ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤPMÀNG PHỔI ở TRẺ sơ SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH CM VN

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị tràn dịch dỡng chấp màng
phổi
ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ơng

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH CM VN

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị tràn dịch dỡng chấp màng
phổi

ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ơng
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

:8720106

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Nguyn Th Qunh Nga

H NI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

TC

Tiểu cầu

TDDC

Tràn dịch dưỡng chấp

MCT

Triglyceride chuỗi trung bình

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TPN

Total parenteral nutrition


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG BẠCH HUYẾT............3
1.1.1. Hệ thống bạch huyết.........................................................................3
1.1.2. Dịch dưỡng chấp...............................................................................6
1.2. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ...................................................................7
1.2.1.Tràn dịch màng phổi..........................................................................7
1.2.2. Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi.........................................7
1.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤP...........................8
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DƯỠNG DỊCH CHẤP........................8
1.4.1. Nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em.............................8
1.4.2. Nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh............................10
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG..............................................................11
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG.....................................................11
1.6.1. Chụp X quang ngực........................................................................12
1.6.2. Siêu âm màng phổi..........................................................................12
1.6.3. Chụp CT Scan ngực/MRI ngực.......................................................13
1.6.4. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi........................13
1.6.5. Các cận lâm sàngkhác.....................................................................13

1.7. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................13
1.8. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................14
1.8.1. Điều trị nội khoa.............................................................................14
1.8.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................17
1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU......................................................................19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................23
2.3.3. Các bước tiến hành..........................................................................24
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................25
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU............................................................25
2.4.1. Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1..........................................25
2.4.2. Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2..........................................28
2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................30
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU.........................................................................................31
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ.............................................................................31
3.1.2. Đặc điểm tiền sử.............................................................................31
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................32
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................34
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................36

3.2.1. Phương pháp điều trị trong tổng số bệnh nhân...............................36
3.2.2. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp......................................................36


3.2.3. Điều trị nội khoa và octreotide........................................................37
3.2.4. Kết quả điều trị................................................................................38
3.2.5. Kết quả điều trị liên quan với octreotid..........................................38
3.2.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thành phần của dịch dưỡng chấp.....................................................7
Bảng1.2: Nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp khoang màng phổi ở trẻ em.......9
Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu về tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh.....20

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo của mao mạch bạch huyết....................................................4
Hình 1.2. Hệ bạch huyết....................................................................................5
Hình 1.3. Hình ảnh Xquang tràn dịch dưỡng chấp màng phổi........................12
Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị TDDCKMP.........................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch dưỡng chấp (TDDC) màng phổi là sự tích tụ dịch dưỡng chấp
trong khoang màng phổi sau tổn thương ống ngực. Sự thất thoát dịch này vào
trong khoang màng phổi gây ra các biến chứng suy hô hấp, suy dinh dưỡng,
rối loạn điện giải và suy giảm miễn dịch [1], [2]. Tràn dịch dưỡng chấp màng
phổi là một nguyên nhân gây suy hô hấp hiếm gặp nhưng lại là dạng tràn dịch
màng phổi thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Tỉ lệ mắc của TDDC bẩm sinh
khoảng 1/5800 trẻ sống và tỉ lệ tử vong 10% -20% [3], [4].TDDC ở trẻ sơ
sinh có thể do nhiều nguyên nhân như chấn thương sau phẫu thuật và không
do phẫu thuật như sau phẫu thuật lồng ngực, tim mạch, sang chấn lúc sinh…
hoặc bẩm sinh do bất thường của hệ bạch huyết, liên quan đến các hội chứng
như Down, Turner..., cũng có thể là vô căn [2], [5], [6]. Việc chẩn đoán xác
định chủ yếu vào kết quả dịch màng phổi với màu sắc dịch đục như sữa, số
lượng tế bào bạch cầu>1000/ml, lymphocyte chiếm ưu thế>80%, và mức
triglyceride cao hơn 110 mg/dl [1], [2], [3], [7], [8]. Việc điều trị phổ biến là
hỗ trợ hô hấp, dẫn lưu màng phổi, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần hay cho
ăn sữa công thức với triglycerides chuỗi trung bình (medium-chain
triglycerides - MCT), cân bằng nước điện giải [1], [2], [8]. Những năm gần
đây có nhiều nghiên cứu và báo cáo về vai trò của sử dụng somatostatine –
octreotide đã nâng cao hiệu quả điều trị. Việc sử dụng nhóm thuốc này kết
hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần hoặc sữa có bổ sung MCT đã làm
giảm đáng kể lượng dịch dưỡng chấp thất thoát, giảm nguy cơ phải can
thiệp phẫu thuật, giảm thời gian nuôi ăn tĩnh mạch và qua đó làm giảm thời
gian nằm viện cho bệnh nhi, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong cho lứa tuổi
này.Tuy nhiên vấn đề điều trị cũng còn nhiều vấn đề tranh cãi về hiệu quả


2

của octreotide, và chưa có phác đồ thống nhất về chỉ định, liều lượng, thời
gian điều trị.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TDDC nhưng cũng còn nhiều
vấn đề tranh cãi, đặc biệt các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh.Tại Việt Nam đã có một
nghiên cứu và một báo cáo ca bệnh về tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em và trẻ
dưới 2 tháng tuổi từ năm 2009 tại bệnh viện Nhi đồng I [9], song cũng còn
nhiều vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ. Vì vậy, em tiến hành làm đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn dịch dưỡng chấp
màng phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi trung ương” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch dưỡng chấp màng
phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2010 -2020

2.

Nhận xét kết quả và diễn biến điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng
phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG BẠCH HUYẾT [1],
[2], [10], [11]
1.1.1. Hệ thống bạch huyết
Hệ thống bạch huyết là con đường chủ yếu để hấp thu các chất dinh
dưỡng từ ống tiêu hóa, đặc biệt là hấp thu mỡ. Ngoài ra, một số phần tử lớn
như vi khuẩn cũng có thể chui qua khe hở giữa các tế bào nội mạc của mao
mạch bạch huyết để đi vào bạch huyết. Khi bạch huyết chảy qua các hạch

bạch huyết, các phần tử này bị giữ lại và bị phá hủy. Bạch cầu lympho đi vào
hệ thống tuần hoàn chủ yếu qua đường bạch huyết vì vậy có một số bạch cầu
lympho trong bạch huyết ống ngực.Hệ bạch huyết bao gồm: các mạch bạch
huyết, các hạch bạch huyết và các mô bạch huyết khác.
Hệ bạch huyết cũng là con đường vận chuyển nước, điện giải và protein.
Bình thường lượng dịch từ các mao mạch đi vào dịch kẽ lớn hơn lượng dịch
từ dịch kẽ trở lại mao mạch. Mặt khác, các protein của huyết tương đã đi vào
dịch kẽ thì không thể trực tiếp trở lại huyết tương qua thành mao mạch được
vì nồng độ protein trong mao mạch lớn hơn dịch kẽ.
Hệ thống mạch bạch huyết có 3 chức năng chính:
 Vận chuyển lipid và vitamin tan trong lipid tới hệ thống mạch máu.
 Vận chuyển và hấp thu trở lại dịch và protein thoát mạch ở khoảng
gian bào tới hệ thống mạch máu.
 Vận chuyển tế bào lympho trở lại mạch máu.
1.1.1.1. Mạch bạch huyết


4

Mao mạch bạch huyết là các ống nội mô có đầu tịt nằm trong các khoảng
kẽ, gắn với các mô liên kết ở xung quanh bằng các sợi dây neo. Ở chỗ nối
chờm giữa hai tế bào nội mô liền kề nhau, cạnh của tế bào nội mô này thường
chụp lên cạnh của tế bào nội mô kia tạo ra một van nhỏ mở về phía trong của
mao mạch. Van nhỏ này chỉ cho phép chất dịch, protein, ... chảy từ khoảng kẽ
vào mao mạch. Mao mạch bạch huyết có nhiều ở da, niêm mạc và quanh các
hốc tự nhiên. Ở ruột non, mao mạch bạch huyết là một trong những con
đường để vận chuyển các chất dinh dưỡng - dưỡng chấp hấp thu được trong
quá trình tiêu hóa. Các mao mạch bạch huyết sẽ hợp nên những mạch lớn dần
- gọi là những mạch góp. Những mạch góp di chuyển thành từng nhóm dọc
theo tĩnh mạch nông và sâu. Những mạch thu bạch huyết từ những vùng lớn

của cơ thể được gọi là các thân bạch huyết, các thân hợp lên ống bạch huyết.
Thành mạch bạch huyết có bề dày và các lớp mô giống như thành tĩnh mạch
nhỏ. Lớp nội mô của mạch bạch huyết gấp nếp thành nhiều van ngăn không
cho bạch huyết chảy ngược lại.

Hình 1.1. Cấu tạo của mao mạch bạch huyết
Phần cơ thể dưới cơ hoành có ba thân bạch huyết: hai thân thắt lưng và
thân ruột. Phần này vận chuyển dịch dưỡng chấp tới bể dưỡng chấp ở ngang
mức đốt sống ngực XII hoặc thắt lưng I, phần này được gọi là ống ngực, chui


5

qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành vào khoang ngực. Ống ngực đi lên ngoài
màng phổi trong trung thất tới bên phải cột sống, nằm giữa tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ xuống, chếch sang trái ở sau thực quản, tới nền cổ trái. Tại đây,
ống ngực vòng từ sau ra trước ở trên động mạch dưới đòn trái để đổ vào hội
lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái. Trên đường đi, ống ngực còn nhận
bạch huyết của nửa trái đầu, cổ ngực và chi trên bên trái. Như vậy, ống ngực
nhận và dẫn lưu bạch huyết của toàn bộ phần cơ thể dưới cơ hoành và nửa trái
phần trên cơ thể trên cơ hoành.
Thân dưới đòn phải

Ống ngực

Các hạch khí phế quản

Các hạch hoành dưới

Ống ngực

Bể dưỡng chấp
Thân thắt lưng phải

Các hạch trước động
mạch chủ

Thân ruột

Các hạch thắt

Thân thắt lưng trái

lưng (các hạch

Hình 1.2. Hệ bạch huyết
1.1.1.2. Hạch bạch huyết và các mô bạch huyết

bên động mạch
chủ)

Hạch bạch huyết là những cơ quan nhỏ, nằm dọc các mạch bạch huyết
thành từng nhóm tại những vị trí xung yếu của cơ thể. Hạch bạch huyết có các
đại thực bào, các lympho bào có vai trò “làm sạch” bạch huyết trước khi được
dẫn về hệ tuần hoàn máu. Các lympho bào cư trú và nhân lên ở hạch bạch


6

huyết và chúng có thể đi vào máu khi cần.
Ngoài hạch bạch huyết, trong cơ thể còn có những tổ chức khác được cấu

tạo bởi các tế bào lưới và sợi cơ trơn gọi là mô dạng bạch huyết. Như: vòng bạch
huyết quanh hầu, nang bạch huyết ở ruột, tuyến ức, lách, tủy xương.
1.1.2. Dịch dưỡng chấp
Dịch bạch huyết là dịch kẽ chảy vào hệ thống bạch mạch. Hệ thống bạch
mạch sẽ đưa dịch bạch huyết trở về máu tĩnh mạch qua ống ngực và ống bạch
huyết phải.
Dịch dưỡng chấp bao gồm các tinh thể chylomicron và các lipoprotein
được hấp thu từ ruột non, được thân ruột của hệ thống bạch huyết phần dưới
cơ hoành chuyển về bể dưỡng chấp cùng với dịch bạch huyết của hai thân thắt
lưng của hệ thống bạch huyết.
Dịch dưỡng chấp chủ yếu bao gồm chất béo, cholesterol, điện giải,
protein, glucose, và ít tế bào lympho - bảng 1.1. Lượng protein của dịch
dưỡng chấp thường > 3g/l, có điện tích, giống như trong huyết thanh. Tế bào
lympho thay đổi từ 400 – 6800 TB/mm3, trong đó nhiều nhất là lympho T.
Dịch dưỡng chấp có màu trắng đục như sữa, tách riêng thành 3 lớp: lớp trên
cùng chứa hạt dưỡng trấp nhỏ; lớp sữa ở giữa; và lớp dưới cùng chứa tế bào
mà hầu hết là tế bào lympho T. Dịch dưỡng chấp có thể trong hơn nếu xa bữa
ăn do lượng lipid giảm xuống. Ống ngực vận chuyển trung bình 1,5 – 2 lít
dịch mỗi ngày (nhiều nhất 4 lít/ngày ở người lớn khỏe mạnh). Lưu lượng khác
nhau được quyết định bởi chế độ ăn uống, thuốc, chức năng đường tiêu hóa,
hoạt động của cơ thể, và nó có thể tăng từ 2 – 10 lần trong 2 – 3 giờ sau bữa
ăn nhiều chất béo, và gần 20% sau khi uống nước.
Bảng 1.1: Thành phần của dịch dưỡng chấp [2]


7

Thành phần

Số lượng

pH

7,4-7,8

Số lượng tế bào

>1000TB/L

Tế bào lympho

400-6800/mm3

Tế bào hồng cầu

50-600/mm3

Calo

200Kcal/l

Tổng số chất béo

0,4-0,6g/dl

Cholesterol

65-200mg/dl

Triglycerid

>110mg/dl(> 1,1mmol/l)

Hạt dưỡng chấp

có

Tổng số protein

2-6g/dl

Albumin

1,2-4,1g/dl

Globulin

1,1-3,1g/dl

Glucose

2,7-11mmol/l

Natri

104-108mmol/l

Kali

3,8-5,0mmol/l

Clo

85-130mmol/l

Canxi

3,4-6,0mmol/l

Phospho

0,8-4,2mmol/l

1.2. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI [8]
1.2.1.Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự có mặt bất thường của dịch trong
khoang màng phổi.
Khoang màng phổi là một khoang ảo, nằm giữa lá thành và lá tạng của
màng phổi, lượng dịch bình thường trong khoang màng phổi khoảng 0,1 – 0,2
ml/kg cân nặng.
1.2.2. Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi
Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi là sự tích tụ của dịch dưỡng
chấp trong khoang màng phổi, xuất hiện sau tổn thương ống ngực. Đây là
nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi ở trẻ sơ sinh, nhưng hiếm


8

gặp gây tràn dịch màng phổi ở trẻ lớn.
1.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤP

TDDC là một tình trạng hiếm gặp, nhưng tỉ lệ tử vong thường cao.
TDDC ở trẻ sơ sinh chiếm tỉ lệ 42,8% trong các nguyên nhân gây tràn dịch
màng phổi ở lứa tuổi này [5]. Tỉ lệ mắc TDDC khác nhau giữa các nghiên cứu
và phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. TDDC thường hay do 2 nhóm
nguyên nhân lớn là sau chấn thương, bao gồm cả sau phẫu thuật và do bẩm
sinh hoặc vô căn. Theo một nghiên cứu trước đây, tỉ lệ mắc TDDC ở trẻ sơ
sinh vào khoảng 1/7000 – 1/10000 trẻ sinh ra [12], còn theo nghiên cứu của
Downie và cộng sự năm 2014 tại Úc, tỉ lệ này là 1/5800 [3]. Theo nghiên cứu
này, tỉ lệ này gia tăng do tỉ lệ trẻ được phẫu thuật tim cao hơn. Một nghiên
cứu khác ở Đức năm 2014, tỉ lệ TDDC ở trẻ sơ sinh là 1/24000 và tỉ lệ tử
vong lên đến 64% ở nhóm TDDC bẩm sinh [4]. Còn theo tổng kết của White
và cộng sự năm 2019, tỉ lệ tử vong là 17% [7]. Ở nghiên cứu khác, tỉ lệ tử
vong này từ 17% - 57%, đặc biệt khi có liên quan đến phù thai nhi [13].
Tỉ lệ mắc TDDC bẩm sinh theo giới cũng có nhiều kết quả khác nhau
giữa các nghiên cứu. Theo tổng kết của Bialkowski và cộng sự, tỉ lệ này là
vào khoảng 2:1 tương ứng với nam:nữ [4], còn theo một nghiên cứu khác, tỉ
lệ nam: nữ lại là 1:2 [14]. Tuổi thai thường gặp là 37 tuần + 6 ngày, cân nặng
trung bình là 2935g [7], nhưng ở một nghiên cứu khác, tuổi thai từ 28 tuần
-38 tuần và 90% là sinh non [14]. Một nghiên cứu nữa trên 57755 trẻ sơ sinh
sống có 10 trẻ được chẩn đoán TDDC và 80% số này là sinh non, với cân
nặng trung bình là 2848g [3].
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DƯỠNG DỊCH CHẤP
1.4.1. Nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em
Có nhiều nguyên nhân gây TDDC màng phổi khác nhau ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ (bảng 2), thay đổi tùy theo lứa tuổi, mức độ tổn thương ống ngực [2].
Một nghiên cứu về nguyên nhân TDDC ở trẻ em trên 119 bệnh nhân thấy
rằng, tỉ lệ các nguyên nhân trong từng nhóm tuổi sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trên 1


9

tuổi là khác nhau. Trong đó, ở nhóm sơ sinh, 72,4% là vô căn, 27,6% là sau
phẫu thuật tim mạch [15]. Nguyên nhân gây TDDC ở trẻ em cũng có thể là
kết quả của bất thường bẩm sinh hệ thống bạch huyết, nhưng không phải lúc
nào cũng xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh.
Bảng1.2: Nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp khoang màng phổi ở trẻ em [2]
I. Tràn dưỡng chấp khoang màng phổi bẩm sinh
A.Bất thường bẩm sinh hệ thống bạch huyết: U bạch huyết; Giãn
mạch bạch huyết; Tắc nghẽn ống ngực.
B.Kết hợp với các hội chứng: Hội chứng Down; Hội chứng
Noonan; Hội chứng Turner; Hội chứng Gorham-Stout; Bệnh cơ Xlinked myotubular; Missense mutation in integrin α9β1; Ứ nước bào
thai; Hội chứng móng tay màu vàng.
II. Chấn thương
A.Kết hợp với phẫu thuật: Cắt bỏ u lympho; Bệnh tim bẩm sinh;
Vẹo cột sống; Vòng mạch; Thoát vị hoành.
B. Phương pháp can thiệp và điều trị: Đặt catheter tĩnh mạch dưới
đòn.
C.Chấn thương khác: Chấn thương ngực; Sự phát triển và giãn ra
của thành ngực; Ho; Nôn; Lúc sinh; Lạm dụng trẻ em.
III. Tăng cao áp lực tĩnh mạch trung tâm
A. Huyết khối tĩnh mạch
B. Sau phẫu thuật Fontan
IV. Kết hợp với U
A.U tế bào thần kinh
B.U lympho
C.U quái
D.U Wilms
E. U buồng trứng
F. Ung thư Kaposi
V. Nguyên nhân khác

A.U hạt nhiễm khuẩn; Lao; Bệnh hít phải bào tử nấm; Bệnh Sarcome
B.Khác: Nhiễm tụ cầu; Ban Schonlein henoch
1.4.2. Nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh


10

Nguyên nhân gây TDDC ở trẻ sơ sinh có thể chia làm 2 nhóm: chấn
thương (bao gồm sau phẫu thuật hoặc không phẫu thuật), bẩm sinh và vô căn
[6]. Trong đó, TDDC bẩm sinh và vô căn là nguyên nhân phổ biến nhất [16].
Nghiên cứu của Shih và cộng sự năm 2011 thấy rằng, TDDC là nguyên nhân
phổ biến nhất trong số các nguyên nhân gây TDMP ở trẻ sơ sinh, và trong số
đó TDDC bẩm sinh chiếm 44%, còn lại là sau phẫu thuật [5].Một tổng quan
có hệ thống thực hiện năm 2018 của các tác giả ở Úc thấy có 68,1% là TDDC
bẩm sinh và 38,9% sau phẫu thuật [13].TDDC bẩm sinh có thể do phát triển
bất thường của hệ bạch huyết,u bạch huyết, giãn mạch bạch huyết, tắc nghẽn
ống ngực, hoặc kết hợp với các hội chứng như hội chứng Turner,
Down,Noonan… [5], [16]. Một nghiên cứu đã thấy rằng 80% trẻ sơ sinh có
các dị hình; 30% có hội chứng Noonan, 20% có hội chứng Down [17].
Nguyên nhân hay gặp thứ 2 gây TDDC ở trẻ sơ sinh là chấn thương bao
gồm biến chứng sau phẫu thuật lồng ngực. Phẫu thuật thường gặp biến chứng
TDDT là phẫu thuật thoát vị hoành, tim bẩm sinh, vẹo cột sống, dị dạng
mạch. Có thể do biến chứng đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn [18], [19], [20],
[21], [22], [23].
Những nguyên nhân chấn thương khác như gãy vỡ xương sườn, xương
cột sống, sang chấn lúc sinh.
Cơ chế gây TDTKMP sau phẫu thuật lồng ngực được chia là 3 nhóm
chính: do tổn thương trực tiếp của ống ngực – chiếm 65%; do huyết khối và/
hoặc tăng áp lực tĩnh mạch chủ - 27%; thứ 3 là do bẩm sinh – 8% [24].
Một tổng quan có hệ thống đã tổng kết trên 107 trẻ sơ sinh TDDT sau

phẫu thuật thấy có 71% sau phẫu thuật thoát vị hoành bẩm sinh, dị tật tim
23,4%, dị tật thực quản 4,7%, còn lại các nguyên nhân khác [25].
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG


11

Triệu chứng lâm sàng của TDDC màng phổi thường liên quan đến sự
tích tụ dịch trong khoang màng phổi, biểu hiện tương tự TDMP. Ở trẻ em có
thể gặp khó thở, ho, và tức ngực có thể tiến triển theo thời gian. Đau ngực và
sốt hiếm gặp. Điển hình là hội chứng ba giảm: rung thanh giảm hoặc mất; gõ
đục; nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất một hoặc hai bên [8], [18], [19],
[21], [26]. Ở trẻ sơ sinh, TDDC có thể nổi bật lên với triệu chứng của suy hô
hấp: khó thở, tím tái, nghe phổi giảm hoặc mất rì rào phế nang. Mức độ khó
thở phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng phổi, có thể 1 bên hoặc 2
bên nhưng thường gặp ở bên phải, có thể liên quan đến giải phẫu của ống
ngực [6]. 50% bệnh nhân có triệu chứng trong 24 giờ đầu tiên, trong khi 75%
có triệu chứng vào cuối tuần đầu tiên [17]. Trương Thị Thu Hiền nghiên cứu
tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ < 2 tháng tuổi thấy rằng 72% có rối loạn nhịp thở,
84% bỏ bú hay bú kém, 100% có giảm rì rào phế nang [9].
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định TDDC màng phổi
với sự xuất hiện của hạt dưỡng chấp trong dịch màng phổi, lượng
triglyceride dịch màng phổi≥ 110 mg/dl (≥ 1,24 mmol/l); số lượng bạch cầu
dịch màng phổi > 1000 TB/mm3 và tỷ lệ tế bào lympho > 80% [2], [7], [8], [13].
Ngoài ra, các cận lâm sàng khác giúp đánh giá mức độ, vị trí của dịch
khoang màng phổi như phim chụp X quang ngực, siêu âm màng phổi hay chụp
CTScanner màng phổi. Downie và CS thấy rằng có 7/10 trẻ trong nghiên cứu
của họ là TDDC 2 bên, và có xu hướng liên quan nhiều đến phù thai nhi [3]

12

1.6.1. Chụp X quang ngực

Hình 1.3. Hình ảnh Xquang tràn dịch dưỡng chấp màng phổi
Chụp X quang ngực là cận lâm sàng đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn.
Có giá trị chẩn đoán TDMP khi có các dấu hiệu nghi ngờ TDMP, nhưng
không chẩn đoán được TDDC.
Hình ảnh phát hiện được tùy thuộc vào mức độ tràn dịch, dịch tự do hay
khu trú, tư thế chụp phim (thẳng – nghiêng) và tổn thương phối hợp.
Hình ảnh có thể thấy:
Mờ góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện.
Đường cong lõm lên trên – Đường cong Damoiseau
Tràn dịch nhiều có thể mờ toàn bộ một bên phổi.
1.6.2. Siêu âm màng phổi
Siêu âm cũng là một cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán TDMP về số lượng,
vị trí, tính chất dịch nhưng không đặc hiệu cho TDDC. Hình ảnh dịch ở đây là
một lớp dịch mỏng nằm xen giữa lá thành và lá tạng của màng phổi.


13

Siêu âm màng phổi có giá trị hướng dẫn chọc dò màng phổi và xác định
một số nguyên nhân như: u trung thất, chấn thương…
1.6.3. Chụp CT Scan ngực/MRI ngực
Chụp CT scan ngực rất có giá trị chẩn đoán TDMP trong những trường
hợp khó và chẩn đoán nguyên nhân.
MRI ngực được chỉ định trong ít trường hợp như u bạch huyết.
1.6.4. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi

Chọc dò khoang màng phổi có dịch giúp chẩn đoán TDMP và xét
nghiệm để chẩn đoán xác định TDDC.
Dịch dưỡng chấp thu được trong chọc dò màng phổi có màu trắng, đục
như sữa, không mùi. Xét nghiệm xác định dịch dưỡng chấp là xét nghiệm có
giá trị nhất. Chẩn đoán xác định nếu có ít nhất một trong các tiêu chuẩn:định
lượng triglyceride ≥ 1,24 mmol/l (≥ 110mg/dl); tỷ số triglycerid dịch màng
phổi/ huyết thanh ≥ 1,0; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/ huyết thanh < 1,0;
sự hiện diện của hạt dưỡng trấp. Số lượng tế bào > 1000 TB/mm3, với tỷ lệ tế
bào lympho > 80% [8].
Với TDDC bẩm sinh, dịch màng phổi là dịch huyết thanh, chuyển dần
thành dịch dưỡng chấp khi trẻ bú sữa. Nên phân tích triglyceride và
lipoprotein dịch màng phổi ở tất cả các trẻ sơ sinh có TDMP để chẩn đoán
loại trừ TDDC và có hướng điều trị sớm căn nguyên.
1.6.5. Các cận lâm sàngkhác
Chụp X quang hệ bạch huyết có cản quang, nội soi – sinh thiết khoang
màng phổi có thể được sử dụng chẩn đoán căn nguyên.
Các xét nghiệm thường quy là bắt bược như: Công thức máu; điện giải
đồ, glucose máu, protein/ albumin máu, lipid máu, khí máu, CRP….
1.7. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán TDDC dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng cơ quan hô hấp:
- Hội chứng suy hô hấp hoặc biểu hiện khó thở ở các mức độ, nghe phổi
giảm hoặc mất thông khí phế nang.


14

- X quang ngực/ siêu âm màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
- Chọc dò màng phổi có dịch.
- Xét nghiệm dịch màng phổi, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: dịch đục
như sữa, định lượng triglyceride ≥ 1,24 mmol/l (≥ 110mg/dl); tỷ số triglycerid

dịch màng phổi/ huyết thanh ≥ 1,0; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/ huyết
thanh < 1,0; sự hiện diện của hạt dưỡng trấp. Số lượng tế bào > 1000
TB/mm3, với tỷ lệ tế bào lympho > 80%. [1], [2], [8]
1.8. ĐIỀU TRỊ
TDDC có thể được điều trị bảo tồn (nội khoa) hoặc phẫu thuật (ngoại
khoa). Nguyên tắc chung cho cả 2 phương pháp là điều trị nguyên nhân, giảm
sản xuất dịch bạch huyết, dẫn lưu và làm sạch khoang màng phổi, bồi phụ
dịch và điện giải, dinh dưỡng thích hợp và hỗ trợ hô hấp cần thiết. Điều trị
bảo tồn luôn phải được cân nhắc trước tiên vì có đến 50% rò rỉ ống ngực có
thể tự đóng [21].
1.8.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được đưa ra với chế độ ăn có triglyceride chuỗi trung
bình (medium-chain triglycerides –MCT), nuôi dưỡng tĩnh mạch và sử dụng
thuốcSomatostatin- Octreotide.
1.8.1.1. Điều trị bằng chế độ ăn, dinh dưỡng
Trong một số trường hợp, TDDC nhẹ, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa
(nuôi dưỡng tĩnh mạch) hoặc chế độ ăn hạn chế chất béo sẽ làm giảm sản xuất
dịch dưỡng chấp. Chế độ ăn có chất béo với triglyceride chuỗi trung bình
được sử dụng. Triglycerid chuỗi trung bình với các acid béo bão hòa từ 8 – 10
cacbon được hấp thu trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch cửa, không qua hệ bạch
huyết. Trên thế giới có nhiều sản phẩm sữa công thức như Optimental
(Abbott), Peptamen (Nestle), Portagen (Mead Johnson), Enfaport( Mead
Johnson), Pregestimil ( Mead Johnson)…Tại Việt Nam, chế phẩm sữa
Pregestimil là sản phẩm được dùng phổ biến nhất, chứa 55% MCT. MCT


15

không chứa các acid béo cần thiết nên cần cân nhắc nếu sử dụng những sản
phẩm sữa công thức này > 3 tuần [2]. Một báo cáo năm 2018 đã sử dụng sữa

tách béo giá rẻ có sẵn ở địa phương khi không có sẵn các sữa công thức phù
hợp tiêu chuẩn, kết hợp với octreotide để điều trị thành công một trường hợp
TDDC kéo dài [27] và một báo cáo điều trị thành công một ca TDDC sau
phẫu thuật sử dụng nuôi ăn công thức chứa Triglycerid chuỗi dài [2]. Hiện
nay trong điều trị, việc sử dụng công thức dinh dưỡng tổng hợp (total
parenteral nutrition -TPN) được dùng phổ biến hơn [6]. Một nghiên cứu khác
trên 119 trẻ bị TDDT trong đó có nhóm trẻ sơ sinh, các tác giả thấy rằng trong
nhóm trẻ sơ sinh, 79% trẻ nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã cải thiện được
tình trạng bệnh [15].
1.8.1.2.Sử dụng Octreotide/Somatostatin
Sử dụng Octreotide khi thay đổi chế độ dinh dưỡng, sử dụng MCT hoặc
TPN thất bại, hoặc kết hợp với thay đổi chế độ ăn. Octreotide là một chất
tương tự somatostatin có tác dụng ức chế sự giải phóng hormone tăng trưởng,
glucagon và insulin. Octreotide có tác dụng giảm tiết các dịch tiêu hóa ở dạ
dày, tụy, ruột, làm giảm áp lực tĩnh mạch gan và tĩnh mạch hệ thống, có giả
thuyết cho thấy có sự co bóp của mạch bạch huyết và/ hoặc giảm lượng máu
lưu thông qua ruột, qua đó sẽ giảm lưu lượng dịch bạch huyết.Cũng có thể do
thuốc tác động vào thụ thể Somatostatin làm giảm sản xuất bạch huyết hoặc
giảm hấp thu chất béo trung tính từ ruột [28]. So sánh tác dụng, Octreotide có
thời gian bán thải dài hơn, hiệu lực lớn hơn Somatostatine. Thuốc có dạng
truyền tĩnh mạch duy trì và dùng tiêm bolus tĩnh mạch 2 lần/ ngày. Thời gian
tác dụng tối ưu và thời gian điều trị chưa rõ ràng. Liều của Octreotide cũng
thay đổi tùy theo từng nghiên cứu và báo cáo, đến nay vẫn chưa có sự thống
nhất, khởi đầu từ 0,5µg/kg mỗi giờ, có thể tăng lên 10 – 15 µg/kg mỗi giờ.
Tác dụng không mong muốn của somatostatin/octreotide gây tăng đường
huyết, suy giáp, chuột rút, buồn nôn, tiêu chảy, suy thận, suy gan, hoại tử ruột


16

và ghi nhận trường hợp sốc phản vệ. Shah and Sinn đã báo cáo sử dụng
Octreotid trên 6 bệnh nhân TDDC bẩm sinh với liều 0,5 – 10 Mcg/kg/h, thời
gian điều trị trung bình 20 ngày, 5/6 bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp
này.Roehr và cộng sự đã trình bày một tổng quan có hệ thống về sử dụng
somatostatin và octreotid ở 35 trẻ em. Hầu hết các báo cáo có sự giảm đáng
kể dịch dưỡng chấp trong vòng 5-6 ngày. Một báo cáo năm 2010 của
Cochrane trên 20 trẻ TDDC bẩm sinh thấy 14 trường hợp thành công giảm
dịch dưỡng chấp, 4 trường hợp không giảm và 1 trường hợp không rõ ràng kết
quả. Không có khuyến nghị thực hành được đưa ra trên bằng chứng này.
Horvers và CS báo cáo sử dụng octreotid ở 7 bệnh nhân TDDC bẩm sinh
thấy dịch dưỡng chấp giảm ở tất cả các bệnh nhân với liều 5-6 Mcg/kg/phút
nhưng tác giả cũng cho rằng sự giảm này có thể do tiến trình tự nhiên của
bệnh. Cần có thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm có kiểm soát để đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của octreotid. [7], [13], [28], [29], [30].
1.8.1.3. Điều trị hỗ trợ khác
Các tác nhân khác được sử dụng trong điều trị TDDC bao gồm NO và
etilefrine. Một báo cáo một trường hợp TDDC sau phẫu thuật tim bẩm sinh đã sử
dụng NO hít thành công với liều 20 ppm trong 8 ngày. Etilefrine là một thuốc
giao cảm thường được dùng cho một số ít người lớn TDDC sau phẫu thuật [2].
Dẫn lưu dịch khoang màng phổi là một biện pháp điều trị quan trọng.
Lưu lượng dịch dẫn lưu < 10ml/kg/ ngày được coi như cải thiện. Nếu dịch dẫn
lưu > 10ml/kg/ ngày sau 4 tuần điều trị thì coi như thất bại và cần có thêm
những can thiệp khác [24].
Sử dụng thông khí nhân tạo áp lực dương cuối thì thở ra có thể chèn ép
vào các vị trí tổn thương ống ngực, giúp giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp.
Gần đây, có một báo cáo gây viêm màng phổi gây xơ hóa màng phổi với
Betadin hoặc OK- 423 khi điều trị thất bại với octreotide, đã được báo cáo thành
công và mở ra hướng nghiên cứu cho những nghiên cứu tiếp theo [31], [32].
1.8.2. Điều trị ngoại khoa

17

Điều trị ngoại khoa còn nhiều tranh cãi phụ thuộc nguyên nhân và tình
trạng chung của bệnh nhân và được đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại. Chưa có
sự thống nhất về thời gian tiến hành phẫu thuật.
Chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm:
- Rò rỉ dịch dưỡng trấp lớn hơn 1 L/ngày trong 5 ngày hoặc rò rỉ kéo dài
hơn 2 tuần mặc dù điều trị nội khoa.
- Biến chứng về dinh dưỡng hoặc chuyển hóa, bao gồm rối loạn chất điện
giải và suy giảm miễn dịch.
- TDDC khu trú, cục máu đông, hoặc phổi bị mắc kẹt.
- TDDC sau phẫu thuật cắt bỏ hậu môn (Bệnh nhân mắc bệnh này có tỷ lệ
tử vong cao nếu được điều trị bảo tồn) [21].
Can thiệp ngoại khoa được sử dụng phổ biến nhất là thắt ống ngực. Khi
không thể xác định chính xác được ống ngực, thắt cả khối xung quanh ống
ngực có thể được thực hiện. Nhược điểm của phương pháp là không xác định
được các con đường bạch huyết phụ.
Những can thiệp điều trị ngoại khoa khác cũng được nghiên cứu như: cắt
bỏ màng phổi, đặt ống thông mạch bạch huyết tĩnh mạch…


18

Sơ đồ chẩn đoán và điều trị [2]
Tràn dịch màng phổi
Chọc dò màng phổi
Chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi
Dịch đục như sữa
Lượng Triglyceride dịch màng phổi > 110 mg/dL, tỷ số triglyceride dịch màng phổi/ huyết thanh ≥

1,0, tỷ số cholesterol dịch màng phổi/ huyết thanh < 1,0, xuất hiện hạt dưỡng chấp

Kỹ thuật xác định tổn thương/ nguyên nhân
Xác định kích cỡ ổ vỡ
Chụp Xquang hệ bạch huyết, chụp nhấp nháy hệ bạch huyết, nội soi lồng ngực, chụp CT, MRI
Điều trị
Mục đích: giảm triệu chứng hô hấp, ngăn tái phát, điều trị suy dinh dưỡng
và suy giảm miễn dịch
Đặt dẫn lưu màng phổi

Điều trị nội khoa

Điều chỉnh
chế độ ăn

Chế độ ăn
đường ruột có
chứa
Triglycerid
chuỗi trung
bình

Lượng dịch dưỡng chấp ra
nhiều, không thực hiện được
chế độ ăn đường ruột, bệnh
nhân không thể ăn được

Không

Nghĩ đến sử dụng

octreotide hoặc
somatostatin

Lượng dịch dưỡng chấp > 100
ml/năm tuổi, cỡ lớn của lỗ rò
dịch dưỡng chấp, nguy cơ cao
suy dinh dưỡng/ suy giảm miễn
dịch

Có

Phẫu thuật

Chế độ ăn ngoài
ruột có nhũ tương
lipid

Thắt ống ngực
Thất bại hoặc không thể
phẫu thuật được

Điều trị nội khoa thất bại sau 2 – 4 tuần

Nghĩ đến gây viêmNghĩ đến đặt dẫn lưu
màng bụng
màng phổi

Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị TDDCKMP [2]