ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT não TRÊN cắt lớp VI TÍNH đa dãy

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Văn Việt
2. TS. Phạm Hồng Đức

HÀ NỘI - 2019


3

DANH MỤC NHỮNG MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

GCS

: Glasgow Coma Scale (Thang điểm Glasgow)

HA

: Huyết áp

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

XHN

: Xuất huyết não


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm
sàng thần kinh, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, đứng
thứ hai sau bệnh lý tim mạch [1]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có 15
triệu người mắc đột quỵ não trên toàn cầu, trong đó có 5 triệu ca tử vong và 5
triệu người khác phải chịu đựng những khuyết tật vĩnh viễn do đột quỵ não
gây ra, đặt gánh nặng lên gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát
triển, trong đó có Việt Nam [2],[3],[4].

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự dựa vào một điều tra
toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới
mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân [5]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương
và cộng sự tỉ lệ hiện mắc TBMMN năm 2013 – 2014 là 1620/100.000 dân [6].
Ở các nước công nghiệp phát triển Âu Mỹ xuất huyết não chiếm
khỏang 15%, Nhật Bản và Hàn Quốc tỉ lệ này là 18 -24% trong khi đó ở nước
ta thì khoảng 40 % số tai biến mạch máu não nhưng có tỉ lệ tử vong rất cao,
chủ yếu trong 2 ngày đầu, gây tàn phế nặng nề và là loại đột quỵ được đề cập
đến nhiều nhất hiện nay, việc tiên lượng chính xác được chứng minh có hữu
ích trong quá trình thực hành điều trị [7],[8],[9].
Trong thực hành lâm sàng, vấn đề chẩn đoán thể TBMMN là rất quan
trọng, là cơ sở cho điều trị chính xác, an toàn và hiệu quả và cũng là cơ sở cho
việc tiên lượng bệnh. Trong các thể tai biến mạch máu não thì việc phân biệt
giữa nhồi máu não và xuất huyết não là đáng quan tâm nhất vì bệnh cảnh của
hai thể này không tách biệt rạch ròi nhau trên lâm sàng
Tùy thuộc vào nguyên nhân, XHN được chia thành 2 nhóm: XHN
nguyên phát và XHN thứ phát. XHN nguyên phát là tình trạng xuất huyết
trong nhu mô não có thể lan vào não thất và/hoặc khoang dưới nhện, do vỡ tự


7

phát các mạch máu nhỏ bị tổn thương bởi tăng HA mạn tính hoặc bệnh lý
mạch máu dạng bột. XHN nguyên phát chiếm khoảng 78% - 88% các trường
hợp, trong đó tăng HA là nguyên nhân thường gặp nhất. XHN thứ phát ít gặp
hơn, do biến chứng của các tổn thương như bất thường MM não, u não, bệnh
lý đông máu, hoặc do điều trị thuốc [10].
Trước khi có CLVT, chẩn đoán dựa vào chọc dò dịch não tủy và chụp
động mạch não, hiện nay với với CLVT không những xác định được chẩn
đoán XHN mà còn mô tả được vị trí, sự lan rộng của khối máu tụ giúp, tiên

lượng, theo dõi và chỉ định điều trị được bệnh. Tại Việt Nam máy CLVT mới
được ứng dụng và đưa vào sử dụng từ những năm 90. Càng ngày các thế hệ
máy đa dãy đầu dò càng phát triển vì vậy CLVT đã trở thành phương tiện
chẩn đoán bệnh không thể thiếu trong y học lâm sàng.
Tại Bệnh viện Xanh pôn trong những năm gần đây, những BN TBMMN
đến khám và điều trị không nhỏ, trong đó có nhiều BN XHN. Nhằm giúp bác sĩ
lâm sàng chẩn đoán đúng bệnh và tiên lượng cho BN, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đặc điểm hình ảnh và một số yếu tố tiên lượng xuất huyết não trên cắt lớp
vi tính đa dãy tại bệnh viện Xanh Pôn”.
Nghiên cứu nhằm vào hai mục tiêu sau :
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết não trên cắt lớp vi tính đa dãy
2 Đánh giá một số yếu tố tiên lượng xuất huyết não trên cắt lớp vi tính đa dãy

Chương 1


8

TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu chức năng và sinh lý tuần hoàn não [11],
[12],[13]
1.1.1. Giải phẫu mạch máu não
1.1.1.1. Hệ động mạch

Hình 1.1: Hệ thống động mạch cấp máu cho não[14]
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
 Hệ thống động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần

lớn bán cầu đại não.

 Hệ thống động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não,

tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não.


9

 Mỗi hệ thống động mạch có 2 động mạch giống nhau về giải phẫu và

chức năng ở bên phải và bên trái.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.
Hệ thống động mạch cảnh trong
Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia
thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài) của động mạch cảnh gốc ở ngay
dưới góc hàm. Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờ
trước của cơ ức-đòn-chũm. Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnh
mạch hang. Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong cho
một nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não trước,
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Động mạch cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan
trọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,
chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não.
 Động mạch mạch mạc trước: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong, tách ra

ở gần dải thị giác. Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê. Nhánh
sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, đuôi của nhân đuôi, phần sau của
bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên, dải thị và
phần giữa của thể nhạt.
 Động mạch thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong nối tiếp động

mạch cảnh trong với động mạch thân nền, cấp máu cho nhân giữa và nhân
trong gian của đồi thị, thường có túi phình ở chỗ nối với động mạch cảnh.
Túi phình này có thể là nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số III một bên
và gây đau nửa đầu liệt mặt.
 Động mạch não giữa: là động mạch to nhất trong các động mạch não, tưới

máu cho hầu hết bán cầu não. Động mạch não giữa có đoạn đi ở nền sọ và


10

đoạn đi ngoài vỏ não. Nó đi từ trong ra ngoài, từ bờ chéo thị tới vùng rãnh
Sylvius rồi chia thành các nhánh. Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ
mặt ngoài một bên bán cầu từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thùy thái
dương. Nhánh sâu cấp máu cho bao ngoài, nhân bèo, nhân trước tường,
thân của nhân đuôi, phía trước đồi thị, phần trên của cánh tay trước và sau
bao trong, phần dưới của vành tia. Một trong số nhánh này to hơn và quan
trọng hơn các nhánh khác là nguồn gốc tổn thương của một số trường hợp
chảy máu não – còn gọi là động mạch Charcot.

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch não giữa[14]
 Động mạch não trước: là một trong nhánh chính động mạch cảnh trong, đi

ra phía trước vào trong phía trên dây thần kinh số II tới ranh giới mặt trong
và phần ổ mắt của não nối với động mạch não trước bên kia qua động
mạch thông trước. Động mạch não trước tưới máu cho đầu nhân đuôi,
phần trước bao trong, hầu hết thể chai, bèo xám, mặt trong thùy trán, đỉnh,
trùm quá lên phần chỏm não bán cầu (thùy kề trung tâm).
Hệ thống động mạch sống- nền:

Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch dưới đòn hai bên, đi một
đoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởi


11

mỏm ngang của các đốt sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi
ở mặt trước hành tủy. Đến rãnh hành- cầu, hai động mạch sống sát nhập thành
động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tách ra
các nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai động mạch não sau.
 Động mạch não sau: là nhánh lớn nhất và dài nhất của thân nền. Các nhánh

nông tưới máu cho mặt trong và mặt dưới thùy thái dương, hồi hải mã, phần
giữa thùy chẩm, cực chẩm. Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị,
đám rối mạch mạc ở thành bên của não thất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng
dưới đồi, cuống não, tuyến tùng, củ não sinh tư, phần giữa thể gối.
Các hệ thống tiếp nối

Hình 1.3: Đa giác Willis[14]
Các mạch máu có sự tiếp nối phong phú đảm bảo cho sự tưới máu não
được an toàn.
- Vòng nối qua đa giác Willis: nằm ở nền sọ, nối liền hai động mạch
cảnh trong và động mạch sống- nền với nhau.
- Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cùng bên trong
hốc mắt, qua động mạch mắt của động mạch cảnh trong và nhánh động mạch
mắt của động mạch cảnh ngoài.


12

- Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa
và não sau ở bề mặt của bán cầu đại não.
1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch não
Bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não. Tĩnh mạch
não gồm có tĩnh mạch vỏ não, tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nền. Máu ở các
tĩnh mạch não đều đổ vào các xoang tĩnh mạch.
 Tĩnh mạch vỏ não được tạo nên do các tĩnh mạch nông nguồn gốc từ lưới

tĩnh mạch màng nuôi và thu nhận máu của các hồi não. Máu phần lồi dẫn
máu lên phía trên đến xoang tĩnh mạch dọc trên, máu mặt liên bán cầu dẫn
máu vào hai xoang tĩnh mạch (dọc trên và dọc dưới), máu ở mặt dưới đổ
vào các xoang hang, xoang đá và xoang bên.
 Tĩnh mạch sâu thu nhận máu từ vùng nhân xám trung ương và của vách

não thất và một phần lớn của trung tâm bầu dục và của đám rối mạch mạc
rồi đổ vào tĩnh mạch lớn Galen. Tĩnh mạch hợp với xoang tĩnh mạch dọc
dưới tạo thành xoang tĩnh mạch thẳng để đổ vào hội lưu Herophile (nơi
lưu hội của các tĩnh mạch dọc trên, thẳng, bên và chẩm sau nằm phía trước
lồi chẩm trong xương sọ).
 Tĩnh mạch nền thu máu tĩnh mạch của đáy não. mỗi bên có một tĩnh mạch

lớn sinh ra ở chỗ khoang rách trước, tên là tĩnh mạch đáy hoặc tĩnh mạch
Rosenthal đổ vào tĩnh mạch lớn Galen.
Cuối cùng máu các xoang tĩnh mạch trong sọ được dẫn ra ngoài sọ qua
hai xoang tĩnh mạch bên tạo ra các tĩnh mạch cảnh trong phải và trái
1.1.2. Sinh lý điều hòa cung lượng máu não
1.1.2.1. Lưu lượng máu não
Lưu lượng máu não ở người lớn trung bình là 49,8 ± 5,4 ml/100 gram
não/ 01 phút. Có sự khác biệt lớn giữa lưu lượng tuần hoàn cho chất xám 79,7
± 10,7 ml/100 gram não/01 phút với lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng 20,5

13

± 2,5 ml/ 100 gram não/01 phút.
1.1.2.2. Điều hòa tuần hoàn não
Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não có sự khác nhau giữa các lứa tuổi:
trẻ em có lưu lượng tuần hoàn khu vực lớn hơn người lớn và đến 60 tuổi lưu
lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
Cơ chế tự điều hòa: Theo hiệu ứng Bayliss (1902): ở người bình thường

•

cung lượng máu não luôn luôn hằng định khoảng 55 ml/100 gram não/01
phút. Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim. Khi có thay đổi
huyết áp thì sự co giãn của cơ trơn sẽ đáp ứng co mạch làm tăng huyết áp
hoặc giãn mạch làm giảm huyết áp.
Cơ chế tự điều hòa này phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống thần kinh
tự chủ. Tuy nhiên, người ta thấy được có một giới hạn nhất định của tăng
huyết áp đối với sự tự điều hòa của tuần hoàn não. Trong các trường hợp có
đột biến huyết áp, trong chấn thương sọ não hay trong bệnh lý mạch máu não,
hệ thống điều hòa này mất khả năng hoạt động. Trong trường hợp đó, việc
cung cấp máu cho não phụ thuộc thụ động vào huyết áp động mạch.
•

Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hóa:
Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu,

đặc biệt là nồng độ khí cacbonic (CO2) và Oxy (O2). Sự ổn định huyết áp bằng
cách co hay giãn mạch sẽ xảy ra khi có sự biến động của nồng độ khí CO 2,

O2 trong máu và PH máu. Ngoài ra, người ta còn thấy sự hiện diện ở trong
não của những nơ ron có vai trò quan trọng trong sự phối hợp một cách chính
xác giữa hoạt động chuyển hóa và tuần hoàn não.
1.2. Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại:
1.2.1. Định nghĩa
Đột quỵ não (hay còn gọi là TBMMN) là sự xảy ra đột ngột các thiếu
sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ


14

hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân do
chấn thương sọ não[15].
1.2.2. Phân loại chảy máu não (ICD - X, 1992)
-

I61 - 0: Chảy máu trong bán cầu đại não dưới vỏ.

-

I61 - 1: Chảy máu trong bán cầu đại não ở vỏ não.

-

I61 - 2: Chảy máu trong bán cầu đại não không đặc hiệu.

-

I61 - 3: Chảy máu thân não.

-

I61 - 4: Chảy máu tiểu não.

-

I61 - 5: Chảy máu trong não thất.

-

I61 - 6: Chảy máu trong não nhiều ổ.

-

I61 - 7: Chảy máu trong não khác.

-

I61 - 8: Chảy máu trong não không phân biệt rõ.

1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chảy máu não
1.3.1. Nguyên nhân chảy máu não [9],[10]
-

Chảy máu não do tăng huyết áp.
Chảy máu thuỳ não nguyên nhân không xác định.
Vỡ túi phình động mạch.
Vỡ dị dạng thông động - tĩnh mạch.
Bệnh động mạch thái hoá dạng tinh bột.
Các bệnh gây chảy máu: như bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy

-

tuỷ, tan sợi huyết, bệnh ưa chảy máu.
Sang chấn, và tai biến mạch máu não sau sang chấn.
Chảy máu não tiên phát hoặc thứ phát.
Chảy máu do nhồi máu động mạch hoặc tĩnh mạch não.
Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch.
Các nguyên nhân hiếm gặp: dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức và căng
thẳng tâm lý, sau chụp mạch não.

-

U hang mạch não (Cavernoma) thường gặp ở trên lều tiểu não
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh chảy máu não
Cho đến nay, có hai thuyết chính đối lập nhau giải thích cơ chế sinh
bệnh của chảy máu não [5].


15

 Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868)

Chảy máu não là do các túi phình vi thể. Các túi phình này thường
thấy ở các động mạch xuyên xuất phát từ thân động mạch não giữa và là
những động mạch tận phải chịu áp lực cao nên dễ bị thoái hóa, khi huyết áp
tăng cao dẽ bị vỡ (thường là động mạch đậu - vân, còn gọi là “động mạch
của chảy máu não”).
 Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux (1884)

Chảy máu não là do hiện tượng thoát hồng cầu ra khỏi thành mạch.
Trước khi có chảy máu đã có một thiếu máu cục bộ gây nhồi máu não. Đến
giai đoạn sau, khi tuần hoàn máu não được tái lập nhưng thành mạch trong
khu vực thiếu máu cũng bị tổn thương nên để hồng cầu thoát mạch và vào nhu
mô não gây nhồi máu - chảy máu (nhồi máu trắng thành nhồi máu đỏ).
Thuyết Rouchoux đã xóa đi một phần ranh giới giữa chảy máu và nhồi máu,
coi đó là hai giai đoạn của cùng một quá trình.
Tuy có điểm khác nhau nhưng cả hai thuyết đều thống nhất về vai trò
của thành mạch.
1.4. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não
1.4.1. Nhóm không thể tác động thay đổi được
Qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, các tác giả đã đưa ra kết
luận: TBMMN tăng dần theo lứa tuổi và tăng cao lứa tuổi trên 50. Nam giới
mắc bệnh nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần. ở Hoa Kỳ, người da đen có tần
suất TBMMN cao hơn so với người da trắng [7],[16],[17].
1.4.2. Nhóm có có thể tác động thay đổi được
Tăng huyết áp:
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm khoảng 8% - 18%
dân số trên thế giới.
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất có thể điều chỉnh đối với tai


16

biến mạch não không chỉ ở các nước phát triển mà ngay tại Việt Nam. Phân
tích các thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị, kiểm soát huyết áp giúp giảm
32% nguy cơ đột quỵ [18].
Bệnh đái tháo đường:
Bệnh đái tháo đường làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch
trong cả hai hệ thống mạch lớn và mạch nhỏ. Những người bị đái tháo đường

có nguy cơ đột quỵ cao hơn. Ở những BN mắc tiểu đường typ II, khi HbA1c
tăng thì tỷ lệ nguy cơ đột quỵ tăng 12% [19].
Nếu đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp thì nguy cơ TBMMN tăng
lên rất cao. Kiểm soát tốt đường huyết làm giảm nhẹ mức độ trầm trọng của
các tổn thương não trong giai đoạn cấp của TBMMN.
Các bệnh lý tim mạch:
Hẹp van hai lá hoặc và rung nhĩ do thấp tim là yếu tố nguy cơ quan trọng
gây nhồi máu não.
Rối loạn lipid máu:
Trong huyết tương, lipid tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và
được chia thành ba loại:
+ Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL Low Density Lipoprotein)
tham gia vào cơ chế gây xơ vữa động mạch.
+ Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL High Density Lipoprotein
có tác dụng bảo vệ thành mạch.
+ Triglycerid cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch.
Vai trò của tăng cholesterol máu như là một yếu tố nguy cơ gây bệnh
được biết rõ từ lâu với các bệnh tim gây thiếu máu, nhưng với tai biến mạch
não còn nhiều tranh luận. Một công trình nghiên cứu về nguy cơ tai biến
mạch máu não ở những người có cholesterol tăng cao trên 220 mg/l cho thấy
nguy cơ này là 2,9 so với người bình thường [20].


17

Bên cạnh tác hại của tăng cholesterol máu, người ta thấy hạ quá mức
cholesterol máu làm tỷ lệ mới mắc chảy máu não tăng lên.
Cholesterol máu dưới 160mg/dl có liên quan đến sự gia tăng chảy máu
não được thấy trong Đại chiến Thế giới lần thứ hai ở nông dân Nhật Bản. Sự
phối hợp tăng huyết áp tâm trương với giảm cholesterol dễ gây chảy máu

trong sọ.
Thuốc lá:
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, đặc biệt là làm giảm yếu tố bảo vệ
HDL, làm tăng Fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu và tăng kết
dính tiểu cầu. Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động, cũng đều làm tăng nguy cơ
bệnh lý tim mạch nhưng còn tùy thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút.
Theo một nghiên cứ mới nhất của Bệnh viện Trung ương Huế, hút thuốc lá là
yếu tố nguy cơ chính của tai biến mạch não, chiếm khoảng 57,2% [21], những
người hút thuốc lá trên 20 điếu 1 ngày có nguy cơ XHN cao gấp 2,06 lần
những người không hút thuốc [22].
Rượu: nghiện rượu cũng là yếu tố chính gây tai biến mạch não, chiếm
khoảng 59,6% [21].
Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và TBMMN cũ:
Thiếu máu não cục bộ thoáng qua và TBMMN cũ là các yếu tố nguy cơ
quan trọng của tất cả các loại TBMMN. Chảy máu não tiên phát là yếu tố
nguy cơ của chảy máu não tái phát và nhồi máu não. Chảy máu thuỳ não làm
tăng 3,8 lần nguy cơ chảy máu não tái phát.
Béo phì:
Không trực tiếp gây TBMMN nhưng thông qua các bệnh tim mạch. Tăng
trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ TBMMN; nguy cơ
TBMMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao là 2,33 so với
nhóm có chỉ số này thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam


18

Một số yếu tố nguy cơ khác:
Rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu có khả năng dẫn đến
TBMMN như điều kiện kinh tế xã hội, khí hậu, thói quen ăn mặn, tăng acid
uric máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng hematocrit.

Gần đây y văn còn đề cập tới một số yếu tố nguy cơ khác như tăng
fibrinogen, tăng homocystein, hoạt hóa glycoprotein IIb/ IIIa. Các yếu tố này
phần lớn liên hệ mật thiết với bất thường về gen gây TBMMN thông qua xơ
vữa động mạch cũng đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu.
1.5. Chẩn đoán xuất huyết não
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não [9],[23]
Bệnh cảnh xuất huyết não thường xảy ra đột ngột, không có triệu chứng
báo trước, tùy thuộc vào độ lớn, vị trí xuất huyết, tốc độ xuất huyết, xuất
huyết não có lan vào hệ thống não thất hay không.
Trong giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình với các triệu
chứng:
Đau đầu cường độ thay đổi luôn luôn xảy ra.
Có thể nôn hoặc buồn nôn.
Rối loại ý thức, hôn mê, liệt nửa người.
Dấu hiệu thần kinh thực vật.
Động kinh: chiếm 10 – 20% các trường hợp XHN. Phân lớn xảy ra khi bị
XHN và trong vòng 24h đầu sau XHN, hơn nửa số BN bị xuất huyết thùy
não, động kinh không phải yếu tố dự đoán sẽ bị động kinh muộn về sau.
Đặc điểm chung của XHN là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng lên
liên tục trong 24 giờ đầu.
Để đánh giá ý thức của BN XHN người ta dựa vào thang điểm hôn mê
Glasgow [24].
Thang điểm được cho như sau:


19

+ Mở mắt:

+ Trả lời:

+ Vận động:

- Tự nhiên:

4 điểm

- Mở khi gọi tên:

3 điểm

- Mở khi cấu véo:

2 điểm

- Không đáp ứng:

1 điểm

- Đúng, nhanh:

5 điểm

- Chậm, lơ mơ:

4 điểm

- Không chính xác:

3 điểm

- Kêu rên:

2 điểm

- Không đáp ứng:

1 điểm

- Làm đúng yêu cầu:

6 điểm

- Cấu, gạt đúng chỗ:

5 điểm

- Cấu, gạt không đúng chỗ:

4 điểm

- Gấp cứng chi trên:

3 điểm

- Duỗi cứng chi dưới:

2 điểm

- Không đáp ứng:

1 điểm

Tổng các điểm đã cho là điểm Glasgow. Thang điểm từ 3 đến 15 điểm.
Điểm Glasgow càng thấp, tình trạng tri giác BN càng xấu. Điểm Glasgow còn
có ý nghĩa trong theo dõi và tiên lượng bệnh.
Theo Timofeev [25], chia thang điểm này thành ba mức độ:
+ Từ 3 – 8 điểm : mức độ nặng.
+ Từ 9 – 12 điểm : mức độ trung bình.
+ Từ 13 – 15 điểm : mức độ nhẹ.
1.5.2. Cận lâm sàng chảy máu não
1.5.2.1. Xét nghiệm dịch não - tủy
Năm 1891, Quincke lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện máu trong khoang
dưới nhện do vỡ phình mạch não. Từ đó đến nay, chọc dò dịch não - tủy thấy
có máu đỏ không đông vẫn là tiêu chuẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện.


20

Với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính sọ não có độ nhạy cao trong
việc phát hiện chảy máu trong sọ, do đó chỉ nên chọc dò dịch não - tủy khi
không có máy chụp cắt lớp hoặc nghi ngờ có chảy máu dưới nhện mà kết quả
chụp cắt lớp vi tính bình thường.
1.5.2.2 Một số xét nghiệm cần thiết trong TBMMN
 Công thức máu và Hematocrit

Tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não. Tăng
hematocrit là yếu tố nguy cơ của cả chảy máu và nhồi máu não.
 Xét nghiệm lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, cholesterol - LDL,

cholesterol - HDL): Rối loạn lipid máu có liên quan chặt chẽ với xơ vữa động
mạch, một nguyên nhân quan trọng của TBMMN.
 Xét nghiệm đường máu

Bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của TBMMN. Tình trạng
tăng đường máu có liên quan đến điều trị và tiên lượng BN TBMMN.
 Xét nghiệm khác

Ure, creatinin, điện giải đồ, đông máu... giúp cho điều trị và tiên lượng
bệnh.
1.6. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não [26],[27],[28]
Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt
lớp vi tính sọ não đầu tiên. Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác
và sớm chảy máu não và nhồi máu não.
Tỷ trọng của cấu trúc não được tính theo đơn vị Hounsfield (HU) như sau:
-

Nước = 0
Không khí = -1000 HU
Dịch não - tuỷ = +8 đến +14HU
Xương đặc = +1000HU
Chất trắng của não = +28 đến +32 HU
Chất xám của não = +32 đến +40 HU


21

Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành người ta chia làm ba loại
cấu trúc:

-

Tăng tỷ trọng: tỷ trọng cao hơn mô lành.
-

Đồng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành.
Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành.

Đậm độ của chụp cắt lớp vi tính sọ não tuỳ thuộc vào tỷ trọng nhu mô
não (độ hấp thụ tia X). Hiện tượng thiếu máu não gây phù tế bào não và làm
tăng lượng nước chứa trong nhu mô và giảm đậm độ.
Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì chụp cắt lớp vi tính
sẽ thay đổi từ 2,5 đến 2,6 đơn vị Hounsfield. Mắt thường có thể nhận thấy
thay đổi 1 đơn vị Hounsfield nên có thể thấy được tổn thương.
1.6.1.1 Kỹ thuật chụp
Giải thích cho BN để phối hợp tốt trong quá trình thăm khám.
+ BN nằm ngửa ngay ngắn trên bàn chụp, cố định mặt phẳng chính diện
vào trung tâm
+ Trường cắt: từ đốt sống C1- đỉnh đầu, chia làm hai trường cắt trên lều
và dưới lều
+ Mặt phẳng cắt Axian, tái tạo các mặt phẳng coronal và sagital
+ Độ dày lát cắt trên lều 8-10mm, dưới lều 3-5mm
+ Thông số kỹ thuật : 120kV, mA và mAs do máy tự điều chỉnh.
+ Dữ liệu hình ảnh được lưu trữ và phân tích với phần mềm Carestream
tái tạo theo 3 mặt phẳng axial, coronal, sagital và được lưu trữ lại.
1.6.1.2. Hình ảnh xuất huyết não trên CLVT
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não trong trường hợp chảy máu não là
một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield (còn vôi
hoá 120 đơn vị Hounsfield). Thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có
viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm

22

dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu
hết, hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc
chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Trong trường hợp chảy máu dưới nhện,
trên ảnh chụp cắt lớp vi tính thường thấy máu ở bể đáy, rãnh Sylvius, khe liên
bán cầu.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp
thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính
và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần:
- Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): Tăng tỷ trọng so với tổ chức não bình
thường, phù não xung quanh cục máu.
- Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bẩy ngày): Tỷ trọng giảm trung bình
1,5 HU mỗi ngày. Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên
đồng tỷ trọng với tổ chức não xung quanh.
- Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): Phù chất trắng quanh
máu tụ biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn tổ chức não lân cận.
- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ
não và khoang não thất lân cận.
Tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại vi ổ máu tụ vào khoảng tuần
thứ hai đến tuần thứ tám do hàng rào máu - não bị phá vỡ ở bao giàu mạch
của ổ máu tụ dễ nhầm với ngấm thuốc trong u não
Chụp CLVT và chụp cộng hưởng từ sọ não cũng cho biết kích thước
khối máu tụ, kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau
Xuất huyết trên lều:
- Đường kính <3 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 3 - 5 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính >5 cm : khối máu tụ lớn

Xuất huyết não dưới lều:
Tiểu não:


23

- Đường kính < 1 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 1 - 3 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính > 3 cm : khối máu tụ lớn.
Thân não
- Đường kính < 0,5 cm : khối máu tụ nhỏ.
- Đường kính 0,5 – 1,5 cm : khối máu tụ trung bình.
- Đường kính > 1,5 cm : khối máu tụ lớn.
Thể tích khối máu tụ: tính theo công thức của Broderich [29],[30]
V (ml) = ABC : 2
Trong đó: A là đường kính lớn nhất của khối máu tụ.
B là đường kính lớn nhất vuông góc với A
C là số lớp cắt có khôi máu tụ nhân với độ dày lát cắt
Thể tích KMT được phân ra 3 mức độ theo Broderich
Thể tích < 30ml : khối máu tụ nhỏ.
Thể tích 30 – 60 ml : khối máu tụ trung bình.
Thể tích > 60 ml: khối máu tụ lớn.
Mức độ choán chỗ: (biểu hiện bằng di lệch cấu trúc đường giữa sang bên
đối diện với khối máu tụ) được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ, từ bậc một
đến bậc ba [31],[32].
- Bậc 1: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 0 đến 5mm.
- Bậc 2: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 5 đến 10mm.
- Bậc 3: Đẩy cấu trúc đường giữa trên 10mm.

Xuất huyết não thất

Sự xuất hiện máu trong não thất thường gặp trong XHN, trước khi có
chụp CLVT, người ta thường dùng phương pháp chọc dò dịch não tủy. Chẩn
đoán dương tính khi trong dịch não tủy có máu không đông. Trên CLVT
người ta phân mức độ khác nhau của xuất huyết não thất theo Graeb[33]
- Mức độ 1: 1 – 4 điểm
- Mức độ 2: 5 – 8 điểm


24

- Mức dộ 3: 9 – 12 điểm
Tỷ trọng khối máu tụ giảm dần. Sau khi máu tụ đã tiêu hết, hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc lưu lại một rãnh nhỏ
giảm tỷ trọng. Đôi khi trên phim chụp cắt lớp vi tính còn thấy được nguyên
nhân gây chảy máu não. Các phình mạch não đa số không hiện hình trên ảnh
chụp cắt lớp vi tính sọ não. Túi phình rất lớn có thành vôi hóa xuất hiện trên
ảnh chụp như một khối choán chỗ có vỏ vôi hóa. Sau khi bơm thuốc cản
quang tĩnh mạch, khối choán chỗ ngấm thuốc và đồng đều. Với các thông
động - tĩnh mạch não, trên phim thấy các mạch đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ
trọng nhẹ. U mạch có thể phát hiện được nếu có huyết khối, vôi hóa nhỏ bên
trong gây ra teo não khu trú. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, u mạch
ngấm thuốc mạnh, hiện rõ thấy các cuộn mạch giãn bất thường “hình búi
giun”.
Hiện nay, nhờ chụp cắt lớp vi tính sọ não với máy xoắn ốc có nhiều dãy
cảm nhận bằng chương trình tái tạo ảnh, có thể dựng lại hình ảnh hệ thống
động, tĩnh mạch não, phát hiện được các dị dạng mạch não như phình động
mạch não, thông động - tĩnh mạch não với độ nhậy và độ đặc hiệu cao
1.6.2. Chụp cộng hưởng từ
Nguyên lý tạo ảnh của cộng hưởng từ là bằng từ trường và sóng Radio.
Tuỳ theo mức độ từ trường mà người ta chia ra nhiều loại máy khác nhau: Từ

trường thấp dưới 0,5 Tesla; từ trường trung bình 0,5 - 1Tesla; từ trường cao
trên 1 Tesla.
So với chụp cắt lớp vi tính, phương pháp chụp cộng hưởng từ cho hình
ảnh rõ nét hơn. Cộng hưởng từ có khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ
vùng hố sau hoặc chảy máu não thất mức độ ít, các u mạch dạng hang các tổn
thương thân não mà chụp cắt lớp vi tính không thấy được.


25

Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin,
methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính chất
ái từ. Đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ:
-

12 giờ đầu: oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1 và
T2.

-

Từ 1 đến 7 ngày: deoxyhemoglobin đồng tín hiệu thì T1, giảm ở thì T2.

-

Sau 7 ngày cho đến nhiều tháng sau: methemoglobin làm tăng tín hiệu ở
cả hai thì T1 và T2.

Chụp cộng hưởng từ mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch máu não .
Theo Hyman chụp cộng hưởng từ não và chụp cộng hưởng từ mạch có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong phát hiện các tổn thương cấu trúc mạch

của hệ thần kinh trung ương [34].
Sartor khẳng định chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác định,
cho phép thấy các dị dạng trong ba bình diện không gian, định khu chính
xác dị dạng và các chảy máu kết hợp. Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu
dưới nhện cấp, chụp cắt lớp vi tính sọ não vẫn là xét nghiệm được lựa chọn
hàng đầu
1.6.3. Chụp mạch máu não và chụp mạch não số hóa xóa nền
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị lớn
trong chẩn đoán xác định chảy máu não nhưng chụp mạch não, đặc biệt là
phương pháp chụp mạch qua ống thông vẫn là xét nghiệm hàng đầu để phát
hiện, chẩn đoán xác định và can thiệp nội mạch trong một số trường hợp dị
dạng mạch máu não, một trong các nguyên nhân gây chảy máu não. Phương
pháp chụp mạch qua da được Egaz Moniz thực hiện lần đầu năm 1927. Đến
năm 1953 Seldinger cải tiến phương pháp này bằng cách đưa ống thông
qua động mạch đùi, lên qua động mạch chủ, sau đó luồn vào các động
mạch cần thiết. Manelfe và cộng sự (1983) đã tìm ra phương pháp chụp