ĐẶC điểm lâm SÀNG, VI SINH vật TRONG BỆNH VIÊM mũi HỌNG cấp mủnấm HỌNG ở BỆNH NHÂN HIVAIDS tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đối TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG HỒNG HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VẬT TRONG
BỆNH VIÊM MŨI HỌNG CẤP MỦ/NẤM HỌNG Ở
BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỐI
TRUNG ƯƠNG
Đề cương luận văn thạc sĩ y học
Chuyên ngành:
Mã số:
Người hướng dẫn khoa học: ………………………….

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT
AIDS
CD4
HIV
MHC
WHO

Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy
giảm miễn dịch
Human T helper cells expressing CD4 antigen (T helper
cell)

The human immunodeficiency virus – Vi rút gây suy giảm
miễn dịch ở người
Major Histocompability Complex – Phức hợp hòa hợp mô
chủ yếu
World health organization – Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một hội chứng bệnh
lý do vi rút gây suy giảm miễn dịch (HIV) gây ra, làm cho cơ thể mất sức đề
kháng với các vi sinh vật gây bệnh và những vi sinh vật bình thường không
gây bệnh trở thành gây bệnh, tạo ra các nhiễm trùng cơ hội, làm cho ung thư
dễ phát triển và có những thương tổn do chính HIV gây ra. Vi rút HIV tấn công
và phá huỷ dần hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm cho người bệnh có thể bị
ốm nặng do các tác nhân gây nhiễm khuẩn thông thường.
Trong các hội chứng lâm sàng thì tổn thương ở vùng miệng họng thường
là biểu hiện sớm của bệnh nhân HIV/AIDS. Viêm mũi họng cấp tính là viêm
cấp tính niêm mạc vùng mũi và họng, thường kết hợp với viêm amiddan,
V.A,... thuộc vòng bạch huyết Waldeyer khi bệnh nhân còn các tổ chức lympho
này. Đây là một bệnh lý cấp tính hay gặp trong chuyên khoa tai mũi họng, có
thể xuất hiện đơn thuần hoặc là biểu hiện viêm long đường hô hấp trên trong
giai đoạn đầu của nhiều bệnh nhiễm trùng lây [1]. Trong các biểu hiện mũi
họng phổ biến ở bệnh nhân HIV/AIDS thì các tổn thương do nấm họng chiếm
tỷ lệ cao hơn cả, và phần lớn nguyên nhân đến từ các chủng nấm Candida.
Viêm mũi họng cấp nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến những biến

chứng nghiêm trọng như áp xe amidan, viêm phổi, viêm tai giữa cấp, hay viêm
cầu thận… Các biểu hiện và biến chứng của bệnh lại càng phực tạp hơn ở các
bệnh nhân HIV/AIDS.
Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về viêm mũi
họng nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn/virus và làm
kháng sinh đồ nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác, và đề xuất kháng
sinh đồ thích hợp. Từ đó cải thiện chất lượng điều trị bệnh.
Những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về bệnh mũi họng trên các
đối tượng bệnh nhân, nhưng trên đối tượng người nhiễm HIV/AIDS thì chưa


5

có nghiên cứu nào riêng biệt về bệnh viêm mũi họng cấp tính. Trong khi đó,
bệnh nhân nhiễm HIV dễ bị viêm mũi họng do hệ thống miễn dịch bị suy
giảm. Triệu chứng viêm mũi họng ở bệnh nhân HIV tương tự như người bệnh
không nhiễm HIV. Tuy nhiên việc chẩn đoán sẽ gặp khó khăn hơn do người
bệnh thường kèm theo các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác [2]. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật gây bệnh và kháng sinh
đồ trong bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân HIV/AIDS tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân

2.

HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
Định danh vi khuẩn/nấm, phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất kháng
sinh thích hợp trong bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân

HIV/AIDS.


6

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.Bệnh viêm mũi họng cấp
Viêm mũi họng cấp tính là viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi và họng,
thường kết hợp với viêm amiddan, VA,... thuộc vòng bạch huyết Waldeyer khi
bệnh nhân còn các tổ chức lympho này. Đây là một bệnh lý cấp tính hay gặp
trong chuyên khoa tai mũi họng, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc là biểu hiện
viêm long đường hô hấp trên trong giai đoạn đầu của nhiều bệnh nhiễm trùng
lây [1].
1.1.1.Nguyên nhân
Viêm mũi họng đỏ cấp đơn thuần hay kết hợp có bựa trắng, có thể do
vi khuẩn hoặc virus.
+ Do vi khuẩn: chiếm 20-40% tổng số viêm mũi họng gồm:
− Liên cầu bê- ta tan huyết nhóm A,B,C,G, đặc biệt liên cầu tan huyết
be-ta, nhóm A thường đưa tới các biến chứng thấp tim, viêm thận… Biểu hiện
thường thấy niêm mạc họng đỏ, có thể có chấm ban đỏ sẫm, đặc biệt lưỡi gà
sung to, đỏ sẫm. Trên mặt amidan hoặc cả thành sau họng có các bựa trắng
nhợt, không dính, lấy bỏ dễ dàng, dưới không có loét [3].
− Haemophilus influenzae: là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3 x 0,5 x
0,5μm có thể gặp dạng dài và mảnh ở điều kiện môi trường nuôi cấy không
chuẩn. Bắt màu Gram âm, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc
không. Vỏ của nó có thể chống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu
diệt sau khi thực bào
− Tụ cầu vàng S.aureus là loại cầu khuẩn, đường kính 0.8-1 µm, đứng
thành chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào và
thường không có vỏ. Ngày nay tụ cầu vàng kháng lại với hầu hết các loại

kháng sinh thường dùng.
− Moraxella catarrhalis


7

− Các vi khuẩn kị khí: trực khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram dương
+ Do virus: Chiếm 60-80% gồm:
− Adénovirus
− Virus cúm
− Virus para - influenzae
− Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có
bóng nước Herpanginne.
− Virus Herpes gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng
nhiều hơn ở họng. Mụn nước vỡ, lan ra hợp với nhau thành những mảng loét
không đều, trên mặt có lớp giả mạc mỏng, trắng. Đôi khi có thể thấy cùng với
các vết loét có giả mạc, còn có các đám mụn nước mới mọc khác. Các đám
herpes cũng có thể lan ra ngoài môi, cửa mũi và cả các đám herpes ở da vùng
mắt, má, bộ phận sinh dục [3].
− Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona. Mụn nước có đặc
điểm là chỉ mcọ ở một bên họng miệng, không bao giờ đi quá đường giữa sang
bên kia. Mụn nước mọc dọc theo đường đi các nhánh thần kinh ở 1/3 trên trụ
trước và trụ sau của amidan, ở màn hầu và hàm ếch nhưng không bao giờ có ở
mặt amidan. Sau vài ngày, các mụn nước vỡ ra, hợp lại thành các đám loét
nông, mặt có giả mạc mỏng che phủ. Zona họng có thể gặp phối hợp với Zona
mặt, tai, mắt [3].
− Epstein Barr Virus (E.B.V) gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn
và gây viêm mũi họng cấp tính.
Viêm mũi họng loét
− Chỉ xảy ra ở khoảng 5%.

− Thường bị một bên như
+ Viêm họng cấp Vincent: Thường gặp ở người trẻ hoặc tuổi vị thành
niên. Thường kết hợp trong bệnh cảnh của xoắn khuẩn Vincent và Spirochetes.


8

Viêm họng ở một bên với các vết loét đau, chủ yếu khu trú ở amidan, không
cứng. Amidan được phủ bởi một lớp màng giả màu vàng xám, không dính, dễ
lấy bỏ. Bệnh nhân có thể sốt hoặc không sốt, nhưng cơ thể rất mệt mỏi [4].
+ Loét họng do giang mai: ngày nay khá hiếm gặp, là thứ phát do giang
mai sinh dục. Được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết bệnh phẩm, chẩn đoán
huyết thanh [4].
- Bị cả hai bên như viêm họng do các bệnh về máu như bệnh tăng bạch
cầu đơn nhân, mất bạch cầu hạt, các bệnh rối loạn về đông máu, chảy máu, suy
tuỷ xương, lymphomalin… Cần phải nghĩ tới các bệnh về máu khi viêm họng
có kèm với: chảy máu, kết hợp với viêm lợi chảy máu. Cần thiết phải làm các
xét nghiệm về máu, huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ [4].
1.1.2.Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Bệnh thường xẩy ra đột ngột với các triệu chứng toàn thân, cơ năng và
thực thể như sau [1]:
− Triệu chứng toàn thân: có thể chỉ sốt vừa 38 0C -39 0C nhưng cũng có
khi sốt cao 40 0C ở trẻ em, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, chán
ăn, không làm việc được…
− Triệu chứng cơ năng: nuốt đau, đau nhói lan lên tai, ho kích thích, lúc
đầu ho khan, sau ho có đờm, thường có ngạt mũi, chảy mũi nước, lúc đầu
trong nhầy, sau đục. Tiếng nói mất trong hay khàn nhẹ…
− Triệu chứng thực thể: niêm mạc họng đỏ rực, tăng xuất tiết, trẻ em,

hay bệnh nhân trẻ tuổi hai amiđan sưng to, sung huyết, hay có những chấm mủ
trắng, bựa trắng phủ trên bề mặt amiđan. Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết
nhầy, có thể có sưng hạch góc hàm, ấn đau nhẹ…
Cận lâm sàng


9

Thông thường viêm mũi họng cấp không cần xét nghiệm cận lâm sàng
vì chỉ cần dựa vào triệu chứng toàn thân, cơ năng và đặc biệt khám thực thể
vùng mũi họng là đủ, nhưng nếu viêm mũi họng có xu hướng nặng kéo dài dễ
gây biến chứng thì phải xét nghiệm vi trùng làm kháng sinh đồ thì điều trị có
hiệu quả hơn. Đặc biệt nếu nghi các bệnh lây nhiễm nguy hiểm thì bắt buộc
phải xét nghiệm để phòng dịch như bạch hầu, lao, giang mai,… các xét nghiệm
cơ bản khác cũng có thể làm để tham khảo như công thức bạch cầu, nếu số
lượng giảm và nhiều lympho thì có thể nhiễm virus, số lượng tăng chủ yếu đa
nhân trung tính trong nhiễm vi trùng hay giai đoạn bội nhiễm của nhiễm virus.
Làm phản ứng ASLO tìm kháng thể trong nhiễm liên cầu bê-ta [1].
Những yếu tố nghĩ tới viêm họng do liên cầu bê-ta tan huyết nhóm A
[4]:
- Khởi phát đột ngột
- Sốt cao 39 - 400C
- Có hạch dưới hàm cả hai bên
- Khám hong thấy có mủ trắng bẩn ở khe, hốc amidan hai bên
- Xét nghiệm máu thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao
- Định lượng ASLO thấy tăng chậm và không liên tục
Ngoài ra còn có xét nghiệm công thức máu. Giai đoạn đầu bạch cầu
trong máu không tăng, nhưng nếu có bội nhiễm khuẩn bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao [4].
Chẩn đoán phân biệt

Cần xác định nguyên nhân chính gây nên viêm mũi họng ở một số
trường hợp như dị vật mũi gây viêm mũi cấp thường chỉ điều trị một bên, viêm
mũi họng trong giai đoạn đầu một số bệnh nhiễm trùng lây như sởi, thủy đậu,
cảm cúm… Lúc này điều trị bệnh chính gây ra là quan trọng chứ không chỉ
triệu chứng về mũi họng… [1]


10

1.1.3.Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất rằng tất cả mọi viêm
mũi họng đỏ cấp, có chấm mủ trắng hay bựa trắng trên bề mặt amiddan đều
phải điều trị như viêm mũi họng đỏ cấp do liên cầu khi chưa có xét nghiệm
phân loại vi khuẩn hay virus. Đó là điều trị kháng sinh, hạ sốt, kháng viêm,
giảm đau, sát trùng họng và nhỏ mũi sát khuẩn, co mạch, chống dị ứng… [1]
Sơ đồ / Phác đồ điều trị
Dù chưa có xét nghiệm vi trùng, virus, kháng sinh đồ, kháng virus đồ thì
chúng ta cũng phải điều trị kháng sinh ngay cho kịp thời, khi có kết quả xét
nghiệm (thường sau 3,4 ngày) ta lại điều chỉnh phù hợp kháng sinh đồ [1]
− Kháng sinh.
− Hạ sốt giảm đau.
− Giảm viêm.
− Điều trị kháng sinh theo đúng kháng sinh đồ.
− Chế độ ăn uống và sinh tố nâng cao thể trạng.
Điều trị cụ thể
+ Kháng sinh [1]:
− Peniciline V uống 50-100 UI/kg cho trẻ, 3 triệu UI cho người lớn, chia
3 lần trong ngày kéo dài trong 10 ngày.
− Peniciline chậm loại Benzathin-Peniciline G liều 600.000UI cho trẻ <

30kg 1,2 triệu UI cho trẻ > 30kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
− Cephalosporine thế hệ 1, hoặc Peniciline A (Amoxicilline) trong 10
ngày.
− Trường hợp bệnh nhân dị ứng với Peniciline thì có thể thay thế nhóm
Macrolide như Rulide, Zithromax, Dynabac, hay Josacine trong 5-7 ngày.
− Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ nếu có kết quả xét nghiệm sớm,
phải thay đổi thuốc kịp thời.


11

Hạ sốt, giảm đau, kháng viêm [1]
− Paracetamol, Anphachymotrypsine, Aspirine… cho liều phù hợp với
trẻ em và người lớn, uống sau ăn, lưu ý hỏi tiền sử viêm dạ dày tá tràng để
chống chỉ định vì hầu như tất cả các thuốc giảm đau hạ sốt đều có nguy cơ
chảy máu dạ dày và hệ thống đường tiêu hóa.
1.1.4.Biến chứng của viêm họng
− Biến chứng tại chỗ: viêm tấy, áp xe quanh amiđan, áp xe thành sau,
thành bên họng, biến chứng viêm mũi xoang cấp, viêm tấy hoại thư vùng cổ
họng ít gặp, nhưng nếu gặp thì tiên lượng rất nặng.
− Biến chứng gần: viêm thanh khí phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa
cấp, viêm xoang cấp.
− Biến chứng xa: viêm cầu thận, viêm khớp, viêm màng tim, choáng
nhiễm độc liên cầu, hoặc có thể nhiễm trùng máu…
1.2. Bệnh nhân HIV/AIDS
1.2.1.Phân loại giai đoạn lâm sàng
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) lây nhiễm vào các tế bào
của hệ thống miễn dịch, phá hủy hoặc làm suy giảm chức năng của chúng.
Nhiễm vi-rút dẫn đến suy giảm dần hệ thống miễn dịch, dẫn đến "suy giảm
miễn dịch". Hệ thống miễn dịch được coi là thiếu khi nó không còn có thể

hoàn thành vai trò chống nhiễm trùng và bệnh tật. Nhiễm trùng liên quan đến
suy giảm miễn dịch nghiêm trọng được gọi là "nhiễm trùng cơ hội", vì chúng
lợi dụng hệ thống miễn dịch suy yếu [5].
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một thuật ngữ áp
dụng cho các giai đoạn nhiễm HIV tiến triển nhất. Nó được xác định bởi sự
xuất hiện của hơn 20 bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư liên quan đến HIV
[5].
Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS theo WHO và Bộ Y tế có 4 giai đoạn [6],
[7]:


12

•
•
•
•

Giai đoạn 1: không triệu chứng
Giai đoạn 2: Triệu chứng nhẹ
Giai đoạn 3: Triệu chứng tiến triển (tiền AIDS)
Giai đoạn 4: Triệu chứng nặng (AIDS)

Người nhiễm HIV có thể không có triệu chứng lâm sàng trong trung
bình 10 năm. Tuy nhiên sau đó, hầu hết bệnh nhân đều có các triệu chứng cho
thấy tiến triển của bệnh [8].
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng ở người lớn [9], [10].
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ
thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,
viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm
đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn
huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
9
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 /L),
và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm
theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không

13

-

rõ nguyên nhân).
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục,
quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản
hoặc phổi).
Lao ngoài phổi.
Sarcoma Kaposi.
Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan
khác.
Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
Bệnh lý não do HIV.
Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
Tiêu chảy mạn tính do Isospora
Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi,).
Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải
thương hàn).
U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ
tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
Bệnh lý thận do HIV.

Viêm cơ tim do HIV.

1.2.2.Tình trạng miễn dịch thông qua chỉ số tế bào CD4
Tế bào T-CD4 là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào lympho T.
Chức năng chính của nó là nhận biết kháng nguyên lạ và điều hòa hệ thống
miễn dịch của cơ thể [11].
Do hướng tính đặc hiệu của gp120 HIV (một trong hai phần của lớp vỏ
ngoài của vi rút HIV) đối với thụ thể CD4 và thụ thể CD4 có nhiều trên các tế
bào T-CD4, một tế bào đóng vai trò trung tâm của hầu hết các đáp ứng miễn
dịch nên nhiễm HIV có ảnh hưởng rất lớn lên hệ thống miễn dịch. HIV làm ly


14

giải các tế bào T-CD4 hoặc bất hoạt chức năng của tế bào này dẫn đến hệ
thống miễn dịch của cơ thể suy giảm khả năng nhận diện kháng nguyên lạ
(thông qua tương tác giữa T-CD4 với MHC lớp II) hoặc có nhận diện được
kháng nguyên lạ nhưng T-CD4 không phát huy được vai trò hỗ trợ các tế bào
có thẩm quyền miễn dịch khác thực thi vai trò bảo vệ hữu hiệu [11].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), quá trình tiến triển của HIV được
chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch và các bệnh lý
liên quan đến HIV. Nhiễm HIV tiến triển sang AIDS với mức độ và thời gian
khác nhau. Trong giai đoạn sơ nhiễm ban đầu, HIV nhân lên một cách nhanh
chóng và phá huỷ các tế bào lympho T-CD4, người nhiễm xuất hiện các triệu
chứng không điển hình như sốt nhẹ, viêm họng, tiêu chảy... Trong khoảng thời
gian tương đối ngắn từ 4-8 tuần, cơ thể người bệnh hình thành các đáp ứng
miễn dịch và giúp ngăn chặn sự nhân lên của vi rút. Cuối giai đoạn này có sự
phục hồi nhẹ của số lượng tế bào T-CD4 và sự suy giảm nồng độ vi rút tự do
trong máu người nhiễm (hình 5). Tiếp theo, người nhiễm sẽ chuyển sang giai
đoạn nhiễm mãn tính không triệu chứng trong khoảng 3-7 năm. Trong giai

đoạn này số lượng tế bào T-CD4 giảm dần, hệ miễn dịch mất kiểm soát sự
nhân lên của vi rút và khả năng chống nhiễm của hệ miễn dịch cũng suy giảm
theo. Giai đoạn cuối, khi nhiễm HIV chuyển sang AIDS, bệnh nhân có số
lượng tế bào T-CD4 rất thấp (dưới 200 tế bào/mm3) và hầu như không có khả
năng chống đỡ các bệnh nhiễm trùng thông thường, cơ thể xuất hiện các bệnh
nhiễm trùng cơ hội, ung thư và chính các bệnh này thường là nguyên nhân gây
tử vong cho người bệnh [11].


15

Hình 1.1: Diễn biến miễn dịch tương ứng các giai đoạn lâm sàng [11].
Như vậy tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá
thông qua chỉ số tế bào CD4.
Bảng 1.2: Các giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn [9].
Mức độ
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
Suy giảm nhẹ
Suy giảm tiến triển
Suy giảm nặng

Số tế bào CD4/mm3
>500
350-499
200-349
<200


-

Tiêu chuẩn chấn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS) [9]:
Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc

•

xác định) và/hoặc
Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kì bệnh lý nào thuộc
giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 <
200 TB/mm3

1.2.3.Bệnh nhiễm trùng cơ hội
Khi HIV làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể sẽ khiến cho cơ thể mất đi
khả năng chống lại bệnh tật. Do vậy cơ thể có thể mắc những can bệnh vốn
không mấy khi ảnh hưởng tới những người khoẻ mạnh. Người ta gọi đó là
nhiễm trùng cơ hội (OI - Opportunistic Infections).


16

Bệnh nhân dương tính với HIV thường tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh, từ
bệnh phổ biến đến các bệnh hiếm, và nguy cơ này phụ thuộc vào mức độ tế
bào CD4 trong máu. Người bị nhiễm HIV/AIDS thường bị mắc các bệnh
nhiễm trùng cơ hội như các bệnh ở phổi, các bệnh về hệ thống thần kinh, các
bệnh ở đường tiêu hoá, các bệnh ở da, niêm mạc. Người nhiễm HIV/AIDS
cũng thường mắc các bệnh ung thư Sarcoma Kaposi và u lympho [8].
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS [12]:


Các bệnh do nấm:

+ Bệnh do nấm Candida như: nấm miệng, nấm thực quản, nấm sinh dục
+ Bệnh do nấm Cryptococcus: nhiễm nấm huyết, viêm màng não
+ Bệnh do nấm Penicillin marneffei: gây các tổn thương da, nhiễm nấm
huyết, nấm phổi
+ Viêm phổi do Pneumocyctis


Các bệnh do ký sinh trùng đơn bào:

+ Viêm não do Toxoplasma
+ Tiêu chảy do ký sinh đơn bào (Cryptosporidium Microsporidia
Isospora)


Các bệnh do vi khuẩn:

+ Bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC)
+ Viêm đa cơ mủ
+ Viêm phổi và màng phổi
+ Viêm màng não vi khuẩn
+ Nhiễm trùng huyết
+ Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn


Các bệnh do vi rút: Herpes simplex, Herpes zoster, Cytomegalovirus,
u mềm lây, sùi mào gà sinh dục (do HPV).


17

1.2.4.Bệnh mũi họng
HIV gây suy giảm miễn dịch của cơ thể. Trong các hội chứng lâm sàng
thì tổn thương ở vùng miệng họng thường là biểu hiện sớm của bệnh.
Hầu hết các bệnh tai mũi họng ở bệnh nhân HIV đều do nhiễm trùng,
tình trạng gây ra bởi các mầm bệnh phổ biến tấn công và hệ thống miễn dịch
đã suy yếu của người bệnh. Nhìn chung, bệnh nhân nhiễm HIV dễ bị viêm mũi
họng do hệ thống miễn dịch bị suy giảm. Triệu chứng viêm mũi họng ở bệnh
nhân HIV tương tự như người bệnh không nhiễm HIV. Tuy nhiên việc chẩn
đoán sẽ gặp khó khăn hơn do người bệnh thường kèm theo các bệnh nhiễm
trùng cơ hội khác [2].
Nhiễm trùng cơ hội ở miệng xuất hiện rất sớm. Hay gặp nhất là tình
trạng nhiễm nấm Candida. Thông thường có 4 thể là giả mạc, ban đỏ, quá sản,
viêm khoé miệng. Trên lâm sàng thể hay gặp nhất là các giả mạc trắng nằm bất
kỳ vùng miệng, họng, lưỡi. Các mảng trắng này gỡ khó khăn, có thể rướm
máu. Đôi khi gặp dưới dạng mảng đỏ, trơn láng, nằm ở vòm hầu, dưới lưỡi hay
niêm mạc miệng. Candida quá sản tạo mảng trắng không gỡ được. Viêm khoé
miệng do Candida làm niêm mạc nứt, đỏ ở hai bên khoé miệng ( ).
Tình trạng nhiễm virus herpes gây các tổn thương vùng miệng với
những chum mụn nước nhỏ vỡ ra gây loét và đau đớn là phổ biến. Nấm men
thuộc loại Candida là một thành phần của hệ vi khuẩn tự nhiên của khoang
miệng của con người, hiện diện ở 20% đến 50% người trưởng thành. Sự suy
yếu của hệ thống miễn dịch liên quan đến nhiễm HIV có xu hướng dẫn đến sự
xâm nhập của nấm men trong khoang miệng. Dạng thường gặp nhất là nấm
candida giả mạc, xuất hiện dưới dạng vết trắng có đường kính 1 - 2 mm, đôi
khi lớn hơn, trên niêm mạc của khoang miệng. Các vết trắng này có thể được
loại bỏ, nhưng gây đỏ bề mặt hoặc thậm chí chảy máu niêm mạc. Nấm miệng
thường làm giảm vị giác và gây cảm giác nóng rát [8].

18

Nuốt đau, nuốt khó, đau sau xương ức thường xảy ra ở bệnh nhân
HIV/AIDS, trong đó nuốt khó chiếm tỷ lệ cao. Nguyên nhân thường là do nấm
Candida lan toả từ vùng hầu họng xuống thực quản. Nội soi thấy những mảng
trắng, mủn quanh thành thực quản, trên nền niêm mạc sung huyết đỏ ( ).
Dạng tổn thương khác cũng thường thấy ở vùng miệng là bạch sản dạng
tóc. Tổn thương là những mảng bạch sản nằm ở bờ lưỡi nhăn hoặc gấp khúc,
các nếp nhăn chạy theo hình thẳng và có các nếp lồi kiểu tóc hoặc nhô ra như
tóc, không lan đi, không đáp ứng với điều trị như nấm thông thường. Tổn
thương này không chỉ có ở lưỡi mà còn tìm thấy ở sàn miệng, niêm mạc
miệng, khẩu cái mềm ( ).
Bệnh viêm mũi xoang cấp tính hoặc mạn tính cũng thường xảy ra ở
những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do HIV tỷ lệ dao động từ 30-68%.
Bệnh nhân cũng có các triệu chứng sốt, đau đầu và chảy nước mũi có mủ [8],
[13].
Hạch bạch huyết ở cổ là phát hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV
dương tính. Prasad và cộng sự đã phát hiện ra ở 42% bệnh nhân HIV bị nhiễm
trụng tai mũi họng có tìm thấy các hạch bạch huyết ở cổ [14], [13].
1.3.Nấm họng
Nấm họng chủ yếu là nấm Cadida, thấy cả ở miệng và họng nên thường
được gọi chung là nấm Cadida miệng – họng [3].
Nấm Cadida là loại nấm hạt men, các hẹt men hình cầu, đường kính 35um, cũng có các sợi nấm không có màu sắc gọi là sợi nấm giả. Trong họ
Cadida, loại gây bệnh quan trọng nhất là Cadida albicans, còn cá loại khác rất
hiếm. Nấm Cadida thường ký sinh ở miệng, họng, đường tiêu hoá nhưng khi
có yếu tố thuận lợi sẽ gây bệnh [3].
Các yếu tố thuận lợi [1]:


19

Các yếu tố về môi trường: mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch vùng khí
hậu, suy thoái môi trường, thiên tai.
Các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của con người: điều trị hoá chất,
tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, đặc biệt bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch mắc phải (HIV/AIDS), bệnh nhân cấy ghép phủ tạng phải dung thuốc ức
chế miễn dịch, các bệnh do rối loạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến giáp.
Triệu chứng [3]
Cơ năng: đau nhói ở vùng trong họng – miệng là dấu hiệu luôn có và có
sớm, đau không ảnh hưởng nhiều đến nuốt nhưng gây khó chịu như loạn cảm
họng.
Thực thể: Khám họng – miệng dễ dàng thấy những đám trắng, mỏng,
mềm như lớp bựa, kem trên niêm mạc và dung đè lưỡi hay que bông gạt đi dễ
dàng. Dưới lớp giả mạc trắng, niệm mạc đỏ, sung huyết nhưng không có các
vết trợt, loét.
Các triệu chứng chỉ mang tính chất gợi ý, để xác định chính xác cần làm
thêm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Chẩn đoán cận lâm sàng [1]
Để xác định viêm họng do nấm cần phải dựa vào một hoặc nhiều xét
nghiệm như xét nghiệm vi nấm, xét nghiệm mô bệnh học, xét nghiệm huyết
thanh học, xét nghiệm sinh học phân tử. Tuy nhiên để các xét nghiệm này có
độ chính xác cao, việc lấy bệnh phẩm cũng đòi hỏi phải thật chính xác, cần
phải lấy bệnh phẩm ở nơi có tổn thương (màng giả và loét, sùi, hoại tử) để làm
các xét nghiệm
Xét nghiệm vi nấm
− Soi trực tiếp: Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật
chính xác. Khi thấy sợi nấm hoặc các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các


20

sợi nấm và các sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, nếu chỉ
thấy bào tử nấm thì không kết luận đó là nấm gây bệnh.
− Nuôi cấy nấm được coi là xét nghiệm xác định nếu thấy có khóm nấm
thuần nhất mọc. Nuôi cấy còn cho phép định danh nấm gây bệnh, làm cơ sở
cho việc lựa chọn thuốc điều trị.
Xét nghiệm mô bệnh học
− Xét nghiệm mô bệnh học vừa có giá trị chẩn đoán xác định bệnh, vừa
có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác của thanh quản, Vì vậy không
nên thực hiện xét nghiệm này riêng rẽ mà phải kết hợp với các xét nghiệm vi
nấm.
− Khi thấy có tổn thương loạn sản tế bào cần có kế hoạch theo dõi lâu
dài để phát hiện sớm ung thư thanh quản
Chẩn đoán phân biệt [3]:
Bạch sản: cũng có đám giả mạc trắng ở họng – miệng, những đám này
thường nhỏ, đôi khi có đường kính vài cm, khô, dày hơn. Đặc biệt là chúng
không thể được lấy đi bằng lau, quệt dễ dàng như trong nấm Cadida. Về mô
bệnh học, bạch sản là hiện tượng tăng sừng hoá, tuy nhiên từ 2%-6% thấy có
laonj sản ở giai đoạn sớm của ung thu biểu mô.
Hồng sản: Cũng giống như bạch sản, nó được xác định bởi những nốt
ban đỏ, rõ rệt trên niêm mạc họng miệng.
Để điều trị nấm họng cần sử dụng các thuốc kháng nấm hiệu quả kết
hợp với tăng sức đề kháng của cơ thể. Có thể dùng Itraconazol 200mg/ngày,
thời gian trung bình 2-6 tuần. Hoặc dung Fluconazol 150mg (viên) trong 2
ngày đầu, một viên 150mg cho các tuần tiếp theo, với thời gian điều trị trung
bình 2 - 4tuần. Nên xét nghiệm men gan sau mỗi 2 tuần điều trị, nếu men gan
tăng thì cần dùng thêm thuốc fortex hoặc eganeen. Nếu men gan tăng cao thì


21

phải ngừng thuốc kháng sinh chống nấm, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để
điều trị tiếp [1].
1.4.Kháng sinh đồ
Kháng sinh đồ là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế
sự phát triển của vi khuẩn invitro.
Mục đích kỹ thuật kháng sinh đồ:
Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt nhất
cho từng bệnh nhân
1.4.1.Kỹ thuật kháng sinh đồ:
Có hai nhóm kĩ thuật kháng sinh đồ:
+Định lượng: Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh
thang nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi
khuẩn.
+Định tính: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong
thạch theo phương pháp Kirby- Bauer.
-Phương pháp Kirby- Bauer (khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong
thạch).
Nguyên lý: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn
thử nghiệm được đánh giá dựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy
thấm kháng sinh. Khi đặt khoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng
sinh sẽ khuếch tán vào trong thạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh
càng giảm. Sự phát triển của vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một
nồng độ nhất định. Dựa vào đường kính vùng ức chế và điểm gãy trong tài liệu
hướng dẫn phiên giải kết quả kháng sinh đồ, mức độ nhạy cảm có thể phân
chia thành phân loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate - trung gian),
R (resistant - đề kháng) hoặc NS (non-susceptible - không nhạy cảm) (R - đề
kháng - Resistan) [15].
-Kháng sinh đồ pha loãng (kĩ thuật kháng sinh đồ định lượng)

22

Nguyên lý: Kháng sinh được hoà đều trong môi trường lỏng hoặc môi
trường đặc nên tại bất kỳ điểm nào trong môi trường, nồng độ kháng sinh đều
như nhau. Kháng sinh được pha loãng thành nhiều nồng độ khác nhau (thường
là pha loãng theo cấp số nhân). Một lượng vi khuẩn nhất định như nhau được
cấy vào môi trường có nồng độ kháng sinh khác nhau. Ở nồng độ kháng sinh
nào còn thấy vi khuẩn phát triển là vi khuẩn có khả năng đề kháng với kháng
sinh tại nồng độ đó. Nồng độ kháng sinh pha loãng nhất có khả năng ức chế
được sự phát triển của vi khuẩn được gọi là nồng độ ức chế tối thiểu. Giá trị
MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để có thể ức
chế được căn nguyên gây bệnh. Tuy nhiên, giá trị MIC không phải là một giá
trị tuyệt đối. Giá trị MIC thực có khi nằm giữa nồng độ ức chế tối thiểu có
được khi đọc kết quả thử nghiệm và nồng độ kháng sinh thấp hơn ngay sát giá
trị của MIC đọc kết quả. Ví dụ, khi pha loãng kháng sinh theo cấp số nhân bậc
hai, thử nghiệm xác định MIC cho giá trị là 16 ug/ml nhưng giá trị MIC thực
có thể nằm trong khoảng giữa của 16 ug/ml và 8 ug/ml. Dựa vào giá trị MIC
và điểm gãy trong bảng chuẩn, mức độ nhạy cảm có thể phân chia thành phân
loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate - trung gian), R (resistant - đề
kháng) hoặc NS (non-susceptible - không nhạy cảm) (R - đề kháng - Resistan)
[15].
Để đáp ứng trên lâm sàng thường chỉ dùng kỹ thuật kháng sinh đồ
khoanh giấy khuyếch tán theo phương pháp Kirby- Bauer (định tính).
1.4.2.Đọc kết quả kháng sinh đồ
Có 3 mức độ: nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn.
- Nhạy cảm (Sensitivity): nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều
trị được với liều thông thường đã được khuyến cáo.

23

-Trung gian (Intermediate):là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức
chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho
đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhậy cảm
- Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ
nồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được.
1.4.3.Cơ sở lựa chọn kháng sinh thử nghiệm
Việc lựa chọn các loại kháng sinh thích hợp nhất cho thử nghiệm và báo
cáo kết quả kháng sinh đồ tốt nhất được dựa trên sự phối hợp giữa phòng xét
nghiệm cùng sự tham vấn của các bác sĩ truyền nhiễm, với Khoa dược, Hội
đồng thuốc và điều trị và Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện. Tất
cả các khuyến cáo thử nghiệm các kháng sinh cho từng nhóm vi khuẩn đã
được minh chứng hiệu quả trong phòng xét nghiệm. Tuy nhiên, lựa chọn
kháng sinh nào cho thử nghiệm và báo cáo kết quả còn được cân nhắc dựa trên
tính hiệu quả trên lâm sàng của thuốc, tỷ lệ đề kháng thuốc của vi khuẩn, việc
giảm thiểu tối đa sự xuất hiện các chủng kháng thuốc, chi phí và các chỉ định
lâm sàng của thuốc được FDA công nhận và những hướng dẫn mới nhất về các
nhóm thuốc lựa chọn hàng đầu và nhóm thuốc thay thế cho điều trị. Lựa chọn
các loại thuốc kháng sinh cho thử nghiệm có thể sử dụng cho mục đích chống
nhiễm khuẩn. Các kháng sinh khi được xếp trong cùng một ô thì có kết quả
phiên giải và hiệu quả lâm sàng tương tự nhau. Trong ô đó, các kháng sinh
được nối với nhau bằng từ “hoặc” có nghĩa là các kháng sinh này có hiện
tượng đề kháng chéo và nhạy cảm chéo. Do đó, kết quả thử nghiệm của một
kháng sinh có thể sử dụng để phiên giải cho các kháng sinh khác
1.4.4.Các nhóm kháng sinh chia theo nhóm thử nghiệm và báo cáo
Các kháng sinh được chia thành các nhóm A, B, C, U, O và inv cho mục
đích lựa chọn thử nghiệm và lựa chọn báo cáo [15], [16]:

24

Nhóm A gồm các kháng sinh thích hợp cho cả thử nghiệm thường qui,
thử nghiệm ưu tiên và báo cáo thường qui các kết quả đối với từng nhóm vi
khuẩn.
Nhóm B gồm các kháng sinh có thể thử nghiệm cùng với các kháng sinh
nhóm A nhưng báo cáo các kết quả được thực hiện một cách chọn lọc cho từng
trường hợp cụ thể. Ví dụ như khi vi khuẩn đề kháng các kháng sinh cùng loại
trong nhóm A, cần báo cáo kết quả kháng sinh thuộc nhóm B. Các tiêu chí
khác có thể cân nhắc khi báo cáo bao gồm nguồn gốc bệnh phẩm (ví dụ
cephalosporins thế hệ 3 dùng cho trực khuẩn đường ruột phân lập từ dịch não
tuỷ hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole dùng cho các vi khuẩn phân lập từ
nước tiểu), tình trạng đa nhiễm khuẩn, nhiễm trùng ở nhiều vị trí, các trường
hợp bệnh nhân bị dị ứng thuốc, không dung nạp thuốc, không đáp ứng với các
kháng sinh trong nhóm A hoặc dùng cho mục đích chống nhiễm khuẩn.
Nhóm C bao gồm các kháng sinh thay thế hoặc bổ sung có thể cần thử
nghiệm tại các cơ sở có tồn tại các chủng gây dịch đề kháng với các kháng
sinh ưu tiên thử nghiệm hoặc dùng trong điều trị đối với các bệnh nhân có tiền
sử đề kháng một số thuốc được ưu tiên lựa chọn cho điều trị ban đầu, hoặc
điều trị các vi khuẩn bất thường (ví dụ, chloramphenicol dùng cho Salmonella
spp., phân lập ngoài ruột) hoặc như là một công cụ hỗ trợ dịch tễ học cho công
tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Nhóm U (ví dụ nitrofurantoin và các quinolone) thường chỉ dùng trong
điều trị nhiễm trùng tiết niệu. Các kháng sinh này thường không được báo cáo
thường qui cho các căn nguyên nhiễm trùng phân lập được ở các ổ nhiễm
trùng khác. Các kháng sinh khác có chỉ định rộng hơn có thể được bao gồm
trong nhóm U trong điều trị các tác nhân gây viêm tiết niệu (ví dụ,
Pseudomonas aeruginosa).

25

Nhóm O (“other” - khác) gồm các kháng sinh có tác dụng lâm sàng đối
với một nhóm vi khuẩn, nhưng thường không phải là lựa chọn cho thử nghiệm
thường qui.
Nhóm Inv (“Investigational” - nghiên cứu) gồm các kháng sinh đang
trong quá trình nghiên cứu, chưa được FDA thông qua sử dụng ở Mỹ
1.4.5.Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng [17], [15]
 β-Lactams
Các kháng sinh thuộc nhóm β-lactams có chung đặc điểm về cấu trúc
vòng 4 cạnh và tác dụng ức chế sự tổng hợp vách tế bào. Khi gắn thêm các cấu
trúc dạng vòng hoặc các nhóm thế khác nhau vào vòng β-lactams sẽ tạo ra
kháng sinh nhóm penicillin, cephem, carbapenem hoặc monobactam.
Penicillins
Penicillins là nhóm kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn Gram
dương hiếu khí không sinh β-lactamase, vi khuẩn gram âm và cả một số vi
khuẩn kỵ khí.
- Phân nhóm aminopenicillins (ampicillin và amoxicillin) có thêm hoạt
tính trên các vi khuẩn Gram âm bao gồm một số thành viên của
Enterobacteriaceae như E. coli và P. mirabilis.
- Carboxypenicillins (carbenicillin và ticarcillin) và ureidopenicillins
(mezlocillin và piperacillin) có tác dụng với khá nhiều vi khuẩn gram âm bao
gồm cả vi khuẩn Pseudomonas và Burkholderia spp.
- Các penicillin bền vững với penicillinase có hoạt tính chủ yếu trên các
vi khuẩn Gram dương.
β-lactams phối hợp với chất ức chế β-lactamase
Những kháng sinh thuộc nhóm này là các kháng sinh phối hợp giữa một
kháng sinh nhóm β-lactam và một hoạt chất có tác dụng kháng khuẩn yếu
nhưng có chức năng chính là ức chế một số β-lactamases. Hiện nay, 4 chất ức
chế β-lactamase được sử dụng là: acid clavulanic, sulbactam, tazobactam và

avibactam. Kết quả thử nghiệm đơn chất β-lactam đối với các vi khuẩn sinh β-