NGHIÊN cứu đa HÌNH THÁI đơn GEN MUC1 và PSCA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

NGHIÊN CỨU ĐA HÌNH THÁI ĐƠN
GEN MUC1 VÀ PSCA TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ DẠ DÀY

Chuyên ngành : Hóa sinh Y học
Mã số

: 62720112

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Tạ Thành Văn
2. PGS.TS. Đặng Thị Ngọc Dung

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Ngọc Lan, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hóa sinh Y học, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy GS.TS. Tạ Thành Văn và Cô PGS.TS. Đặng Thị Ngọc Dung
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 20..

Người viết cam đoan


LỜI CÁM ƠN
Trong suốt quá trình thực hiện đề tài này tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ của Lãnh đạo cơ quan, các đơn vị, Thầy Cô, đồng nghiệp, các bệnh
nhân, bạn bè và gia đình thân yêu của mình.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới GS. TS. Tạ Thành Văn và
PGS. TS. Đặng Thị Ngọc Dung, là những người thầy, người hướng dẫn khoa
học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp
hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Trần Huy Thịnh, Phó
trưởng Bộ môn Hóa sinh là người thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức và
những kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp,
những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án:

- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại Học - Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS. TS. Phạm Thiện Ngọc - Nguyên trưởng Bộ môn Hóa Sinh cùng toàn
thể các thầy cô, cán bộ trong Bộ môn Hóa Sinh - Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS. TS. Trần Vân Khánh, Phó giám đốc Trung tâm Gen& Protein
cùng toàn thể các cán bộ các nghiên cứu viên của Trung tâm.
- Các em bác sỹ nội trú Ngô Diệu Hoa, Nguyễn Văn Tân, Trần Văn
Chức, Đặng Thị Nga, em cao học Đinh Thị Thảo, Nguyễn Thị Phương Thảo
Xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân cùng gia đình của họ đã
giúp tôi có được các số liệu trong luận án này.
Xin cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp cùng các học trò thân yêu đã giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu
thương của bố mẹ tôi, bố mẹ chồng tôi cùng sự ủng hộ, động viên của chồng,
hai con và các em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa
vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án.
Hà Nội, tháng 06 năm 2019


MỤC LỤC


HP

: Helicobacter Pylori

PCR

: Phản ứng khuếch đại chuỗi

RFLP

: Phản ứng enzym cắt giới hạn

SNP

: Đa hình thái đơn gen

UTDD

: Ung thư dạ dày


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, đứng thứ tư trong các ung
thư thường gặp và đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong do ung
thư [1]. Trên thế giới, Nhật Bản và Hàn Quốc là hai nước có tỉ lệ mắc UTDD
cao nhất. Tỷ lệ mắc UTDD của Nhật Bản được chuẩn hoá theo tuổi ở nam là
69.2/100 000 và 28.6/100 000 ở nữ [2]. Các khu vực tỉ lệ mắc UTDD cũng
khá cao còn bao gồm: Đông Nam Á, Đông Âu, Trung và Nam Mỹ [3].
Cơ chế bệnh sinh UTDD là một bức tranh phức tạp, bao gồm vấn đề
nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H.Pylori) cũng như các yếu tố về gen và
nhiều tác nhân khác [4], [3]. Ngày nay, các nghiên cứu về gen đã đưa ra một

cái nhìn mới về cơ chế bệnh sinh của UTDD, giúp chúng ta tìm kiếm những
dấu ấn sinh học mới để chẩn đoán sớm và hướng tới phương pháp điều trị
đích trong tương lai [5-8]. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa gen và bệnh
tật (GWAS) đã được áp dụng ở nhiều loại hình bệnh tật, trong đó có ung thư.
Hiện tượng đa hình thái đơn (SNP) là những biến thể trình tự DNA xảy ra
khi một nucleotid đơn A, T, G, C ở trong bộ gen bị thay đổi so với bộ gen
chung của loài. Một biến thể để được coi là 1 SNP thì nó phải xảy ra ở ít nhất 1%
dân số [9].
Nghiên cứu GWAS trên UTDD đầu tiên được báo cáo vào năm 2008 đã
phát hiện ra mối liên quan của các đa hình thái đơn (Single Nucleotide
Polymorphism: SNP) thuộc gen prostate stem cell antigen (PSCA). Các GWAS
khác đã khẳng định lại mối liên quan này và phát hiện ra các gen nhạy cảm mới
như mucin 1 (MUC1) [10, 11]. Đa hình thái đơn của các gen được đề cập trong
các GWAS liên quan đến nhiều con đường tín hiệu liên quan đến ung thư.
Bên cạnh đó, UTDD là hậu quả của một quá trình phức tạp do nhiều tác
nhân. Bên cạnh tình trạng nhiễm Helicobacter pylori, các yếu tố môi trường


9

cũng như các yếu tố nhạy cảm về gen cũng đóng vai trò quan trọng trong các
bước khác nhau của quá trình ung thư dạ dày.
Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao, ở nam là
30.3/100000 dân còn ở nữ giới là 15/100000 dân [12]. Ở Việt Nam, các
nghiên cứu phân tích đặc điểm về gen trên ung thư dạ dày giúp sàng lọc và
quản lý những bệnh nhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao vẫn là một khoảng
trống. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm mục đích tìm hiểu
liệu đa hình thái đơn của một số gen đã được chứng minh liên quan đến nguy
cơ ung thư dạ dày của các nước khu vực Châu Á có phải là một yếu tố góp
phần gây ra tỉ lệ mắc ung thư dạ dày cao ở Việt Nam hay không.

Đề tài được thực hiện nhằm các mục tiêu sau đây:
1) Xác định một số đa hình thái đơn của gen MUC1và PSCA trên bệnh
nhân ung thư dạ dày.
2) Đánh giá mối liên quan giữa các đa hình thái đơn gen MUC1 và PSCA
với tình trạng nhiễm H.Pylori và typ mô bệnh học của bệnh nhân ung
thư dạ dày.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ung thư dạ dày
1.1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày

 Tỷ lệ mắc và tử vong:
Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến xếp hàng thứ hai trên thế giới
với số người chết hơn 750.000 người mỗi năm. Hàng năm trên toàn thế giới
có khoảng 800.000 trường hợp mới mắc bệnh, trong đó ¾ trường hợp là thuộc
châu Á [13].
Tỷ lệ mắc và tử vong mới nhất được công bố bởi tổ chức Nghiên cứu
Ung thư (IARC: International Agency for Research on Cancer) năm 2012.

Hình 1.1: Hình biểu thị tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ


11
dày chuẩn theo tuổi
(nguồn: />
 Về tỷ lệ mắc:

Theo GLOBOCAN năm 2012 có khoảng gần 1 triệu ca ung thư dạ dày
mới mắc. Ung thư dạ dày trở thành bệnh lý ác tính đứng thứ 5 sau ung thư
phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng và tiền liệt tuyến. Hơn 70% số ca mới mắc
là của các nước đang phát triển (677.000 trường hợp trong đó có 456.000 nam
và 221.000 nữ), một nửa của toàn thế giới là ở Đông Á (chủ yếu là Trung
Quốc). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao gấp hai lần ở nữ giới[14].Ung
thư dạ dày là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 ở cả hai giới. Tỷ lệ tử vong cao
nhất là ở Đông Á (24/100.000 ở nam và 9,8/100.000 ở nữ).
Tỷ lệ mắc theo tuổi (ASIR: age – standardised incidence rate) ở nam xấp
xỉ gấp hai lần ở nữ. Tần suất UTDD thay đổi theo từng nước khác nhau, thậm
chí ngay cả từng vùng khác nhau trong một quốc gia. Các nước có tỷ lệ mắc
UTDD cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô
cũ, Nam Mỹ, vùng Caribee và Nam Âu. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp
thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và châu Phi
[13]. Nguy cơ mắc ung thư ở các khu vực địa lý khác nhau được xác định dựa
trên độ lớn của ASIR. Vùng có nguy cơ cao có ASIR >20 trên 100.000 dân;
vùng có nguy cơ trung bình xấp xỉ 10-20 trên 100.000 dân; và vùng có nguy
cơ thấp <10 trên 100.000 dân. ASIR của các khu vực địa lý khác nhau lại
được chia nhỏ theo giới. Điều đáng lưu tâm nhất đó là vùng có tỷ lệ mắc cao
nhất là khu vực Đông Á. Đặc biệt, ASIR ở nam của Hàn Quốc, Mông Cổ,
Nhật Bản và Trung Quốc rất cao lần lượt là 62,2; 48,2; 46,8 và 41,3 trên
100.000 dân [15].
Những khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ, đầu tiên
phải kể đến đó là tình trạng nhiễm H.Pylori. Các nghiên cứu trên quần thể


12

người nhập cư đã chỉ ra thế hệ đầu tiên của người nhập cư từ các nước có tỷ lệ
mắc H.Pylori cao định cư ở những nước có tỷ lệ mắc thấp có yếu tố nguy cơ

tương tự như ở những nước ban đầu, nhưng tỷ lệ mới mắc có xu hướng giảm
xuống so với các nước ban đầu, điều này gợi ý vai trò quan trọng của các yếu
tố nguy cơ môi trường [16], [17], [18], [19].

 Về tỷ lệ tử vong:
Đến những năm 1990, ung thư dạ dày là nguyên nhân thường gặp nhất
gây ra tử vong liên quan đến ung thư. Hiện nay, ung thư dạ dày là nguyên
nhân đứng thứ hai gây ra tử vong liên quan đến ung thư ở cả hai giới, chiếm
tỷ lệ khoảng 9,7% tổng số trường hợp tử vong do ung thư. Tỷ lệ tử vong
chuẩn theo tuổi (age – standardised mortality rate: ASMR) cao nhất là ở Đông
Á (28,1 trên 100.000 nam và 13,0 trên 100.000 nữ), thấp nhất là ở Bắc Mỹ
(lần lượt là 2,8 và 1,5 trên 100.000 dân ở hai giới nam và nữ). Tỷ lệ tử vong
cao cũng được ghi nhận ở cả hai giới tại Trung và Đông Âu; Trung và Nam
Mỹ. Một điều đáng lưu ý, mặc dù tỷ lệ nam giới mắc ung thư dạ dày ở Hàn
Quốc và Nhật Bản đứng lần lượt là thứ nhất và thứ ba trên toàn thế giới,
nhưng tỷ lệ tử vong của hai nước lần lượt là thứ 12 và 16 [15].
Tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ dày tiếp tục giảm theo thời gian. Xu
hướng này xuất hiện ở cả những nước phát triển và đang phát triển, không
phụ thuộc vào nguy cơ mắc ung thư dạ dày[20], [21], [22], [23]. Tỷ lệ mắc
giảm có thể được giải thích là do tỷ lệ nhiễm khuẩn H.Pylori giảm bằng cách
thay đổi điều kiện môi trường, cải thiện việc bảo quản thực phẩm như bằng tủ
lạnh thay vì sử dụng muối, chế độ dinh dưỡng tốt hơn.
Việt Nam thuộc khu vực có tỷ lệ mắc UTDD cao, mặc dù chưa có số
liệu điều tra chính xác về dịch tễ học trong phạm vi cả nước nhưng theo các
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc UTDD khá cao trong cộng đồng. Theo Đoàn
Hữu Nghị và cộng sự: tần suất mắc UTDD từ năm 1993-1995 là 25,7/100.000


13

dân đối với namvà 12,5/100.000 dân đối với nữ [24]. Đến năm 2001, nghiên
cứu của Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức và cộng sự công bố tỷ lệ mắc ở
nam là 29,8/100.000 dân, ở nữ là 12,9/100.000 dân [25]. Nghiên cứu của
Trần Văn Huy tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong nhóm bệnh ung thư tiêu
hóa, UTDD chiếm tỉ lệ cao nhất (52,4%) [26].Theo tài liệu của Tổ chức
Nghiên cứu Ung thư Thế giới năm 2008, tỷ lệ mắc UTDD ở người Việt Nam
nói chung là 18,9/100.000 dân. Mỗi năm ước tính có khoảng 15.068-16.114
người mắc bệnh, trong số này có từ 11.327-12.098 người tử vong do UTDD.
Theo Bùi Xuân Trường và cộng sự ghi nhận UTDD có sự khác biệt giữa
hai giới và hai miền Bắc – Nam. Ở nam, UTDD đứng hàng thứ 2 trong 5 loại
ung thư thường gặp, sau ung thư phổi. Tỷ lệ mắc UTDD ở giới nam tại Hà
Nội là 30/100.000 dân trong khi đó ở TP Hồ Chí Minh là 16,5/100.000 dân. Ở
nữ, UTDD đứng hàng thứ 3, sau ung thư vú và cổ tử cung. Tỷ lệ mắc UTDD
ở nữ tại Hà Nội là 16/100.000 dân, còn ở TP Hồ Chí Minh là 7,5/100.000 dân.
Như vậy, tỷ lệ mắc UTDD rất khác biệt ở các quốc gia, khu vực trên toàn
thế giới. Lý do để giải thích sự khác biệt như vậy phải chăng là do có rất
nhiều các yếu tố nguy cơ của bệnh lý UTDD như tình trạng nhiễm
Helicobacter Pylori, các yếu tố về môi trường và các di truyền. Việc tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ này là khác nhau giữa các cá thể cùng như các đặc
điểm di truyền của nhiều nhóm quần thể thuận lợi cho việc phát sinh và phát
triển UTDD. Phần tiếp theo nội dung được trình bày là các yếu tố nguy cơ
trong bệnh ung thư dạ dày có thể làm sáng tỏ những thắc mắc này.
1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc ung thư dạ dày
Cơ chế bệnh sinh UTDD là một bức tranh phức tạp, bao gồm vấn đề
nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (HP) cũng như các yếu tố về gen và nhiều
tác nhân khác [4], [3].
1.2.1. Nhiễm Helicobacter Pylori



Đặc điểm của vi khuẩn HP


14

HP thuộc họ Helicobacteraceaevới trên 100 loài đã được công bố. HP là
vi khuẩn ái khí, gram âm, được tìm thấy trong dạ dày người. Trong mảnh sinh
thiết dạ dày, HP có chiều dài khoảng 2,5-5,0 um và chiều rộng 0,5-1,0 um, có
từ 4-6 lông ở một đầu cực của vi khuẩn. Mỗi lông có chiều dài 30 nm và dày
2,5 nm. Trước năm 1984, viêm loét dạ dày – một gánh nặng sức khỏe toàn
cầu được cho rằng liên quan tới acid và stress [27], [28]. Đến năm 1984,
Marshall và Warren lần đầu tiên mô tả mối liên quan chặt chẽ giữa loét dạ dày
và H.Pylori, đồng thời cũng liên quan tới ung thư dạ dày[29]. H.Pylori được coi
là tác nhân loại I gây ung thư dạ dày [30]. Ung thư biểu mô dạ dày liên quan tới
nhiễm khuẩn H.Pylori là typ ruột (non-cardia: không phải tâm vị) với các tổn
thương tiền ung thư bao gồm viêm teo dạ dày mạn tính và dị sản ruột [31].
Một vài yếu tố độc lực nhất định của vi khuẩn được tìm thấy ảnh hưởng
tới nguy cơ mắc ung thư dạ dày bao gồm cagA (cytotoxin associated gene A),
1 dạng hoạt động của gen gây độc tính vacA và dupA (duodenal ulcer
promoting gene A) [32].
Trên 50% dân số trên toàn thế giới nhiễm vi khuẩn H.Pylori với tỷ lệ
mới mắc cao ở các nước đang phát triển và nhóm các nước có tình trạng kinh
tế - xã hội thấp. Cải thiện điều kiện sống ở các nước phát triển làm suy giảm
tỷ lệ nhiễm khuẩn, trong khi ở các nước đang phát triển tỷ lệ mắc vẫn còn rất
cao, khoảng 80%. Ở các nước châu Mỹ La tinh, tỷ lệ nhiễm H.Pylori rất cao
khoảng 70 – 90%[33]. Tuy nhiên chỉ có dưới 2% tỷ lệ người nhiễm H.Pylori
phát triển thành ung thư dạ dày.
Sự khác biệt trong kết quả lâm sàng và tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trên toàn
thế giới có thể do nhiều yếu tố môi trường (chế độ ăn, hút thuốc lá, sử dụng
rượu). Ngoài ra, ảnh hưởng của các yếu tố của chính vật chủ, đặc biệt là rối loạn

đáp ứng miễn dịch cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày.
1.2.2. Hút thuốc lá


15

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của nhiều loại ung thư. Có tới 14 loại ung
thư trong đó có ung thư dạ dày liên quan tới tình trạng hút thuốc lá [34]. Nguy
cơ mắc ung thự dạ dày có thể vẫn duy trì tới 14 năm sau khi bỏ thuốc lá. Ảnh
hưởng của hút thuốc lá tới ung thư dạ dày phụ thuộc vào liều và sự có mặt của
yếu tố nguy cơ khác, bao gồm cả rượu [35]. Tuy nhiên, dường như hút thuốc
thụ động không làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày [36]. Cơ chế chính xác
của tình trạng hút thuốc lá với nguy cơ ung thư dạ dày chưa được rõ ràng. Các
nghiên cứu đưa ra các giả định về việc tạo ra các gốc tự do và việc chết theo
chương trình tăng liên quan với việc hút thuốc lá tạo ra các thay đổi tiền ung
thư trong niêm mạc dạ dày, thúc đẩy quá trình sinh ung thư [37].
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cho sự khởi đầu của viêm dạ dày,
viêm loét dạ dày và cả UTDD vùng tâm vị cũng như không phải vùng tâm vị.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [38]. Theo Gonzalez, xấp
xỉ 18% trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá. Nguy cơ UTDD tăng
theo thời gian hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [39].
Có một số cơ chế có thể dẫn đến mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung
thư dạ dày. Các chất trong khói thuốc lá chứa một số chất gây ung thư đã
được chứng minh có liên quan đến ung thư biểu mô dạ dày ở người[40].
DNAAdducts (DNA cộng sinh) liên quan đến hút thuốc có thể liên kết
vớiDNA niêm mạc dạ dày đã được tìm thấy trong ung thư dạ dày của người
hút thuốc [41]. Hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ loạn sản và dị sản ruột- các
tổn thương tiền thân của ung thư dạ dày [42]. Các hợp chất N-nitroso có trong
khói thuốc lá và có thể có liên quan đến ung thư dạ dày[43].
Trong hầu hết các nghiên cứu thuần tập, sự liên quan giữa hút thuốc với

ung thư dạ dày ở nam giới cao hơn so với ở nữ giới [44]. Tỷ lệ nam giới được
chẩn đoán mắc ung thư dạ dày type ruột nhiều hơn, trong khi tỷ lệ phụ nữ lớn
hơn được chẩn đoán UTDD type lan tỏa [45]. Mối liên quan chặt chẽ giữa hút


16

thuốc lá với UTDD type ruột có thể được giải thích do một số khác biệt giữa
nam giới và phụ nữ trong mối liên hệ giữa hút thuốc với ung thư dạ dày.
Nghiên cứu tiến cứu của Nomura AM và cộng sự trên 215.000 người cho thấy
khả năng này, vì HR là 2,06 đối với ung thư type ruột và 1,18 đối với ung thư
thể lan tỏa. Trong hai nghiên cứu thuần tập ở Nhật Bản ở nam giới, có một
báo cáo có nguy cơ cao hút thuốc lá cho type ruột[46] trong khi nghiên cứu
khác không [47]. Vì vậy cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định mối liên quan
giữa hút thuốc lá với các dạng mô học đặc trưng của ung thư dạ dày.
Phân tích tổng hợp 42 nghiên cứu thuần tập cho thấy các nguy cơ liên
quan đến giới tính ở những người đang hút thuốc là 1,62 ở nam giới (95% CI
1,50-1,75) và 1,20 ở phụ nữ (95% CI 1,01-1,43). Mặc dù phân tích tổng hợp
này cho thấy có thể có sự khác biệt giữa nam và nữ trong mối liên quan giữa
hút thuốc lá và ung thư dạ dày, nhưng IARC đã kết luận trong việc đánh giá
các nguy cơ gây ung thư cho người rằng RR là tương tự đối với nam giới và
phụ nữ trong các nghiên cứu bao trên một số lượng phụ nữ đủ lớn [48].
Những nam giới đã từng hút thuốc có nguy cơ cao bị ung thư dạ dày (RR =
1,34, 95% CI 1,22-1,47), nhưng những nữ giới đã từng hút thuốc lá thì không
(RR = 1,16, 95% CI 0.92-1.46). Kết quả này cũng tương tự như kết quả của
Nomura AM và cộng sự [49]. Nomura AM và cộng sự cũng quan sát thấy,
[44] khoảng cách ngắn hơn kể từ khi bỏ thuốc giữa những người hút thuốc
nam trước đây mang lại nguy cơ cao hơn. Điều này cung cấp hỗ trợ thêm cho
một mối quan hệ dương tính giữa hút thuốc lá và ung thư dạ dày.
Các nghiên cứu trước đây điều tra mối quan hệ phụ thuộc liều giữa hút

thuốc lá và ung thư dạ dày đã cho kết quả không tương xứng. Trong một phân
tích tổng hợp vào năm 1997, một hiệu ứng dương tính đã được báo cáo ở 6
trong số 30 nghiên cứu bệnh chứng và 4 trong 10 nghiên cứu thuần tập. Một
phân tích tổng hợp mới đây cho thấy có xu hướng phụ thuộc liều, dựa trên số


17

lượng thuốc lá mỗi ngày[44]. Ảnh hưởng của thời gian hút thuốc lá không
được đánh giá trong phân tích năm 2008. Trong cuộc Điều tra Châu Âu về
Ung thư và Dinh dưỡng (EPIC) dựa trên 10 quốc gia châu Âu[39], tỷ lệ nguy
cơ ung thư dạ dày gia tăng với cường độ và thời gian hút thuốc lá. Trong cuộc
điều tra của Nomura AM và cộng sự, những người hút thuốc lá nam và nữ đã
hút hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày có nguy cơ ung thư dạ dày cao nhất[49].
Ngoài ra, có xu hướng đáng kể trong nguy cơ ung thư dạ dày với số năm hút
thuốc lá tăng lên ở cả nam và nữ.
Trong nghiên cứu của Nomura AM chỉ có 104 trường hợp ung thư tâm
vị, nhưng đã tìm ra mối liên hệ dương tính giữa những người từng hút thuốc
lá. Khi nam giới và phụ nữ được phân tích kết hợp, cả những người hút thuốc
lá hiện tại và trước đây đều có nguy cơ mắc UTDD tâm vị cao hơn so
vớikhông ở tâm vị. Trong nghiên cứu EPIC, nguy cơ tương đối giữa những
người hút thuốc lá hiện nay là 4.10 (95% CI 1.76-9.57) đối với ung thư thuộc
tâm vị và 1.94 (95% CI 1.05-3.60) đối với ung thư dạ dày không thuộc tâm vị
[39]. Một số nghiên cứu bổ sung cũng cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố
nguy cơ cao hơn đối với ung thư dạ dày tâm vị [46], [48], nhưng những người
khác lại không ủng hộ quan điểm này[47], [50]. Trong một phân tích tổng hợp
bao gồm 9 nghiên cứu thuần tập, nguy cơ tóm tắt tương đối giữa những người
hút thuốc lá hiện nay là 1.87 (95% CI 1.31-2.67) đối với ung thư tâm vị và
1.60 (95% CI 1.41-1.80) đối với ung thư dạ dày không phải thuộc tâm vị [44].
Một yếu tố góp phần vào sự thiếu thống nhất trong việc chỉ ra rằng hút thuốc

có thể liên quan chặt chẽ hơn với UTDD tâm vị hơn là với ung thư dạ dày
không thuộc tâm vị là phạm vi phân loại sai đối với ung thư tâm vị [46].
1.2.3. Tình trạng uống rượu
Theo tổ chức nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), rượu có thể làm tăng
nguy cơ mắc ung thư dạ dày [51]. Nghiên cứu của châu Âu trên 444 đối tượng


18

mắc ung thư dạ dày, tiêu thụ nhiều rượu (trên 60g/ ngày) tăng nguy cơ với tỷ
HR là 1,6[52]. Kết quả nghiên cứu trên quần thể người Trung Quốc với 391
đối tượng cũng chỉ ra người tiêu thụ nhiều rượu (trên 50g/ngày) tăng nguy cơ
mắc ung thư với HR = 1,4 [53].
Cơ chế của tác nhân sinh ung thư do rượu dường như liên quan đến cơ
chế đáp ứng viêm mạn tính từ những độc tố trực tiếp của sản phẩm chuyển
hóa ethanol và các cytokine, cùng lúc làm sai sót hàng rào niêm mạc dạ dày
và tăng cường hấp thụ nitrosamin [54]. Các chất độc bao gồm acetaldehyd và
acetate tăng từ quá trình chuyển hóa ethanol bởi enzym alcohol
dehydrogenase (ADH) và aldehyd dehydrogenase (ALDH), nhiều biến đổi về
cả hai gen đều làm tăng nồng độ các chất độc này. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc
cho thấy, nguy cơ mắc ung thư dạ dày tăng cao gấp 4 lần ở những người nghiện
rượu với dị hợp tử ALDH ½ so với người không uống rượu [55].
Dựa trên cả nghiên cứu thực nghiệm và dịch tễ học, nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra tác hại của rượu lên sự phát triển của ung thư dạ dày.
Các nghiên cứu về rượu và ung thư dạ dày trên động vật hiện nay chưa
đưa đến kết luận chính thức. Nghiên cứu thực nghiệm trên loài gặm nhấm,
10% ethanol trong ly nước uống không làm thúc đẩy sự phát triển của khối u
dạ dày liên quan đến N-methyl-N’-nitro-N-nitrosoguanidine (MNNG), một
tác nhân gây ung thư dạ dày [56]. Thêm vào đó, khi uống rượu trắng hoặc
11% ethanol với MNNG ở chuột, thì rượu trắng hoặc 11% ethanol được nhận

thấy rằng nó ức thế MNNG-tác nhân gây nên ung thư dạ dày [57]. Tuy nhiên,
trong những nghiên cứu trước đó đã chỉ ra nếu tiêm 20% ethanol với 0.9%
NaCl sẽ làm tăng số lượng MNNG-tác nhân gây ung thư tuyến dạ dày ở chuột
[58]. Bởi vì ethanol và NaCl được tiêm cùng với nhau rất khó để xác định ảnh
hưởng này là của ethanol hay là NaCl làm tăng MNNG-tác nhân ung thư dạ
dày ở chuột.


19

Từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy mối liên quan giữa tiêu thụ rượu
và ung thư dạ dày vẫn chưa sáng tỏ. Những phân tích ở 14 nghiên cứu bệnhchứng đã chỉ ra rằng tiêu thụ rượu kết hợp chặt chẽ với nguy cơ ung thư dạ
dày, mối liên quan này là 25g/ngày alcohol tương ứng với tăng nguy cơ ung
thư dạ dày lên 1.07 lần (95% CI 1.04-1.10)[59]. Tuy nhiên, những dữ liệu gần
đây từ những nghiên cứu lớn hơn đã cung cấp nhiều giá trị đáng kể để đánh
giá mối tương quan giữa lượng rượu tiêu thụ với nguy cơ ung thư dạ dày. Dữ
liệu từ Norwegian đã gợi ý rằng rượu kết hợp với hút thuốc lá làm tăng nguy
cơ ung thư dạ dày. Trong nghiên cứu này, hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy cơ
ung thư dạ dày, lượng rượu tiêu thụ lại không có nhiều ý nghĩa, nhưng sự kết
hợp giữa tiếp xúc nhiều với thuốc lá (>20/ngày) và rượu (> 5 lần/14 ngày) sẽ
làm tăng nguy cơ ung thự dạ dày không tâm vị lên đến 4.9 lần (95% CI 1.9012.62) so với người không hút thuốc và không uống rượu[60]. Nhận định này
cũng không đồng nhất với nhiều kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa lượng
rượu tiêu thụ trung bình với nguy cơ ung thư dạ dày[61], [62], [63], [48].
1.2.4. Chế độ ăn
Chế độ ăn uống có nhiều nitrat như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại
thức ăn xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Nitrosamin có
trong thức ăn hoặc do một số loại thức ăn chứa nitrat tạo ra là một chất gây
UTDD [64], [65]. Ăn ít rau và trái cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [64].
Các thức ăn giàu chất chống oxy hóa chẳng hạn như trái cây tươi và rau quả giảm
nguy cơ ung thư dạ dày. Đồng thời cũng cần nhấn mạnh rằng stress oxy hóa và

viêm mãn tính có thể là một cơ chế mà H. pylori gây ra UTDD [66].
1.3. Phân loại ung thư dạ dày
1.3.1. Theo vị trí
Hiện nay, người ta có khuynh hướng chia UTDD thành 2 loại là ung thư
tâm vị và ung thư không thuộc tâm vị bởi lẽ dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học,


20

điều trị và tiên lượng của UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ [67], [68],
[69], [70]. Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2 cm dưới
đường nối thực quản dạ dày. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở
phình vị, thân vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị. UTDD
không thuộc tâm vị thường gặp hơn ở những khu vực có tỷ lệ mắc UTDD
cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp ở khu vực có tỷ lệ mắc UTDD
thấp. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50 năm
qua [71]. Tại một số nước Châu Á có điều kiện kinh tế phát triển, tỷ lệ ung
thư tâm vị cũng đang tăng. Deans ghi nhận tại Singapore ung thư tâm vị
tăng từ 6,3% lên 20,1% trong vòng 25 năm [72]. UTDD không thuộc tâm vị
có liên quan khá chặt chẽ với tình trạng nhiễm H.Pylori mạn tính, ngược lại ung
thư tâm vị thường là hậu quả của trào ngược dạ dày thực quản mạn tính [71].
Tiên lượng ung thư tâm vị thường xấu hơn UTDD không thuộc tâm vị (Biểu đồ
1.1) [72], [68]. Deans nhận thấy thời gian sống thêm trung bình của ung thư
tâm vị sau phẫu thuật triệt để là 26 tháng, thấp hơn có ý nghĩa so với 69 tháng
trong UTDD không thuộc tâm vị (p < 0,001) [72].


21

Biểu đồ 1.1. Đường cong sống thêm của bệnh nhân ung thư tâm vị

và ung thư dạ dày không thuộc tâm vị [68].
1.3.2. Theo mô bệnh học
Về mặt vi thể, phân loại UTDD rất đa dạng và phức tạp, chủ yếu dựa
trên kiểu hình mô học chiếm ưu thế nhất [73]. Hiện nay, hai cách phân loại
đang được áp dụng nhiều nhất dùng để tiên lượng cho bệnh nhân đó là phân
loại của Lauren (1965) và của WHO (2010). Phân loại của Lauren ra đời từ
1965 nhưng vẫn thường được sử dụng, đặc biệt là trong các nghiên cứu.
Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày [74], [75]
Lauren 1965

WHO (2010)
Ung thư biểu mô tuyến nhú

Typ ruột

Ung thư biểu mô tuyến ống

Typ lan tỏa

Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Các ung ung thư biểu mô kém kết dính khác
Ung thư biểu mô hỗn hợp
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy

Typ hỗn hợp

Ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào gan
Ung thư biểu mô với chất nền lympho

Ung thư biểu mô nhau thai
Sarcom ung thư biểu mô

Ung thư biểu mô tuyến ống là thể ung thư biểu mô dạ dày thường gặp nhất
[76]. Các bệnh nhân UTDD thể ống nhỏ, thể nhú thường có tiên lượng tốt hơn
bệnh nhân thể nhầy, thể tế bào nhẫn hoặc thể không biệt hóa [77], [78].
1.4. Đa hình thái đơn (SNP)
SNP: Các vị trí cặp base đơn trong DNA trong đó các alen thay thế xuất
hiện trong cá thể bình thường ở một số quần thể, tần suất có alen đó phải lớn


22

hơn 1%. SNP gồm có hai alen, gọi là A và G ở một vị trí xác định. Các cá thể
sẽ có 1 trong 3 kiểu gen: AA, AG, GG. Một phần rất quan trọng DNA là chuỗi
đôi, do đó sợi DNA bổ sung chứa cả 4 nucleotid theo nguyên tắc bổ xung như
người mang A và G sẽ có lần lượt T và C, trên sợi bổ xung. Tuy nhiên, theo
định nghĩa 1 SNP chỉ có trên 1 trong hai sợi DNA. Tần suất các biến đổi base
đơn trong DNA từ hai NST tương đồng khoảng 1/1000 bp (theo sự đa dạng
của nucleotid). Tần suất điển hình của SNP trong toàn bộ quần thể khoảng
1/300 bp. Theo sàng lọc, càng nhiều cá thể (nhiều NST) thì càng nhiều sự
biến đổi base được tìm thấy, nhưng chỉ số đa dạng vẫn không thay đổi. SNP
được dự đoán xảy ra 1 trong mỗi 1000 bp. SNP có thể gặp ở toàn bộ gen, bao
gồm promotor, exon và intron. Tuy nhiên, chỉ gặp ở khoảng < 5% bộ ba mã
hóa protein của người, đa phần nằm trên vùng không mã hóa. Loại SNP
thường gặp nhất là allen C và T.

Hình 1.2: Minh họa về đa hình thái đơn nucleotid SNP
1.4.1.Cơ sở của đa hình thái đơn và bệnh lý ung thư
UTDD thường xảy ra trên người có nhóm máu A và cũng thường gặp

trong cùng gia đình và anh em sinh đôi [64].Các nghiên cứu về mối liên
quan giữa gen và bệnh tật (GWAS) đã được áp dụng ở nhiều loại hình bệnh


23

tật, trong đó có ung thư. SNP của các gen được đề cập trong các GWAS liên
quan đến nhiều con đường tín hiệu liên quan đến ung thư.
Hiện nay dịch tễ học phân tử đang cố gắng tìm kiếm nhằm xác định các
yếu tố nguy cơ về mặt sinh học làm tăng khả năng mắc ung thư của từng cá
thể. Khoảng 70% tất cả ung thư được xem là do tiếp xúc với các tác nhân gây
ung thư, điều này cũng đồng nghĩa với việc ung thư có khả năng phòng ngừa
được [79]. Tác nhân ung thư được biết đến nhiều nhất chính là khói thuốc lá,
làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi khoảng 14 lần, nhưng ảnh hưởng của khói
thuốc lá cũng rất khác nhau [80]. Chỉ khoảng 10% người hút thuốc lá nặng
mắc ung thư phổi. Giải thích hợp lý cho tình trạng này chính là do những cá
thể trên mang tổ hợp gen nhạy cảm nên khi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ thì
khả năng mắc ung thư tăng cao.Nhằm hiểu biết về nguy cơ liên quan đến từng
cá thể cụ thể, 1 mảng lớn trong nghiên cứu hiện nay liên quan đến tính nhạy
cảm của gen và các dấu ấn sinh học.
Hai khía cạnh cơ bản của các nghiên cứu gần đây về dịch tễ học phân tử
liên quan tới sự phức tạp của quá trình sinh ung thư và mỗi cá thể thực tế biến
đổi trong đáp ứng với các tác nhân ung thư như thế nào. Ở khía cạnh đầu tiên,
ung thư là 1 quá trình có nhiều bước, mỗi bước có thể gây ra bởi một vài đột
biến gen. Những đột biến này là kết quả của một vài bước, bắt đầu bằng việc
tiếp xúc với các tác nhân ngoại sinh (hóa chất, tia phóng xạ hoặc virus), tiếp
xúc với các tác nhân nội sinh (các gốc tự do), hoặc các bất thường về enzym
(biến đổi của polymerase hoặc recombinase). Nhưng sau những tiếp xúc này,
một vài quá trình phải xảy ra hoặc bị sai sót. Ví dụ, sự tiếp xúc với hóa chất
không đủ khả năng gây ung thư. Trước khi đột biến xảy ra, hóa chất - tác nhân

sinh ung thư được hấp thụ, trải qua quá trình kích thích chuyển hóa (thường
trải qua vài bước có enzym xúc tác), thoát khỏi sự khử độc, được vận chuyển
tới cơ quan đích, gắn với một tiền gen gây ung thư hoặc gen áp chế ung thư,


24

thoát khỏi sự sửa chữa DNA, và thoát khỏi những cơ chế khác kiểm soát sự
tổn thương như quá trình chết tế bào. Do đó quá trình sinh ung thư là một quá
trình rất phức tạp gồm nhiều bước và con đường khác nhau. Sự khác biệt này
dẫn đến sự khác nhau trong thiết kế và phân tích của các nghiên cứu, việc
thiết lập một giả thuyết trước khi nghiên cứu là thực sự cần thiết.
Khía cạnh cơ bản thứ hai của dịch tễ học phân tử là dựa trên dữ liệu thể
hiện sự biến đổi giữa các cá nhân trong đáp ứng với các tác nhân ung thư và
quá trình sinh ung thư [81]. Trên thực tế, quần thể con người khá khác biệt.
Sự khác biệt về tuổi, giới, chủng tộc, tôn giáo, lối sống (sử dụng thuốc lá,
rượu, tập thể dục...), chế độ ăn, nghề nghiệp và các hoạt động giải trí cũng
góp phần gây ra sự khác biệt khi đáp ứng với các tác nhân của môi trường,
mặc dù những ảnh hưởng tương đối của những tác nhân này hiện nay cũng
chưa rõ ràng. Vấn đề quan trọng là sự khác biệt có tính di truyền trong sự đáp
ứng của vật chủ với các tác nhân đặc hiệu, như khả năng chuyển hóa của cơ
thể có khả năng hoạt hóa hoặc loại bỏ các tác nhân gây ung thư, và/hoặc sửa
chữa các tổn thương DNA. Nhiều nghiên cứu đã diễn ra trên các mô hình có
sự kết hợp của các tác nhân và tính nhạy cảm dẫn tới 1 loại ung thư cụ thể của
cá thể, nhưng lại là loại khác trên một người khác, và sự kết hợp khác nhau
của các tác nhân và tính nhạy cảm có thể cùng gây ra một loại ung thư trên
những người khác nhau.
Nghiên cứu về các tác nhân gây ung thư trong dịch tễ học hiện nay có rất
nhiều thay đổi. Đầu tiên là danh mục của các loại gen khác nhau. Nhiều gen
có chức năng caretakers – có vai trò duy trì tính toàn vẹn của bộ gen và tế

bào, như sửa chữa DNA, chuyển hóa các chất sinh ung thư, tái bản DNA;
hoặc như gatekeepers – bao gồm các gen điều hòa chu trình tế bào hoặc quá
trình chết theo chu trình. Các gen caretakers bị mất chức năng làm tăng khả


25

năng đột biến của các gen gatekeepers, khởi đầu con đường bệnh sinh phân tử
của ung thư.
Các biến đổi gen cũng tạo ra nhiều mức độ nguy cơ ung thư khác nhau.
Tần suất của các biến đổi di truyền nguy cơ thay đổi từ hiếm cho đến thường
gặp. Trong đó tính đa hình của các gen liên quan đến quá trình chuyển hóa
các tác nhân sinh ung thư thường liên quan đến các ung thư tự phát, hay
không có tính chất gia đình với nguy cơ tăng ung thư với mỗi cá thể nhỏ
nhưng có vai trò rất quan trọng với sức khỏe cộng đồng vì nguy cơ này ảnh
hưởng tới nhiều người (1 tính đa hình gen – SNP là đặc điểm di truyền xảy ra
ít nhất ở 1% dân số).
Mặc dù hơn 99% trình tự DNA của con người là giống nhau, nhưng chỉ
một sự thay đổi nhỏ trong hệ gen cũng có thể tác động lớn đến việc làm thế nào
mà con người bị bệnh cũng như khả năng thích nghi với các yếu tố từ môi
trường như: chất độc, vi khuẩn, virus… và đáp ứng với các liệu pháp điều trị.
Điều này làm cho SNP có vai trò quan trọng trong nhiều lĩnh vực y sinh học.
Tuy vậy, cho đến nay ứng dụng quan trọng nhất của đa hình thái đơn nucleotid
là so sánh vùng gen giữa các nhóm người với nhau để xác định mối liên
quan giữa SNP với sự hình thành và phát triển ung thư [9],[82].
Tính nhạy cảm gen có thể được đánh giá bằng kiểu hình (đo chức năng
xúc tác enzym) hoặc kiểu gen (xác định trình tự gen). Xét nghiệm kiểu hình
có thể bao gồm xác định hoạt độ enzym và định lượng các chất chuyển hóa ở
nước tiểu, đánh giá khả năng chuyển hóa các tác nhân sinh ung thư trong nuôi
cấy tế bào lympho hoặc thiết lập tỷ lệ chất được tạo ra nội sinh, như tỉ lệ chất

chuyển hóa estrogen. Sử dụng các xét nghiệm gen để đánh giá nguy cơ ung
thư được dùng nhiều hơn vì DNA dễ dàng thu được và các xét nghiệm được
đơn giản hóa về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, kiểu hình do ảnh hưởng của một vài
gen, có thể không được chứng minh đầy đủ chỉ với 1 xét nghiệm gen. Do đó,