SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ cắt tử CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG với mặt PHẲNG cơ NGANG BỤNG dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH PHNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ CắT Tử
CUNG
HOàN TOàN ĐƯờNG BụNG BằNG PHƯƠNG PHáP GÂY
TÊ CƠ
VUÔNG THắT LƯNG VớI MặT PHẳNG CƠ NGANG
BụNG DƯớI
HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH PHNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ CắT Tử

CUNG
HOàN TOàN ĐƯờNG BụNG BằNG PHƯƠNG PHáP GÂY
TÊ CƠ
VUÔNG THắT LƯNG VớI MặT PHẳNG CƠ NGANG
BụNG DƯớI
HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 8720102

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Nguyn c Lam


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ASA (American Society of
Anesthesiologists)
BMI (Body Mass Index)
BN
G
HATB
IASP (International Association for the
Study of Pain)
LAT (Lateral TAP)
LSC (Lower Subcostal TAP)
Max (Maximum)

Mcg
Mg
Min (Minimum)
Ml
POST (Posterior TAP)
QL (Quadratus Lumborum)
SD (Standard deviation)
SpO2 (Pulse Oxygen saturation)
TAP (Transversus Abdominis Plane)
USC (Upper Subcostal TAP)
VAS (Visual Analog Scale)

Nội dung viết tắt
Trung bình
Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Gam
Huyết áp trung bình
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế
Gây tê mặt phẳng cơ ngang
bụng vùng bên
Gây tê mặt phẳng cơ ngang
bụng dưới bờ sườn thấp
Giá trị cao nhất
Microgam
Miligam
Gía trị thấp nhất
Mililit
Gây tê mặt phẳng cơ ngang

bụng vùng phía sau
Cơ vuông thắt lưng
Độ lệch chuẩn
Độ bão hòa oxy trong mao mạch
Mặt phẳng cơ ngang bụng
Gây tê mặt phẳng cơ ngang
bụng dưới bờ sườn cao
Thang điểm đau dựa vào nhìn
hình đồng dạng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Sinh lý đau..............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau...............................................3
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau.................................................5
1.1.4. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ..........................5
1.1.5. Các phương pháp đánh giá đau.......................................................7
1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.....................................10
1.3. Giải phẫu thành bụng...........................................................................13
1.3.1. Các cơ thành bụng.........................................................................13
1.3.2. Lớp mạc.........................................................................................15
1.3.3. Thần kinh chi phối thành bụng .....................................................16
1.4. Siêu âm trong gây tê vùng....................................................................18
1.4.1. Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm...............................18
1.4.2. Tổng quan về siêu âm....................................................................20
1.4.3. Nguyên tắc hoạt động...................................................................21
1.4.4. Tác động sinh học của siêu âm......................................................22

1.5. Sơ lược về QL block và TAP block dưới hướng dẫn siêu âm..............23
1.5.1. QL block dưới hướng dẫn siêu âm................................................23
1.5.2. TAP block dưới hướng dẫn siêu âm..............................................26
1.6. Thuốc dùng gây tê................................................................................28
1.6.1. Thuốc ropivacain...........................................................................28
1.6.2. Thuốc Fentanyl..............................................................................33


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................36
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu..............................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................37
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.....................................................37
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................37
2.2.4. Chọn mẫu......................................................................................37
2.2.5. Thuốc và phương tiện nghiên cứu.................................................38
2.2.6. Các bước tiến hành........................................................................40
2.2.7. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........44
2.2.8. Xử lý kết quả nghiên cứu..............................................................48
2.2.9. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài...............................................49
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................49
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................50
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................50
3.2. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................51
3.3. Đánh giá tác dụng giảm đau.................................................................52
3.4. Tác dụng không mong muốn................................................................55
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận.....................................26
Bảng 1.2. Các tác dụng không mong muốn của ropivacain............................32
Bảng 2.1. Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê......................................................47
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, phân loại ASA, nghề nghiệp, trình độ học vấn..50
Bảng 3.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI......................................50
Bảng 3.3. Các yếu tố tiền sử............................................................................51
Bảng 3.4. Chẩn đoán trước mổ........................................................................51
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật, thời gian hết tác dụng gây tê tuỷ sống.........51
Bảng 3.6. Lượng thuốc tê và fentanyl gây tê tuỷ sống....................................52
Bảng 3.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật giảm đau, thời gian cho thuốc giảm
đau liều đầu tiên..............................................................................52
Bảng 3.8. Chất lượng giảm đau.......................................................................52
Bảng 3.9. Lượng thuốc giảm đau phải dùng thêm..........................................52
Bảng 3.10. Diễn biến điểm VAS khi nghỉ, khi vận động................................53
Bảng 3.11. Điểm VAS trung bình trong 24 giờ đầu, từ 24 đến 48 giờ sau giảm
đau khi nghỉ, khi vận động..............................................................53
Bảng 3.12. Diễn biến tần số tim, HATB, tần số thở........................................54
Bảng 3.13. Bão hoà oxy máu mao mạch ở hai nhóm...................................54
Bảng 3.14. Mức độ hài lòng của bệnh nhân....................................................55
Bảng 3.15. Ức chế vận động sau phẫu thuật...................................................55
Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn........................................................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau...................................................................3
Hình 1.2. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS.................................8
Hình 1.3. Thang điểm đánh giá đau bằng số.....................................................9
Hình 1.4. Đường dẫn truyền cảm giác từ tử cung - vòi trứng.........................12
Hình 1.5. Các cơ thành bụng trước bên...........................................................14
Hình 1.6. Các cơ thành bụng sau.....................................................................15
Hình 1.7. Thần kinh chi phối thành bụng trước..............................................18
Hình 1.8. Thần kinh chi phối thành bụng sau ................................................18
Hình 1.9. Vị trí đầu dò trong QL block trước..................................................24
Hình 1.10. Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL......................................24
Hình 1.11. Vị trí đầu dò trong QL block bên...................................................24
Hình 1.12. Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL....................................24
Hình 1.13. Hình ảnh QL block sau..................................................................25
Hình 1.14. Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc.................................25
Hình 1.15. Phân chia vùng TAP block............................................................27
Hình 1.16. Gây tê TAP block dưới hướng dẫn siêu âm...................................28
Hình 1.17. Công thức hoá học của Ropivacain...............................................29
Hình 1.18. Công thức hóa học của fentanyl....................................................33
Hình 2.1. Máy siêu âm GE Logiq e.................................................................38
Hình 2.2. Kim gây tê thần kinh.......................................................................39
Hình 2.3. Thước VAS......................................................................................39
Hình 2.4. QL block dưới hướng dẫn siêu âm..................................................42
Hình 2.5. TAP block dưới hướng dẫn siêu âm................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kiểm soát đau sau mổ tốt có thể giúp hạn chế được tai biến và rút ngắn
thời gian nằm viện sau mổ. Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ được coi là một

trong những phẫu thuật bụng lớn gây ra mức độ đau vừa và nặng. Hiện nay áp
dụng giảm đau đa phương thức để giảm đau sau mổ và tác dụng phụ là mối
quan tâm lớn nhất của giảm đau đa phương thức. Opioids là thuốc giảm đau
được lựa chọn nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như ức chế hô hấp, buồn
nôn và nôn. Do đó sử dụng các phương pháp khác nhau là cần thiết để kiểm
soát đau và làm giảm tác dụng phụ của nó [1],[2],[3]. Giảm đau ngoài màng
cứng vẫn được ưu tiên đối với các phẫu thuật vùng bụng, nhưng có nhiều hạn
chế như hạn chế vận động và tác động đến tim mạch, tiêu hoá cũng như
không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, sử dụng
thuốc chống đông hay có cấu trúc giải phẫu cột sống bất thường [4]. Hầu hết
bệnh nhân mong muốn phương pháp giảm đau để giảm thiểu sử dụng opioid
và thay thế cho gây tê ngoài màng cứng, đặc biệt là các phẫu thuật bụng xâm
lấn tối thiểu để cải thiện sự phục hồi sau phẫu thuật.
Các nghiên cứu đã chỉ ra khả năng phục hồi tốt sau mổ với giảm đau
bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Plane Block –
TAP Block) dưới hướng dẫn siêu âm trong các phẫu thuật bụng khác nhau. Kỹ
thuật này giúp tiết kiệm opioid và đã được chứng minh sự hài lòng cao hơn
với mức độ giảm đau [5]. TAP block chặn các dây thần kinh cảm giác chạy
giữa cơ bụng và kiểm soát đau thành bụng [6]. TAP block chỉ giảm đau được
thành bụng mà không giảm đau tạng [7], và cần thiết một phương pháp có thể
giảm đau được cả thành bụng và giảm đau tạng. Blanco là người đầu tiên mô
tả gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum Block – QL Block) [8].
QL block là một kỹ thuật dễ học vì có các dấu diệu nhận biết rõ ràng, người


2

mới có thể học kỹ thuật này chỉ sau một vài lần thực hiện thủ thuật [9]. Gây tê
cơ vuông thắt lưng là gây tê thần kinh ngoại vi nên ít ảnh hưởng đến toàn thân
phù hợp với những bệnh nhân nặng hoặc chống chỉ định gây tê ngoài màng

cứng [7]. Đau sau phẫu thuật bụng trên và dưới có thể được kiểm soát bằng
QL block [7]. QL block có thể kiểm soát cả đau thành bụng và đau tạng và có
thể được thực hiện cho cả người lớn, trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai [7],[10],
[11]. QL block có thể kiểm soát đau tốt sau phẫu thuật bụng mở, nội soi, phẫu
thuật vùng hông và xương đùi. Tác dụng giảm đau của QL block có thể kéo
dài tới 24h đến 48h, trong đó có một số tác giả đặt catheter để kéo dài giảm
đau một số khác lại thêm dexamethasone vào thuốc tê để kéo dài thời gian
giảm đau [9].
Hiện nay ở trên thế giới cũng như Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về
tác dụng giảm đau của QL block và TAP block. Vì vậy tôi tiến hành nghiên
cứu “So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường
bụng bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng với mặt phẳng cơ
ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm” với mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng
bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng với mặt phẳng cơ ngang
bụng dưới hướng dẫn của siêu âm.
2. So sánh một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”
[12]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản
chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.

1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau [13]


4

- Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra có thể do mô bị tổn thương, do
thiếu máu hay co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra kích thích cơ
học, nhiệt học hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do
của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên
trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các
receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau
không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục receptor
đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng
tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất
hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E…) và giảm ngưỡng
hoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi
sức căng (áp lực).
Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tuỷ theo các sợi Aδ (có
myelin) với tốc độ 6-30 m/s; cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C
(không myelin) với tốc độ 0,5-2 m/s. Nếu chỉ ức chế sợi Aδ thì mất cảm giác
đau cấp. Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm.
Trong tuỷ các nơron này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tuỷ và tận cùng ở
chất xám sừng sau.
- Dẫn truyền tử tuỷ lên não
Nơron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước - bên đối diện và lên não
theo nhiều đường:

Bó gai - thị: Nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức
hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất
Bó gai - lưới: Đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu
não và não giữa hai bên.


5

Các bó gai - cổ - đồi thị: Từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng
khác của não.
Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò đánh giá
kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức”
vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau
thường không ngủ được.
- Nhận cảm ở vỏ não
Nơron thứ ba dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dưới
đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có
vai trò đánh giá, phân tích và xử lý để tạo ra đáp ứng [14].
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau
Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,
trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,
vùng trán của vỏ não. Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau.
Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau
vừa tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau.
Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,
đánh giá mức độ đau [15].
1.1.4. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối

loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
 Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp và
không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chức
năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.


6

Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm
dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là gây ra tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến
chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng...).
 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.
 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.
 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết
hormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II,
glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron). Những biến đổi này
gây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxy

hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và có thể gây trầm cảm.
Thậm chí có thể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợp
tác điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch,
lên hệ thống đông máu...làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền
vết mổ...


7

Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh
nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.5. Các phương pháp đánh giá đau
Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải
đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ
quan của BN, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên
thực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và
chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ BN. Do đó, ngoài cảm nhận chủ
quan của BN cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch,
huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau.
Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn của giảm
đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều
trị đau [16],[17].
Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng. Một
thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với BN và
nhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp
lại nhiều lần. Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được
thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa

tuổi khác nhau. Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử
dụng trong đánh giá mức độ đau [16],[17].
1.1.5.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.2). Mặt giành cho BN đánh giá ở phía
trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để BN
có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt
này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. BN
tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau


8

của mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0
đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên
thước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểm đau
VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [16].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu
quả điều trị, BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả
được mức đau của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho BN
còn ống nội khí quản, BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường. So với các
phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn.
Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp BN di chuyển
con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho
những BN an thần sâu sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm
thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [16],[17].

Hình 1.2. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS
(Nguồn: Astra-Zeneca)

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ:
Đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS
trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm.
Trong giai đoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS


9

được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống
nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài
ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc
vận động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang
điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương
ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN [16], [17].
1.1.5.2. Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay
Numeric Rating Scale - NRS)
Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá
mức độ đau trên lâm sàng. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11
điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các
mức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau
không chịu nổi”. BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn
số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với
thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân
biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của
thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây
cũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp
cứu [16],[17].

Hình 1.3. Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS)
1.1.5.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)

Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn
giản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ
hiểu trên lâm sàng. Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mô tả


10

mức độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ "không
đau" tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung bình” (khó chịu), “đau nặng”
(severe, distressing), “đau rất nhiều” (khủng khiếp) và “đau không thể tồi
tệ hơn” (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của thước. BN được
yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ. Thước VRS
mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau
nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3)
cũng thường được áp dụng. BN được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác
nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này không nhạy với các thay
đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạn chế các
tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về mức độ đau
để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [16],[17].
1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng
Số lượng phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa là
khá cao. Hàng năm, người ta ước tính ở Pháp có từ 30 000 đến 40 000 trường
hợp, ở Mỹ khoảng 59 000 trường hợp [18]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê cụ
thể nào nhưng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1200
đến 1500 trường hợp.
Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lành
tính và ác tính của tử cung ở phụ nữ. Có ba phương pháp phẫu thuật cắt tử
cung đó là cắt tử cung qua nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử
cung qua đường bụng. Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp
điều trị được áp dụng nhiều nhất.

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử
cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc


11

mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu. Tuy nhiên cũng có trường
hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tùy theo bệnh lý.
Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn gồm có các thì sau [19]:
- Mở thành bụng: Theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang
(đường mổ Pfannenstiel).
- Cắt các dây chằng thắt lưng - buồng trứng, tử cung - vòi trứng và
cuống mạch, dây chằng tròn, dây chằng rộng cả hai bên.
- Tách và cắt phúc mạc tử cung - bàng quang.
- Cắt dây chằng tử cung - cùng và phúc mạc mặt sau.
- Cặp, cắt các cuống mạch đi vào tử cung.
- Cắt cổ tử cung tại chỗ bám của âm đạo.
- Khâu phục hồi: dây chằng tròn vào mỏm cắt âm đạo, đóng mỏm cắt
âm đạo, phủ phúc mạc tiểu khung và đóng thành bụng.
Ảnh hưởng của phẫu thuật tới đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng:
- Đau sau mổ có liên quan tới tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và
phản ứng viêm do mô bị tổn thương [20]. Tổn thương do bóc tách tổ chức, đốt
điện và việc tăng tiết các cytokin do phản ứng viêm sẽ kích thích trực tiếp và
dẫn truyền xung động đến các nhánh L1- L2 tủy sống, các nhánh S2 - S3 - S4 và
đi lên vỏ não [21].


12

Hình 1.4. Đường dẫn truyền cảm giác từ tử cung - vòi trứng [22]

- Đường rạch da, thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung đều gây đau
sau mổ, tuy nhiên người ta nhận thấy số lượng thụ thể đau ở da do đường mổ
ngang Pfannenstiel ít hơn (D11 - D12) so với đường mổ dọc (D10 - D11) nên gây
đau ít hơn [20],[23].
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 10 sau mổ và đau nhất là ngày
đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ.


13

1.3. Giải phẫu thành bụng
1.3.1. Các cơ thành bụng
1.3.1.1. Các cơ thành bụng trước bên [24],[25],[26].
Từ nông vào sâu, thành bụng trước - bên được cấu tạo bởi da, mạc
nông các cơ mạc ngang và phúc mạc.
Có 4 cơ chính: Ở phía trước có cơ thẳng bụng ở phía bên có ba cơ rộng,
dẹt tính từ nông vào sâu là cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng.
Cơ thẳng bụng là một cơ dài từ mào mu và khớp mu chạy lên bám vào
các sụn sườn V - VII và mỏm mũi kiếm xương ức, tức là đi suốt chiều dài
thành bụng trước. Mặt trước của cơ bị chia cắt bởi từ 3 đến 5 dải mô xơ chạy
ngang gọi là các đường gân cắt ngang.
Ở thành bụng bên, ba lớp cơ dẹt cũng đủ tạo nên một thành cơ vững
chắc vì các sợi của mỗi cơ chạy theo một hướng khác nhau. Các sợi của cơ
chéo bụng ngoài chạy chếch xuống dưới và vào trong; các sợi của cơ chéo
bụng trong chạy thẳng góc với các sợi của cơ chéo bụng ngoài; các sợi của cơ
ngang bụng chạy ngang quanh thành bụng. Nhờ sự sắp xếp này mà thành
bụng trở nên khoẻ, các tạng trong ổ bụng không thể chui ra ngoài qua khe
giữa các bó sợi cơ. Khi chạy tới gần bờ ngoài cơ thẳng bụng, mỗi cơ dẹt của
thành bụng bên đều liên tiếp với một lá cân (gân dẹt). Cân của cả ba cơ tiếp

tục chạy trước hoặc sau cơ thẳng bụng để đi vào đường giữa bụng và tạo nên
bao cơ thẳng bụng với hai lá trước và sau.
Ở 3/4 trên thành bụng trước, lá trước bao cơ thẳng bụng do cân cơ chéo
bụng ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong tạo nên; lá sau do cân cơ
ngang bụng và lá sau cân cơ chéo bụng trong tạo nên.
Ở 1/4 dưới thành bụng trước, cân của cả ba cơ đi trước cơ thẳng bụng
và tạo nên lá trước của bao cơ, lá sau bao cơ thẳng bụng ở đoạn này do mạc


14

ngang tạo nên. Cân của ba cơ dính liền với nhau và với cân của ba cơ bên đối
diện tại đường giữa - trước để tạo nên một đường đan gân gọi là đường trắng.
Đường trắng nằm giữa hai cơ thẳng bụng và trải dài từ mỏm mũi kiếm xương
ức tới khớp mu.
Mặt phẳng cơ ngang bụng là khoang ảo được tạo bởi phía trước là cơ
chéo bụng trong, còn phía sau là cơ ngang bụng. Trước khi mổ cắt tử cung thì
khoảng cách từ da đến mặt phẳng cơ ngang bụng khoảng 2,9 cm còn sau khi
mổ cắt tử cung thì khoảng cách này khoảng 3,9 cm [27].

Hình 1.5. Các cơ thành bụng trước bên [22]
1.3.1.2. Các cơ thành bụng sau [24],[25],[26]
Thành bụng sau được tạo nên bởi cột sống, cơ thắt lưng lớn, cơ chậu
và cơ vuông thắt lưng
Cơ vuông thắt lưng:
+ Nguyên uỷ, đường đi: Xuất phát từ phần sau của mào chậu, các sợi
cơ chạy thẳng lên trên.
+ Bám tận: Bờ dưới xương sườn XII và mỏm ngang các đốt sống thắt
lưng từ I đến IV

15

Cơ thắt lưng lớn:
+ Nguyên uỷ: Thân và mỏm ngang các đốt sống ngực XII – thắt lưng IV.
+ Bám tận: Mấu chuyển nhỏ xương đùi.
Cơ chậu:
+ Nguyên uỷ: Hố chậu, mào chậu và cánh xương cùng.
+ Bám tận: Mấu chuyển nhỏ xương đùi.

Hình 1.6. Các cơ thành bụng sau [22]
1.3.2. Lớp mạc
Mặt trong thành cơ của bụng được phủ bởi lớp mạc liên tiếp ở dưới
với lớp mạc tương tự lót thành chậu hông. Lớp mạc này được phân chia và
gọi tên theo cấu trúc mà nó che phủ [24],[25],[26].
- Mạc hoành phủ mặt dưới cơ hoành.
- Mạc ngang phủ thành bụng trước bên (chủ yếu do cơ ngang bụng tạo nên).


16

- Mạc chậu phủ cơ chậu.
- Mạc ngực thắt lưng:
Là một lá mạc chắc, ở trên liên tiếp với mạc gáy. Ở vùng ngực phủ các
cơ dựng cột sống, ở phía trong bám vào mỏm gai các đốt sống ngực và ở phía
ngoài bám vào các góc xương sườn.
Ở vùng thắt lưng mạc này được chia thành ba lá:
+ Lá sau bám vào mỏm gai các đốt sống thắt lưng và cùng.
+ Lá giữa ở trong bám vào đỉnh các mỏm ngang của các đốt sống thắt
lưng và dây chằng gian gai, ở dưới bám vào mào chậu, ở trên bám vào bờ

dưới xương sườn XII và dây chằng thắt lưng sườn.
+ Lá trước phủ cơ vuông thắt lưng, ở phía trong bám vào mặt trước mỏm
ngang các đốt sống thắt lưng, ở dưới lá trước bám vào dây chằng chậu thắt lưng
và phần sau mào chậu, ở trên lá này tạo nên cung thắt lưng sườn ngoài
Các lá sau và giữa hợp với nhau dọc theo bờ ngoài cơ dựng gai rồi lại
dính tiếp với lá trước dọc theo bờ ngoài cơ vuông thắt lưng. Từ đó ba lá của
mạc ngực thắt lưng tạo nên gân của cơ ngang bụng.
1.3.3. Thần kinh chi phối thành bụng [25],[28],[29],[30]
Thần kinh chi phối xuất phất từ nhánh trước của sợi thần kinh tuỷ sống
từ T7 đến L1. Những sợi này bao gồm các sợi thần kinh liên sườn (T7 - T11),
sợi thần kinh dưới sườn (T12) và các sợi thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn (L1).
Các nhánh trước của đốt sống ngực T7 - T11 tiếp tục đi từ khoang liên
sườn vào thành bụng ở giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng cho đến
khi tiếp cận được cơ thẳng bụng, tại đây chúng sẽ xuyên qua cơ thẳng bụng và
phân thành các nhánh tận chi phối vùng da phía trước thành bụng. Khoảng
giữa của đường đi các nhánh thần kinh này đi xuyên qua cơ chéo bụng ngoài
rồi tạo thành các nhánh bên dưới da phân thành nhánh trước và nhánh sau chi
phối cảm giác cho cơ chéo bụng ngoài và cơ vuông thắt lưng [30].


17

Nhánh trước của đốt sống ngực T12 hợp với dây thần kinh chậu hạ vị
và tạo nhánh đến cơ tháp. Các nhánh bên này xuyên qua cơ chéo bụng trong
và cơ chéo bụng ngoài đi xuống mào chậu và cung cấp cảm giác cho phía
trước của vùng cơ mông.
Các nhánh cơ: Các nhánh này đi tới cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng
nhỏ, cơ thắt lưng lớn và cơ chậu.
Thần kinh chậu - hạ vị: Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng
lớn; nó vòng ra trước, lúc đầu bắt chéo sau cực dưới thận và trước cơ vuông

thắt lưng, sau đó xuyên qua cơ ngang bụng rồi đi giữa cơ này và cơ chéo bụng
trong, phân nhánh vào hai cơ này và chia ra ở giữa hai cơ thành các nhánh bì
ngoài và trước. Các nhánh bì xuyên qua các cơ chéo bụng để tới da: Nhánh
ngoài tới vùng da trên mào chậu, nhánh trước tới vùng da trên mu.
Thần kinh chậu - bẹn: Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng
lớn, ở ngay dưới thần kinh chậu - hạ vị. Nó chạy ra trước, lúc đầu ở trước cơ
vuông thắt lưng và cơ chậu rồi xuyên qua cơ ngang bụng ở gần đầu trước mào
chậu. Tiếp đó nó xuyên qua cơ chéo bụng trong, phân nhánh vào cơ này, rồi đi
qua ống bẹn tới lỗ bẹn nông. Tại đây, nó phân nhánh vào da phần trên mặt
trong của đùi và da của rễ dương vật và phần trên của bìu hoặc da phủ gò mu
và phần môi lớn liền kề.


18

Hình 1.7. Thần kinh chi

Hình 1.8. Thần kinh chi phối

phối thành bụng trước

thành bụng sau [22]

[22]
1.4. Siêu âm trong gây tê vùng
1.4.1. Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm
Trên thế giới, ứng dụng siêu âm Doppler trong gây tê vùng được sử
dụng từ những năm 1970. Năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp
dụng máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho
tỷ lệ thành công là 98%, tránh được các biến chứng như chọc vào động mạch

dưới đòn, tủy sống, màng phổi, thần kinh quặt ngược [31]. Tại Mỹ, ứng dụng
siêu âm trong gây tê vùng được sử dụng từ những năm 1980 sau khi Ting và
cộng sự báo cáo ứng dụng đầu dò siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh
tay đường nách [32]. Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đã
cho thấy tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng. Năm