NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH vảy nến DA đầu BẰNG POTRIOLAC GEL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN DA
ĐẦU BẰNG POTRIOLAC GEL

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BANC

: Bệnh án nghiên cứu.

BC

: Bạch cầu.

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính.

BN

: Bệnh nhân.

HC

: Hồng cầu.

IGA

: Investigator Global Assessent

NC

: Nghiên cứu.

PASI

: Psoriasis Area and Severity Index

PP

: Phương pháp

TT

: Thứ tự

VN

: Vảy nến


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Bệnh vảy nến...........................................................................................3
1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến.....................................................................3
1.1.2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh.......................................................4
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................8
1.1.4. Cận lâm sàng...................................................................................10
1.1.5. Chẩn đoán xác định bệnh................................................................12
1.1.6. Thang điểm đánh giá mức độ, tiến triển của bệnh vảy nến.............12
1.1.7. Điều trị............................................................................................15
1.2. Vảy nến da đầu......................................................................................23
1.2.1. Khái niệm........................................................................................23
1.2.2. Biểu hiện bệnh vảy nến ở da đầu....................................................23
1.2.3. Chẩn đoán ......................................................................................24
1.3. Thuốc bôi kết hợp calcipotriol và betamethasone.................................25
1.3.1. Cơ chế tác dụng của Calcipotriol....................................................25
1.3.2. Cơ chế tác dụng của Betamethasone...............................................26
1.3.3. Sự phối hợp giữa Calcipotriol và Betamethasone dipropionate.....27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................35
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................36
2.3. Cỡ mẫu..................................................................................................37
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vảy nến da đầu.....37

2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến da đầu...............................37
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................38
2.7. Công cụ và kỹ thuật vật liệu nghiên cứu...............................................43
2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................43
2.8.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vảy nến da đầu
...........................................................................................................43
2.8.2. Đánh giá kết quả điều trị vảy nến da đầu bằng potriolac gel..........43
2.8.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................44
2.9. Phân tích số liệu....................................................................................45
2.10. Đạo đức nghiên cứu............................................................................45
2.11. Hạn chế của đề tài...............................................................................45
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................46
3.1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh...46
3.1.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân vảy
nến thông thường ở da đầu................................................................46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến da đầu........................................50
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân vảy nến da đầu.........................52
3.2. Đánh giá kết quả điều trị vảy nến da đầu bằng potriolacgel.................54
3.2.1. Hiệu quả điều trị..............................................................................54
3.2.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc..........................................57
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................59
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................60
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng điểm IGA 2011 trong đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến.. 15
Bảng 2.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................38

Bảng 3.1. Phân bố bệnh vảy nến thông thường ở da đầu theo nghề nghiệp. . .46
Bảng 3.2. Liên quan giữa bệnh vảy nến thông thường ở da đầu với hút thuốc
lá, thuốc lào...................................................................................46
Bảng 3.3. Liên quan giữa bệnh vảy nến thông thường ở da đầu với uống rượu.....47
Bảng 3.4. Liên quan giữa bệnh vảy nến thông thường ở da đầu với tiền sử gia đình.47
Bảng 3.5. Phân bố bệnh vảy nến thông thường ở da đầu theo mùa................48
Bảng 3.6. Ảnh hưởng của thể chất, tinh thần (stress) đến bệnh vảy nến thông
thường ở da đầu.............................................................................48
Bảng 3.7. Liên quan bệnh vảy nến thông thường ở da đầu và dùng thuốc trước
khi điều trị.....................................................................................49
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ bệnh trước điều trị theo thang điểm TSS...........50
Bảng 3.9. Điểm trung bình trước điều trị của bệnh nhân vảy nến da đầu theo
IGA 2011.......................................................................................50
Bảng 3.10. Điểm trung bình trước điều trị của bệnh nhân vảy nến da đầu theo
PASI..............................................................................................50
Bảng 3.11. Tuổi trung bình của bệnh nhân vảy nến da đầu............................51
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân có rụng tóc trên bệnh nhân vảy nến da đầu........51
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân rối loạn canxi máu.........................................52
Bảng 3.14. Sự phân bố một số dạng tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân vảy
nến da đầu.....................................................................................53
Bảng 3.15. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân vảy nến da đầu...................53
Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn của thuốc ở da................................57
Bảng 3.17. Tác dụng không mong muốn của thuốc ở mắt..............................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm trên bệnh nhân vảy nến da đầu......52
Biểu đồ 3.2. Mức độ nặng của bệnh sau các tuần điều trị bằng potriolacgel..54
Biểu đồ 3.3. Mức độ nặng của bệnh sau các tuần điều trị bằng potriolacgel..54
Biểu đồ 3.4. Mức độ nặng của bệnh sau các tuần điều trị bằng xamiolgel.....55

Biểu đồ 3.5. Mức độ nặng của bệnh sau các tuần điều trị bằng xamiolgel theo
IGA 2011.....................................................................................55
Biểu đồ 3.6. So sánh sự cải thiện mức độ nặng của bệnh trong 2 nhóm nghiên
cứu theo PASI..............................................................................56
Biểu đồ 3.7. So sánh sự cải thiện mức độ nặng của bệnh theo IGA 2011.......56
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sạch hoàn toàn thương tổn qua các tuần điều trị...............57


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Công thức hóa học của calcipotriol.................................................26
Hình 1.2: Công thức cấu tạo của Betamethasone dipropionate......................27
Hình 1.3: Hình ảnh sản phẩm Potriolac gel....................................................31
Hình 1.4: Hình ảnh sản phẩm Xamiol gel.......................................................34
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu................................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là bệnh mạn tính tiến triển thành từng đợt, xen kẽ những giai
đoạn ổn định. Bệnh có thể sạch hoàn toàn thương tổn hoặc chỉ còn một vài
tổn thương khu trú tại vị trí nào đó của cơ thể, ít gây nguy hiểm đến tính
mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tính thẩm mỹ của
bệnh nhân [1], [2], [3].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay vẫn còn là thách thức lớn với các
nhà khoa học. Nhiều tác giả cho rằng bệnh được hình thành là do sự kết hợp
của ba yếu tố: di truyền, miễn dịch và có sự tác động của các yếu tố trong môi
trường [1], [4], [5].
Có rất nhiều cách phân loại bệnh khác nhau được sử dụng tùy theo mục
đích của các nhà lâm sàng hay các nhà khoa học khác. Trong lâm sàng phổ

biến bệnh được chia làm hai hình thái chính là bệnh vảy nến thể thông
thường và bệnh vảy nên thể đặc biệt [1], [6]. Vảy nến da đầu là một hình thái
theo vị trí tổn thương của vảy nến thể thông thường, bệnh rất thường gặp, tùy
theo tác giả mà bệnh chiếm tỷ lệ khác nhau, khoảng 67,6%- 79,7 % biểu hiện
ngoài da của vảy nến thông thường [ 7] [8].Tuy nhiên đây lại là vị trí vùng da
hở, khó che đậy, có da dày, ảnh hưởng đến chât lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Nên việc lựa chon thuốc điều trị là vấn đề nan giải với người bệnh cũng
như các bác sỹ điều trị, làm sao vừa hiệu quả, vừa an toàn, giá thành điều trị
thấp…
Điều trị bệnh nói chung hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đặc hiệu
chữa khỏi bệnh hoàn toàn mà các biện pháp chủ yếu làm giảm triệu chứng
bệnh giai đoạn bùng phát, hạn chế các đợt bùng phát, duy trì thời gian ổn định
bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1], [4]. Có rất nhiều
biện pháp điều trị như sử dụng các thuốc bôi tại chỗ, sử dụng thuốc theo
đường toàn thân, liệu pháp ánh sáng. Vấn đề lựa chọn liệu pháp, loại thuốc,


2

đường dùng như thế nào tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi cá thể, vị trí tổn
thương, đặc điểm của mỗi tổn thương…và mỗi vị trí cũng có thể sử dụng đơn
lẻ hay phối hợp nhiều thuốc, nhiều biện pháp điều trị. Tuy nhiên cho đến nay
các loại thuốc bôi vẫn là biện pháp cơ bản được sử dụng đơn lẻ hay phối hợp
với các biện pháp điều trị khác, đặc biệt khi diện tích tổn thương nhỏ, khu trú.
Potriolac gel là sản phẩm của công ty cổ phần Dược phẩm Trung Ương
2, có chứa đồng thời cả hai hoạt chất có tác dụng điều trị bệnh là calcipotriol
và betamethasone dipropionate. Trong đó Calcipotriol là một dẫn xuất của
vitamin D3, có tác dụng hủy biệt hóa và ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng,
sửa chữa sự bất thường của các tế bào này trong quá trình tạo vảy nến; còn
Betamethasone dipropionate là một loại Corticosteroid, khi dùng ngoài da có

tác dụng chống viêm, co mạch, hủy miễn dịch. Sự phối hợp hoạt chất điều trị
bệnh trong cùng một sản phẩm hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị cao nhất,
giảm thiểu tác dụng không mong muốn thấp nhất, đem lại lợi ích điều trị, kinh
tế , sự thuận tiện cho người bệnh luôn là mong muốn của các nhà sản xuất
dược phẩm, các bác sỹ điều trị cũng như với người tiêu dùng.
Vậy vấn đề sử dụng Potriolac gel với bệnh vảy nến da đầu như thế nào?
Đây là câu hỏi hiện hữu với nhiều người. Hiện nay ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh
vảy nến da đầu bằng Potriolac gel” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vảy nến da đầu.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến da đầu bằng Potriolac gel.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vảy nến.
1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến
Từ thời Hypocrate (năm 460 -375 TCN) bệnh vảy nến được mô tả như
một bệnh thuộc nhóm bệnh da khô, bong vảy và có mụn mủ. Sau đó bệnh tiếp
tục được nghiên cứu, tìm hiểu và được gọi bằng nhiều tên khác nhau. Đến
thời kì sau công nguyên, Gallen là người đầu tiên dùng thuật ngữ Psoriasis
(xuất phát từ “psora” trong tiếng Hy lạp có nghĩa là ngứa).
Vào năm 1801, Robert William là người tổng hợp những nét đặc trưng
của một bệnh và đặt tên là “psoriasis”. Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là
người đầu tiên gọi tên bệnh là “Vảy nến” [1], [4]
Vảy nến là bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 1%-3% dân số
thế giới [9]. Tuy nhiên bệnh có sự khác nhau tùy theo địa phương, chủng tộc,

như ở Bắc Âu có khoảng 2% dân số mắc, ở Châu Á có khoảng 0,4%. Người
da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen và người da đỏ, ở Bắc Mỹ và Nam
Mỹ gần như không có bệnh vảy nến [10].
Ở Việt Nam, theo thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010,
bệnh chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [11]. Theo tác
giả Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm khoảng 6,44% bệnh nhân
da liễu ở Bệnh viện Quân y 108. Đối với bệnh nhân điều trị nội trú da liễu thì
tỷ lệ này tăng cao hơn, theo tác giả Trần Văn Tiến (năm 2004) chiếm khoảng
12,04% số bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [12].
Vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc của hai giới
nam và nữ hầu như không có sự khác biệt.


4

1.1.2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Bệnh xuất hiện từ rất lâu và nghiên cứu rất sớm, trải qua bao thăng trầm
của nền khoa học – y học, nhưng cho tới nay căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Người ta cho rằng bệnh có liên
quan chặt chẽ giữa yếu tố di truyền và miễn dịch với các yếu tố thuận lợi như
stress, thuốc, hóa chất, [1], [12], [13]….
1.1.2.1. Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến
Bệnh được cho là có yếu tố di truyền, có khoảng 41% con bị bệnh nếu cả
bố và mẹ bị bệnh, khoảng 4% nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị bệnh, 6% nếu có một
người anh hoặc chị hoặc em ruột bị bệnh, ở các cặp sinh đôi cùng trứng thì có
khoảng 35%-73% cùng mắc bệnh, tùy theo tác giả và có 2% bị bệnh nếu
không có ai trong gia đình bị bệnh [14].
Các nhà khoa học đã tìm ra 7 gen HLA liên quan đến bệnh, phân ra 4 tuýp:
Tuýp 1: Gen có liên quan đến bệnh vảy nến là HLA – CW6 ở cánh ngắn
NST số 6.

Tuýp 2: Gen khu trú ở cánh dài NST số 17.
Tuýp 3: Gen ở NST số 4.
Tuýp 4: Gen ở NST số 1, cánh ngắn NST số 2, cánh dài NST số 8 và 16
Bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA – B13, HLA – B17 và
HLA – CW6 [1]. Đặc biệt HLA – CW6 chiếm 87% bệnh nhân, HLA – B17
hay gặp ở bệnh nhân vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân. HLA – B13 hay
gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu. HLA – B27 hay gặp ở vảy
nến thể khớp, ít ở vảy nến da; vảy nến mụn mủ có HLA –B8, BW35, CW7 và
DR3 .
1.1.2.2. Yếu tố miễn dịch trong bệnh vảy nến
Có rất nhiều tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch trong bệnh vảy nến
như: Tế bào lympho T, tế bào langerhans, tế bào keratin, tế bào bạch cầu đa


5

nhân trung tính, tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, nguyên bào sợi….. Trong đó
lympho T hiện nay được coi là đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh
và duy trì thương tổn vảy nến [10], [15].
Người ta nhận thấy trong thương tổn vảy nến có sự tăng số lượng và hoạt
động các lympho T, khi thương tổn giảm thì lympho T cũng giảm.
Tế bào lympho T có 2 dưới nhóm là TCD4 (Th) và TCD8 (Ts). TCD8
chiếm ưu thế ở thượng bì, trong khi TCD4 chủ yếu ở trung bì nông, khi chúng
được hoạt hóa sẽ tạo thành TCD4+ và TCD8+
TCD4+ có nhiều chuỗi nhóm như Th1, Th2, Th17,….. Th1 chủ yếu sản
xuất ra các chất tiền viêm ( IL2, IL3, IL12, INF8, INF-α , IL). Th2 chủ yếu
sản xuất ra các chất chống viêm (IL4, IL5, IL10). Các cytokin trong thương
tổn vảy nến chủ yếu là INF-8, INF-α. Các interleukin như IL2, IL12,điều này
chứng tỏ Th1 hoạt động, Th17 được hoạt hóa bởi IL-23 và sản xuất ra IL17,
được cho là đóng vai trò quan trọng trong duy trì tình trạng viêm mạn tính của

bệnh vảy nến và một số tình trạng viêm da khác [10].
TCD8+ được hoạt hóa bởi sự trình diện các KN nội sinh, sản phẩm thoái
hóa của tế bào hoặc vi sinh. Quá trình này phụ thuộc vào IL 2 do TCD4+ tiết ra
và có thể xảy ra tại da hoặc các hạch lân cận. Sau đó TCD 8 có thể di chuyển
vào thượng bì, nơi nó gặp lại các KN gây bệnh, kích thích giải phóng các yếu
tố trung gian gây viêm của TCD8+ và hoạt hóa tế bào sừng, dẫn tới phát triển
tổn thương vảy nến [10].
Trong vảy nến người ta nhận thấy có sự suy yếu của T điều hòa, dẫn đến
kết quả kém ức chế yếu tố tăng sinh tế bào.
Tế bào Langerhans đóng vai trò mở đầu cho quá trình hóa ứng động
bạch cầu, hoạt hóa hệ thống miễn dịch sau khi tiếp xúc, bắt giữ và xử lý KN,
các tế bào này di chuyển từ thượng bì xuống trung bì theo đường bạch mạch
về hạch huyết để trình diện KN với tế bào T chưa tiếp xúc với KN [12], [13].


6

Sự tương tác giữa các phân tử làm hoạt hóa lympho T trở thành tế bào T hiệu
ứng (chủ yếu là Th), gọi là lympho T đã tiếp xúc với KN. Tế bào T này bộc lộ
thụ thể hướng da, có tác dụng hướng dẫn trực tiếp T hoạt hóa vào mạch máu
rồi quay lại vị trí da viêm, nơi có tồn đọng những KN đã được tiếp xúc ban
đầu và gây đáp ứng miễn dịch hữu hiệu. Thông qua tương tác của các hoạt
chất sinh học được tiết ra từ tế bào, tế bào thuộc hệ miễn dịch được hoạt hóa
như các cytokin (IL-1, IL-2,, IL4, IL6, IL-8, ILF-8…..) các mảnh bổ thể C3a,
C4a, C5a; các yếu tố tăng trưởng như EGF, IGF, PDGF; yếu tố ức chế tăng
trưởng TGF-α , TGF-β, nucleotic, vòng, protease, chất (substance P)…. kết
quả là bất thường tăng sinh và bất thường biệt hóa tế bào sừng thành thương
tổn vảy nến.
1.1.2.3. Các yếu tố thuận lợi.
* Các stress

Các yếu tố stress đã được khẳng định là có liên quan tới khi phát bệnh và
vượng bệnh. Theo Degos nhận xét, bệnh nhân vảy nến thuộc tuýp người dễ
xúc cảm, dễ mất cân bằng về thần kinh giao cảm [16]. Ở Việt Nam theo
Đặng Văn Em (2000), có tới 46,4% bệnh nhân có yếu tố chấn thương tinh
thần.
* Nhiễm khuẩn khu trú
Các nhiễm khuẩn khu trú thường là các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A có thể làm khởi phát vảy nến thể
giọt hoặc làm nặng bệnh vảy nến đã có sẵn [13], [15].
Một số tác giả cho rằng tính mẫn cảm với liên cầu này có thể do bệnh
nhân mang một số KN phù hợp tổ chức, nhất là kháng nguyên HLA –
B13 [9].


7

*Chấn thương cơ học, vật lý
Năm 1872 Koebner đã thấy trên bệnh nhân vảy nến tổn thương xuất hiện
tại các vị trí sau khi bị sang chấn tại vùng da trước đó không bị bệnh gọi là
hiện tượng Koebner, như các vết mổ, vết bỏng, vết cào gãi, chà xát….Tuy
nhiên điều này chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bì đủ sâu và bệnh thường
đang trong giai đoạn tiến triển. Nó góp phần giải thích tại sao trong bệnh vảy
nến có vị trí tổn thương đặc hiệu tại các vùng bị tỳ đè, chấn thương.
*Một số thuốc liên quan đến sự khởi phát và vượng bệnh.
Qua nghiên cứu một số tác giả đã chỉ ra rằng có một số thuốc làm bệnh
khởi phát indomethacin, phenylbutasone, thuốc chống viêm không steroid
khác… do làm giảm men adenylcyclase, cyclooxygenase và làm rối loạn
thăng bằng các nucleotid của biểu bì. Ngừng đột ngột các corticosteroid toàn
thân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc chuyển sang vảy nến thể nặng. Cơ chế có
thể do làm ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa tự nhiên của trục hạ đồi- tuyến

yên- tuyến thượng thận, gây ra những dị thường của thụ thể tế bào sừng, kết
quả của quá trình này là tế bào keratin tăng sản. ngoài ra còn rất nhiều thuốc
khác cũng có mối liên quan với bệnh như thuốc nam, kaliclorua,
progesterone….
*Rượu và thuốc lá.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Tiến (2004) trên bệnh nhân vảy
nến thông thường điều trị nội trú tại BV da liễu Trung Ương cho thấy có tới
23,13% có uống rượu. Nghiên cứu của tác giả Đặng Văn Em (1994-1999)
cũng cho thấy rượu làm vượng bệnh ở 12% số bệnh nhân trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của Lindelof và cộng sự (1990), Olsen và cộng sự (1992) cho
rằng hút thuốc lá và uống rượu làm nặng bệnh [12], [13], [17].
*Chế độ ăn.
Vai trò của chế độ ăn đối với sự phát sinh và phát triển của nhiều bệnh lý
khác nhau trong đó có bệnh vảy nến. Chế độ ăn nhiều dầu cá đã cho kết


8

quả điều trị tốt hơn, ăn nhiều rau quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệ
đối với bệnh vảy nến. Một chế độ ăn giảm đường, mỡ, muối sẽ tốt hơn
cho bệnh nhân.
*Khí hậu và thời tiết.
Phần lớn bệnh nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè (thể mùa đông), nhưng
cũng có trường hợp ngược lại bệnh nhẹ về mùa đông, nặng về mùa hè (thể
mùa hè). Nhìn chung các tác giả đều công nhận ánh sáng mặt trời có tác dụng
tốt đối với điều trị cũng như tiến triển của bệnh vảy nến, đây là cơ sở cho ra
đời liệu pháp ánh sáng trong điều trị bệnh vảy nến.
*Tuổi, giới.
Bệnh có thể mắc ở cả hai giới nam và nữ, tùy theo nghiên cứu mà tỷ lệ
mắc giữa hai giới có sự chênh lệch hay cân bằng. Mọi lứa tuổi đều có thể khởi

phát bệnh, có hai đỉnh tuổi dễ khởi phát bệnh là độ tuổi 20-30 và 40-50 tuổi.
Những người khởi phát ở độ tuổi dưới 40 tuổi thường liên quan đến yếu tố
gen, di truyền, còn những người trên 40 tuổi bị bệnh thường do phối hợp của
nhiều yếu tố.
*Các bệnh kết hợp.
Bệnh vảy nến có thể liên quan đến các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ
thống, pemphigus, bạch biến…hay kết hợp với các bệnh không phải bệnh tự
miễn như đái tháo đường typ 2, béo phì, mày đay, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid, rối loạn tâm thần….
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng.
1.1.3.1. Triệu chứng.
Vảy nến có biểu hiện khá đa dạng, nhiều hình thái tổn thương khác nhau
*Thương tổn da:
Điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy da dễ bong.


9

Vị trí thường gặp ở những nơi tỳ đè, hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu
gối, mặt duỗi các chi, nơi bị sang chấn và có tính chất đối xứng.
Đặc điểm của tổn thương dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu, hình
tròn hoặc bầu dục hoặc nhiều cung, kích thước khác nhau, ranh giới rõ với da
lành, sờ mềm không thâm nhiễm, một số trường hợp có màu đỏ, chắc hơn,
xung huyết, không đau, mức độ ngứa tùy thuộc vào độ nhạy cảm của từng
bệnh nhân.
Đặc điểm của vảy da: khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dày
không đều, dễ bong, màu trắng đục như xà cừ hay màu xỉn
Cạo vảy theo phương pháp Brocq: dùng thìa nạo cùn, cạo trên tổn
thương nhiều lần thì thấy hiện tượng đầu tiên là vảy da bong thành lát mỏng,
có màu trắng đục, tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng

bong), dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn bóng, có những điểm rớm máu
gọi là hạt sương máu. Những trường hợp đã điều trị hoặc vảy nến có biến
chứng thì dấu hiệu này không rõ.
*Thương tổn móng.
Khoảng 30%-50% bệnh nhân có biểu hiện bệnh ở móng, thường kèm
thương tổn da ở đầu ngón hoặc rải rác toàn thân.
Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặc
vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng, bong móng
ở bờ tự do, quá sừng dưới móng đồng thời dầy móng, mủn móng, có thể biến
mất toàn bộ móng để lại giường móng bong vảy sừng.
*Thương tổn khớp.
Gồm các biểu hiện đau các khớp, hạn chế vận động và viêm một khớp.
Viêm đa khớp vảy nến hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp.
Viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn và khó phân biệt với viêm cột
sống dính khớp.


10

XQ khớp thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn xương,
dính khớp.
*Thương tổn niêm mạc.
Thường gặp ở niêm mạc quy đầu, là những vết màu hồng, không thâm
nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính.
Ở lưỡi giống hình viêm lưỡi bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy.
Ở mắt giống hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.
1.1.3.2 Các thể lâm sàng.
Có nhiều cách phân thể bệnh, nhưng phổ biến nhất đó là cách chia bệnh
thành hai thể chính là vảy nến thể thông thường và vảy nến thể đặc biệt.
*Thể thông thường.

Hình thái lâm sàng này theo vị trí tổn thương lại được chia thành:
Vảy nến ở các nếp gấp hay vảy nến thể đảo ngược.
Vảy nến ở da đầu và ở mặt.
Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân.
Vảy nến của các móng.
*Thể đặc biệt.
Thể bệnh này được chia thành nhiều thể khác nhau:
Vảy nến mụn mủ.
Vảy nến đỏ da toàn thân.
Vảy nến trẻ em
1.1.4. Cận lâm sàng.
1.1.4.1. Công thức máu.
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy trên đối tượng bệnh
nhân vảy nến thể thông thường không có sự khác biệt về giá trị tuyệt đối bạch
cầu trong máu ngoại vi của bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển của bệnh so
với người khỏe mạnh bình thường. Tuy nhiên số lượng tuyệt đối của từng


11

dòng có thể thay đổi. Theo tác giả Trần Văn Tiến (2004) số lượng tuyệt đối
dòng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vị bị giảm so với nhóm chứng là
người khỏe mạnh bình thường, số lượng tuyệt đối BC trung tính, BC lympho
trong máu ngoại vi của bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với người khỏe mạnh bình thường.
1.1.4.2. Sinh hóa máu.
Bệnh nhân vảy nến có tỷ lệ lớn bị rối loạn chuyển hóa.Vào năm 1926,
Lacroix phát hiện thấy tình trạng tăng nồng độ cholesterol huyết thanh gặp ở
khoảng 40% bệnh nhân. Năm 1963, báo cáo của Melczer cho thấy có sự biến
đổi thành phần phospholipid trong thương tổn vảy nến. Những bất thường

chuyển hóa lipid nguyên phát và thứ phát cho thấy sự liên quan chặt chẽ với
vảy nến.
Rối loạn chuyển hóa đường cũng là mối quan tâm của nhiều nhà khoa
học, có khá đông bệnh nhân vảy nến có rối loạn chuyển hóa đường, nhất là
bệnh nhân lớn tuổi, người bị mắc bệnh vảy nến thể đỏ da toàn thân. Bệnh vảy
nến kèm theo tiểu đường dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát, làm cho vấn đề điều trị
bệnh phức tạp thêm.
Giảm canxi máu là thay đổi thường gặp, thường chỉ giảm canxi toàn
phần ngoài tế bào, canxi ion vẫn bình thường và bệnh nhân thường không có
biểu hiện thiếu canxi trên lâm sàng [18], [19].
Ngoài ra bệnh có thể đi kèm, phối hợp với những rối loạn khác như: rối
loạn chức năng gan, rối loạn chức năng thận, rối loạn chuyển hóa acid uric…
1.1.4.3. Mô bệnh học.
Dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh mô bệnh học da của bệnh
nhân vảy nến đặc trưng là hình ảnh á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm
nhiễm viêm.
Lớp sừng: có hình ảnh dày sừng, á sừng. Những tế bào sừng vẫn còn
nhân tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang.


12

Lớp hạt: mất lớp hạt.
Lớp gai: qúa sản, độ dày tùy theo vị trí, ở vị trí trên nhú trung bì mỏng,
chỉ có 2- 3 hàng tế bào. Ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào
thượng bì kéo dài xuống, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia
nhánh và có thể được nối lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra. Có các vi áp
xe của Munro-Sabouraund trong lớp gai.
Lớp đáy: tăng sinh, bình thường chỉ có một hàng tế bào đáy, bệnh vảy
nến có thể tới 3 hàng tế bào.

1.1.5. Chẩn đoán xác định bệnh.
Thương tổn da: dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy trắng dễ
bong, cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.
Khi tổn thương lâm sàng không điển hình cần kết hợp với hình ảnh mô
bệnh học cho chẩn đoán chính xác hơn.
1.1.6. Thang điểm đánh giá mức độ, tiến triển của bệnh vảy nến.
1.1.6.1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm TSS.
TSS = R + T + S.
Trong đó: R = Redness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không đỏ da, 1- đỏ da nhẹ, 2- đỏ da vừa, 3- đỏ da nặng, 4- đỏ da rất nặng.
T = Thickness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không dày da, 1- dày da nhẹ, 2- dày da vừa, 3- dày da nặng, 4- dày da rất nặng.
S = Scaliness, được đánh giá theo thang điểm từ 0- -> 4. 0không có vảy da, 1- vảy da dày nhẹ, 2- vảy da dày vừa, 3- vảy da dày nặng, 4vảy da dày rất nặng.
Như vậy theo thang điểm TSS cao nhất là 12 điểm, thấp nhất là 0 điểm.
Thang điểm TSS thường được ứng dụng khi muốn đánh giá mức độ nặng
của tổn thương ngoài da bệnh nhân vảy nến tại một vị trí nào đó của cơ thể.


13

Khi thương tổn biểu hiện nhiều vị trí trên da thì thang điểm PASI hay được sử
dụng hơn thang điểm TSS.
1.1.6.2. Đánh giá diện tích tổn thương và mức độ nặng của bệnh theo thang
điểm PASI.
Bảng điểm này được đánh giá dựa trên các tiêu chí:
Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm từ 0--> 4: mức độ đỏ
da (E = Erythema), mức độ dày da (T = Thickness), mức độ dày của vảy da (S
= Scaliness).
Đánh giá diện tích của vùng da tổn thương: được chia làm 04 vùng bao
gồm vùng đầu mặt cổ (Ah), vùng thân mình (At), vùng chi trên (A a), vùng
chi dưới (Al), với diện tích từng phần tương đương là 10%, 20%, 30%, 40%.
PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0,2(Eu + Iu + Du)Au + 0,3(Et + It +

Dt)At + 0,4(El + Il +Dl)Al.
Trong công thức trên:
E = Erythema: đỏ da
I = Infiltration: dày da
D = Desquamation: bong vảy
A =: Area
Mức độ tổn thương:
0: không có gì
1: nhẹ
2: vừa
3: nặng
4: Rất nặng
h = head: vùng đầu, mặt
u = upper extremities: chi trên
t = trunk: thân


14

l = lower extremities: chi dưới
Với quy định tính điểm diện tích tổn thương:
<10% 1 điểm
10% - 29%: 2 điểm
30% - 49%: 3 điểm
50% - 69%: 4 điểm
70% - 89%: 5 điểm
90% - 100%: 6 điểm
Theo công thức trên, PASI thấp nhất là 0 điểm, PASI cao nhất là 72
điểm. Đây là thang điểm chi tiết, hay dùng trên lâm sàng và đánh giá kết quả
thuốc điều trị Vảy nến. Người ta thường lấy mức đánh giá PASI 75 (cải thiện

được 75% triệu chứng của bệnh trở nên), PASI 50 (cải thiện được từ 50 %
triệu chứng của bệnh trở nên)
Đánh giá hiệu quả điều trị của một phương pháp bằng độ giảm PASI tính
theo phần trăm (%)
(PASI trước điều trị - PASI sau điều trị) x 100%
PASI trước điều trị
PASI giảm (%) =
Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ giảm của PASI:
PASI giảm (%) < 25% : không hiệu quả
25% ≤ PASI giảm (%) < 50%: hiệu quả vừa
50% ≤ PASI giảm (%) < 75%: hiệu quả khá
75% ≤ PASI giảm (%) < 99%: hiệu quả tốt
PASI = 100%: hiệu quả rất tốt
1.1.6.3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm IGA 2011
(Investigator Global Assessent 2011).
IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ nặng của vảy
nến. IGA phiên bản 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm lâm
sàng pha 3 với thuốc điều trị vảy nến.


15

Theo khuyến cáo của cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) và cơ quan quản lý thuốc Châu Âu (EMA) khuyến cáo nên sử dụng
bảng điểm PASI và IGA kết hợp với nhau để đánh giá hiệu quả của một thuốc
mới trong điều trị bệnh vảy nến.
Bảng 1.1. Bảng điểm IGA 2011 trong đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến.
Điểm số
0

Phân loại
Sạch

1

Gần sạch

2

Nhẹ

3

Trung bình

4

Nặng

Mô tả chi tiết
Không có dấu hiệu của vảy nến, có thể
có tăng sắc tố sau viêm
Không dày da, màu tổn thương từ bình
thường đến hồng, vảy tại chỗ không có
hoặc tối thiểu
Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ
nhẹ, màu hồng đến đỏ nhạt, vảy, mịn
chiếm ưu thế
Dày rõ rệt cho tới mức trung bình, ban
đỏ rực, phân biệt được rõ, vảy mức

trung bình
Dầy nhiều, bờ cứng, màu đỏ tươi cho
đến đỏ sẫm, vảy nhiều/ thô bao phủ gần
như tất cả tổn thương

1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Chiến lược điều trị
Vảy nến là bệnh da mạn tính, tồm tại suốt đời, tiến triển thành từng đợt,
thường không làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân, nhưng ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sống. Bệnh hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, nhưng
có các thuốc điều trị bệnh giúp làm giảm triệu chứng, có thể duy trì thời gian
ổn định bệnh lâu dài. Do đó cần phải có chiến lược điều trị lâu dài và phù hợp
với mỗi bệnh nhân
Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn điều trị tấn công, mục đích là xóa sạch tổn thương, có thể lựa chọn
các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân hoặc phối hợp chúng với nhau


16

Giai đoạn duy trì, mục đích duy trì sự ổn định bệnh, giữ cho bệnh không
bùng phát.
Cần phải tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh để phối hợp với thầy
thuốc khi điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát
1.1.7.2. Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ được coi là liệu pháp cơ bản, có thể điều trị đơn lẻ hoặc
phối hợp nhiều loại hoạt chất, nhiều loại thuốc, nhiều đường dùng khác nhau,
…
* Thuốc bôi tại chỗ
- Acid salicylic: Là thuốc bạt sừng tại chỗ được sử dụng nhiều năm để

điều trị vảy nến, nhưng cơ chế bạt sừng chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể
giảm sự gắn kết giữa các tế bào heratinocyte với nhau và giảm độ PH [20],
[21], [22]. Acid salicylic thường được dùng dạng mỡ với nồng độ 1-10%.
Acid salicylic làm giảm hiệu quả điều trị của UVB
- Hắc ín (goudrons): Tác dụng chống ngứa do trong hắc ín có acidfenic
và cresylic, tác dụng tiêu sừng do các cresol và các dẫn chất phenolic, tác
dụng giảm tăng sinh biểu bì do tác dụng khử oxy làm tế bào bị ngạt đưa đến
ức chế phát triển [23]. Hắc ín kết hợp chiếu tia cực tím làm tăng hiệu quả
điều trị [24].
- Anthralin: Cơ chế hoạt động chính xác của Anthralin chưa được biết
đầy đủ, các nghiên cứu gần đây cho rằng Anthralin ngăn ngừa hoạt hóa tế bào
T, bình thường hóa quá trình biệt hóa keratinocyte bằng cách tác động trực
tiếp lên quá trình gián phân [22]. Anthralin chủ yếu sử dụng theo liệu pháp
tiếp xúc ngắn. Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu tại chỗ như kích thích da tại
chỗ, nhuộm màu vàng da quanh tổn thương.
- Tararoten (tazorad): Là một retinoid bôi ngoài, cơ chế tác dụng của
tararoten được cho là bình thường hóa quá trình biệt hóa tác dụng


17

keratinocyte, giảm tăng sản, giảm biểu lộ của các marker viêm [22]. Thuốc
đóng ở dạng kem 0,05% và 0,1%, thường dùng cho vảy nến thể nhẹ, không
dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú [23]. Có tác dụng phụ chủ yếu là kích
ứng tại chỗ và da quanh tổn thương, ban đỏ, ngứa [22], [24].
- Tacrolimus: Tacrolimus được phân lập từ vi khuẩn streptomyces,
tububaenis, thuộc nhóm macrolid lacton [23]. Thuốc có hiệu quả khá tốt
trong điều trị viêm da cơ địa, bạch biến ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi
[13], [22]. Thuốc ức chế chức năng calcineurin, ngăn chặn tổng hợp nhiều
cytokine tiền viêm, là những chất đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh bệnh vảy nến [22]. Đối với vảy nến, thuốc ưu tiên dùng cho vùng mặt và
vảy nến ở trẻ em . Thuốc hầu như rất ít tác dụng phụ [23].
- Glucocorticoid
- Vitamin D3 và dẫn xuất
* Liệu pháp quang học, quang hóa trị liệu
Quang trị liệu (phototherapy) đến nay được sử dụng nhiều là UVB,
NUVB (UVB dải hẹp λ = 311 nm), rất có hiệu quả trong điều trị vảy nến.
Quang hóa trị liệu (photochemotherapy) kết hợp uống hoặc bôi psoralen
với chiếu UVA. PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA bằng cách cố định
psoralen trên các bazơ pyrimidin, điều hòa miễn dịch trên các tế bào lympho
T [23]
Đây là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao, tuy nhiên cần lưu ý
các tác dụng không mong muốn như đỏ da, đục thủy tinh thể, lão hóa da, ung
thư da…
1.1.7.3. Điều trị toàn thân
Thường chỉ định khi vảy nến mức độ vừa đến nặng, vảy nến thể mủ, thể
đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với các thuốc bôi…


18

* Methotrexate (MTX)
MT là loại thuốc có hiệu quả, rẻ tiền [25] [26], trong nhóm thuốc chống
chuyển hóa điều trị bệnh vảy nến. Năm 1972, FDA đã chấp nhận MTX là
thuốc điều trị vảy nến [27], [28], [29]
- Cơ chế tác dụng của Methotrexate: MTX có tên khoa học 4-amino –N
10 methyl pteroylglutamic acide, là một chất đối kháng với acid folic…
Methotrexate có cấu trúc giống acidfolic, chất chuyển hóa là polyglutaminat
có tác dụng ức chế cạnh tranh mạnh với dihydrofolate reductase – một men
chuyển đổi dihydrofolic thành tetra hydrofolic [23], [29], [30].

Tetrahydrofolic là một đồng yếu tố cần thiết trong những enzim chìa
khóa liên quan đến tổng hợp pyrimidin và purin. Vì vậy không tạo ra được
acid tetrahydrofolic và acid deoxy uridylic, cuối cùng không tổng hợp được
acid thymidylic và tổng hợp DNA, RNA bị ức chế. Do vậy Methotrexate tác
động đặc hiệu ở pha tăng trưởng tế bào, pha 3, ức chế tổng hợp DNA và RNA
[23], [29].
Ngoài ra Methotrexate còn có tác dụng chống viêm thông qua Adenosine
[29].Methotrexate ức chế 5 aminomidazol carboxamid ribonucleotid
transformylase (AICAR), một chất xúc tác giai đoạn cuối cùng tổng hợp
purin [29], ức chế men AICAR transformylase làm tăng AICAR, dẫn đến
tăng Adenosin nội bào và ngoại bào (một nucleotid của purin) [23], [29].
Adenosin có tác dụng chống viêm mạnh thông qua một số các tế bào đích
khác nhau . Adenosin ức chế quá trình oxy hóa của bạch cầu, ức chế hóa ứng
động bạch cầu, giảm hoạt tính mảnh C5a, ức chế hoạt tính của leucotrien B4,
giảm tiết nhiều cytoline như IL-8, IL -10, IL-12, IL -17, IL23, TNFα của bạch
cầu đơn nhân, đại thực bào. Mặt khác người ta tìm thấy các receptor của
Adenosin trên các tế bào nội mạch, có thể đây là đích tác dụng chống viêm
của Adenosin [29].