ĐẶC điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH vảy nến DA đầu BẰNG POTRIOLAC GEL

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH MINH HOA

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả
ĐIềU TRị
BệNH VảY NếN DA ĐầU BằNG POTRIOLAC
GEL
Chuyờn nganh : Da liu
Ma sụ

: 62720152

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Vn Tin


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BANC

: Bệnh án nghiên cứu.

BC

: Bạch cầu.

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính.

BN

: Bệnh nhân.

HC

: Hồng cầu.

IGA

: Investigator Global Assessent

NC

: Nghiên cứu.

PASI

: Psoriasis Area and Severity Index

PP

: Phương pháp

TT

: Thứ tự

VN

: Vảy nến


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là bệnh mạn tính tiến triển thành từng đợt, xen kẽ những giai
đoạn ổn định. Bệnh có thể sạch hoàn toàn thương tổn hoặc chỉ còn một vài
tổn thương khu trú tại vị trí nào đó của cơ thể, ít gây nguy hiểm đến tính
mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sông, tính thẩm mỹ của

bệnh nhân [1], [2], [3].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay vẫn còn là thách thức lớn với các
nhà khoa học. Nhiều tác giả cho rằng bệnh được hình thành là do sự kết hợp
của ba yếu tô: di truyền, miễn dịch và có sự tác động của các yếu tô trong môi
trường [1], [4], [5].
Có rất nhiều cách phân loại bệnh khác nhau được sử dụng tùy theo mục
đích của các nhà lâm sàng hay các nhà khoa học khác. Trong lâm sàng phổ
biến bệnh được chia làm hai hình thái chính là bệnh vảy nến thể thông
thường và bệnh vảy nên thể đặc biệt [1], [6]. Vảy nến da đầu là một hình thái
theo vị trí tổn thương của vảy nến thể thông thường, bệnh rất thường gặp, tùy
theo tác giả mà bệnh chiếm tỷ lệ khác nhau, khoảng 67,6%- 79,7 % biểu hiện
ngoài da của vảy nến thông thường [ 7] [8].Tuy nhiên đây lại là vị trí vùng da
hở, khó che đậy, có da dày, ảnh hưởng đến chât lượng cuộc sông của bệnh
nhân. Nên việc lựa chon thuôc điều trị là vấn đề nan giải với người bệnh cũng
như các bác sỹ điều trị, làm sao vừa hiệu quả, vừa an toàn, giá thành điều trị
thấp…
Điều trị bệnh nói chung hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đặc hiệu
chữa khỏi bệnh hoàn toàn mà các biện pháp chủ yếu làm giảm triệu chứng
bệnh giai đoạn bùng phát, hạn chế các đợt bùng phát, duy trì thời gian ổn định
bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sông cho người bệnh [1], [4]. Có rất nhiều
biện pháp điều trị như sử dụng các thuôc bôi tại chỗ, sử dụng thuôc theo
đường toàn thân, liệu pháp ánh sáng. Vấn đề lựa chọn liệu pháp, loại thuôc,


8

đường dùng như thế nào tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi cá thể, vị trí tổn
thương, đặc điểm của mỗi tổn thương…và mỗi vị trí cũng có thể sử dụng đơn
lẻ hay phôi hợp nhiều thuôc, nhiều biện pháp điều trị. Tuy nhiên cho đến nay
các loại thuôc bôi vẫn là biện pháp cơ bản được sử dụng đơn lẻ hay phôi hợp

với các biện pháp điều trị khác, đặc biệt khi diện tích tổn thương nhỏ, khu trú.
Potriolac gel là sản phẩm của công ty cổ phần Dược phẩm Trung Ương
2, có chứa đồng thời cả hai hoạt chất có tác dụng điều trị bệnh là calcipotriol
và Betamethasone dipropionate. Trong đó Calcipotriol là một dẫn xuất của
vitamin D3, có tác dụng hủy biệt hóa và ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng,
sửa chữa sự bất thường của các tế bào này trong quá trình tạo vảy nến; còn
Betamethasone dipropionate là một loại Corticosteroid, khi dùng ngoài da có
tác dụng chông viêm, co mạch, hủy miễn dịch. Sự phôi hợp hoạt chất điều trị
bệnh trong cùng một sản phẩm hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị cao nhất,
giảm thiểu tác dụng không mong muôn thấp nhất, đem lại lợi ích điều trị, kinh
tế , sự thuận tiện cho người bệnh luôn là mong muôn của các nhà sản xuất
dược phẩm, các bác sỹ điều trị cũng như với người tiêu dùng.
Vậy vấn đề sử dụng Potriolac gel với bệnh vảy nến da đầu như thế nào?
Đây là câu hỏi hiện hữu với nhiều người. Hiện nay ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó chúng tôi đã tiến hành đề tài: “ Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh
vảy nến da đầu bằng Potriolac gel” với mục tiêu:
1.
2.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vảy nến da đầu.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến da đầu bằng Potriolac gel.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Bệnh vảy nến.
1.1.1 Lịch sử bệnh.

Từ thời Hypocrate (năm 460 -375 TCN) bệnh vảy nến được mô tả như
một bệnh thuộc nhóm bệnh da khô, bong vảy và có mụn mủ. Sau đó bệnh tiếp
tục được nghiên cứu, tìm hiểu và được gọi bằng nhiều tên khác nhau. Đến
thời kì sau công nguyên, Gallen là người đầu tiên dùng thuật ngữ Psoriasis
(xuất phát từ “psora” trong tiếng Hy lạp có nghĩa là ngứa).
Vào năm 1801, Robert William là người tổng hợp những nét đặc trưng
của một bệnh và đặt tên là “psoriasis”. Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là
người đầu tiên gọi tên bệnh là “Vảy nến” [1], [4]
1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến
Vảy nến là bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 1%-3% dân sô
thế giới [9]. Tuy nhiên bệnh có sự khác nhau tùy theo địa phương, chủng tộc,
như ở Bắc Âu có khoảng 2% dân sô mắc, ở Châu Á có khoảng 0,4%. Người
da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen và người da đỏ, ở Bắc Mỹ và Nam
Mỹ gần như không có bệnh vảy nến [10].
Ở Việt Nam, theo thông kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010,
bệnh chiếm khoảng 2,2% tổng sô bệnh nhân đến khám bệnh [11]. Theo tác
giả Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm khoảng 6,44% bệnh nhân
da liễu ở Bệnh viện Quân y 108. Đôi với bệnh nhân điều trị nội trú da liễu thì
tỷ lệ này tăng cao hơn, theo tác giả Trần Văn Tiến (năm 2014) chiếm khoảng
12,04% sô bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [12].
Vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc của hai giới
nam và nữ hầu như không có sự khác biệt.


10

1.1.3 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Bệnh xuất hiện từ rất lâu và nghiên cứu rất sớm, trải qua bao thăng trầm
của nền khoa học – y học, nhưng cho tới nay căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Người ta cho rằng bệnh có liên

quan chặt chẽ giữa yếu tô di truyền và miễn dịch với các yếu tô thuận lợi như
stress, thuôc,hóa chất, [1], [12], [13]….
1.1.3.1 Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến
Bệnh được cho là có yếu tô di truyền, có khoảng 41% con bị bệnh nếu cả
bô và mẹ bị bệnh, khoảng 4% nếu chỉ có bô hoặc mẹ bị bệnh, 6% nếu có một
người anh hoặc chị hoặc em ruột bị bệnh, ở các cặp sinh đôi cùng trứng thì có
khoảng 35%-73% cùng mắc bệnh, tùy theo tác giả và có 2% bị bệnh nếu
không có ai trong gia đình bị bệnh [14].
Các nhà khoa học đã tìm ra 7 gen HLA liên quan đến bệnh, phân ra 4 tuýp:
Tuýp 1: Gen có liên quan đến bệnh vảy nến là HLA – CW6 ở cánh ngắn
NST sô 6.
Tuýp 2:Gen khu trú ở cánh dài NST sô 17.
Tuýp 3: Gen ở NST sô 4.
Tuýp 4: Gen ở NST sô 1, cánh ngắn NST sô 2, cánh dài NST sô 8 và 16
Bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA – B13, HLA – B17 và
HLA – CW6 [1]. Đặc biệt HLA – CW6 chiếm 87% bệnh nhân, HLA – B17
hay gặp ở bệnh nhân vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân. HLA – B13 hay
gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu. HLA – B27 hay gặp ở vảy
nến thể khớp, ít ở vảy nến da, vảy nến mụn mủ có HLA –B8, BW35, CW7 và
DR3 .
1.1.3.2 Yếu tố miễn dịch trong bệnh vảy nến
Có rất nhiều tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch trong bệnh vảy nến
như: Tế bào lympho T, tế bào langerhans, tế bào keratin, tế bào bạch cầu đa


11

nhân trung tính, tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, nguyên bào sợi….. Trong đó
lympho T hiện nay được coi là đóng vai trò chủ chôt trong quá trình phát sinh
và duy trì thương tổn vảy nến [10], [15].

Người ta nhận thấy trong thương tổn vảy nến có sự tăng sô lượng và hoạt
động các lympho T, khi thương tổn giảm thì lympho T cũng giảm.
Tế bào lympho T có 2 dưới nhóm là TCD4 (Th) và TCD8 (Ts). TCD8
chiếm ưu thế ở thượng bì, trong khi TCD4 chủ yếu ở trung bì nông, khi chúng
được hoạt hóa sẽ tạo thành TCD4+ và TCD8+
TCD4+ có nhiều chuỗi nhóm như Th1, Th2, Th17,….. Th1 chủ yếu sản
xuất ra các chất tiền viêm ( IL2, IL3, IL12, INF8, INF-α , IL). Th2 chủ yếu
sản xuất ra các chất chông viêm (IL4, IL5, IL10). Các cytohin trong thương
tổn vảy nến chủ yếu là INF-8, INF-α. Các interleukin như IL2, IL12,điều này
chứng tỏ Th1 hoạt động, Th17 được hoạt hóa bởi IL-23 và sản xuất ra IL17,
được cho là đóng vai trò quan trọng trong duy trì tình trạng viêm mạn tính của
bệnh vảy nến và một sô tình trạng viêm da khác [10].
TCD8+ được hoạt hóa bởi sự trình diện các KN nội sinh, sản phẩm thoái
hóa của tế bào hoặc vi sinh. Quá trình này phụ thuộc vào IL 2 do TCD4+ tiết ra
và có thể xảy ra tại da hoặc các hạch lân cận. Sau đó TCD 8 có thể di chuyển
vào thượng bì, nơi nó gặp lại các KN gây bệnh, kích thích giải phóng các yếu
tô trung gian gây viêm của TCD8+ và hoạt hóa tế bào sừng, dẫn tới phát triển
tổn thương vảy nến [10].
Trong vảy nến người ta nhận thấy có sự suy yếu của T điều hòa, dẫn đến
kết quả kém ức chế yếu tô tăng sinh tế bào.
Tế bào Langerhans đóng vai trò mở đầu cho quá trình hóa ứng động
bạch cầu, hoạt hóa hệ thông miễn dịch sau khi tiếp xúc, bắt giữ và xử lý KN,
các tế bào này di chuyển từ thượng bì xuông trung bì theo đường bạch mạch
về hạch huyết để trình diện KN với tế bào T chưa tiếp xúc với KN [12], [13].


12

Sự tương tác giữa các phân tử làm hoạt hóa lympho T trở thành tế bào T hiệu
ứng (chủ yếu là Th), gọi là lympho T đã tiếp xúc với KN. Tế bào T này bộc lộ

thụ thể hướng da, có tác dụng hướng dẫn trực tiếp T hoạt hóa vào mạch máu
rồi quay lại vị trí da viêm, nơi có tồn đọng những KN đã được tiếp xúc ban
đầu và gây đáp ứng miễn dịch hữu hiệu. Thông qua tương tác của các hoạt
chất sinh học được tiết ra từ tế bào, tế bào thuộc hệ miễn dịch được hoạt hóa
như các cytolin (IL-1, IL-2,, IL4, IL6, IL-8, ILF-8…..) các mảnh bào thể C3a,
C4a, C5a; các yếu tô tăng trưởng như EGF, IGF, PDGF; yếu tô ức chế tăng
trưởng TGF-α , TGF-β, nucleotic, vòng, protease, chất (substance P)…. kết
quả là bất thường tăng sinh và bất thường biệt hóa tế bào sừng thành thương
tổn vảy nến.
1.1.3.3 Các yếu tố thuận lợi.
* Các stress
Các yếu tô stress đã được khẳng định là có liên quan tới khi phát bệnh và
vượng bệnh. Theo Degos nhận xét, bệnh nhân vảy nến thuộc tuýp người dễ
xúc cảm, dễ mất cân bằng về thần kinh giao cảm [16]. Ở Việt Nam theo
Đặng Văn Em (2000), có tới 46,4% bệnh nhân có yếu tô chấn thương tinh
thần.
* Nhiễm khuẩn khu trú
Các nhiễm khuẩn khu trú thường là các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A có thể làm khởi phát vảy nến thể
giọt hoặc làm nặng bệnh vảy nến đã có sẵn [13], [15].
Một sô tác giả cho rằng tính mẫn cảm với liên cầu này có thể do bệnh
nhân mang một sô KN phù hợp tổ chức, nhất là kháng nguyên HLA –
B13 [9].


13

*Chấn thương cơ học, vật lý
Năm 1872 Koebner đã thấy trên bệnh nhân vảy nến tổn thương xuất hiện
tại các vị trí sau khi bị sang chấn tại vùng da trước đó không bị bệnh gọi là

hiện tượng Koebner, như các vết mổ, vết bỏng, vết cào gãi, chà xát….Tuy
nhiên điều này chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bì đủ sâu và bệnh thường
đang trong giai đoạn tiến triển. Nó góp phần giải thích tại sao trong bệnh vảy
nến có vị trí tổn thương đặc hiệu tại các vùng bị tỳ đè, chấn thương.
*Một số thuốc liên quan đến sự khởi phát và vượng bệnh.
Qua nghiên cứu một sô tác giả đã chỉ ra rằng có một sô thuôc làm bệnh
khởi phát indomethacin, phenylbutasone, thuôc chông viêm không steroid
khác… do làm giảm men adenylcyclase, cyclooxygenase và làm rôi loạn
thăng bằng các nucleotid của biểu bì. Ngừng đột ngột các corticosteroid toàn
thân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc chuyển sang vảy nến thể nặng. Cơ chế có
thể do làm ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa tự nhiên của trục hạ đồi- tuyến
yên- tuyến thượng thận, gây ra những dị thường của thụ thể tế bào sừng, kết
quả của quá trình này là tế bào keratin tăng sản. ngoài ra còn rất nhiều thuôc
khác cũng có môi liên quan với bệnh như thuôc nam, kaliclorua,
progesterone….
*Rượu và thuốc lá.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Tiến (2004) trên bệnh nhân vảy
nến thông thường điều trị nội trú tại BV da liễu Trung Ương cho thấy có tới
23,13% có uông rượu. Nghiên cứu của tác giả Đặng Văn Em (1994-1999)
cũng cho thấy rượu làm vượng bệnh ở 12% sô bệnh nhân trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của Lindelof và cộng sự (1990), Olsen và cộng sự (1992) cho
rằng hút thuôc lá và uông rượu làm nặng bệnh [12], [13], [17].


14

*Chế độ ăn.
Vai trò của chế độ ăn đôi với sự phát sinh và phát triển của nhiều bệnh lý
khác nhau trong đó có bệnh vảy nến. Chế độ ăn nhiều dầu cá đã cho kết
quả điều trị tôt hơn, ăn nhiều rau quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệ

đôi với bệnh vảy nến. Một chế độ ăn giảm đường, mỡ, muôi sẽ tôt hơn
cho bệnh nhân.
*Khí hậu và thời tiết.
Phần lớn bệnh nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè (thể mùa đông), nhưng
cũng có trường hợp ngược lại bệnh nhẹ về mùa đông, nặng về mùa hè (thể
mùa hè). Nhìn chung các tác giả đều công nhận ánh sáng mặt trời có tác dụng
tôt đôi với điều trị cũng như tiến triển của bệnh vảy nến, đây là cơ sở cho ra
đời liệu pháp ánh sáng trong điều trị bệnh vảy nến.
*Tuổi, giới.
Bệnh có thể mắc ở cả hai giới nam và nữ, tùy theo nghiên cứu mà tỷ lệ
mắc giữa hai giới có sự chênh lệch hay cân bằng. Mọi lứa tuổi đều có thể khởi
phát bệnh, có hai đỉnh tuổi dễ khởi phát bệnh là độ tuổi 20-30 và 40-50 tuổi.
Những người khởi phát ở độ tuổi dưới 40 tuổi thường liên quan đến yếu tô
gen, di truyền, còn những người trên 40 tuổi bị bệnh thường do phôi hợp của
nhiều yếu tô.
*Các bệnh kết hợp.
Bệnh vảy nến có thể liên quan đến các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ
thông, pemphigus, bạch biến…hay kết hợp với các bệnh không phải bệnh tự
miễn như đái tháo đường typ 2, béo phì, mày đay, tăng huyết áp, rôi loạn
chuyển hóa lipid, rôi loạn tâm thần….
1.1.4 Đặc điểm lâm sàng.
1.1.4.1 Triệu chứng.
Vảy nến có biểu hiện khá đa dạng, nhiều hình thái tổn thương khác nhau


15

*Thương tổn da:
Điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy da dễ bong.
Vị trí thường gặp ở những nơi tỳ đè, hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu

gôi, mặt duỗi các chi, nơi bị sang chấn và có tính chất đôi xứng.
Đặc điểm của tổn thương dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu, hình
tròn hoặc bầu dục hoặc nhiều cung, kích thước khác nhau, ranh giới rõ với da
lành, sờ mềm không thâm nhiễm, một sô trường hợp có màu đỏ, chắc hơn,
xung huyết, không đau, mức độ ngứa tùy thuộc vào độ nhạy cảm của từng
bệnh nhân.
Đặc điểm của vảy da: khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dày
không đều, dễ bong, màu tắng đục như xà cừ hay màu xỉn
Cạo vảy theo phương pháp Brocq: dùng thìa nạo cùn, cạo trên tổn
thương nhiều lần thì thấy hiện tượng đầu tiên là vảy da bong thành lát mỏng,
có màu trắng đục, tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng
bong), dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn bóng, có những điểm rớm máu
gọi là hạt sương máu. Những trường hợp đã điều trị hoặc vảy nến có biến
chứng thì dấu hiệu này không rõ.
*Thương tổn móng.
Khoảng 30%-50% bệnh nhân có biểu hiện bệnh ở móng, thường kèm
thương tổn da ở đầu ngón hoặc rải rác toàn thân.
Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặc
vân ngang, có những đôm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng, bong móng
ở bờ tự do, quá sừng dưới móng đồng thời dầy móng, mủn móng, có thể biến
mất toàn bộ móng để lại giường móng bong vảy sừng.
*Thương tổn khớp.
Gồm các biểu hiện đau các khớp, hạn chế vận động và viêm một khớp.
Viêm đa khớp vảy nến hình ảnh lâm sàng giông viêm đa khớp dạng thấp.


16

Viêm khớp cột sông vảy nến hiếm gặp hơn và khó phân biệt với viêm cột
sông dính khớp.

XQ khớp thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn xương,
dính khớp.
*Thương tổn niêm mạc.
Thường gặp ở niêm mạc quy đầu, là những vết màu hồng, không thâm
nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính.
Ở lưỡi giông hình viêm lưỡi bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy.
Ở mắt giông hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.
1.1.4.2 Các thể lâm sàng.
Có nhiều cách phân thể bệnh, nhưng phổ biến nhất đó là cách chia bệnh
thành hai thể chính là vảy nến thể thông thường và vảy nến thể đặc biệt.
*Thể thông thường.
Hình thái lâm sàng này theo vị trí tổn thương lại được chia thành:
Vảy nến ở các nếp gấp hay vảy nến thể đảo ngược.
Vảy nến ở da đầu và ở mặt.
Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân.
Vảy nến cảu các móng.
*Thể đặc biệt.
Thể bệnh này được chia thành nhiều thể khác nhau:
Vảy nến mụn mủ.
Vảy nến đỏ da toàn thân.
Vảy nến trẻ em
1.1.5 Cận lâm sàng.
1.1.5.1 Công thức máu.
Theo kết quả nghiên cứu của một sô tác giả cho thấy trên đôi tượng bệnh
nhân vảy nến thể thông thường không có sự khác biệt về giá trị tuyệt đôi bạch


17

cầu trong máu ngoại vi của bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển của bệnh so

với người khỏe mạnh bình thường. Tuy nhiên sô lượng tuyệt đôi của từng
dòng có thể thay đổi. Theo tác giả Trần Văn Tiến (2004) sô lượng tuyệt đôi
dòng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vị bị giảm so với nhóm chứng là
người khỏe mạnh bình thường, sô lượng tuyệt đôi BC trung tính, BC lympho
trong máu ngoại vi của bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê
so với người khỏe mạnh bình thường.
1.1.5.2 Sinh hóa máu.
Bệnh nhân vảy nến có tỷ lệ lớn bị rôi loạn chuyển hóa.Vào năm 1926,
Lacroix phát hiện thấy tình trạng tăng nồng độ cholesterol huyết thanh gặp ở
khoảng 40% bệnh nhân. Năm 1963, báo cáo của Melczer cho thấy có sự biến
đổi thành phần phospholipid trong thương tổn vảy nến. Những bất thường
chuyển hóa lipid nguyên phát và thứ phát cho thấy sự liên quan chặt chẽ với
vảy nến.
Rôi loạn chuyển hóa đường cũng là môi quan tâm của nhiều nhà khoa
học, có khá đông bệnh nhân vảy nến có rôi loạn chuyển hóa đường, nhất là
bệnh nhân lớn tuổi, người bị mắc bệnh vảy nến thể đỏ da toàn thân. Bệnh vảy
nến kèm theo tiểu đường dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát, làm cho vấn đề điều trị
bệnh phức tạp thêm.
Giảm canxi máu là thay đổi thường gặp, thường chỉ giảm canxi toàn
phần ngoài tế bào, canxi ion vẫn bình thường và bệnh nhân thường không có
biểu hiện thiếu canxi trên lâm sàng [18], [19].
Ngoài ra bệnh có thể đi kèm, phôi hợp với những rôi loạn khác như: rôi
loạn chức năng gan, rôi loạn chức năng thận, rôi loạn chuyển hóa acid uric…
1.1.5.3 Mô bệnh học.
Dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh mô bệnh học da của bệnh nhân
vảy nến đặc trưng là hình ảnh á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm
viêm.


18

Lớp sừng: có hình ảnh dày sừng, á sừng. Những tế bào sừng vẫn còn
nhân tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang.
Lớp hạt: mất lớp hạt.
Lớp gai: qúa sản, độ dày tùy theo vị trí, ở vị trí trên nhú trung bì mỏng,
chỉ có 2- 3 hàng tế bào. Ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào
thượng bì kéo dài xuông, phần dưới phình to như dùi trông, đôi khi chia
nhánh và có thể được nôi lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra. Có các vi áp
xe của Munro-Sabouraund trong lớp gai.
Lớp đáy: tăng sinh, bình thường chỉ có một hàng tế bào đáy, bệnh vảy
nến có thể tới 3 hàng tế bào.
1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh.
Thương tổn da: dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy trắng dễ
bong, cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.
Khi tổn thương lâm sàng không điển hình cần kết hợp với hình ảnh mô
bệnh học cho chẩn đoán chính xác hơn.
1.1.7 Thang điểm đánh giá mức độ, tiến triển của bệnh vảy nến.
1.1.7.1 Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm TSS.
TSS = R + T + S.
Trong đó: R = Redness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không đỏ da, 1- đỏ da nhẹ, 2- đỏ da vừa, 3- đỏ da nặng, 4- đỏ da rất nặng.
T = Thickness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không dày da, 1- dày da nhẹ, 2- dày da vừa, 3- dày da nặng, 4- dày da rất
nặng.
S = Scaliness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không có vảy da, 1- vảy da dày nhẹ, 2- vảy da dày vừa, 3- vảy da dày nặng, 4vảy da dày rất nặng.
Như vậy theo thang điểm TSS cao nhất là 12 điểm, thấp nhất là 0 điểm.


19

Thang điểm TSS thường được ứng dụng khi muôn đánh giá mức độ nặng
của tổn thương ngoài da bệnh nhân vảy nến tại một vị trí nào đó của cơ thể.

Khi thương tổn biểu hiện nhiều vị trí trên da thì thang điểm PASI hay được sử
dụng hơn thang điểm TSS.
1.1.7.2 Đánh giá diện tích tổn thương và mức độ nặng của bệnh theo thang
điểm PASI.
Bảng điểm này được đánh giá dựa trên các tiêu chí:
Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm từ 0--> 4: mức độ đỏ
da (E = Erythema), mức độ dày da (T = Thickness), mức độ dày của vảy da (S
= Scaliness).
Đánh giá diện tích của vùng da tổn thương: được chia làm 04 vùng bao
gồm vùng đầu mặt cổ (Ah), vùng thân mình (At), vùng chi trên (A a), vùng
chi dưới (Al), với diện tích từng phần tương đương là 10%, 20%, 30%, 40%.
PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0,2(Eu + Iu + Du)Au + 0,3(Et + It +
Dt)At + 0,4(El + Il +Dl)Al.
Trong công thức trên:
E = Erythema: đỏ da
I = Infiltration: dày da
D = Desquamation: bong vảy
A =: Area
Mức độ tổn thương:
0: không có gì
1: nhẹ
2: vừa
3: nặng
4: Rất nặng
h = head: vùng đầu, mặt


20

u = upper extremities: chi trên

t = trunk: thân
l = lower extremities: chi dưới
Với quy định tính điểm diện tích tổn thương:
<10% 1 điểm
10% - 29%: 2 điểm
30% - 49%: 3 điểm
50% - 69%: 4 điểm
70% - 89%: 5 điểm
90% - 100%: 6 điểm
Theo công thức trên, PASI thấp nhất là 0 điểm, PASI cao nhất là 72
điểm. Đây là thang điểm chi tiết, hay dùng trên lâm sàng và đánh giá kết quả
thuôc điều trị Vảy nến. Người ta thường lấy mức đánh giá PASI 75 (cải thiện
được 75% triệu chứng của bệnh trở nên), PASI 50 (cải thiện được từ 50 %
triệu chứng của bệnh trở nên)
1.1.7.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm IGA 2011
(Investigator Global Assessent 2011).
IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ nặng của vảy
nến. IGA phiên bản 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm lâm
sàng pha 3 với thuôc điều trị vảy nến.
Theo khuyến cáo của cơ quan quản lý thuôc và thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) và cơ quan quản lý thuôc Châu Âu (EMA) khuyến cáo nên sử dụng
bảng điểm PASI và IGA kết hợp với nhau để đánh giá hiệu quả của một thuôc
mới trong điều trị bệnh vảy nến.


21

Bảng 1.1: Bảng điểm IGA 2011 trong đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến.
Điểm số

Phân loại

0

Sạch

1

Gần sạch

2

Nhẹ

3

Trung bình

4

Nặng

Mô tả chi tiết
Không có dấu hiệu của vảy nến, có thể có
tăng sắc tô sau viêm
Không dày da, màu tổn thương từ bình
thường đến hồng, vảy tại chỗ không có
hoặc tôi thiểu
Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ,
màu hồng đến đỏ nhạt, vảy, mịn chiếm ưu

thế
Dày rõ rệt cho tới mức trung bình, ban đỏ
rực, phân biệt được rõ, vảy mức trung bình
Dầy nhiều, bờ cứng, màu đỏ tươi cho đến
đỏ sẫm, vảy nhiều/ thô bao phủ gần như tất
cả tổn thương

1.1.8 Điều trị
1.1.8.1 Chiến lược điều trị
Vảy nến là bệnh da mạn tính, tồm tại suôt đời, tiến triển thành từng đợt,
thường không làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân, nhưng ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sông. Bệnh hiện nay vẫn chưa có thuôc điều trị đặc hiệu, nhưng
có các thuôc điều trị bệnh giúp làm giảm triệu chứng, có thể duy trì thời gian
ổn định bệnh lâu dài. Do đó cần phải có chiến lược điều trị lâu dài và phù hợp
với mỗi bệnh nhân
Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn điều trị tấn công, mục đích là xóa sạch tổn thương, có thể lựa chọn
các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân hoặc phôi hợp chúng với nhau
Giai đoạn duy trì, mục đích duy trì sự ổn định bệnh, giữ cho bệnh không
bùng phát.
Cần phải tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh để phôi hợp với thầy
thuôc khi điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát


22

1.1.8.2 Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ được coi là liệu pháp cơ bản, có thể điều trị đơn lẻ hoặc
phôi hợp nhiều loại hoạt chất, nhiều loại thuôc, nhiều đường dùng khác nhau,
…

* Thuôc bôi tại chỗ
- Acid salicylic: Là thuôc bạt sừng tại chỗ được sử dụng nhiều năm để
điều trị vảy nến, nhưng cơ chế bạt sừng chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể
giảm sự gắn kết giữa các tế bào heratinocyte với nhau và giảm độ PH [20],
[21], [22]. Acid salicylic thường được dùng dạng mỡ với nồng độ 1-10%.
Acid salicylic làm giảm hiệu quả điều trị của UVB
- Hắc ín (goudrons): Tác dụng chông ngứa do trong hắc ín có acidfenic
và cresylic, tác dụng tiêu sừng do các cresol và các dẫn chất phenolic, tác
dụng giảm tăng sinh biểu bì do tác dụng khử oxy làm tế bào bị ngạt đưa đến
ức chế phát triển [23]. Hắc ín kết hợp chiếu tia cực tím làm tăng hiệu quả
điều trị [24].
- Anthralin: Cơ chế hoạt động chính xác của Anthralin chưa được biết
đầy đủ, các nghiên cứu gần đây cho rằng Anthralin ngăn ngừa hoạt hóa tế bào
T, bình thường hóa quá trình biệt hóa keratinocyte bằng cách tác động trực
tiếp lên quá trình gián phân [22]. Anthralin chủ yếu sử dụng theo liệu pháp
tiếp xúc ngắn. Tác dụng phụ của thuôc chủ yếu tại chỗ như kích thích da tại
chỗ, nhuộm màu vàng da quanh tổn thương.
- Tararoten (tazorad): Là một retinoid bôi ngoài, cơ chế tác dụng của
tararoten được cho là bình thường hóa quá trình biệt hóa tác dụng
keratinocyte, giảm tăng sàn, giảm biểu lộ của các marker viêm [22]. Thuôc
đóng ở dạng kem 0,05% và 0,1%, thường dùng cho vảy nến thể nhẹ, không
dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú [23]. Có tác dụng phụ chủ yếu là kích
ứng tại chỗ và da quanh tổn thương, ban đỏ, ngứa [22], [24].


23

- Tacrolimus: Tacrolimus được phân lập từ vi khuẩn streptomyces,
tububaenis, thuộc nhóm macrolid lacton [23]. Thuôc có hiệu quả khá tôt
trong điều trị viêm da cơ địa, bạch biến ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi

[13], [22]. Thuôc ức chế chức năng calcineurin, ngăn chặn tổng hợp nhiều
cytoline tiền viêm, là những chất đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh bệnh vảy nến [22]. Đôi với vảy nến, thuôc ưu tiên dùng cho vùng mặt và
vảy nến ở trẻ em . Thuôc hầu như rất ít tác dụng phụ [23].
- Glucoconticoid
- Vitamin D3 và dẫn xuất
* Liệu pháp quang học, quang hóa trị liệu
Quang trị liệu (phototherapy) đến nay được sử dụng nhiều là UVB,
NUVB (UVB dải hẹp λ = 311 nm), rất có hiệu quả trong điều trị vảy nến.
Quang hóa trị liệu (photochemotherapy) kết hợp uông hoặc bôi psoralen
với chiếu UVA. PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA bằng cách cô định
psoralen trên các bazơ pyrimidin, điều hòa miễn dịch trên các tế bào lympho
T [23]
Đây là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao, tuy nhiên cần lưu ý
các tác dụng không mong muôn như đỏ da, đục thủy tinh thể, lão hóa da, ung
thư da…
1.1.8.3 Điều trị toàn thân
Thường chỉ định khi vảy nến mức độ vừa đến nặng, vảy nến thể mủ, thể
đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với các thuôc bôi…
* Methotrexate (MTX)
MT là loại thuôc có hiệu quả, rẻ tiền [25] [26], trong nhóm thuôc chông
chuyển hóa điều trị bệnh vảy nến. Năm 1972, FDA đã chấp nhận MTX là
thuôc điều trị vảy nến [27], [28], [29]


24

- Cơ chế tác dụng của Methotrexate: MTX có tên khoa học u-amino –N
10 methyl pteroylylutamic acide, là một chất đôi kháng với acid folic…
Methotrexate có cấu trúc giông acidfolic, chất chuyển hóa là polyglutaminat

có tác dụng ức chế cạnh tranh mạnh với dihydrofolate reductase – một men
chuyển đổi dihydrofolic thành tetra hydrofolic [23], [29], [30].
Tetrahydrofolic là một đồng yếu tô cần thiết trong những enzim chìa
khóa liên quan đến tổng hợp pyrimidin và purin. Vì vậy không tạo ra được
acid tetrahydrofolic và acid deoxy uridylic, cuôi cùng không tổng hợp được
acid thymidylic và tổng hợp DNA, RNA bị ức chế. Do vậy Methotrexate tác
động đặc hiệu ở pha tăng trưởng tế bào, pha 3, ức chế tổng hợp DNA và RNA
[23], [29].
Ngoài ra Methotrexate còn có tác dụng chông viêm thông qua Adenosine
[29].Methotrexate ức chế 5 aminomidazol carboxamid ribonucleotid
transformylase (AICAR), một chất xúc tác giai đoạn cuôi cùng tổng hợp
purin [29], ức chế men AICAR transformylase làm tăng AICAR, dẫn đến
tăng Adenosin nội bào và ngoại bào (một nucleotid của purin) [23], [29].
Adenosin có tác dụng chông viêm mạnh thông qua một sô các tế bào đích
khác nhau . Adenosin ức chế quá trình oxy hóa của bạch cầu, ức chế hóa ứng
động bạch cầu, giảm hoạt tính mành (5a, ức chế hoạt tính của leucotrien B4,
giảm tiết nhiều cytoline như IL-8, IL -10, IL-12, IL -17, IL23, TNFα của bạch
cầu đơn nhân, đại thực bào. Mặt khác người ta tìm thấy các receptor của
Adenosin trên các tế bào nội mạch, có thể đây là đích tác dụng chông viêm
của Adenosin [29].
- Đường dùng, dược động học: Methotrexate có thể sử dụng đường tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc đường uông [29]. Phần lớn các bác sĩ
da liễu hay sử dụng Methotrexate bằng đường uông [29]. Methotrexate hấp
thu tôt, gần như hấp thu hoàn toàn ở ông tiêu hóa và đạt nộng độ đỉnh cao


25

trong huyết tương sau 1-2 giờ, phát huy tác dụng ức chế phân bào ở da, ruột
sau 2-4 giờ và sau 3-7 ngày ngừng thuôc thì hết tác dụng [23], [31]. Thời

gian bán hủy của Methotrexate là 6-8 giờ [8]. Methotrexate phần lớn được
đào thải qua thận, 65%-85% đào thải ở dạng không đổi ở nước tiểu 12 giờ đầu
sau khi uông. Độc tính của Methotrexate có thể tăng lên ở những bệnh nhân
suy giảm chức năng thận, do vậy cần điều chỉnh liều lượng thích hợp ở những
bệnh nhân này.
-Chỉ định Methotrexate trong bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường, mức
độ vừa và nặng, vảy nến đỏ da, vảy nến thể khớp vừa và nặng, vảy nến mụn
mủ toàn thân, tổn thương vảy nến trên 20% diện tích cơ thể, vảy nến mụn mủ
khu trú, vảy nến không đáp ứng với liệu pháp điều trị khác như quang học,
quang hóa trị liệu, retinid uông….
-Chông chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú, nghiện rượu, bệnh gan do
rượu, bệnh gan khác, suy giảm miễn dịch, bệnh máu, bệnh thận nặng, nhiễm
khuẩn nặng, mẫn cảm với Methotrexate. Phụ nữ muôn có thai phải dừng
thuôc ít nhất 3 tháng và không dùng cho trẻ dưới 12 tuổi.
-Tác dụng phụ: Các tác dụng không mong muôn như:
Toàn thân: Đau đầu, sôt, ớn lạnh, chóng mặt.
Da: Ngứa, đau, ban mày đay, rụng tóc.
Máu: Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu
máu hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu.
Hệ thông tiêu hóa: Loét dạ dày, nôn, buồn nôn, ỉa cháy, viêm ruột (ít
gặp).
Hệ thông tiết niệu sinh dục: Tăng ure máu, đái máu vi thể viêm bàng
quang, giảm tinh trùng thoáng qua, quái thai, rôi loạn kinh nguyệt.
Hệ thần kinh: Tình trạng buồn ngủ, nhìn mờ, trầm cảm cấp, ngoài ra còn
gặp tăng nhạy cảm với ánh sáng, viêm khổi kẽ, hoại tử thượng bì nhiễm độc.