TÌM HIỂU CHỨC NĂNG THẤT PHẢI ở BỆNH NHÂN SUY TIM EF bảo tồn và SUY TIM EF GIẢM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU TRANG

TÌM HIỂU CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM EF BẢO TỒN
VÀ SUY TIM EF GIẢM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: CK. 62722025

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành lâm
sàng bởi suy tim là hậu quả chung của nhiều bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh
động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, các bệnh tim bẩm sinh…. Theo
ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng
điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu
hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm
và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” (guideline ESC
2016). Nghiên cứu cho thấy khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim có phân
suất tống máu thất trái (ejection fraction – EF) bảo tồn. Bệnh suất và tử suất
của nhóm này tương tự như bệnh nhân suy tim EF giảm nhưng các biện pháp
điều trị hiệu quả chưa được xác định. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim EF bảo tồn
so với suy tim EF giảm đang gia tăng với tốc độ cảnh báo khoảng 1% mỗi
năm, do đó có thể đưa suy tim EF bảo tồn trở thành kiểu hình suy tim phổ
biến nhất trong những thập niên sắp tới [Maraget M. Redfield. Heart failure
with normal ejection fraction. Braunwalds Heart Diseas: A textbook of
cardiovascular medicine 2012, 9th edition9]. Các nghiên cứu cũng cho thấy
rối loạn chức năng thất phải là yếu tố tiên lượng chính, rất thường gặp, và có
liên quan đến những kết cục xấu hơn ở bệnh nhân suy tim, kể cả ở nhóm suy
tim EF giảm và suy tim EF bảo tồn. (Shah AM, Claggett B, Sweitzer NK,
Shah SJ, Anand IS, O'Meara E, Desai AS, Heitner JF, Li G, Fang J, Rouleau J,
Zile MR, Markov V, Ryabov V, Reis G, Assmann SF, McKinlay SM, Pitt B,
Pfeffer MA, Solomon SD. Cardiac structure and function and prognosis in
heart

failure

with

preserved

ejection

fraction:

findings

from

the

echocardiographic study of the Treatment of Preserved Cardiac Function


4

Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) Trial. Circ Heart
Fail 2014;7:740–751.
4.Mohammed SF, Hussain I, AbouEzzeddine OF, Takahama H, Kwon
SH, Forfia P, Roger VL, Redfield MM. Right ventricular function in heart
failure with preserved ejection fraction: a community ‐based study. Circulation
2014;130:2310–2320.
5.Melenovsky V, Hwang SJ, Lin G, Redfield MM, Borlaug BA. Right
heart dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J
2014;35:3452–3462.
6.Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Borlaug BA, Enders FT, Redfield
MM. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection
fraction: a community‐based study. J Am Coll Cardiol 2009;53:1119–1126.
7.Gorter TM, Hoendermis ES, van Veldhuisen DJ, Voors AA, Lam CS,

Geelhoed B, Willems TP, van Melle JP. Right ventricular dysfunction in heart
failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta‐
analysis. Eur J Heart Fail 2016;18:1472–1487). Với mong muốn tìm hiểu về
rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim và so sánh sự khác nhau
giữa hai nhóm suy tim EF bảo tồn và suy tim EF giảm, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này. Mục tiêu của nghiên cứu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF bảo

2.

tồn và EF giảm
So sánh chức năng thất phải ở nhóm suy tim EF bảo tồn và suy
tim EF giảm và các yếu tố liên quan.


5

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm
với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây
ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng
tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”
1.1.2. Sinh lý bệnh
1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lựợng tim:

Cung lựợng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: sức co bóp cơ tim, tiền gánh,
hậu gánh và tần số tim.
a. Tiền gánh:
- Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của
tâm thất.
- Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ
tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp.
- Tiền gánh phụ thuộc vào:
+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
+ Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn.
b. Sức co bóp của cơ tim:
- Sức co bóp của cơ tim tuân theo định luật Starling: khi áp lực hoặc thể
tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và
thể tích nhát bóp sẽ tăng lên
- Trong suy tim: áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng
do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một


6

thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể
tích nhát bóp sẽ giảm đi và tim sẽ giãn ra. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp
càng giảm.
c. Hậu gánh:
- Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất.
- Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn.
- Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng
nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ
ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu
lượng tim.

c. Tần số tim:
- Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim.
- Nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên,
công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi
một cách nhanh chóng.
1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
a. Cơ chế bù trừ tại tim:
- Giãn tâm thất:
+ Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trueơng
của tâm thất.
+ Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật
Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối
phó với tình trạng tăng hậu gánh. Do khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích
tống máu, vì vậy để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên.
- Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chu trình:


7

+ Khi suy tim, tế bào cơ tim có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn,
qua trình chết theo chương trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ
tim theo xu hướng xấu.
+ Hậu quả của quá trình tái cấu trúc là làm tim dày và giãn ra
b. Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch
- Hệ thần kinh giao cảm: được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận
cùng của các sợi giao cảm hậu hạch tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ
tim và tăng tần số tim.
- Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm

làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và
ở các cơ.
- Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron:
+ Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tới máu thận
(do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu dẫn đến hoạt hóa
Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
+ Angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đóng thời nó lại
tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận
cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận,
kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri
và nước ở ống thận  tăng cung lượng tim. Tuy nhiên khi suy tim tiến triển cơ
chế này trở lên có hại
- Hệ Arginin-Vasopressin:
+ Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được
kích thích để tiết ra Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.
+ Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng
tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và


8

Natri, tăng công và mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn
quẩn" bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn.
- ANP và BNP: là những chất nội tiết peptid được bài tiết ra khi có kích
thích do sự căng hay dãn của tâm nhĩ và tâm thất dưới gánh nặng thể tích và
áp lực.
+ ANP và BNP là những chất có tác dụng gây dãn mạch và tăng tiết
Natri, một cơ chế điều hòa có lợi trong suy tim. Tuy nhiên cơ chế điều hòa
này yếu và ít có tác dụng khi suy tim xảy ra.

+ BNP và các chất biến thể của nó (NT-BNP, NT – proBNP…) là những
maker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng như tiên lượng bệnh
nhân suy tim.
1.1.2.3. Hậu quả của suy tim
a. Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây:
- Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung cấp ôxy cho các tổ chức
ngoại vi.
- Có sự phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu
lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để
ưu tiên máu cho não và động mạch vành.
- Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nớc tiểu được lọc ra khỏi
ống thận cũng sẽ rất ít.
b. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp
lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái...
- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực
nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi
máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm


9

xuống, sự trao đổi ôxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi
áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang
- mao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang, gây ra hiện
tượng phù phổi.
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân
1.1.3.1.Phân loại:
-

Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn
Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và tăng lưu lượng
Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2016 đã đưa phân loại suy tim thành 3
loại:
+ Suy tim với EF bảo tồn: EF ≥ 50 %
+ Suy tim với EF khoảng giữa: EF từ 40 – 49%
+ Suy tim với EF giảm: EF ≤ 40%
1.1.3.2.Nguyên nhân suy tim:
ESC 2016 tổng hợp chi tiết các nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3
nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim, tình trạng tải và rối loạn nhịp) theo bảng bên
dưới để các nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữa
nguyên nhân (nếu được) cho người bệnh


10

Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây suy tim
BỆNH CƠ TIM
Bệnh tim thiếu máu cục bộ Sẹo cơ tim
Cơ tim ngủ đông/choáng
váng
Bệnh mạch vành thượng
tâm mạc
Bất thường vi mạch vành
Rối loạn chức năng nội
mạc
Lạm dụng chất kích thích
Tổn thương tim do độc

chất

Kim loại nặng
Thuốc

Rượu,
cocaine,
amphetamine, steroid đồng
hóa.
Đồng, sắt, chì, coban.
Thuốc độc tế bào, điều
chỉnh miễn dịch, chống
trầm cảm, chống loạn nhịp,
NSAID, giảm đau

Xạ
Vi khuẩn, spirochaetes,
nấm, động vật nguyên sinh,
Liên quan đến nhiễm trùng ký sinh trùng (bệnh
Chagas), Rickettsia, virus
Tổn thương do viêm và
(HIV/AIDS).
qua trung gian miễn dịch
Viêm cơ tim tế bào khổng
Không liên quan đến nhiễm lồ/lymphocytic, bệnh tự
trùng
miễn, viêm cơ tim bạch cầu
ái toan và quá mẫn.
Xâm lấn trực tiếp hay do di
Liên quan bệnh lý ác tính

căn
Amyloidosis, sarcoidosis,
Thâm nhiễm
Không liên quan bệnh ác haemochromatosis, bệnh dự
tính
trữ glycogen, bệnh lưu trữ
lysosome.
Rối loạn chuyển hóa
Nội tiết
Bệnh tuyến giáp, cận giáp,
to đầu chi, thiếu hụt GH,
tăng cortisol trong máu,
bệnh Conn’s, bệnh Addison,
ĐTĐ, hội chứng chuyển
hóa, U tủy thượng thận, các


11

Dinh dưỡng

Bất thường di truyền

Đa dạng

bệnh lý liên quan đến việc
mang thai và chu sản.
Thiếu hụt thiamine, Lcarnicitine, selenium, sắt,
phosphate, calcium, rối loạn
dinh dưỡng phức tạp, béo

phì.
Bệnh cơ tim phì đại, bệnh
cơ tim dãn, bệnh cơ tim
non-compaction, bệnh cơ
tim thất phải gây loạn nhịp,
bệnh cơ tim hạn chế, chứng
loạn dưỡng cơ bắp và
laminopathies.

TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG
Tăng huyết áp
Khiếm khuyết van và cấu
trúc cơ tim

Mắc phải
Bẩm sinh
Màng ngoài tim

Bệnh lý nội mạc cơ và
màng ngoài tim
Nội mạc cơ tim

Tình trạng cung lượng cao

Quá tải dịch
RỐI LOẠN NHỊP
Rối loạn nhịp nhanh
Rối loạn nhịp chậm

Bệnh van 2 lá, van ĐMC,

van 3 lá và van ĐMP
Thông liên nhĩ, thông liên
thất và các tổn thương khác
Viêm màng ngoài tim co
thắt, tràn dịch màng ngoài
tim
Hội chứng tăng BC ái toan,
xơ hóa nội mạc cơ tim,
fibroelastosis
Thiếu máu nặng, nhiễm
trùng huyết, cường giáp,
bệnh Paget, dò động tĩnh
mạch, thai kỳ
Suy thận, quá tải dịch do
thầy thuốc
Rối loạn nhịp nhĩ, thất
Rối loạn chức năng nút
xoang, rối loạn dẫn truyền


12

1.1.4.Triệu chứng
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
Triệu chứng
Dấu hiệu
Điển hình
Đặc hiệu
Khó thở

TMC nổi
Khó thở tư thế
Phản hồi gan cảnh
Khó thở kịch phát về đêm
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Giảm dung nạp gắng sức
Diện đập mỏm tim lệch
Mệt mỏi, tăng thời gian để phục
hồi sau khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ít đặc hiệu
Ho về đêm
Tăng cân (> 2 kg/tuần) hoặc
Thở khò khè
giảm cân
Cảm giác sưng phồng (bloated)
Mất mô (suy mòn)
Ăn mất ngon
Phù ngoại biên (mắt cá chân,
Lẫn lộn (đặc biệt người lớn xương cùng, bìu)
tuổi)
Ran phổi, tràn dịch màng phổi
Trầm cảm
Tiếng thổi tim, nhịp tim nhanh
Đánh trống ngực
Mạch không đều
Choáng váng
Thở nhanh
Ngất

Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
HA kẹp
1.1.4.2.Cận lâm sàng tiếp cận chẩn đoán
a.
-

Điện tâm đồ (ECG):
Bệnh nhân suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%).
Nhịp nhanh xoang
Triệu chứng trên ECG gợi ý nguyên nhân: hoại tử cơ tim (sóng Q), phì đại

b.

thất trái (tăng huyết áp, hẹp van ĐMC), rối loạn nhịp, block nhánh….
Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải
Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất
Siêu âm tim:


13

-

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: EF, mức độ giãn các buồng tim, độ dày
các thành tim trái. Những thay đổi cấu trúc chính là: chỉ số thể tích nhĩ trái
(LAVI) > 34 ml/m2 hoặc chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) ≥115 g/m2 đối với

-

nam và ≥ 95 g/m2 đối với nữ
Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim: những
thay đổi chức năng chính là: E/e’ ≥ 13 và e’ trung bình của VLT và thành bên
< 9 cm/s. Mặc dù hiện tại chỉ có SAT là kỹ thuật hình ảnh cho phép chẩn đoán
RLCN tâm trương, nhưng không có đơn lẻ 1 biến số SAT nào là chính xác

-

được sử dụng để chẩn đoán RLCN tâm trương thất trái.
Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải bao gồm: đường kính nhĩ phải và
thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP. Trong đó cần
chú ý có 2 chỉ số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE
(Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17 mm và vận tốc sóng s’
(tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9.5cm/s
là ngưỡng chỉ ra có RLCN tâm thu thất phải.chức năng thất phải và áp lực

-

động mạch phổi
Chẩn đoán nguyên nhân suy tim: bệnh van, rối loạn vận động. bệnh cơ tim

-

giãn, bệnh cơ tim phì đại…
Huyết khối buồng tim trái
Trong những bệnh nhân suy tim EF bảo tồn cần chú ý tìm ra những thay đổi
về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng

c.
-

cho BN.
Peptide lợi niệu Na:
Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35 pg/ml và

-

của NT-proBNP là 125 pg/ml.
Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP, 100 pg/ml,

-

NT-proBNP, 300 pg/ml.
Giá trị tiên đoán âm cao (0,94-0,98) và rất giống nhau trong cả hai bối cảnh
không có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thấp cả trong
bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57 ) và cấp (0,66-0,67).


14

-

Do đó, việc sử dụng NP được khuyến cáo để loại trừ HF, nhưng không phải

d.

để thiết lập chẩn đoán.

Các thăm dò khác: chụp động mạch vành (ĐMV), cộng hưởng từ tim, chụp

e.

buồng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái..
Xét nghiệm máu: theo dõi điều trị, tìm nguyên nhân, đánh giá các yếu tố nguy
cơ


15

1.1.5. Chẩn đoán xác định
Bảng 1.3. Tiếp cận chẩn đoán suy tim theo ESC 2016

Bảng 1.4. Định nghĩa suy tim theo EF (Khuyến cáo ESC 2016)
Tiêu
chuẩn

Suy tim EF khoảng

Suy tim EF giảm

giữa

Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có
thể không có trong
1

giai đoạn sớm của

suy

tim

hoặc

ở

những BN đã điều
trị lợi tiểu)
2
3

EF < 40%

Suy tim EF bảo tồn

Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể
không có trong giai không có trong giai
đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim
hoặc ở những BN đã hoặc ở những BN đã
điều trị lợi tiểu)

điều trị lợi tiểu)

EF 40-49%

EF ≥ 50%

1.Peptide lợi niệu Na 1.Peptide lợi niệu Na
tăng

(BNP

>

35 tăng

(BNP

>

35

pg/ml, NT-proBNP > pg/ml, NT-proBNP >


16

125 pg/ml)

125 pg/ml)

2.Có ít nhất 1 trong 2.Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm các tiêu chuẩn thêm
vào sau:
a.

Dày

vào sau:
thất

trái a.

và/hoặc lớn nhĩ trái

Dày

thất

trái

và/hoặc lớn nhĩ trái

b. RL chức năng tâm b. RL chức năng tâm
trương

trương

1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Điều trị chung
-

Chế độ nghỉ ngơi
Chế độ ăn giảm muối
Hạn chế nước và dịch dùng cho bệnh nhân
Thở oxy
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

1.1.6.2. Điều trị nguyên nhân
1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ: ghép tim, cấy máy tạo nhịp, hỗ trợ tuần hoàn đặc
biệt.
1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
Tâm thất phải đóng vai trò quan trọng trong tử suất và bệnh suất tim
mạch. Đánh giá kích thước và chức năng thất phải khá phức tạp, do đặc điểm
giải phẫu hình lưỡi liềm đặc biệt. Sự tập trung quá mức vào tâm thất trái, cũng
như kết quả khác biệt giữa những kỹ thuật thăm dò khác nhau, càng làm cho
vấn đề siêu âm thất phải gặp nhiều khó khăn và thiếu sự đồng thuận. Gần đây,
Hội siêu âm tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu và
Hội siêu âm tim Canada, đã công bố khuyến cáo chuẩn hóa các phương pháp
đo kích thước và chức năng thất phải ở người lớn (71. Rudski LG, Lai WW,
Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines


17

for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from
the American Society of Echocardiography endorsed by the European
Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society
of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 2010;23:685-713. quiz 86-8.)
1.2.1. Khuyến cáo chung về lượng giá tâm thất phải
Tất cả các nghiên cứu lâm sàng cần đánh giá chức năng thất phải một
cách toàn diện. Trên siêu âm, tâm thất phải nên được khảo sát ở nhiều mặt cắt,
đánh giá bằng cả các thông số định tính và định lượng, bao gồm đường kính
thất phải và nhĩ phải, các chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất phải: FAV,
vận tốc vòng van ba lá trong thì tâm thu (S’), vận động vòng van ba lá trong
thì tâm thu (TAPSE), phân suất diện tích thất phải (RIMP). Ngoài ra cần đánh
giá thêm áp lực tâm thu thất phải, thông qua phổ Doppler vận tốc dòng hở ba

lá và ước tính áp lực nhĩ phải dựa vào kích thước và sự thay đổi theo hô hấp
của tĩnh mạch chủ dưới. Nếu có thể làm được siêu âm 3D, nên bổ sung những
chỉ số khác như thể tích và phân số tống máu thất phải (71. Rudski LG, Lai
WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al.
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a
report from the American Society of Echocardiography endorsed by the
European Association of Echocardiography, a registered branch of the
European

Society

of

Cardiology,

and

the

Canadian

Society

of

Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713. quiz 86-8.).
1.2.2. Cửa sổ Doppler và hình ảnh cơ bản
Những mặt cắt cơ bản để đánh giá kích thước thất phải, chức năng tâm
thu và tâm trương thất phải, áp lực thất phải tâm thu bao gồm: Mặt cắt 4
buồng từ mỏm tim, mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, và mặt mặt cắt 4

buồng sửa đổi (Hình 7A), mặt cắt trục dọc và trục ngắn cạnh ức, mặt cắt


18

buồng nhận thất phải cạnh ức, mặt cắt dưới bờ sườn (71. Rudski LG, Lai
WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al.
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a
report from the American Society of Echocardiography endorsed by the
European Association of Echocardiography, a registered branch of the
European

Society

of

Cardiology,

and

the

Canadian

Society

of

Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713. quiz 86-8.).
Trong hầu hết trường hợp, mặt cắt định khu vào thất phải có ưu điểm hơn mặt

cắt 4 buồng từ mỏm vì quan sát được toàn bộ thành tự do của thất phải. Vì
vậy khuyến cáo sử dụng các mặt cắt tập trung vào thất phải, để đo đạc các giá
trị của thất phải. Hình 7A và Bảng 7 chỉ ra những mặt cắt khác nhau, cũng
như các phương pháp đo được khuyến cáo.
1.2.3. Đo lường thất phải
1.2.3.1. Đo kích thước thất phải
Việc lượng hóa kích thước thất phải là cần thiết giúp làm giảm sai số do
ước lượng bằng mắt và giữa các người làm khác nhau(77. Ling LF,
Obuchowski NA, Rodriguez L, Popovic Z, Kwon D, Marwick TH. Accuracy
and interobserver concordance of echocardiographic assessment of right
ventricular size and systolic function: a quality control exercise. J Am Soc
Echocardiogr 2012;25:709-13.). Đo đạc kích thước thất phải bằng siêu âm tim
hai bình diện gặp một số khó khăn do thất phải có hình dạng đặc biệt, không
có các mốc giải phẫu cụ thể được sử dụng để đo đạc. Phương pháp đo vẫn
đang được sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm có nhiều sai số khi đo kích thước
thất phải và diện tích thất phải khi thay đổi vị trí đầu dò và xoay đầu dò (Hình
7B). Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là mặt cắt 4 buồng tập
trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt ở phía bên hoặc về sát xương ức (Hình
7A hoặc bảng 7). Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở chính giữa của diện


19

quạt của mặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải. Trường
hợp khó quan sát thành tự do thất phải do kích thước lớn hoặc do che khuất
bởi xương ức sẽ ảnh hưởng tới sự chính xác của việc đo kích thước thất phải.
Các dữ liệu gần đây đề xuất sử dụng chỉ số kích thước thất phải theo diện tích
da cơ thể, tuy nhiên đa số các nghiên cứu này lại không sử dụng mặt cắt tập
trung vào thất phải và thường sử dụng giá trị diện tích thất phải hơn là kích
thước thất phải(73. D’Oronzio U, Senn O, Biaggi P, Gruner C, Jenni R,

Tanner FC, et al. Right heart assessment by echocardiography: gender and
body size matters. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1251-8. 74. Willis J,
Augustine D, Shah R, Stevens C, Easaw J. Right ventricular normal
measurements: time to index? J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1259-67.).
Các giá trị tham khảo kích thước thất phải được liệt kê ở Bảng 8. Nhìn chung,
được coi là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và kích
thước thất phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải.
1.2.3.2. Đo thể tích thất phải
Siêu âm tim 3 chiều cho phép đánh giá thể tích thất phải (Hình 8) mà
không bị ảnh hưởng bởi các hạn chế của phương pháp đo truyền thống trên
siêu âm 2 bình diện. mặc dù có những khó khăn về mặt kỹ thuật, đặc biệt
những bệnh nhân có hình ảnh không rõ nét hoặc thất phải giãn quá lớn,
phương pháp siêu âm 3 chiều vẫn ước tính được khá chính xác thể tích cuối
tâm thu và cuối tâm trương thất phải, trên cơ sở đó tính ra phân suất tống máu
thất phải.
1.2.3.3. Chức năng tâm thu thất phải
Chức năng tâm thu thất phải được đánh giá sử dụng nhiều thông số khác
nhau bao gồm RIMP (chỉ số chức năng co bóp thất phải), TAPSE, 2D FAC
(phân suất thay đổi diện tích thất phải trên siêu âm 2D); 3D EF (phân số tống
máu thất phải trên 3D); S’; sức căng cơ thất phải theo chiều dọc và tốc độ


20

thay đổi sức căng cơ theo chiều dọc đo bằng Doppler mô (TDI) và siêu âm
đánh dấu mô cơ tim (2D STE) (25. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP,
Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G, et al. Current and evolving
echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac
mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications
endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. J Am Soc

Echocardiogr 2011; 24:277-313). Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh ứng
dụng và giá trị lâm sàng của các chỉ số RIMP, TAPSE, 2D FAC và S’ vòng
van ba lá cũng như sức căng cơ thất phải theo chiều dọc đo bằng phương pháp
đánh dấu mô. Phân suất tống máu thất phải đo trên siêu âm tim 3D (RV EF) tỏ
ra có giá trị tin cậy và có thể lặp lại nếu được đo đạc đúng và ngày càng có
nhiều cơ sở dữ liệu về giá trị tham chiếu bình thường của chỉ số EF này.
1.2.3.3.1 RIMP
RIMP là chỉ số đánh giá khả năng hoạt động của toàn bộ thất phải. Các
thông số về thời gian co đồng thể tích, thời gian giãn đồng thể tích, thời gian
tống máu nên được đo trong cùng chu chuyển tim sử dụng Doppler xung hoặc
Doppler mô qua vòng van ba lá vị trí thành bên (Bảng 9). Khi sử dụng
Doppler xung, điều quan trọng là lựa chọn hai chu chuyển tim có khoảng RR
tương tự nhau. Hạn chế này không ảnh hưởng tới đo RIMP theo phương pháp
Doppler mô. Giá trị RIMP có thể thấp một cách giả tạo trong trạng thái có
tăng áp lực nhĩ phải do làm giảm thời gian giãn đồng thể tích. RIMP > 0.43
đo bằng Doppler xung hoặc > 0.54 đo bằng Doppler mô được coi là có suy
chức năng thất phải.
1.2.3.3.2 TAPSE
Chỉ số TAPSE dễ đo đạc và phản ánh chức năng co bóp thất phải theo
chiều dọc. Chỉ số này được đo trên siêu âm M mode, con trỏ đặt thẳng góc
với hướng qua vòng van ba lá tại vị trí thành bên ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm


21

(Bảng 9). Mặc dù chỉ số này chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu thất phải
theo chiều dọc, nhưng nó đã được chứng minh có mối tương quan với các
thông số đánh giá chức năng tâm thu thất phải toàn bộ như đánh giá phân suất
tống máu thất phải bằng phương pháp đánh dấu phóng xạ, đánh giá phân suất
diện tích thất phải trên siêu âm 2D hoặc phân suất thể tích thất phải trên 2D

(2D EF). Vì đây là phép đo khá phụ thuộc vào vị trí đặt đầu dò, chỉ số TAPSE
có thể ước lượng quá mức hoặc dưới mức chức năng tâm thu thất phải. Mặc
dù có biến thiên về giá trị TAPSE theo giới và chỉ số diện tích da cơ thể, khi
giá trị TAPSE < 17mm có giá trị gợi ý suy chức năng tâm thu thất phải.
1.2.3.3.3. 2D FAC (Phân suất diện tích thất phải trên 2D)
Phân suất diện tích thất phải là chỉ số dùng để ước lượng chức năng tâm
thu thất phải. Khi đo đạc thông số này cần đảm bảo lấy được toàn bộ thất phải
vào khuôn hình bao gồm cả vùng mỏm và vùng thành tự do, trong thì tâm thu
và thì tâm trương. Khi viền diện tích thất phải, buồng thất phải bao gồm cả
phần cơ bè (Bảng 9). Phân suất diện tích thất phải (FAC) < 35% được coi là
có suy chức năng tâm thu thất phải.
1.2.3.3.4. Vận tốc tâm thu tại vòng van ba lá vị trí thành bên tính theo siêu
âm Doppler mô (S’)
Vận tốc S’ được đo đạc khá dễ dàng, độ tin cậy cao và có thể thực hiện
lặp lại nhiều lần. Giá trị này có tương quan khá tốt với các phương pháp khác
đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải. Người ta đã thực hiện trên một
cỡ mẫu lớn những người khỏe mạnh để đưa ra giá trị tham chiếu theo tuổi cho
chỉ số này (Bảng 9). Trong khi đo, cần phải đặt vùng đáy thất phải và vòng
van thẳng góc với hướng của siêu âm Doppler để vận tốc không bị ước tính
dưới mức. Tương tự với chỉ số TAPSE, vận tốc sóng S’ khi đo có thể bị ảnh


22

hưởng bởi chuyển động của quả tim. Vận tốc sóng S’ , 9.5 cm/s đo ở thành tự
do được coi là có suy chức năng tâm thu thất phải.
1.2.3.3.5. Siêu âm đánh giá sức căng và tốc độ căng cơ tim.
Sức căng cơ tim và tốc độ căng cơ tim là các thông số có giá trị để ước
tính chức năng tâm thu thất phải toàn bộ và theo vùng. Sức căng cơ tim theo
chiều dọc được đánh giá bằng phần trăm co ngắn thành tự do thất phải theo

chiều từ đáy tim đến mỏm tim, còn tốc độ căng cơ tim theo chiều dọc là tốc
độ thay đổi sự co ngắn này. Giá trị sức căng cơ tim thất phải theo chiều dọc ít
bị gây nhiễu bởi sự vận động của quả tim (79. Giusca S, Dambrauskaite V,
Scheurwegs C, D’Hooge J, Claus P, Herbots L, et al. Deformation imaging
describes right ventricular function better than longitudinal displacement of
the tricuspid ring. Heart 2010; 96:281-8, 81. Maffessanti F, Gripari P,
Tamborini G, Muratori M, Fusini L, Alamanni F,et al. Evaluation of right
ventricular systolic function after mitral valve repair: a twodimensional
Doppler, speckle-tracking, and threedimensional echocardiographic study. J
Am Soc Echocardiogr 2012;25: 701-8), nhưng lại phụ thuộc vào tình trạng
quá tải thất phải cũng như kích thước và hình dáng thất phải. Sức căng cơ tim
thất phải theo chiều dọc được đo ở mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải.
Ưu điểm của đánh giá sức căng theo phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô
(STE) so với doppler mô cơ tim (TDI) là không bị phụ thuộc vào góc đặt đầu
dò. Đánh giá sức căng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô bị
ảnh hưởng bởi chất lượng hình ảnh, sự truyền âm và các yếu tố nhiễu khác.
Khi vị trí đặt các điểm ở vùng đáy quá thấp (ví dụ ở mặt nhĩ của vòng van ba
lá) có thể làm giá trị sức căng tại vùng đáy bị thấp giả tạo. Độ rộng của vùng
cần đánh giá (ROI) cũng chỉ giới hạn ở bề dày cơ tim, loại bỏ thành phần
màng tim. Điều này tương đối khó hơn khi đánh giá thất phải vì thành tự do
thất phải tương đối mỏng.


23

Khi đánh giá sức căng toàn bộ (GLS) thất phải theo chiều dọc, hiện tại
vẫn phải mượn phép đo và phần mềm đánh giá thất trái sau đó áp dụng cho
thất phải. Thuật ngữ sức căng toàn bộ thất phải theo chiều dọc được đánh giá
dựa trên sức căng trung bình của thành tự do thất phải hoặc thành tự do thất
phải và vách liên thất. Trong một số báo cáo gần đây chỉ ra sức căng toàn bộ

thất phải chỉ đánh giá dựa trên thành tự do thất phải có giá trị tiên lượng trong
một số bệnh như: suy tim (82. Verhaert D, Mullens W, Borowski A, Popovic
ZB, Curtin RJ, Thomas JD,et al. Right ventricular response to intensive
medical therapy in advanced decompensated heart failure. Circ Heart Fail
2010;3:340-6. 83. Guendouz S, Rappeneau S, Nahum J, Dubois-Rande JL,
Gueret P,Monin JL, et al. Prognostic significance and normal values of 2D
strain to assess right ventricular systolic function in chronic heart failure. Circ
J 2012;76:127-36), nhồi máu cơ tim cấp (84. Antoni ML, Scherptong RW,
Atary JZ, Boersma E, Holman ER, van der Wall EE, et al. Prognostic value of
right ventricular function in patients after acute myocardial infarction treated
with primary percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Imaging
2010;3:264-71), tăng áp lực động mạch phổi và bệnh amyloidosis (85.
Hardegree EL, Sachdev A, Villarraga HR, Frantz RP, McGoon MD,Kushwaha
SS, et al. Role of serial quantitative assessment of right ventricular function
by strain in pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2013;111:143-8.
86. Haeck ML, Scherptong RW, Marsan NA, Holman ER, Schalij MJ, Bax
JJ,et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal peak systolic strain
in patients with pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Imaging 2012;
5:628-36), đồng thời dự đoán suy thất phải sau khi đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái
(88. Grant AD, Smedira NG, Starling RC, Marwick TH. Independent and
incremental role of quantitative right ventricular evaluation for the prediction


24

of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. J
Am Coll Cardiol 2012;60:521-8).
1.2.3.4. Chức năng tâm trương thất phải
- Nghiên cứu bằng siêu âm Doppler tim đặc biệt là siêu âm Doppler
xung, qua sự nghiên cứu nhiều thông số siêu âm Doppler xung của dòng chảy

đổ đầy tâm trương qua van 3 lá và nhiều thông số siêu âm Doppler xung
khác.
- Dòng chảy này có thể nhận được ở cửa sổ cạnh ức trái trục nhỏ thấp,
mỏm, trong mỏm và dưới sườn, trong đó các đường mỏm, trong mỏm và dưới
sườn thường nhận được dòng chảy với chất lượng tốt, cửa sổ Doppler xung
được đặt ở giữa vòng van (bờ tự do các lá van). Bình thường dòng đổ đầy thất
phải tâm trương bao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E đổ đầy thất phải và
sóng A của nhĩ co. Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn tốc độ đỉnh của VA và
VE/VA > 1, khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăng dẫn
đến VE/VA giảm [8.Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức năng thất và
huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nxb Đại
học Huế, trang 201-247.].
-VE/VA được nhiều nghiên cứu dùng để đánh giá có rối loạn chức năng
tâm trương thất phải.
+ Phân độ suy chức năng tâm trương thất phải như sau: tỉ lệ E/A <0,8 là
suy khả năng giãn; tỉ lệ E/A >2,1 và thời gian giảm tốc <120ms gợi ý mẫu hạn
chế tỉ E/A 0,8-2,1 với E/E’> 6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan
gợi ý mẫu giả bình thường [8.Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức năng
thất và huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán,
Nxb Đại học Huế, trang 201-247.].
- Kỹ thuật ghi: để đo tỉ E/A dòng chảy van ba lá, cổng lấy mẫu đặt tại
đỉnh van đo cuối kỳ thở ra và/ hoặc lấy trung bình ít nhất 5 chhu chuyển tim


25

kế tiếp. Hở van ba lá vừa – nặng hoặc rung nhĩ có thể làm ảnh hưởng tới các
thông số đánh giá chức năng tâm trương và vì lẽ đó có nhiều nghiên cứu loại
bỏ các yếu tố gây nhiễu này [8. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức năng
thất và huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán,

Nxb Đại học Huế, trang 201-247.].
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT
PHẢI TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM EF GIẢM VÀ SUY TIM EF BẢO
TỒN
Rối loạn chức năng thất phải có thể tiến triển kết hợp với rối loạn chức n
ăng trái do nhiều cơ chế:
-

Suy thất trái làm tăng hậu gánh thất phải do tăng áp tĩnh mạch phổi sau đó là

-

tăng áp động mạch phổi như là một cơ chế chống phù phổi.
Chính bệnh cơ tim ảnh hưởng đồng thời lên cả 2 thất
Thiếu máu cơ tim có thể ảnh hưởng lên cả 2 thất
Rối loạn chức năng thất trái có thể làm giảm áp lực tưới máu của động mạch

-

vành tưới máu cho thất phải
Tác động qua lại giữa 2 thất do rối loạn chức năng vách liên thất
Giãn thất trái trong một màng ngoài tim chung có thể làm hạn chế chức năng t
âm trương thất phải, ngược lại, quá tải áp lực thất phải sẽ làm rối loạn chức
năng thất trái. Hơn nữa, trong bối cảnh suy tim trái, thất trái suy sẽ không thể
duy trì thể tích máu đủ để duy trì tiền tải thất phải.
Tóm lại, suy thất phải là hậu quả chung cuối cùng của tiến trình suy tim
xung huyết do nhiều nguyên nhân, do đó suy thất phải là một chỉ điểm nhạy
cho tình trạng suy tim mất bù và tiên lượng nghèo nàn (9. Andrew

N.

Redington (2002), “Right ventricular function”, CardiolClin , 20, pp 341–
349.).
-

Nghiên cứu của Lena Bosch và cộng sự năm 2016 đánh giá chức năng thất
phải so sánh giữa nhóm suy tim EF giảm và suy tim EF bảo tồn. Nghiên cứu
được thực hiện trên trên 657 bệnh nhân chia thành 3 nhóm suy tim EF giảm