lực (mù vỏ não, mất hoàn toàn chức năng nhìn trung ương do


12

tổn thương thuỳ chẩm hai bên); nhìn đôi (nhìn một thành hai); Giảm thị lực
cấp tính; bán manh phía cùng bên
- Rối loạn vận ngôn (mất phối hợp vận động các cơ tham gia phát âm
nên tiếng nói lắp bắp, không rõ lời)
- Dị cảm nửa người (có cảm giác lạ ngoài da)
1.2.2. Triệu chứng ở chi trên
- Khoảng 50% trường hợp xuất hiện rối loạn cảm giác đặc biệt ở bàn tay,
ngón tay phía bên động mạch bị tắc hẹp; hội chứng raynaud trạng thái xanh
tím và đau ở ngọn chi, tay lạnh và mất cảm giác.
- Các triệu chứng ở tay cùng bên với tổn thương động mạch dưới đòn
tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi
- Khám thực thể có thể gặp một số triệu chứng như: bắt mạch quay yếu,
thậm chí không bắt được, nghe ở cổ và hõm trên đòn thấy có tiếng thổi tâm
thu do hẹp khít động mạch dưới đòn, chênh lệch số đo huyết áp tối đa giữa 2
tay trên 20 mmhg và tối thiểu trên 10mmhg
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch dưới đòn có nhiều phương pháp chẩn
đoán như siêu âm doppler, chụp xạ hình động mạch, chụp cắt lớp vi tính đặc
biệt là cắt lớp 64 dãy, chụp cộng hưởng từ, chụp DSA
1.3.1. Chụp X-quang ngực
Phim X-quang ngực được sử dụng để tìm kiếm nguyên nhân bất thường
của tắc nghẽn động mạch dưới đòn


13

1.3.2. Phương pháp xạ hình động mạch
Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ như
iode 131, xenon 133, kripton 85…. Vào mạch máu,. Sau đó xem xét sự tập
trung và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiệt bị nhấp nháy đồ từ bên

ngoài. Vì vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch. Nhưng bất lợi của
phương pháp nãy là có chất phóng xạ và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được
ở những cơ sở y học hạt nhân.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
Là một phương pháp thăm dò các động mạch không xâm nhập cho kết
quả nhanh và chính xác. Kỹ thuật này được phát triển và cái tiến từ nhiều năm
trước cho kết quả nhanh và chính xác. Đặc biệt là từ khi có chụp cắt lớp vi
tính đa dãy, đa đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo hình ảnh
mỏng hơn, xây dựng lại hình ảnh trên không gian ba chiều và xác định chính
xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã toạ được một bước
nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổn cũng như
cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất thường giải phẫu động mạch và
đánh giá một cách tổng quát về động mạch. Chụp cắt lớp vi tính có thể xác
định chính xác vị trí tổn thương kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu
âm doppler bị hạn chế rất nhiều. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò trong
chẩn đoán hẹp tắc mạch có thể đạt được độ nhạy tới 95 % và độ đặc hiệu 96%
so với chụp động mạch [4], [5], [6]
1.3.4. Siêu âm doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch
Cung cấp những thông tin về hình thái, cấu trúc của mạch máu theo mặt
cắt thông tin này được rút ra từ hình siêu âm thường quy, thông tin về huyết
động cảu dòng chảy mạch, các thông tin huyết động ghi nhận từ siêu âm


14

doppler được thể hiện dưới các hình thức như âm thanh, phổ doppler, hình
ảnh siêu âm doppler màu, siêu âm doppler năng lượng.
Các thông tin cũng cấp trên siêu âm ở bệnh nhân hẹp lòng mạch
- Trên siêu âm thường quy: hình ảnh hẹp là sự mất liên tục và nhẵn đều
cảu thành mạch thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng mạch, có thể xấc định

được vị trí, đo đạc đường kính, đánh giá trạng thái bề mặt và cấu trúc cảu
đoạn mạch bị hẹp, tính được tỷ lệ % hẹp so với đường kính bình thường, qua
2 mặt cắt dọc trục và ngang trục.
- Siêu âm doppler: cung cấp những thông tin về biến đổi huyết động của
hẹp lòng mạch để chẩn đoán hẹp và mức độ hẹp dựa vào 5 nhóm thông tin:
1, Thông tin tại vị trí hẹp, thì các giá trị vận tốc đều gia tăng, mwucs
tăng tại đây là tối đa. Âm thanh của tím hiệu doppler có âm vực cao nghe sác
và gọn. Vận tốc tâm thu dòng chảy ngang qua chỗ hẹp gia tăng khi chỉ số hẹp
tăng và giá trị cuối tâm trương tăng tỷ lệ thuận với mức độ hẹp. Mức độ gia
tăng của vận tốc cuối tâm trương tăng nhanh hơn so với vận tốc đỉnh tâm thu,
nhất là với mức độ hẹp lớn làm tỷ số giữa giá trị cuối tâm trương và cuối tâm
thu càng lúc càng giảm khi mức độ hẹp tăng dần
2, Thông tin ngay sau vị trí hẹp đặc trưng bởi dòng chảy hỗn hợp.
3, Thông tin của dòng chảy ngay trước chỗ hẹp, được đặc trưng bởi gia
tăng độ đập
4, Thông tin về dòng chảy hạ lưu chỗ hẹp được đặc trung bởi giảm độ đập
5, Thông tin về biến đổi của dòng chảy tuần hoàn bên.
Đánh giá định tính mức độ hẹp:
- Hẹp < 50% đường kính: hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh
hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu, phổ sau hẹp còn bình thường.


15

- Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh
hưởng tới huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu
giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc
bị lấp đầy.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới
đòn: Biểu hiện tại động mạch đốt sống: dựa vào những thay đổi huyết động

của dòng chảy trong động mạch đốt sống qua doppler xung thấy hiện tượng
ăn cắp máu diễn ra quan 3 giai đoạn:
Giai đoạn tiền ăn cắp máu
Giai đoạn ăn cắp máu từng phần
Giai đoạn ăn cắp máu toàn phần
1.4. Điều trị
Không may, chưa có bất cứ bằng chứng mức độ I cho việc lựa chọn và
điều trị hẹp tắc động mạch dưới đòn, chưa có 1 sự đồng thuận về việc lựa
chọn phương pháp phẫu thuật hay tái thông nội mạch tốt hơn, việc lựa chọn
phương pháp điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và đặc
điểm của từng trung tâm tim mạch.
1.4.1. Phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật cho tất cả những bệnh của các nhánh bên của động
mạch chủ được thực hiện thông qua phương pháp phẫu thuật mở ngực cho
thấy tỉ lệ tai biến và tử vong thấp. 2 nghiên cứu lớn gần đây được cập nhật đã
cho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 94 và 98%, tỉ lệ thành công sau 10 năm là
88 và 96%. (kiefer và buerger). Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật lần lượt là 5 và
6%, với nghiên cứu của kiefer tỉ lên đột quỵ là 3,4 %.


16

Tái cấu trúc lại vùng cổ chỗ hẹp cho thấy độ bền tương tự và giảm nguy
cơ xung quanh cuộc phẫu thuật, và đã trở thành phẫu thuật ưa thích cho
những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao với tổn thương hẹp tắc động mach
dưới đòn đơn thuần. Năm 1999, beurger và các cộng sự đã báo cáo tỷ lệ đột
quỵ và tử vong là 4% ở những bệnh nhân có tổn thương kết hợp và dưới 1% ở
những bệnh nhân đơn giản với 1 tổn thương đơn độc. Tỷ lệ thành công sau 10
năm là 82%, tương đương với các nghiên cứu khác. Sau đó 3 năm, một
nghiên cứu chia làm 2 nhóm gốm 516 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối

động mạch cảnh- động mạch dưới đòn và 511 bệnh nhân được chuyển vị động
mạch dưới đòn nối lên động mạch cảnh, tỷ lệ thanh công tương ứng là 84 và
98% với thời gian theo dõi trung bình là 59 ± 17 tháng. [8], [9]
Vào năm 2000, một nghiên cứu của Patrick A stone và cộng sự thực hiện
trên 51 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh – động mạch dưới đòn
bằng đoạn mạch nhân tạo, cho thấy tỷ lệ thành công lần lượt là 100,98,96 %
sau 1,3,5 năm theo dõi. Tỷ lệ biến chứng quanh phẫu thuật là 6% với không
có bệnh nhân nào bị đột quỵ và triệu chứng tái lại ở 8% bệnh nhân. Điều này
cung cấp thông tin xác minh cho việc tái tạo vùng cổ tổn thường và cũng cấp
dữ liệu cho việc so sánh hiệu quả giữa nong bóng có đặt stent hoặc không đặt
stent. [10], [11],
1.4.1.1. Quy trình phẫu thuật chuyển vị động mạch cảnh, động mạch dưới
Phẫu thuật được vô cảm bằng cách gây mê toàn thân, tiếp cận bằng một
đường rạch ngang bờ trên xương đòn. Nếu thủ thuật bóc tách động mạch chủ
cần làm thì nên làm trước, vết mổ được kéo dài suốt bờ trước cơ ức đòn
chũm. Đường rạch động mạch cảnh được thực hiện sau khi đã được truyền
5000 UI heparin, trước khi kẹp động mạch cảnh,


17

1.4.2. Can thiệp nội mạch
1.4.2.1. Sự phát triển của can thiệp nội mạch và kết quả
Trải qua gần 30 năm, từ case nong động mạch dưới đòn đầu tiên được
báo cáo bởi Bachman anh Kim vào năm 1980, những tiên bộ đã được tạo ra ở
lĩnh vực can thiệp nội mạch. Kinh nghiệm và sự hiểu biết về những biến
chứng liên quan đến kỹ thuật này đã mang lại kết quả tốt hơn và tỷ lệ thành
công cao hơn cho cả nong và đặt stent động mạch dưới đòn. Trong thời gian
gần đây sự dịch chuyển từ nong bóng đơn thuần sang đặt stent. Điều này chủ
yếu là do thực tế rằng học thuyết nội mạch đã gợi ý rằng tổn thương ở động

mạch không phù hợp cho việc nong bóng đơn thuần.
Hai trong số các nghiên cứu của Wilm và cộng sự trên 22 bệnh nhân
được nong bóng đơn thuần, 18 trong số này không xuất hiện triệu chứng trong
thời gian theo dõi 25 tháng, 3 trong số này xuất hiện tái hẹp và biến chứng chỉ
xảy ra ở 3 bệnh nhân [7]. Hebrang và cộng sự đã kiểm tra một quần thể lớn
hơn 1 chút gồm 52 bệnh nhân trải qua can thiệp nong đơn thuần để điều trị
hẹp tắc động mạch dưới đòn, cho thấy mức độ ổn định sau can thiệp là 93%
sau thời gian theo dõi trung bình là 6-48 tháng [12]. Họ cũng là một trong
những nhóm đấu tiên cho thấy sự khác biệt đáng kể về sự duy trì tái thông với
phương pháp nong bóng ở bệnh nhân tắc hoàn, chứng minh các triệu chứng
giảm xuống còn 56% trong thời gian theo dõi. Cả 2 kết quả trên tương đồng
với nghiên cứu của Millaire và cộng sự năm 1993 trên 50 bệnh nhân tìm ra
răng nong bóng đơn thuần có sự thành cồng tương tự. ở 14% bệnh nhân có
biểu hiện tái hẹp trong quá trình theo dõi, và biến chứng quanh can thiệp ở
mức độ tối thiểu. [13]


18

1.4.2.2. Kỹ thuật can thiệp
- Vị trí chọc mạch: đường can thiệp động mạch dưới đòn có thể vào qua
động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi, các nghiên cứu chỉ ra đi theo đường
động đùi có thể sẽ dễ dàng hơn nhưng đi theo đường động mạch quay có thể
thuận lợi hơn trong 1 số trường hợp như là đi ngược dòng.
- Kỹ thuật nong bóng và đặt stent: Sau khi tiếp cận qua động mạch đùi,
chúng ta thường sử dụng sheath kích cỡ 5 Fr và wire HI torque supra core. Một
vài catheter khác có thể được sử dụng để thao tác tuỳ thuốc vào góc độ cảu vị trí
xuất phát của động mạch dưới đòn. Hình ảnh nên gồm góc nhìn xiên trước bên
trái, khoảng 20-30 độ, để quan sát tốt nhất động mạch dưới đòn trái. Một góc
nhìn xiên trước bên phải để quan sát động mạch dưới đòn phải.

Trong trường hợp hẹp động mạch dưới đòn, mỗi tổn thương nên được
vượt qua một cách nhẹ nhàng, không gây tổn thương thêm. Cả động mạch
dưới đòn trái và phải đều được tiếp cận một cách tương tự nhau, với động
mạch dưới đòn phải thường đòi hỏi sự di chuyển nhẹ nhàng của các catheter
qua thân động mạch cánh tay đầu. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, Wire cứng
hơn có thể được sự dụng để di chuyển qua tổn thương. Quá trình này cần
catheter có thể hỗ trợ nhiều hơn.
Sau khi đã vượt qua vị trí hẹp bằng wire, catheter được đẩy qua tổn
thương vào đoạn ngoại vi của động mạch dưới đòn. Tại vị trí này, việc xác
định lòng thật là vô cùng cần thiệt và chỉ khi đã xác định được lòng thật thì
wire cứng hơn mới được đẩy qua. Sheath 5 FR được đổi bằng sheath 90 cm
có vỏ bọc sáng, kích thước của sheath dựa vào kích thước của stent cần đặt,
thường là 6 – 7 Fr. Đối với các trường hợp hẹp nghiêm trọng hoặc tắc hoàn
toàn, sheath cần lớn hơn tổn thương, để stent qua một cách dễ dàng hơn. Điều