MỘT số yếu tố NGUY cơ gây LOÉT bàn CHÂN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG GIANG

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY LOÉT BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG GIANG

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY LOÉT BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN QUANG BẢY

HÀ NỘI – 2019


ĐỀ MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABI
ADA
BCTKNV
ĐTĐ
HA
HDL – C
IDF
IWGDF
LDL– C
MCGBV
MRI
TG
WHO

Chỉ số huyết áp cổ tay chân cánh tay
American Diabetic Asociation(hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
Biến chứng thần kinh ngoại vi
Đái tháo đường
Huyết áp
HDL – Cholesterol

International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường
quốc tế)
The International Working Group on the Diabetic Foot (Nhóm
nghiên cứu bàn chân đái tháo đường quốc tế)
LDL – Cholesterol
Mất cảm giác bảo vệ
Magetic Resonance Image (cộng hưởng từ hạt nhân)
Triglycerid
World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Đại cương về đái tháo đường.................................................................3
1.2. Dịch tễ bệnh lí bàn chân đái tháo đường................................................4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân đái tháo đường..................5
1.3.1. Bệnh lý thần kinh ngoại vi..............................................................6
1.3.2. Bệnh lý mạch máu..........................................................................8
1.3.3. Loét bàn chân..................................................................................9
1.3.4. Vai trò củanhiễm trùng....................................................................9
1.3.5. Bệnh khớp Charcot.......................................................................10
1.4. Sàng lọc tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.................11
1.4.1. Bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường.......................................12
1.4.2. Bệnh động mạch chi dưới.............................................................14
1.4.3. Loét bàn chân................................................................................18
1.4.4. Nhiễm trùng bàn chân...................................................................20
1.4.5. Bệnh khớp Charcot.......................................................................22
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.......................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:.....................................................................25
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................25
2.3.3. Cỡ mẫu:.........................................................................................25


2.4. Bộ cung cụ và cách thức thu thập số liệu.............................................25
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................26
2.6. Phân tích số liệu...................................................................................34
2.8. Quy trình nghiên cứu............................................................................35
2.9. Sai Số....................................................................................................36
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................36
CHƯƠNG 3 - DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 ở khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai.................................37
Phân tầng nguy cơ tổn thương bàn chân.....................................................37
3.2. Nhận xét thực trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố liên quan
ở nhóm nghiên cứu......................................................................................38
CHƯƠNG 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh bàn chân đái tháo đường.................5
Hình 2.1 Vị trí khám và cách khám Monofilament.........................................29
Hình 3.1 Phân tầng nguy cơ tổn thương bàn chân..........................................37

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Xếp loại BMI theo WHO.................................................................27
Bảng 2.2 Thang điểm ID đánh giá cảm giác đau do thần kinh.......................29
Bảng 2.3 Bảng câu hỏi Edinburg chẩn đoán đau cách hồi..............................30
Bảng 2.4 Phân tầng biến chứng bàn chân theo IWGDF.................................32
Bảng 3.1 Tỉ lệ biến chứng bàn chân ĐTĐ.......................................................37
Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ với biến chứng bàn chân.........................................38

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu......................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều
nguyên nhân gây nên,được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn
tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipit và protein do thiếu
hụt lượng insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai[1, 2]. Đây cũng là bệnh
không lây nhiễm có tỉ lệ tử vong và gia tăng nhanh hàng đầu. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO), năm 1995 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 135
triệu người, đến năm 2000 là 150 triệu người, dự báo đến năm 2025 sẽ là 300
triệu người[2]. Tuy nhiên, năm 2017, Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF)
ước tính có khoảng 425 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó Việt Nam có tới 3,53

triệu người mắc[3].
Do điều trị không tốt nên nhiều bệnh nhân có biến chứng thần kinh và
mạch máu, hậu quả là biến chứng bàn chân tăng. Đây là nguyên nhân gây tàn
tật và gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Ước tính xấp
xỉ 25% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân đái tháo đường liên
quan đến biến chứng bàn chân. Theo thống kê, chi phí điều trị biến chứng bàn
chân đái tháo đường đang lên tới 11 tỷ USD tại Mỹ[4].
Ở hầu hết các nước phát triển, tỷ lệ loét hằng năm của người bệnh đái
tháo đường là khoảng 2%. Trong đó, 1% người mắc đái tháo đường phải cắt
cụt chi dưới[5, 6]. Trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có 1 người có biến
chứng bàn chân phải cắt cụt chi do đái tháo đường[7].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bàn chân ngày
càng tăng. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2004) tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có
loét bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện và tăng lên 4,1% vào
năm 2007[8]và theo thống kê ở bệnh viện Trung Ương Huế từ năm 1994 – 2001,
20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi vì biến chứng bàn chân ĐTĐ [9].


2

Biến chứng bàn chân đái tháo đường nghiêm trọng có thể bị trì hoãn và
thậm chí ngăn ngừa bằng các biện pháp sàng lọc và quản lý thích hợp, cẩn
thận và đáng tin cậy. Ang GY và các cộng sự so sánh giữa 2 nhóm 8150 bệnh
nhân được khám sáng lọc bàn chân ĐTĐ với 8150 bệnh nhân không được
khám sàng lọc bàn chân ĐTĐ từ năm 2008 đến năm 2012. Trong số những
bệnh nhân được sàng lọc bàn châncó 2 (0,02%) cắt cụt lớn và 15 (0,18%) cắt
cụt nhỏ so với 42 (0,52%) và 52 (0,64%) trong số những người không khám
sàng lọc bàn chân ĐTĐ[10]. Theo IDF 2007 85% các trường hợp cắt cụt chi
khởi đầu bởi loét chân, tỉ lệ sống còn 5 năm sau cắt cụt chân < 50%. Phát hiện
sớm có thể ngăn ngừa 40 – 85% các trường hợp cắt cụt chân. Do đó điều quan

trọng để ngăn ngừa biến chứng bàn chân là sàng lọc xác định nhóm không
triệu chứng có nguy cơ cao và nhóm có tổn thương bàn chân.
Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ tổn thương bàn chân
đái tháo đường tuy nhiên tại Việt nam, dường như biến chứng bàn chân còn
chưa được để ý đúng mức. Nhiều nghiên cứu về loét, nhiễm trùng bàn chân
nhưng rất ít nghiên cứu về phát hiện sớm các biến chứng mạch máu và thần
kinh ngoại vi cũng như các dấu hiệu tổn thương sớm của bệnh lý bàn chân ở
bệnh nhân ĐTĐ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Một số yếu tố nguy cơ
gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 ở khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét thực trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố liên
quan ở nhóm nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI
LIỆU

1.1.

Đại cương về đái tháo đường
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh

được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipit và protein do thiếu hụt lượng insulin, tác
dụng của insulin hoặc cả hai[1, 2]. Đây cũng là bệnh không lây nhiễm có tỉ lệ
tử vong và gia tăng nhanh hàng đầu. Năm 1995, số người mắc ĐTĐ trên toàn
thế giới là 135 triệu người và WHO dự đoán đến năm 2025 là 300 triệu

người[2]. Tuy nhiên, năm 2017, Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước
tính có khoảng 425 triệu người mắc ĐTĐ hay mỗi 11 người trưởng thành thì
có một người mắc ĐTĐ. Tại Việt Nam, có tới 3,53 triệu người mắc và con số
này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2045[3].
Theo ADA 2018, đái tháo đường được phân loại thành: Đái tháo đường
típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối), đái tháo
đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề
kháng insulin), đái tháo đường thai kì và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các
nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất
như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… [11]
ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính do tình trạng tăng
đường máu mạn tính sẽ làm tổn thương nhiều tổ chức, cơ quan trong cơ thể,
đặc biệt là hệ thống mạch máu. Các biến chứng cấp tính bao gồm hạ đường
huyết, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu và hôn mê do toan ceton. Các biến
chứng mãn tính xảy ra do sự kết hợp của bệnh lý mạch máu nhỏ, bệnh mạch
máu lớn và rối loạn chức năng miễn dịch ở dạng bệnh tự miễn hoặc đáp ứng
miễn dịch kém. Ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, ĐTĐ là nguyên nhân


4

hàng đầu gây ra bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới. Do đó,
12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (722 tỷ USD)[3].
1.2. Dịch tễ bệnh lí bàn chân đái tháo đường
Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng mãn tính nghiêm trọng của
bệnh ĐTĐ. 15% bệnh nhân ĐTĐ bị loét bàn chân trong suốt cuộc đời, 20% số
người ĐTĐ phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. 50 – 70% cắt cụt chi
dưới do loét bàn chân ĐTĐ. Nếu theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây
lại có 1 người có biến chứng bàn chân phải cắt cụt chi do đái tháo đường [12],
và chi phí trung bình hằng năm cho mỗi bệnh nhân có biến chứng bàn chân

ĐTĐ là 8659 đô la mỹ. Do đó, Hội Đái Tháo Đường Quốc Tế đang cố gắng
nâng cao nhận thức về bàn chân ĐTĐ do ý nghĩa lớn về xã hội y tế và kinh tế.
Theo kết quả phân tích gộp trên toàn toàn cầu mới đây, tỷ lệ biến chứng
bàn chân ĐTĐ trên toàn thế giới là 6.3%, trong đó ở châu Á là 5.3%. Bắc Mỹ
cho thấy tỷ lệ lưu hành cao nhất là 13,0% so với Châu Đại Dương với tỷ lệ
lưu hành là 3,0%. Châu Ácó tỷ lệ mắc là 5,5%[13].
Tỷ lệ biến chứng bàn chân đái tháo đường ở Châu Đại Dương là thấp
nhất và tỷ lệ mắc ở Úc thấp hơn so với các quốc đảo Thái Bình Dương. Tuy
nhiên, điều này không phản ánh đúng thực tế do số bệnh nhân được sàng lọc
thấp ở Úc.
Tổng quan hệ thống từ năm 1980 – 2013 cho thấy 36% bệnh nhân nội
trú có yếu tố nguy cơ mắc bàn chân ĐTĐ, 5% có bàn chân ĐTĐ và có tới 1%
nằm viện vì bệnh bàn chân ĐTĐ[6].
Ở Việt Nam, tổn thương bàn chân ĐTĐ ngày càng tăng và tỉ lệ cắt cụt
bàn chân do ĐTĐ vẫn còn cao. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2004) tỷ
lệ bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện
và tăng lên 4,1% vào năm 2007[8]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, từ năm
1994 – 2001 có 20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi vì biến chứng bàn


5

chân[9]. Tỷ lệ cắt cụt của người có biến chứng bàn chân ĐTĐ chiếm 40% trên
tổng số người bệnh lý bàn chân ĐTĐ[14, 15].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân đái tháo đường
Bàn chân đái tháo đường là tình trạng nhiễm trùng, loét, hoặc phá hủy
các mô của bàn chân liên quan đến bệnh lí thần kinh và/hoặc bệnh động mạch
ngoại biên ở chi dưới của một người mắc bệnh ĐTĐ.

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh bàn chân đái tháo đường

Bệnh lí bàn chân do ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tốt phối hợp với
nhau: tổn thương thần kinh ngoại biến, tổn thương mạc máu, nhiễm trùng và
chấn thương... Trong đó, nguyên nhân quan trọng nhất được ghi nhận là biến
chứng thần kinh ngoại vi và biến chứng mạch máu ngoại vi. Nhiễm trùng làm
nặng thêm vết loét và là một yếu tố nguy cơ của cắt cụt chi nhưng ít khi là
một yếu tố đơn độc gây loét bàn chân. Các chấn thương đóng vai trò đáng kể
trong việc hình thành vết loét bàn chân và là yếu tố thuận lợi của loét bàn
chân [16, 17].


6

1.3.1.Bệnh lý thần kinh ngoại vi
Bệnh thần kinh đái tháo đường là sự hiện diện trong của các triệu
chứng hoặc rối loạn chức năng thần kinh ở một người mắc (tiền sử) ĐTĐ, sau
khi loại trừ các nguyên nhân khác (trích dẫn nguồn). Biến chứng thần kinh ngoại
vi (BCTKNV) hay gặp nhất và sớm nhât trong số các biến chứng của ĐTĐ.
Khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện có BCTKNV. Trong 25 năm
kể từ khi khởi phát, khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường phát triển thành
BCTKNV. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau, nhưng tăng lên theo tuổi,
thời gian mắc bệnh và chất lượng kiểm soát bệnh đái tháo đường[18].
Hậu quả của tăng đường huyết kéo dài dẫn đến tổn thương thần kinh
ngoại vi thông qua sự gia tăng con đường polyol, giảm Na/K-ATPase, thiếu
hụt vi mạch máu nội sinh với thiếu máu cục bộ liên tiếp, hình thành các gốc
oxy, rối loạn thần kinh (IGF-I, NGF), khiếm khuyết sợi thần kinh glycosyl
hóa protein cấu trúc và vận chuyển tế bào thần kinh. Đặc điểm của tổn thương
thần kinh là sự mất myelin tường đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn
đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn tính nhận cảm giác và
rối loạn thần kinh tự động
Bệnh lí thần kinh ngoại vi được chia thành bệnh lí thần kinh ngoại vi

cảm giác, vận động và tự chủ. Bệnh lí thần kinh cảm giác làm mất cảm giác
bảo vệ, bằng chứng là giảm hoặc mất cảm giác rung và độ nhạy cảm bề ngoài
(áp lực, chạm, …) cũng như dị cảm chủ quan. Trong hầu hết các trường hợp
bệnh lý thần kinh cảm giác được đi kèm với giảm nhận thức về nhiệt độ. Mất
cảm giác thường có tính chất ngoại vi, giống như sock, đối xứng lúc ban đầu.
Mất cảm giác thường bắt đầu đối xứng. Phản xạ Achilles thường giảm và
thường cũng là phản xạ xương bánh chè[19, 20].
Bệnh thần kinh vận động làm phá hủy các cơ nhỏ và có xu hướng làm
mất cân bằng giữa chức năng gấp và duỗi của chân. Bệnh thần kinh vận động


7

có thể được nhìn thấy trong một teo cơ chân nhỏ dẫn đến sai khớp ngón chân
(móng vuốt), ngoài ra có thể thấy liệt vận động và mất phản xạ gân xương
được. Trên hết, mất phản xạ gân Achilles là một dấu hiệu sớm của bệnh lý
thần kinh vận động.
Bệnh lý thần kinh tự chủ ngoại biên dẫn đến sự co thắt mạch máu dẫn
đến các shunt động mạch của mạng lưới mạch máu dưới da và làm rối loạn
chức năng giao cảm ngoại biên. Hậu quả là giảm tiết mồ hôi (nghĩa là da khô
và tăng nguy cơ hình thành mô sẹo) và bàn chân ấm do co mạch trong trường
hợp không có bệnh động mạch ngoại vi. Cấp máu của các lớp da sâu hơn
được tăng lên dẫn đến da quá nóng. Ngoài ra, mồ hôi thất thường gây ra tình
trạng thiếu độ ẩm và làm mát do bay hơi. Hơn nữa, do hậu quả của bệnh lý
thần kinh tự chủ, xơ cứng động mạch trung gian, bàn chân của Charcot (bệnh
thoái hóa khớp do tiểu đường), bệnh lý thần kinh cũng như thay đổi độ dày
của da sẽ xuất hiện.
Như vậy, do mất cảm giác bảo vệ, chấn thương thường không được chú
ý bởi cả bệnh nhân và bác sĩ. Đồng thời bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng làm
thay đổi cấu trúc bàn chân gây mất ổn định tư thế và điều chỉnh hướng ảnh

hưởng đến dáng đi, hạn chế tầm vận động và thay đổi cấu trúc chịu lực của
bàn chân. Hậu quả là hạn chế vận động khớp cổ chân và các khối xương bàn
chân do tăng áp lực bàn ngón chân khi đi lại. Quá trình này dẫn đến tăng lực
dư thừa, chai chân và hình thành sẹo, tăng tải bất thường, thường xuyên xuất
huyết và gây loét.
Thời gian của bệnh tiểu đường và mức độ kiểm soát đường huyết có
liên quan tốt với tỷ lệ mắc bệnh thần kinh. Giảm nồng độ HbA 1c (trung bình
7%) xuống 2% so với nhóm được điều trị thông thường (trung bình 9%) và
giảm thành công tỷ lệ mắc bệnh thần kinh 60% (13 so với 5%). Ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2, nghiên cứu ở Kumamoto cho thấy điều trị bằng insulin


8

chuyên sâu trong 7 năm giúp cải thiện tốc độ dẫn truyền thần kinh (NCV) và
ngưỡng nhận thức rung (VPT) so với điều trị 12 thông thường.
1.3.2. Bệnh lý mạch máu
Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) được định nghĩa là bệnh tắc động
mạch do xơ vữa động mạch chi dưới. PAD có liên quan đến tăng nguy cơ cắt
cụt chidưới và cũng là một dấu hiệu cho chứng xơ vữa động mạch ở các bệnh
tim mạch, mạch máu não và tái tạo mạch máu. Mặc dù xơ vữa động mạch ở
bệnh nhân tiểu đường tương tự như ở bệnh nhân không đái tháo đường,
nhưng nó xảy ra sớm hơn và tiến triển với tốc độ nhanh hơn và thường xuyên
nặng hơn. Bệnh lý mạch máu ở người ĐTĐ thường lan tỏa, đối xứng nhưng
gây hẹp nhiều đoạn, đoạn này có thể nặng hơn đoạn khác, có thể kèm theo
huyết khối, hay gặp là các tổn thương động mạch cẳng chân[24].
Bệnh động mạch ngọai vi được chứng minh là yếu tố độc lập đối với
bệnh tim mạch cũng như là yếu tố dự báo về kết quả của loét chân [21]. Sự bít
tắc của động mạch làm thiếu máu cục bộ chi dưới và tăng nguy cơ phát triển
loét ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngay cả những chấn thương nhỏ cũng làm tăng nhu

cầu cấp máu ở bàn chân. Việc cấp máu không đủ có thể dẫn tới loét chân và
có khả năng cắt cụt chi[22]. Hẹp động mạch lớn làm giảm cung cấp máu và
chất dinh dưỡng cho vết thương, đồng thời giảm nồng độ kháng sinh đến vết
thương. Vi tuần hoàn ở bàn chân ĐTĐ cũng bị ảnh hưởng, những thay đổi về
cấu trúc và chức năng của vi tuần hoàn làm chậm lành vết thương do làm
giảm trao đổi chất dinh dưỡng và di trú tế bào bạch cầu, làm giảm khả năng
chống nhiễm trùng của bàn chân ĐTĐ.
Con đường đến loét thường theo tải bất thường hoặc chấn thương của
bàn chân thần kinh không đau, có thể kém được tưới máu do bệnh mạch máu
ngoại vi, khiến nó ít có khả năng chữa lành. Cả hai loét và nhiễm trùng ở bàn
chân sẽ làm tăng nhu cầu oxy và, như vậy, can thiệp mạch máu có thể được


9

yêu cầu để đạt được sự chữa lành trong trường hợp khách quan các biện pháp
tưới máu cho thấy BMNNV chỉ ở mức độ nhẹ mức độ nghiêm trọng.
1.3.3. Loét bàn chân
Ước tính khoảng 5% trong số tất cả bệnh nhân mắc ĐTĐ có tiền sử loét
bàn chân, trong khi nguy cơ suốt đời của bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng loét
là 15%[23, 24]. Phần lớn các vết loét ở chân sẽ lành, trong khi 10 – 15% vẫn sẽ
hoạt động và cuối cùng khoảng 5% sẽ dẫn đến cắt cụt chi trong khoảng 6 – 18
tháng sau lần đánh giá đầu tiên. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với loét
bàn chân là bệnh thần kinh tiểu đường, bệnh động mạch ngoại vi và hậu quả của
chấn thương bàn chân. Phần lớn các vết loét ở chân là do nguyên nhân hỗn hợp,
đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra, biến dạng và bất thường về cấu trúc bàn
chân, chẳng hạn như bàn chân phẳng, móng vuốt, bệnh lý thần kinh Charcot và
bàn chân búa, đóng một vai trò quan trong trong con đường của loét bàn chân
ĐTĐ vì chúng gây ra áp lực bất thường ở bệnh nhân.
Các yếu tố nguy cơ khác của loét bàn chân bao gồm tiền sử loét hoặc

cắt cụt chân trước đó, suy giảm thị lực, bệnh thận đái tháo đường, kiểm soát
đường huyết kém và hút thuốc lá. Các yếu tố xã hội, như tình trạng kinh tế xã
hội thấp, tiếp cận kém với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giáo dục kém cũng
được chứng minh là có liên quan đến loét chân thường xuyên hơn[22, 25]
1.3.4. Vai trò củanhiễm trùng
Nhiễm trùng bàn chân là nhiễm trùng mô mềm hoặc xương dưới mắt cá
nhân, bao gồm viêm quanh móng, viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, viêm cân
hoại tử, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân và viêm tủy xương. Hầu hết nhiễm
trùng thường thứ phát sau loét hoặc chấn thương. Tổn thương loét bàn chân ở
bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễm trùng do nhiều cơ chế, bao gồm bệnh
lý thần kinh, bệnh mạch máu và bệnh miễn dịch. Bệnh lý thần kinh ngoại vi
xảy ra sớm trong cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân đái tháo đường và


10

được coi là yếu tố nguy cơ nổi bật nhất của loét bàn chân đái tháo đường.
Tăng đường huyết mãn tính làm giảm cơ chế đề kháng tế bào cũng như giảm
chức năng của bạch cầu trung tính (hóa hướng động, kết dính, thực bào và
diệt vi trùng). Bệnh mạch máu ngoại vi chi dưới giảm tuần hoàn cung cấp oxy
và dinh dưỡng dẫn đến làm giảm sức đề kháng khiến mô dễ bị nhiễm trùng.
Ngoài ra, bàn chân có cấu trúc đặc biệt, chia thành 4 khoang bởi các vách
gian cơ, khi thông nối trực tiếp hoặc thủng vách gian cơ, nhiễm trùng có thể
lan từ khoang này sang khoang lân cận. Hơn nữa, khoang là khoảng không
kín, khi nhiễm trùng có thể gây ra phù vàtăng áp lực trong khoang gây hội
chứng khoang dẫn đến thiểu dưỡng, hoại tử mô và huyết khối động mạch nhỏ.
Tình trạng tăng áp lực khoang nặng nề hơn khi bệnh nhân tiếp tục đi lại
dokhông nhận cảm được cảm giác đau.
1.3.5. Bệnh khớp Charcot
Bệnh khớp Charcot liên quan đến sự phá hủy dần dần của xương, khớp

và các mô mềm, phổ biến nhất là ở mắt cá chân và bàn chân. Theo quan điểm
hiện đại, đây là sự kết hợp của thuyết “thần kinh” và gần đây là thuyết
“viêm”. Trong thuyết thần kinh, bệnh lí thần kinh ngoại vi dẫn đến làm giảm
cảm giác đau dẫn đến các bất thường tải trọng và chấn thương vi mổ lặp đi lặp
lại. Còn trong thuyết viêm, tổn thương xảy ra ở cùng một vị trí sẽ giải phóng
các cytokin gây viêm, bao gồm cả cả TNF-α và interleukin 1β. Kết quả là kích
thích sự trưởng thành của hủy cốt bào. Viêm này dẫn đến hủy xương và gián
tiếp chịu trách nhiệm cho gãy xương tiến triển và trật khớp đặc trưng, là cơ
chế mở đường cho vòng xoắn bệnh lí của bệnh.
Các yếu tố góp phần khác bao gồm: thần kinh giao cảm ở ngoại vi dẫn
đến tăng lưu lượng máu ngoại vi- sung huyết và nhiều hơn nữa gặp trong
viêm; loãng xương từ trước đã được thấy trong bệnh ĐTĐ loại 1 và loại 2


11

thông qua một số cơ chế, và điều này dẫn đến các bệnh nhân ĐTĐ dễ bị gãy
các xương nhỏ…
1.4. Sàng lọc tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
Bàn chân đái tháo đường có thể được ngăn ngừa bằng kiểm soát
đường huyết tốt, đánh giá bàn chân thường xuyên, giày dép phù hợp, giáo
dục bệnh nhân và giới thiệu sớm các tổn thương trước loét. Kiểm tra bàn
chân của những người mắc bệnh tiểu đường phát hiện bất kỳ tổn thương
nào và sàng lọc bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên,
có thể dẫn đến chấn thương hoặc loét. Mục đích của kiểm tra này là xác
định càng sớm càng tốt bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với các biến chứng
bàn chân đái tháo đường như bệnh thần kinh và thiếu máu cục bộ trong số
những điều khác, và giảm cắt cụt và loét khi được giới thiệu kịp thời. Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng phát hiện và can thiệp sớm có thể ngăn ngừa tới
85% cắt cụt chi ở bệnh nhân tiểu đường.

Việc sàng lọc trên thực hành lâm sàng nên bao gồm đánh giá sự hiện
diện của các vết loét hiện có; bệnh thần kinh ngoại biên và đặc biệt là mất
cảm giác bảo vệ; bệnh động mạch ngoại vi; và dị tật bàn chân có thể khiến
bệnh nhân phát triển loét bàn chân từ đó đánh giá rủi ro (phân tầng rủi ro),
giáo dục bệnh nhân và giới thiệu đến chuyên khoa cần được quan tâm. Phân
tầng nguy cơ xem xét các yếu tố như bệnh nhân có bị bệnh thần kinh hay hoặc
bệnh mạch máu ngoại biênđể giúp xác định nguy cơ phát triển bệnh loét chân
do tiểu đường. Một số báo cáo chỉ ra rằng kiểm tra đầy đủ liên quan đến loét
chân thường không được thực hiện ở bệnh nhân tiểu đường.
- Khi 1434 bác sĩ lâm sàng tại Hoa Kỳ được khảo sát về việc họ tuân thủ
chặt chẽ các khuyến nghị của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ và Hiệp hội
Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) như thế nào đối với việc chăm sóc định kỳ, chỉ
50% thực hiện kiểm tra thần kinh và bàn chân nửa năm [26].


12

- Trong một tổ chức bảo trì sức khỏe lớn ở California (HMO) cung cấp dịch
vụ chăm sóc cho 14,539 bệnh nhân tiểu đường, chỉ có 6 phần trăm được
kiểm tra bàn chân trong năm trước[27].
Trong thập kỷ qua, một số hướng dẫn sang lọc bệnh tiểu đường và các
tài liệu đồng thuận chuyên gia đã được các tổ chức và chuyên gia trong lĩnh
vực xây dựng. Tuy nhiên, việc thực hành chăm sóc bàn chân đái tháo đường
còn chưa tối ưu và còn chưa nhất quán giữa các quốc gia.
1.4.1. Bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ (BTKNVĐTĐ) bị giảm khả năng hoặc
không có khả năng xác định một số kích thích như chạm nhẹ, rung, nóng hoặc
lạnh và đau (ví dụ, sắc nétcảm giác). Các triệu chứng chính của bệnh TKNV
ĐTĐ bao gồm các triệu chứng âm tính (những vấn đề liên quan đến mất sợi
thần kinh hoặc rối loạn chức năng) như tê và yếu, và các triệu chứng dương

tính (liên quan đến bất thường của các sợi thần kinh sống sót) như ngứa ran
và đau. Các triệu chứng bắt đầu xa ở ngón chân và bàn chân [28], và các triệu
chứng tích cực thường tồi tệ hơn vào ban đêm. Có tới một nửa số bệnh nhân
mắc bệnh TKNVĐTĐ có thể không có triệu chứng [29], nhưng khám thực thể
cho thấy mất cảm giác từ nhẹ đến trung bình nặng [30, 31]. Với sự tiến triển
của bệnh, mất cảm giác càng lên cao theo kiểu vớ điển hỉnh và khi đạt đến
khoảng giữa bắp chân thì xuất hiện ở bàn tay. Mặc dù bệnh TKNVĐTĐ
thường được coi là giảm hoặc mất nhận thức cảm giác, gười mắc bệnh tiểu
đường có thể bị đau ngoại biên bệnh lý thần kinh. Triệu chứng đau thần kinh
rất đa dạng nhưng thường được mô tả là đốt, bắn, sốc điện, đâm đau, hoặc
ghim dữ dội và kim tiêm, tồi tệ hơn hoặc dữ dội hơn vào ban đêm, nhưng
ngược lại với thiếu máu cục bộ chi, được thuyên giảm bằng tập thể dục. Điều
quan trọng là xác định xem có đau không bệnh thần kinh là do bệnh tiểu
đường hoặc các nguyên nhân khác, chẳng hạn như ung thư, HIV, herpes hoặc
nghiện rượu.


13

Bệnh thần kinh đau có thể được chia thành một cấp tính và một dạng
mãn tính. Dạng cấp tính thường xảy ra sau một sự cải thiện đột ngột và đáng
kể trong kiểm soát đường huyết, và như các điều khoản cho thấy nó là tương
đối ngắn và thường giải quyết trong 12 tháng. Các hình thức mãn tính, tuy
nhiên, không có căn nguyên rõ ràng, không giải quyết và có thể tiến triển.
Mất phản xạ mắt cá chân là triệu chứng xuất hiện sớm, do đó phải kiểm
tra phản xạ mắt cá chân của bệnh nhân và phản xạ xương bánh chè trên gân
Achilles.
Mục đích của sàng lọc là xác định bệnh nhân bị mất cảm giác bảo vệ ở
bàn chân. Mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân là mất khả năng cảm nhận được
các áp lực nhẹ. Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị 10g monofilament để

đánh giá bệnh lý thần kinh ở những người mắc bệnh tiểu đường. Loại
monofilament này tạo ra lực xô 10g khi uốn cong, là phương tiện đơn giản, rẻ
tiền, dễ thực hiện.
Cảm giác rung là cảm giác sâu cần được đánh giá ở bệnh nhân ĐTĐ.
Mất cảm nhận rung với ngưỡng rung > 25V cho thấy là yếu tố nguy cơ loét
chân trong các nghiên cứu. Tuy nhiên dụng cụ đo ngưỡng cảm giác rung
không phải nơi nào cũng có và có thể làm được, đắt tiền nên trên thực hành
lâm sàng thường sử dụng dụngcụ rung âm thoa 128‐Hz. Dụng cụ này dễ sử
dụng, khám nhanh, không đắt và có thể ứng dụng mọi nơi.
Thử nghiệm chạm nhẹ là thử nghiệm đơn giản có thể được sử dụng để
sàng lọc mất bảo vệ cảm giác, khi không có bộ lọc monofilament 10gram
hoặc 128 HZ. Bài kiểm tra có thỏa thuận hợp lý với các xét nghiệm này để
xác định mất cảm giác bảo vệ, nhưng độ chính xác của nó trong việc dự đoán
loét chân có chưa được thành lập.
Kiểm tra cảm giác nhiệt độ với một ống nước lạnh (5-10°C) và một ống
nước ấm (35 đến 45°C). Đặt trên lưng của bệnh nhân đặt chân trực tiếp lên da và


14

hỏi bệnh nhân những gì họ cảm thấy. Xếp loại kiểm tra cảm giác nhiệt độ như
bình thường, yếu hoặc mất cảm giác nhiệt độ. Cảm giác nhiệt độ bị mất trong kết
hợp với cảm giác đau (nhỏ, không myelin dây thần kinh) vì vậy nếu bệnh nhân
bị mất cảm giác nhiệt độ sau đó cảm giác đau cũng thường mất.
Mất cảm giác bảo vệ (MCGBV) được chẩn đoán bằng một trong các kỹ
thuật sau theo liên đoàn bàn chân đái tháo đường quốc tế (IWGDF 2019):
- Nhận thức áp lực: Semmes-Weinstein 10gram monofilament
- Nhận thức rung: dụng cụ âm thoa 128Hz
- Khi monofilament hoặc dụng cụ âm thoa không có sẵn cảm giác xúc
giác thử nghiệm: chạm nhẹ vào các đầu ngón chân của bệnh nhân bằng đầu

ngón tay trỏ trong 1 giây
Tiểu chuẩn chẩn đoán nhanh BTKNV ĐTĐ theo hiệp hội IDF
- Tiền sử đái tháo đường
- Dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường có hoặc không có
triệu chứng
- Bất thường khi sàng lọc bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường (bao
gồm các kiểm tra cảm giác đau, cảm giác nhiệt độ, cảm giác áp lực, cảm giác
rung và phản xạ thần kinh vận động)
- Trước khi tiến hành bất cứ can thiệp trong điều trị bệnh lí thần kinh đái
tháo đường phải loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh lí thần kinh như
thiếu dinh dưỡng (ví dụ như thiếu vitamin B12), lạm dụng rươu, ure huyết,
suy giáp, bệnh lí thần kinh do thuốc,…)
1.4.2. Bệnh động mạch chi dưới
Biểu hiện lâm sàng của BĐMCD phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc lòng
mạc và mức độ tuần hoàn bàng hệ, do đó rất đa dạng từ không triệu chứng
cho đến loét hoại tử. Hỏi bệnh, khai thác tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ để
chẩn đoán BĐMCD.


15

Đau cách hồi là sự khó chịu, không thoải máu hoặc triệu chứng xuất
hiện ở nhóm cơ đặc biệt của chi dưới khi đi lại (do thiếu máu) và hết khi nghỉ
ngơi. Khi nghỉ dòng máu cung cấp cho chi vẫn được đảm bảo nên người bệnh
không có triệu chứng. Khi vận động, nhu cầu năng lượng cho chuyển hóa của
các nhóm cơ tăng lên, người mắc BĐMCD do lòng mạch bị hẹp hoặc tắc
không cung cấp đủ dòng máu tới chi gây nên triệu chứng đau.
Gần một nửa BN mắc ĐM chi dưới có triệu chứng không điển hình với
các triệu chứng đa dạng như không thoải mái, tê bì, bó chặt hoặc cảm giác tức
nặng xuất hiện ở các vị trí khác nhau như như mông, đùi, bắp chân

[32]

. Đau

cách hồi cũng cần được phân biệt với “giả đau cách hồi” do các nguyên nhân
khác gây ra như: huyết khối tĩnh mạch nặng, hội chứng chèn ép khoang, hẹp
ống sống, viêm xương khớp và viêm cơ.
Bệnh động mạch chi dưới trầm mạn tính được chẩn đoán triệu chứng
đau khi nghỉ điển hình > 2 tuần, hoặc có dấu hiệu loét hoặc hoại tử chi do tắc
mạch. BN bị thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính có nguy cơ cao bị hoại
tử, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi và tử vong. Ở người ĐTĐ tổn thương
thường lan tỏa và xa gốc chi, hay gặp hệ ĐM dưới gối. Biểu hiện lâm sàng
lạirất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu. Chẩn đoán dựa
vào một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau:
Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn - ngón chân, hoặc
những vùng xung quanh tổn thương loét hay hoại tử do tắc mạch. Nặng hơn
có thể dị cảm, đầu chi lạnh, yếu cơ và cứng các khớp cổ chân và bàn ngón
chân. Đau thường xẩy ra vào ban đêm nhưng trong những trường hợp nặng
đau có thể diễn ra suốt cả ngày. Đau khiến BNphải thức giấc, gây suy giảm
nghiêm trọng thể lực và tinh thần. Đau thường khởi phát ở xa đầu ngón chân
và bàn chân, có thể giảm đi khi đứng và tăng lên khi nhấc chân lên cao hoặc
gặp lạnh. BN ĐTĐ có tổn thương bàn chân dù đãthiếu máu chi dưới trầm


16

trọng mạn tính nặng và mất mô vẫn có thể không đau do các biến chứng thần
kinh ngoại vi phối hợp. Hơn thế nữa sự nhạy với nhiễm trùng và các biến
chứng mạch máu nhỏ phối hợp ở người ĐTĐ càng đẩy nhanh tiến triển của

quá trình thiếu máu. Cuối cùng quá trình thiếu máu chính nó lại gây tổn
thương thần kinh tạo vòng xoắn bệnh lý. Tất cả các yếu tố này làm tăng nguy
cơ cắt cụt chi.
Loét và hoại tử: là diễn biến tiếp theo của triệu chứng đau khi nghỉ. Tuy
nhiên, với người ĐTĐ, do tổn thương thần ngoại vi đi kèm nên có thể biểu
hiện ngay bằng các tổn thương loét thần kinh – mạch máu hoặc biểu hiện hoại
tử chi do tắc mạch. Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không
đều, vị trí thường ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh. Hoại tử
thường khởi phát bằng một chấn thương nhỏ như áp lực tại chổ (đi giầy không
phù hợp), hoặc do nhiệt (bỏng). Hoại tử mô có thể ở dạng vẩy, teo đét, thậm
chí hoại tử khô.
BĐMCD có thể gặp thiếu máu chi cấp tính với năm triệu chứng chi cấp
baogồn đau (pain), liệt (paralysis), dị cảm (paresthesias), mất mạch
(pulselesness) và tái nhợt (pallor). Một sốtác giả còn đưa thêm triệu chứng thứ
6 là lạnh (polar). Mức độ tổn thương mô phụ thuộc vào thời gian, mức độ và
vị trí tắc, đường kính của ĐM bị tắc và tuần hoàn phụ cũng như tình trạng
tuần hoàn hệ thống (cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi). Những BN
này cần được tái thông mạch cấp cứu trong vòng 6 giờ đầu mới có hy vọng
bảo tồn chi.
Tất cả các nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang đều cho thấy trong dân số
nói chung BĐMCD không triệu chứng phổ biến hơn là có triệu chứng
[35]

[33] [34]

,

,

. Vìvậy để chẩn đoán BĐMCD ở những bệnh nhân này ngoài việc dựa vào

dấu hiệu không điển hình của việc thiểu dưỡng bàn chân cần phải dựa vào các


17

thăm dò cận lâm sàng như đo ABI hay còn gọi là chỉ số cổ chân – cánh tay,
siêu âm Doppler mạch chi dưới, chụp MSCT mạch máu.
Đo ABI là một phương pháp không xâm lấn với nhiều ưu điểm như đơn
giản, rẻ tiền, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Về mặt lí thuyết, độ nhạy của ABI là
95% và độ đặc hiệu là 99%. Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ tầm soát ABIcho
mọi bệnh nhân ĐTĐ > 50 tuổi, nếu bìnhthường lập lại mỗi 5 năm; tầm soát
ABI ở bệnhnhân ĐTĐ < 50 tuổi khi có những yếu tố nguy cơkhác (THA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá, ĐTĐ > 10 năm); ABI nên thực hiện ở bệnh
nhâncó triệu chứng BĐMCD.
Tuy nhiên ABI cũng có một số hạn chế nhất định. Phương pháp này
khôngđịnh khu được vị trí tổn thương. Thêm vào đó kết quả có thể không
chính xác khi thành mạch bị canxi hóa, xơ cứng, không thể nén xẹp gây âm
tính giả, giá trị ABI > 1,3. Dù HA tâm thu cổ chân tăng nhưng những đối
tượng này vẫn có khả năng mắc BĐMCD và nhiều nghiên cứu cũng đã chứng
minh mối liên quan giữa tăng giá trị của ABI với nguy cơ tử vong do biến cố
tim mạch [36], [37]. Rối loạn này thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn phải
lọc máu chu kỳ, sử dụng steroid lâu dài. Lúc này chúng ta phải đo chỉ số ngón
chân – cánh tay (TBI: Toe Brachial Index) để đánh giá BĐMCD vì các ĐM
nhỏ ít bị ảnh hưởng bởi canxi hóa. Chỉ số ngón chân – cánh tay < 0,7 được
chẩn đoán là có BĐMCD [38],[39],[40],[41].Nếu ABI> 1,30, chỉ số ngón
chân (TBI) có thể được đo.19
Ngoài ABI và TBI, siêu âm Doppler màu nên được thực hiệnra để tiếp
tục xác nhận chẩn đoán PAD. Điều này là bởi vì ABI trong các động mạch chi
dưới của những người có bệnh tiểu đường có thể tăng giả hoặc cao (> 1,3)

mặc dù máu cung cấp cho chi. Ở những người mắc bệnh tiểu đường, PAD có
xu hướng xảy ra trong các động mạch nhỏ, do đó mà không đánh giá xa động
mạch popleal, tỷ lệ phát hiện PAD thấp. Nếu đánh giá lưu lượng máu dựa trên


18

Doppler màu dụng cụ siêu âm, kết hợp với kinh nghiệm siêu âm, độ chính xác
của Doppler màu kiểm tra kết quả động mạch chi dưới là gần đến chụp động
mạch CT chi dưới (CTA). Lợi ích siêu âm Doppler màu là không xâm lấn và
chi phí ít hơn nhiều so với CTA.
Quan trọng hơn, như đã đề cập ở trên, nếu các dấu hiệuvà các triệu
chứng thiếu máu cục bộ chi dưới nhưng ABI không thấp hơn 0,9, điều này
dẫn đến sự xuất hiện của tăng huyết áp giả giả và cho phép kiểm tra siêu âm
để chẩn đoán PAD thành công. Siêu âm Doppler màu có thể cho thấy thành
động mạch, dày lên, mảng xơ vữa động mạch và vôi hóa mức độ, chẳng hạn
như hẹp lòng mạch, màu sắc rõ rànglàm đầy khiếm khuyết, hoặc tắc động
mạch, làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch làm sai lệch ABI, trong đó
kết quả chẩn đoán PAD.
1.4.3. Loét bàn chân
Đánh giá độ sâu vết loét có vai trò quan trọng trong tiện lượng đoạn
chi. Trong các phân loại loét bàn chân, tùy theo các tác giả và nghiên cứu đưa
ra tiêu chuẩn đánh giá để sâu để tiên lượng vết loét.
Phân loại Wagner có 6 độ dựa theo tiêu chuẩn giải phẫu từ mức độ nhẹ
nhất đến loét sâu sau mới chuyển sang nhiễm trùng và cuối cùng là hoại tử.
Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân
Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)
Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưng chưa
có tổn thương xương.
Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương

Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân
Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
Phân loại Wagner đơn giản, giúp hướng dẫn điều trị với mức độ càng
lớn thì nguy cơ cắt cụt càng cao. Tuy nhiên, nhiễm trùng và thiếu máu có tiên


19

lượng xấu nhưng lại không được tính đến ở những mức độ thấp và vị trị loét
không được đề cập cũng như không đánh giá được các biến dạng bàn chân và
các yếu tốt liên quan.
Đại học Texas cũng đưa ra hệ thống phân loại về độ sâu của loét và sự
hiện diện của nhiễm trùng và loét. Phân loại này lấy trục hoành làm phân độ
(Grade) để đánh giá độ sâu và lấy trục tung để chia giai đoạn (stage) nhằm
đánh giá nhiễm trùng và tắc mạch. Các độ (grade) gồm:
Độ 0: tổn thương tiền hoặc hậu loét đã lành.
Độ 1: loét nông chưa lan đến dây chằng, bao khớp hoặc xương.
Độ 2: loét lan đến dây chằng hoặc bao khớp.
Độ 3: loét lan đến xương hoặc khớp.
Trong mỗi độ có 4 giai đoạn:
A: vết thương sạch;
B: vết thương nhiễm trùng;
C: vết thương thiếu máu;
D: vết thương nhiễm trùng và thiếu máu.
Phân loại của đại học Texas đã đưa đc các yếu tốt nhiễm trùng và thiếu
máu vào giúp đánh giá và tiên lương tốt hơn. Tuy nhiễm, phân loại vẫn không
nêu được vị trí vết loét và không đánh giá được các yếu tố liên quan như biến
dạng bàn chân, chăm sóc kém.
Lành vết thương có liên quan chặt chẽ của mức độ nghiêm trọng của
thâm hụt tưới máu với các đặc điểm khác của bàn chân và bệnh nhân, chẳng

hạn như mất mô, sự hiện diện của nhiễm trùng, tải trọng cơ học trên vết loét,
bệnh đi kèm như suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối 46. IWGDF đã đưa ra
hệ thống phân loại vết thương, thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng bàn chân cho
các bác sĩ lâm sàng trong việc ước tính nguy cơ cắt cụt và lợi ích tiềm năng
của tái thống mạch. Hệ thống này phân loại tình trạng loét, mức độ thiếu máu