TÌM HIỂU cơ CHẾ gây hở VAN HAI lá TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN hở VAN HAI lá DO BỆNH TIM THIẾU máu cục bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THU HƯƠNG

T×M HIÓU C¥ CHÕ G¢Y Hë VAN HAI L¸ TR£N SI£U
¢M TIM
ë BÖNH NH¢N Hë VAN HAI L¸ DO BÖNH TIM THIÕU
M¸U CôC Bé

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THU HƯƠNG

T×M HIÓU C¥ CHÕ G¢Y Hë VAN HAI L¸ TR£N SI£U
¢M TIM
ë BÖNH NH¢N Hë VAN HAI L¸ DO BÖNH TIM THIÕU
M¸U CôC Bé

Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
2.TS. Khổng Nam Hương


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

2B

: 2 buồng

4B

: 4 buồng

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

BN

: Bệnh nhân

BTTMCB

: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CABG

: Mổ bắc cầu nối chủ vành

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTN

: Đau thắt ngực

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HoHL

: Hở hai lá

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

PCI

: Can thiệp động mạch vành qua da

TSTT

: Thành sau thất trái

VLT

: Vách liên thất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỞ VAN HAI LÁ.....................................................3
1.1.1. Cấu tạo van hai lá............................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân gây hở van hai lá.......................................................4
1.1.3. Cơ chế hở van hai lá........................................................................5
1.1.4. Phân độ hở van hai lá......................................................................7
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của hở van hai lá .......................................10
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của hở van hai lá.................................11
1.1.7. Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá.............................12
1.1.8. Điều trị hở van hai lá.....................................................................20
1.2. HỞ VAN HAI LÁ DO BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ...............26

1.2.1. Đại cương về bệnh tim thiếu máu cục bộ......................................26
1.2.2. Sinh lý bệnh của hở van hai lá......................................................27
1.2.3. Cơ chế hở hai van lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ.....................29
1.2.4. Tiên lượng hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ...............31
1.2.5. Định nghĩa hở van hai lá mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ.....31
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM....................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........36
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................36
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................36
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.....................................36
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hở hai lá trong nghiên cứu.........................36
2.2.4. Tiêu chuẩn chấn đoán BTTMCB mạn tính trong nghiên cứu.......37


2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................37
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................37
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................37
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu siêu âm Doppler tim.............................38
2.3.5. Phương pháp chụp động mạch vành qua da..................................42
2.3.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................43
2.4. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ.........................................45
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................45
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................46
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU........................................................................................47
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................47
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................49

3.2. ĐẶC ĐIỂM HỞ HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU........................................................................................53
3.2.1. Các thông số đánh giá mức độ hở hai lá trên siêu âm tim của đối
tượng nghiên cứu..........................................................................53
3.2.2. Phân độ hở hai hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014........53
3.2.3. Các thông số đánh giá sự tái cấu trúc thất trái..............................54
3.2.4. Phân độ suy chức năng tâm thu thất trái theo hội siêu âm Hoa Kỳ ASE. .54
3.2.5. Các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc van hai lá..................55
3.2.6. Tỷ lệ kiểu hình hở hai lá trên siêu âm tim.....................................55
3.2.7. So sánh mức độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014
trên các nhóm động mạch vành thủ phạm.....................................55


3.2.8. So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc
thất trái và van hai lá trên các nhóm động mạch vành thủ phạm.......56
3.2.9. So sánh một số đặc điểm chung của hai nhóm hở hai lá kiểu hình
lệch tâm và hở hai lá kiểu hình trung tâm.....................................57
3.2.10. So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu
trúc thất trái và van hai lá trên nhóm hở hai lá kiểu hình lệch tâm
và hở hai lá kiểu hình trung tâm....................................................58
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................59
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................60
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại HoHL theo Carpentier.......................................................6
Bảng 1.2. Phân độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2006.................7

Bảng 1.3. Phân độ hở hai lá mạn, thứ phát theo khuyến cáo của ACC/AHA
2014................................................................................................8
Bảng 1.4. Phân độ HoHL dựa vào độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái.....16
Bảng 1.5. Phân độ HoHL theo Miyatake........................................................17
Bảng 1.6. Phân độ HoHL theo Helmcke.........................................................17
Bảng 1.7. Phân độ HoHL theo Spain..............................................................17
Bảng 1.8. Mức độ HoHL theo EROA theo ACC/AHA 2006..........................18
Bảng 1.9. Mức độ HoHL theo VCW...............................................................19
Bảng 1.10. Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở bệnh nhân hở van hai lá.......24
Bảng 3.1. Một số đặc điểm khác biệt của hai giới..........................................48
Bảng 3.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu...........48
Bảng 3.3. Đặc điểm đau ngực của đối tượng nghiên cứu...............................49
Bảng 3.4. Phân độ suy tim theo NYHA của đối tượng nghiên cứu................49
Bảng 3.5. Một số đặc điểm về huyết áp và tần số tim của đối tượng nghiên cứu.49
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu....................50
Bảng 3.7. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ..................................51
Bảng 3.8. Đặc điểm tăng gánh thất trên điện tâm đồ......................................51
Bảng 3.9. Số nhánh ĐMV bị hẹp tắc có ý nghĩa của đối tượng nghiên cứu.. .52
Bảng 3.10. Vị trí ĐMV thủ phạm của đối tượng nghiên cứu..........................52
Bảng 3.11. Các thông số đánh giá mức độ hở hai lá trên siêu âm tim của đối
tượng nghiên cứu..........................................................................53
Bảng 3.12. Phân độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014.............53
Bảng 3.13. Các thông số đánh giá sự tái cấu trúc thất trái..............................54


Bảng 3.14. Phân độ suy chức năng tâm thu thất trái theo hội siêu âm Hoa
Kỳ ASE.........................................................................................54
Bảng 3.15. Các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc van hai lá..................55
Bảng 3.16. So sánh mức độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014
trên các nhóm động mạch vành thủ phạm.....................................55

Bảng 3.17. So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc
thất trái và van hai lá trên các nhóm động mạch vành thủ phạm.........56
Bảng 3.18. So sánh một số đặc điểm chung của hai nhóm hở hai lá kiểu hình
lệch tâm và hở hai lá kiểu hình trung tâm.....................................57
Bảng 3.19. So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu
trúc thất trái và van hai lá trên nhóm hở hai lá kiểu hình lệch tâm
và hở hai lá kiểu hình trung tâm....................................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới.........................................................................47
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................47
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ can thiệp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu.......52
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ kiểu hình hở hai lá trên siêu âm tim..................................55

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo van hai lá..............................................................................4
Hình 1.2. Cơ chế hở van hai lá..........................................................................5
Hình 1.3. Hiệu ứng Doppler............................................................................14
Hình 1.4. Đánh giá mức độ HoHL trên Doppler liên tục................................16
Hình 1.5. Các lực tác động lên van hai lá........................................................30
Hình 2.1. Kiểu hình dòng hở hai lá.................................................................39
Hình 2.2. Cách đo khoảng cách giữa đỉnh cơ nhú và vòng van hai lá trước
đối bên..............................................................................................40
Hình 2.3. Khoảng cách giữa hai cơ nhú ở cuối thì tâm thu.............................41
Hình 2.4. Cách đo diện tích lều van hai lá và khoảng cách từ chân vòng van
hai lá đến đỉnh lều van hai lá.............................................................41
Hình 2.5. Cách đo đường kính vòng van hai lá trên mặt cắt 4 buồng và 2
buồng từ mỏm...................................................................................42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá là tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩ
trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín. Bệnh biểu hiện trên
lâm sàng có thể nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mức độ hở van hai lá. Bệnh nhân
hở van hai lá nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng và hầu như không ảnh
hưởng đến huyết động trong nhiều năm. Tuy nhiên nếu không điều trị, lâu
ngày bệnh có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như suy tim sung
huyết, rối loạn nhịp tim, tăng áp lực động mạch phổi...
Hở van hai lá là bệnh khá thường gặp trong cộng đồng. Theo thống kê
của Hội tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology), h ở van hai
lá đứng hàng thứ hai trong nhóm bệnh lý van tim tại Châu Âu, ảnh h ưởng
đến gần 31% dân số Châu Âu [1]. Trong một nghiên cứu lớn của Anna
Marciniak và cộng sự tiến hành trong gần 10 năm trên 79043 bệnh nhân
nghi ngờ suy tim ở Anh, tỷ lệ hở van hai lá chiếm 12,5% trong đó tỷ lệ hở
van hai lá mức độ nhẹ chiếm 9,37%, mức độ vừa chiếm 2,68% và mức độ
nặng chiếm 0,45% [2].
Hở van hai lá do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Trong
những thập niên trước đây hở van hai lá do thấp tim chiếm hàng đầu
trong các nguyên nhân gây hở van hai lá, tuy nhiên trong những năm gần
đây tỷ lệ hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ ngày càng tăng và
chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng. Cũng theo th ống kê c ủa H ội tim m ạch
Châu Âu (European Society of Cardiology), tỷ lệ hở van hai lá do bệnh
tim thiếu máu cục bộ đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây h ở
van hai lá và chiếm 7,75% dân số [1]. Hở van hai lá do bệnh tim thiếu


2

máu cục bộ có tác động lớn đến khả năng sống sót và s ự phát tri ển suy
tim sau NMCT. Nghiên cứu của Tcheng và cộng sự đã ch ỉ ra rằng tỷ lệ t ử
vong 1 năm sau NMCT cấp ở bệnh nhân không có h ở van hai lá là 11%, ở
bệnh nhân có hở van hai lá nhẹ là 22% và 52% ở bệnh nhân có h ở van
hai lá vừa và nặng [3].
Hở van hai lá do thiếu máu cơ tim có thể là hậu quả của nhiều cơ chế
khác nhau như đứt dây chằng, cột cơ hoặc bất thường chức năng van hai lá
thứ phát do hiện tượng tái cấu trúc thất trái. Đứt dây chằng, cột cơ hiếm gặp,
thường xảy ra vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau NMCT, diễn biến nặng nề
và cần được can thiệp cấp cứu. Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim là
hiện tượng biến đổi hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương thường
xảy ra sau NMCT đặc biệt là NMCT diện rộng. Lâu dần rối loạn chức năng
kèm với giãn tiến triển buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim làm rối
loạn chức năng cơ nhú và giãn vòng van hai lá làm hở van hai lá tăng lên tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây ra tình
trạng mất bù. Trên lâm sàng có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán hở van hai
lá do BTTMCB tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực là một trong những
phương pháp phổ biến, đơn giản và dễ áp dụng nhất.
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu các cơ chế gây hở
van hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, chính vì
vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu cơ chế gây hở van
hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu
cục bộ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim của bệnh nhân
hở van hai lá mạn do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

3

2.

Tìm hiểu cơ chế gây hở van hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân hở
van hai lá mạn do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỞ VAN HAI LÁ
Hở van hai lá là tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩ
trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín.
Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp cho máu di chuy ển theo
một chiều từ nhĩ xuống thất. Bộ máy van hai lá được cấu tạo b ởi hai lá
van, vòng van, dây chằng và các cột cơ. Khi có tổn th ương một trong các
thành phần đó sẽ gây HoHL. [4], [5], [6], [7]
1.1.1. Cấu tạo van hai lá
Các lá van:
+ Lá trước: là lá lớn, bờ tự do (n ơi giáp với bờ t ự do của lá sau) khá
gồ ghề do nơi bám của dây chằng, lá trước khá đàn h ồi.
+ Lá sau: nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộng h ơn.
Hai mép van: là mép trước và mép sau, là nơi phân cách lá tr ước và
lá sau của van hai lá.
Vòng van: là nơi bám của hai lá van, hính bầu dục, trục lớn dọc theo
hai mép van gồm hai đoạn khác nhau, 1/3 phía trước là n ơi bám c ủa lá
trước, 2/3 phía còn lại là nơi bám của lá sau.
Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và cột cơ, dây chằng bám
vào hai cột cơ nhú trong thất trái, cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa [8].

4

Hình 1.1. Cấu tạo van hai lá.
1.1.2. Nguyên nhân gây hở van hai lá
Hở van hai lá xảy ra khi có bất thường nào đó tác động lên bất kì
một cấu trúc giải phẫu của van hai lá: Các lỗ van, vòng van, dây ch ằng, c ơ
nhú và thành thất trái [9].
1.1.2.1. Hở van hai lá cấp tính
Nhồi máu cơ tim có hoại tử cơ nhú. Khi nhồi máu cơ tim, cơ nhú sau
giữa thường gặp thương tổn hơn so với cơ nhú tr ước bên do nó ch ỉ có
một nguồn cấp máu, như vậy hở hai lá cấp có th ể xuất hi ện trong đ ợt
thiếu máu cấp khi có cơn đau thắt ngực.
Chấn thương ngực kín (đứt dây chằng van). Với bệnh nhân bị thoái
hóa nhày của hệ thống van, khi đứt cơ nhú có thể gặp bệnh c ảnh “h ở hai
lá cấp tính trên nền mạn tính”.
Đợt cấp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn...


5

1.1.2.2. Hở van hai lá mạn tính
Thấp tim: Là nguyên nhân gây hở hai lá của chủ yếu các bệnh nhân
Việt Nam. Thấp tim gây ra biến dạng, dày, vôi hóa các lá van; dính mép
van và gây ra co rút, dính các dây chằng van dẫn tới h ẹp và h ở van.
Sa van hai lá: Là nguyên nhân thường gặp ở các nước phát triển.
Vôi hóa vòng van: Gặp tỷ lệ cao ở các bệnh nhân với bệnh lý th ận
tiến triển, phụ nữ lớn tuổi với cao huyết áp và đái đường.
Bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim giãn: Trong bệnh cơ tim phì đại,
hở hai lá là hậu quả của sự thay đổi vị trí cơ trụ tr ước và s ự di đ ộng ra
trước của lá van trước trong thì tâm thu do hẹp đường ra th ất trái. Trong

bệnh cơ tim giãn, hở hai lá là hậu quả của giãn vòng van và tái cấu trúc
thất trái.
Bệnh lý bẩm sinh như van hai lá hình dù, van hai lá kẽ.
Bệnh cơ tim thiếu máu hay các bệnh nhân nhồi máu cơ tim đã lành,
là hậu quả của tái cấu trúc thất trái, thay đổi v ị trí c ơ nhú và co rút lá
van, hoặc xơ hóa cơ nhú.
Bệnh chất tạo keo: Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Hội ch ứng Marfan,
Hội chứng Hurler,…
1.1.3. Cơ chế hở van hai lá [10], [11]


6

Hình 1.2. Cơ chế hở van hai lá.
Bảng 1.1. Phân loại HoHL theo Carpentier [10], [12].
Rối loạn

Tổn thương

Nguyên nhân

Giãn vòng van

Bệnh cơ tim thiếu máu (nhồi
máu cơ tim), bệnh cơ tim
giãn.

Type I

Lá van vận động

bình thường

Rách
van

(thủng)

lá

Viêm nội tâm mạc

Type II
Bệnh van hai lá thoái hóa
Thoái hóa kính

Tăng vận động lá
van (sa van)

Giãn/
chằng

đứt

dây

Bệnh Barlow
Hội chứng Marfan
Viêm nội tâm mạc
Thấp tim
Chấn thương

Giãn/ đứt cơ nhú

Bệnh cơ tim thiếu máu

Type IIIA
Lá van dầy, co rút
Hạn chế vận động
Dây chằng van dầy,
lá van (tâm thu và
Thấp tim
co rút, dính
tâm trương)
Dính mép van
Bệnh Carcinoid
Type IIIB


7

Hạn chế vận động Cơ nhú co rút
lá van (tâm thu) Lá van co rút

Bệnh cơ tim thiếu máu
Bệnh cơ tim giãn

1.1.4. Phân độ hở van hai lá
Bảng 1.2. Phân độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2006 [13]
Thông số

Mức độ hở van

Mức độ hở trên chụp

Nhẹ

Vừa

Nặng

1+

2+

3-4+

trung Trung gian Lớn,

trung

buồng tim
Diện tích dòng chảy Nhỏ,
màu trên siêu âm

tâm,

tâm,

<4cm²

>10cm² hoặc >40%

hoặc

<20%

diện tích nhĩ trái,

diện tích nhĩ

hoặc va vào thành

trái

với kích cỡ khác
nhau rồi xoáy trong
nhĩ

Vena contracta (cm)

<0,3

0,3 – 0,69

≥0,7

Thể tích dòng hở RV

<30

30-59

≥60

RF(%)

<30

30-49

≥50

Diện tích lỗ hở hiệu

<0,2

0,2-0,39

≥0,4

(ml/nhát bóp)

dụng EROA(cm²)
Nhĩ trái

Giãn


8

Thất trái

Giãn

Bảng 1.3. Phân độ hở hai lá mạn, thứ phát (cơ năng) theo khuy ến
cáo của ACC/AHA 2014 [14]
Giai

A

B

C

D

đoạn
Định

Nguy cơ hở Hở hai lá tiến Hở

nghĩa

hai lá

triển

nặng

hai

lá Hở hai lá nặng

không có triệu chứng

triệu chứng
Giải

Lá van, vòng Rối loạn vận Rối loạn vận Rối loạn vận

phẫu

van,

van

chằng

dây động

vùng động

vùng động

vùng

bình với sự di lệch và/hoặc dãn và/hoặc

dãn

thường trên lá van hai lá thất trái với thất trái với
BN

bệnh nhẹ.

sự di lệch lá sự di lệch lá

mạch

vành

van

hay bệnh cơ
tim.

Dãn vòng van

hai

nặng.

lá van

hai

lá

nặng.

kèm mất độ Dãn vòng van Dãn vòng van
áp trung tâm kèm mất độ kèm mất độ
nhẹ.

hoàn toàn.

hoàn toàn.

RV ≥ 30ml

RV ≥ 30ml

Huyết

Không

động

dòng hở van RF < 50%
RF ≥ 50%
RF ≥ 50%
hay dòng hở
EROA<0,2cm² EROA≥0,2cm² EROA≥0,2cm²
van
trung

van

có RV < 30ml

áp trung tâm áp trung tâm


9

Giai

A

B

C

D

đoạn
tâm < 20%
nhĩ trái trên
Doppler.
VC < 0,3cm
Hệ quả Thất

trái Rối loạn vận Rối loạn vận Rối loạn vận

huyết

bình thường động

vùng động

vùng động vùng với

động

hay dãn nhẹ với chức năng với chức năng chức năng tâm
với rối loạn tâm thu thất tâm thu thất thu thất trái
vận

động trái giảm.

trái giảm.

giảm.

vùng cố định Dãn thất trái Dãn thất trái Dãn thất trái
(nhồi máu) và rối loạn và rối loạn và rối loạn
hay có thể chức
năng chức
năng chức năng tâm
tạo ra (thiếu tâm thu do tâm thu do thu do bệnh
máu).

bệnh cơ tim bệnh cơ tim cơ tim nguyên
nguyên phát. nguyên phát. phát.

Triệu

Triệu chứng Triệu chứng Triệu chứng Triệu

chứng

chứng

do

bệnh do

bệnh do

bệnh suy tim do hở

mạch

vành mạch

vành mạch

vành hai lá kháng

hay suy tim hay suy tim hay suy tim trị với điều trị
có thể xuất có thể xuất có thể xuất tái tưới máu
hiện và đáp hiện và đáp hiện và đáp hay điều trị
ứng với điều ứng với điều ứng với điều nội khoa tối
trị tái tưới trị

tái

tưới trị

tái

tưới ưu.


10

Giai

A

B

C

D

đoạn
máu hay điều máu hay điều máu hay điều Giảm

khả

trị nội khoa trị nội khoa trị nội khoa năng

gắng

thích hợp.

thích hợp.

thích hợp.

sức.
Khó thở khi
gắng sức.

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của hở van hai lá [5]
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Phù phổi (khó thở khi nghỉ ngơi, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể
tích tống máu) là triệu chứng chính của hở van hai lá nặng, câp, mới xuất
hiện.
- Hở van hai lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ
năng gì trong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến tri ển c ủa
HoHL thường xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi
gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó th ở khi n ằm và c ơn khó th ở k ịch
phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu ch ứng suy tim trái, cũng nh ư
các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.
- Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ
trái.
- Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
1.1.5.2. Triệu chứng thực thể
- Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt. Mỏm
tim đập lệch trái khi thất trái giãn. Có thể cảm th ấy hiện t ượng đổ đ ầy


11

thất nhanh và giãn nhanh nhĩ trái.
- Nghe tim:
 Tiếng tim: Âm sắc T1 thường giảm (HoHL mạn) nhưng cũng có
thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt đ ộng dây ch ằng.

T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), âm sắc sẽ
mạnh khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng
chảy tâm trương cho dù đó không phải luôn luôn là bi ểu hi ện r ối lo ạn
chức năng trái. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đ ợt HoHL
cấp.
 Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu,
nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (xuất hiện giữa thì tâm thu n ếu do sa
van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể
ngắn, đến sớm khi HoHL cấp và nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ
trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi
tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với
hở ba lá (HoBL) và thông liên thất (TLT): tất cả đều có âm sắc cao, nhưng
tiếng thổi của TLT thường thô ráp hơn, nghe rõ ở bờ trái xương ức và lan ra
vùng trước tim; tiếng thổi của HoBL nghe rõ nhất ở bờ dưới trái xương ức,
lan về bờ phải xương ức và đường giữa đòn trái, tăng lên khi hít sâu trong
khi thổi tâm thu HoHL nghe rõ nhất ở mỏm và lan ra nách (cũng có thể lan ra
đáy tim do dòng chảy hướng ra trước).
- Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim ph ải (tĩnh
mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến
triển nặng.


12

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của hở van hai lá [5]
1.1.6.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ
trái, dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kì giai đoạn nào của
HoHL.
1.1.6.2. Chụp Xquang ngực

Chụp Xquang ngực thường có giãn thất trái và nhĩ trái n ếu h ở van
hai lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù ph ế nang th ường g ặp
khi hở van hai lá cấp hoặc khi đã suy thất trái n ặng.
1.1.6.3. Thông tim
Sóng v trên đường cong áp lực nhĩ trái (tương ứng giai đoạn đổ đầy
nhĩ trái từ các tĩnh mạch phổi trong thời kỳ tâm thu) cho phép ước l ượng
mức độ HoHL, đặc biệt là HoHL cấp tính. Biên độ sóng v gấp 2-3 l ần áp
lực trung bình nhĩ trái gợi ý HoHL n ặng. Tuy nhiên n ếu HoHL m ạn tính
hoặc khi giảm hậu gánh, có thể không thấy bất th ường sóng v. Không có
sóng v cũng không thể loại trừ HoHL nặng. Mặt khác sóng v cao cũng có
thể gặp trong những trường hợp rối loạn chức năng thất trái mà nhĩ trái
kém giãn, thông liên thất sau nhồi máu cơ tim hoặc nh ững tr ường h ợp
tăng lưu lượng phổi.
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo
phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1/4: chỉ có vệt c ản quang m ờ
vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: cản quang tràn khắp
nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3
nhát bóp; (iii) 3/4: đậm độ cản quang ở nhĩ trái và th ất trái b ằng nhau;
(iv) 4/4: cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện c ả c ản


13

quang ở tĩnh mạch phổi.
Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng đ ể (1) kh ảo sát đ ồng
thời bệnh ĐMV khi hở van hai lá ở những bệnh nhân có nguy c ơ bệnh
mạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp: bệnh nhân
nam tuổi ≥ 40, nữ tuổi ≥ 50 dù không có triệu ch ứng hoặc yếu t ố nguy
cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ hoặc
(2) khi không có tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng và k ết qu ả thăm

dò không chảy máu hoặc khi các thăm dò không ch ảy máu không th ể
thống nhất kết luận về mức độ hở van hai lá với chức năng thất trái hay
áp lực động mạch phổi. Không chỉ định thông tim thăm dò huy ết động ở
bệnh nhân hở van hai lá không có chỉ định phẫu thuật.
1.1.6.4. Siêu âm Doppler tim: Xem thêm ở mục 1.1.7.
1.1.7. Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá
1.1.7.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm Doppler tim
Martin Mersenne (1588- 1648) là người đầu tiên đã đo v ận tốc âm,
được mệnh danh là “cha đẻ của âm thanh”.

Năm 1842 Christian Johann Doppler (1803 - 1853) đã đề cập đến
hiệu ứng, và hiệu ứng đó sau này mang tên ông đó là hiệu ứng Doppler.
Edler và Hertz lần đầu tiên ứng dụng siêu âm ở tim:
+ Năm 1953 đo vách tim.
+ Năm 1954 đánh giá tràn dịch màng ngoài tim.
+ Năm 1955 đánh giá và theo dõi mổ hẹp van hai lá, và tìm ra u nhày nhĩ


14

trái.
Năm 1956 Satomura đã ứng dụng Doppler vào tim đ ể do t ốc đ ộ
dòng chảy của máu.
Omoto (1982) áp dụng Doppler màu vào siêu âm tim [15], [16].
1.1.7.2. Nguyên lý siêu âm Doppler trong ứng dụng y học
Hiệu ứng Doppler là hiện tượng trong đó tần số và âm đ ộ c ủa âm
thanh phản hồi bị thay đổi bởi sự chuyển động của bề mặt ph ản h ồi ra
xa hay lại gần nguồn phát xung. Như vậy tần số của chùm âm phát ra và
chùm âm dội lại khác nhau, mức độ khác biệt này tỉ lệ v ới t ốc đ ộ c ủa v ật
thể chuyển động. Trong cuộc sống hàng ngày chúng ta th ường xuyên gặp

hiệu ứng này. Khi ta đứng nghe các phương tiện giao thông chạy về phía
ta thì âm thanh ngày càng cao hơn và di xa khỏi phía ta âm thanh nghe
trầm hơn. Nếu nguồn phát mà đứng yên, bản thân ta tiến lại gần hay ra
xa cũng có kết quả tương tự.
Hiệu ứng Doppler được sử dụng chung cho tất cả m ọi loại dao
động sóng: âm thanh, ánh sáng, siêu âm (th ực tế siêu âm cũng ch ỉ là m ột
loại âm thanh có tần số > 20.000Hz).
Trong ứng dụng y học thì vật thể chuy ển động ở đây là dòng máu
mà đại diện là hồng cầu. Người ta dùng siêu âm để thăm dò (nên g ọi là
siêu âm Doppler). Khi chùm siêu âm phát ra (chùm t ới) g ặp dòng h ồng
cầu thì sẽ dội ngược trở lại với một tần số khác biệt [15], [16], [17]: