NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH nội SOI và HIỆU QUẢ điều TRỊ của DEXLANSOPRAZOLE ở BỆNH NHÂN có VIÊM THỰC QUẢN DO TRÀO NGƯỢC dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA DEXLANSOPRAZOLE Ở BỆNH NHÂN
CÓ VIÊM THỰC QUẢN DO TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA DEXLANSOPRAZOLE Ở BỆNH NHÂN
CÓ VIÊM THỰC QUẢN DO TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY

Chuyên ngành : NỘI TIÊU HÓA
MÃ SỐ :…………..

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS VŨ VĂN KHIÊN

PGS.TS Vũ Văn Khiên
HÀ NỘI - 2019


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI: Chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
GERD : bệnh trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease)
TNDDTQ: trào ngược dạ dày - thực quản
L.A : Los Angeles


DANH MỤC CÁC BẢNG
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………31
3.1.2. Giới ……………………………………………………………….31
3.1.3. Nghề nghiệp………………………………………………………31
3.1.4. BMI ………………………………………………………………31
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ ………………………………………………32
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng…………………………………………32
3.1.7. Tổng điểm theo bảng GERD Q trước điều trị…………………….33
3.1.8. Phân độ tổn thương theo GERD Q trước điều trị ……………..…33
3.1.9. Phân loại tổn thương thực quản qua nội soi theo LA trước điều
trị……………………………………………………………………………33
3.2.1. Phân bố theo tuổi với tổn thương thực quản qua nội soi theo LA.33
3.2.2. Phân bố theo giới với tổn thương thực quản qua nội soi theo LA.34
3.2.3. Phân bố theo nghề nghiệp với tổn thương thực quản qua nội soi

theo LA………………………………………………………….…..………34
3.2.4. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể ( BMI) với tổn thương thực
quản qua nội soi theo LA………………………………………….…..……35
3.2.5. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản
qua nội soi theo LA………………………………………………………….35
3.2.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực
quản qua nội soi theo LA……………………………………………………35
3.3.1. Bảng điểm GERD Q sau điều trị…………………………………36


3.3.2. Phân độ tổn thương theo GERD Q sau điều trị…………….…….36
3.3.3. Đánh giá sự thay đổi của bảng điểm GERD Q trước và sau sau điều
trị ……………………………………………………………………………36
3.3.4. Tỷ lệ tổn thương thực quản còn lại sau điều trị…………………..37
3.3.5. Đánh giá sự thay đổi của tổn thương thực quản qua nội soi theo LA
trước và sau điều trị…………………………………………………………37
3.3.6. Đánh giá tần suất gặp các triệu chứng lâm sàng trào ngược thực
quản trước và sau điều trị……………………………………………………38

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản (Frank H.Netter, MD,
“Atlas giải phẫu người”, nhà xuất bản y học 2007, tr.233. …………………..3
Hình 1.2. Phân loại Los Angeles 1999- Độ A………………………………20
Hình 1.3. Phân loại Los Angeles 1999- Độ B………………………………21
Hình 1.4. Phân loại Los Angeles 1999- Độ C……………………………….21
Hình 1.5. Phân loại Los Angeles 1999- Độ D……………………………….21
Hình 1.6. Máy nội soi Oplympus CV 180…………………………………..27


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………….…1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………..…3
1.1. VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỦA
THỰC QUẢN………………………………………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu thực quản ……..……………………………………….. 3
1.1.2. Cấu trúc mô học thực quản ……………………………..………... 5
1.1.3. Sinh lý thực quản …………………………………..…………..… 6
1.1.4. Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày và hoạt động cơ học của dạ dày …. .7
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN …………………….9
1.2.1. Lịch sử……………………………………………………..…….…9
1.2.2. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản………………..……...9
1.2.3. Định nghĩa về trào ngược dạ dày thực quản ……………………..10
1.2.4. Nguyên nhân gây trào ngược dạ dày - thực quản ……….…….…11
1.2.5. Bệnh sinh các tổn thương ở thực quản do trào ngược…..………. 11
1.2.6. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản…………..…….….13
1.2.6.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng…………….…….13
1.2.6.2. Chẩn đoán dựa vào điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton
(PPI)…….……………………………………………………………….16


1.2.6.3. Chẩn đoán dựa vào bảng câu hỏi………………………...….16
1.2.6.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh bằng cận lâm sàng…..…18
1.2.7. Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ………………..……23
1.2.7.1 Điều trị nội khoa ……………………………………………23
1.2.7.2. Điều trị phẫu thuật…………………………………….……24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .…..26
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊ ĐIỂM NGHIÊN CỨU……………………..…….26
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………….………….26

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………26
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ……………………………………………27
2.4. PHƯƠNG TIỆN VÀ CÔNG CỤ THU THẬP……………………..….27
2.5. CỠ MẤU ………………………………………………………………27
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU………………28
2.6.1. Các bước tiến hành ………………………………………………28
2.6.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ………………………………………..29
2.7. BIẾN SỐ VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU………………………….30
2.8. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ……………………………30
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU………………………………..30
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC…………………..30


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………….31
3.1. NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở NGƯỜI BỆNH CÓ VIÊM
THỰC QUẢN DO TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN…………31
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………31
3.1.2. Giới ……………………………………………………………….31
3.1.3. Nghề nghiệp………………………………………………………31
3.1.4. BMI ………………………………………………………………31
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ ………………………………………………32
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng…………………………………………32
3.1.7. Tổng điểm theo bảng GERD Q trước điều trị…………………….33
3.1.8. Phân độ tổn thương theo GERD Q trước điều trị ……………..…33
3.1.9. Phân loại tổn thương thực quản qua nội soi theo LA trước điều
trị……………………………………………………………………………33
3.2. ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐỘ
TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN THEO LA...………………………………31
3.2.1. Phân bố theo tuổi với tổn thương thực quản qua nội soi theo LA.33
3.2.2. Phân bố theo giới với tổn thương thực quản qua nội soi theo LA.34

3.2.3. Phân bố theo nghề nghiệp với tổn thương thực quản qua nội soi
theo LA………………………………………………………….…..………34
3.2.4. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể ( BMI) với tổn thương thực
quản qua nội soi theo LA………………………………………….…..……35


3.2.5. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản
qua nội soi theo LA………………………………………………………….35
3.2.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực
quản qua nội soi theo LA……………………………………………………35
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG DEXLANSOPRAZOLE 60MG……………..……..36
3.3.1. Bảng điểm GERD Q sau điều trị…………………………………36
3.3.2. Phân độ tổn thương theo GERD Q sau điều trị…………….…….36
3.3.3. Đánh giá sự thay đổi của bảng điểm GERD Q trước và sau sau điều
trị ……………………………………………………………………………36
3.3.4. Tỷ lệ tổn thương thực quản còn lại sau điều trị…………………..37
3.3.5. Đánh giá sự thay đổi của tổn thương thực quản qua nội soi theo LA
trước và sau điều trị…………………………………………………………37
3.3.6. Đánh giá tần suất gặp các triệu chứng lâm sàng trào ngược thực
quản trước và sau điều trị……………………………………………………38
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………39
4.1. Tuổi ……………………………………………………………………39
4.2. Giới ………………………………………………………..……………39
4.3. Nghề nghiệp……………………………………………….……………39
4.4. BMI………………..……………………………………………………39
4.5. Yếu tố nguy cơ …………………………………………………………39
4.6. Các triệu chứng lâm sàng………………………………………….……39


4.7.Đánh giá mức độ tổn thương viêm thực quản qua nội soi theo LA trước và

sau điều trị ……………………………………….………………… ………39
4.8. Tổng điểm và mức độ tổn thương theo GERD Q trước và sau điều trị . 39
4.9. Đáp ứng điều trị qua nội soi theo LA……..………………………….…39
4.10. Đáp ứng điều trị qua bảng điểm GERD Q……………….……………39
4.11. Đáp ứng điều trị trên lâm sàng………………...………………………39
KẾT LUẬN …………………………………….…………………………..40
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


1


2

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ
CỦA THỰC QUẢN.
1.1.1. Giải phẫu thực quản
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa . Đó là một ống cơ dài 25 - 30cm
đi từ miệng thực quản ( cách cung răng khoảng 15cm ) đến tâm vị ( cách cung
răng khoảng 40cm ) . Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được bao bọc
bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe , hai đầu khe là những xoang lê
của hầu . Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực , còn 2 - 4cm cuối nằm
dưới cơ hoành .Với giới hạn từ viền trong cơ thắt trên thực quản tới viền trên
cơ thắt dưới thực quản.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với : sụn nhẫn , quai động
mạch chủ , phế quản trái , cơ hoành

3

Hình 1.1. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản (Frank H.Netter, MD,
“Atlas giải phẫu người”, nhà xuất bản y học 2007, tr.233.
Theo giải phẫu thì thực quản được chia làm 4 đoạn :
- Đoạn cổ : từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức , có chiều dài 5 - 6cm.
- Đoạn ngực : dài từ 16 - 25cm , tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành.
- Đoạn hoành , dài 1 - 1,5 cm , tiếp theo đoạn ngực . Thực quản chui qua
lỗ thực quản của cơ hoành , được gắn chặt vào cơ hoành bởi các mô liên kết.
- Đoạn bụng : dài 2 - 3 cm , từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị. [5]
Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 2/3 trên và Cơ trơn ở 1/3 dưới.


4

Niêm mạc thực quản chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc , một phần
làm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản.
Thực quản được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực :
nhánh của động mạch hoành dưới, động mạch vành vị , động mạch giáp dưới
và động mạch thực quản giữa. Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào
tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 giữa thực quản đổ vào tĩnh mạch đơn , còn
máu 1/3 dưới thực quản đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.
Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dây phó giao cảm ( dây X ) chi
phối cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối thần kinh
Auerbach đối với thớ cơ trơn. Hệ thống giao cảm bắt nguồn từ các rễ cổ lưng,
có những tiếp nối ở đoạn hạch cố trên , cổ giữa và hạch sao ngực để tới thực
quản nhưng không tham gia vào chức năng vận động của thực quản, chỉ có
tác dụng dẫn truyền cảm giác.

1.1.2. Cấu trúc mô học thực quản
Thành thực quản được chia thành 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ, lớp áo ngoài.
- Lớp niêm mạc : dày 0,5 - 0,8 mm, thuộc biểu mô lát tầng, tế bào vảy
không sừng hóa trong đó có nguyên bào sắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng
10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều
cao của lớp biểu mô. Ở vung tiếp giáp thực quản và tâm vị có sự chuyển tiếp
đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những
thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành, cách miệng dưới thực quản chừng
1,5cm. Đường nối tiếp không đều, lồi lõm như hình răng cưa hay còn gọi là
đường Z.
- Lớp dưới niêm mạc : được tạo bởi mô liên kết thưa , bên trong có các
tuyến thực quản chính .


5

- Lớp Cơ : dày 0,5 - 2,2 mm , gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở
ngoài , ở 1/3 trên thực là cơ vân, 2/3 dưới là các sợi cơ trơn.
- Lớp áo ngoài: là tổ chức mô liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực
quản tại chỗ, và liên kết với các tổ chức lân cận.
1.1.3. Sinh lý thực quản
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến dạ
dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày, ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt.
Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên và cơ thắt
thực quản dưới, van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào
ngược dịch dạ dày lên thực quản. [5],[6].
- Cơ thắt thực quản trên có một co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách

đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Vùng này dài 2 - 4 cm,
tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới . Khi bắt đầu nuốt , cơ thắt
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây , thời gian áp lực giảm xuống bằng
áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự
giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua.
Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu
bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản : nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt dưới thực quản. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa
vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung
phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt
các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản. Nhu động tiên phát ở trung


6

tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 1530mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn | hoặc khi có sự tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắt
thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ
thuộc vào cơ chế hoạt động cơ dọc [4].
- Góc Hiss : khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn. Ở người bình thường, trào
ngược dạ dày- thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn, đây là trào ngược sinh
lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn nhưng không gây ra các triệu chứng

[5].
1.1.4. Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày và hoạt động cơ học của dạ dày
Tuyến dạ dày nằm ở thân và đáy dạ dày bài tiết ra 1 đến 3 lít dịch vị mỗi
ngày, gồm acid HCl, Pepsinogen, yếu tố nội tại và chất nhầy. Các tuyến này
gồm 4 loại tế bào : tế bào viền, tế bào chính, tế bào nội tiết, tế bào cổ.
- Bài tiết acid chlohydric ( HCL ): do tế bào viền bài tiết. Quá trình tạo
HCL diễn ra như sau:
+ Bên trong bào tương: CO2 kết hợp với nước dưới xúc tác cảu Carbonic
anhydrase (CA) tạo thành H2CO3, sau đó H2CO3 phân ly thành ion H+ và
HCO3-. dưới tác dụng của bơm H+K+ATPase ( bơm proton) ion H+ được bài
tiết tích cực vào lòng kênh của tế bào viền, đồng thời ion K+ đi vào tế bào.


7

+ ion Cl- được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào bòa tương tế
bào viền, sau đó khuếch tán vào lòng kênh. Ion HCO3- được vận chuyển
ngược chiều để ra dịch ngoại bào.
+ Tại lòng kênh: ion H+ và Cl- kết hợp với nhau để tạo thành HCl.
Do đó có thể giải thích được vai trò của bơm proton trong việc tạo thành
HCl, và là cơ sở của việc dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm làm giảm acid
dạ dày.

Sơ đồ 1.1: Quá trình tạo HCl
: Vận chuyển tích cực
------------> :

Vận chuyển thụ động

® : Bơm

8

- Bài tiết pepsin: tế bào chính của tuyến sinh acid và tế bào nhày của
tuyến môn vị bài tiết pepsinogen không hoạt. Khi pepsinogen tiếp xúc với
acid HCl sẽ được hoạt hóa thành pepsin có tác dụng thủy phân protein.
- Điều hòa bài tiết dịch vị: theo cơ chế thần kinh và hormone
+ Cơ chế thần kinh: dây X đóng vai trò kích thích bài tiết dịch vị thông
qua phản xạ dài dây X- dây X. Xung động từ niêm mạc dạ dày theo nhanh
cảm giác của dây X đến thân não rồi truyền về theo nhanh vận động của dây
X, phân nhanh vào đám rối thần kinh Meissner, từ đay có các sợi đí đến tuyến
dạ dày.
+ Cơ chế hormone: Gastrin và histamin có tác dụng kích thích tế ào viền bài
tiết acid.
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN
1.2.1. Lịch sử
Jacson mô tả loét thực quản từ năm 1924.
Năm 1932 Mallory - Weiss mô tả loét ở tâm vị do trào ngược dịch vị
Năm 1935 Winkelstein đưa ra khái niệm bệnh trào ngược dạ dày - thực
quản [1].
1.2.2. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
Bệnh khá phổ biến trên thế giới và gây ảnh hưởng không nhỏ tới chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Đáng chú ý, đây là một trong các bệnh có tỷ
lệ người mắc cao ở các nước phát triển. Ở Mỹ 10-20%, ở Thụy Sĩ 5%, Phần
Lan 27-30%, Pháp 27,1%, Thụy Điển 25%[1],[2],[3],[4]. Ở các nước châu Á
tỷ lệ mắc GERD ít hơn[4],[7],[8],[9]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc của GERD tăng


9

dần khoảng 5,5% từ năm 1994-1999 theo một nghiên cứu tại Singapore [9],
[10]. Bệnh đang dần trở thành 1 bệnh lý quan trọng ở châu Á.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Dũng 2001 tại khoa thăm dò chức
năng bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ trào ngược dạ dày thực quản là 7,8%[11]
Hai triệu chứng điển hình của GERD là nóng rát sau xương ức và ợ chua
cũng gặp ở tỉ lệ cao trong dân số ở Mỹ: 44% người lớn có triệu chứng nóng
rát ít nhất 1 lần trong 1 tháng, 14% có nóng rát ít nhất 1 lần mỗi tuần, và 7%
có nóng rát mỗi ngày [10],[12].
1.2.3. Định nghĩa về trào ngược dạ dày thực quản
Thuật ngữ trào ngược dạ dày - thực quản dùng để chỉ sự trào ngược 1
phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm vị. Bình thường đó là
1 hiện tượng sinh lý xảy ra ở tất cả mọi người nhiều lần trong ngày và gặp lại
mỗi ngày, đặc biệt là sau các bữa ăn thịnh soạn, các đợt trào ngược này
thường rất ngắn, không gây ra triệu chứng gì và cũng không gây ra viêm thực
quản [13],[14].
Trào ngược thực quản trở thành bệnh lý thực sự khi nó xảy ra thường
xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống, hoặc gây ra các biến chứng được gọi là bệnh trào ngược dạ dày
thực quản ( Gastro - Esophageal Reflux Disease =GERD) [10].


10

Phân loại Montreal về GERD [1],[9],[10].
Triệu chứng tại thực
quản

I

Triệu chứng cơ
năng

Triệu chứng với
tổn thương thực
quản

1. Hội chứng trào 1.Viêm thực quản
do trào ngược
ngược
2. Hội chứng đau
ngực do trào
ngược

2. Chít hẹp do
trào ngược
3.Thực quản
Barrett
4. Ung thư biểu
mô tuyến thực
quản

Triệu chứng ngoài
thực quản

Xác định có liên
quan đến GERD
1. Hội chứng ho
do trào ngược
2. Hội chứng viêm

thanh quản do
trào ngược
3. Hội chứng
suyễn do trào
ngược

Nghi ngờ có liên
quan đến GERD
1.Viêm họng
2.Viêm xoang
3.Xơ hóa phổi vô
căn
4. Viêm tai giữa
tái phát nhiều lần

1.2.4. Nguyên nhân gây trào ngược dạ dày - thực quản
Hiện nay, nguyên nhân gây GERD còn chưa được rõ ràng, song người ta
tìm thấy những yếu tố nguy cơ sau:
- Tuổi: thường gặp nhiều ở tuổi > 40 [15],[16].
- Giới: Năm gặp nhiều hơn nữ [16]
- Chế độ sinh hoạt không điều độ: hút thuốc là, uống rượu bia, cà phê,
chocolate, những thức ăn có nhiều gia vị
- Dùng các thuốc chống viêm không Steroide, theophylline, các thuốc
chẹn kênh canxi … đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày thực
quản. [16],[4].


11

- Yếu tố giải phẫu: một số người có thực quản ngắn, thoát vị khe

hoành, u thực quản dễ mắc bệnh này.
- yếu tố gia đình: một số gia đình có nhiều người cùng mắc bệnh trào
ngược dạ dày - thực quản [16].
- Béo phì: những người có chỉ số BMI >= 25 thường dễ bị bệnh
GERD [9],[17], ngưỡng cắt BMI chẩn đoán dư cân và béo phì theo các
tiêu chuẩn châu Á năm 2009 [21].
* Bình thường: 18,5-22,9
* Dư cân: 23-24,9
* Béo phì: >=25
- Bệnh nhân có tăng bài tiết acid ở dạ dày [3],[15].
- Vai trò của Helicobacter pylori [15].
1.2.5. Bệnh sinh các tổn thương ở thực quản do trào ngược
Sinh lý bệnh của GERD khá phức tạp: là do sự mất cân bằng giữa những
yếu tố bảo vệ thực quản và những yếu tố tấn công từ những thành phần dạ
dày.
- Mất cân bằng của yếu tố bảo vệ thực quản:
* Giãn và giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.
* Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới: được cấu tạo bên trong là cơ
trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành 1 lớp cơ dày khá chắc. Mặt khác, tại
đây các lớp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên
cao hơn áp lực trong dạ dày, ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên
thực quản. Khi các cơ thắ bị suy, cơ thát giãn ra trong thời gian dài và


12

không liên quan đến động tác nuốt dẫn đến giảm áp lực tại thực làm cho
dihj dạ dày trào lên trên [19].
* Cơ thắt thực quản dưới ngắn.
* thoát vị khe hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dưới của cơ thắt

thực quản dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như 1 gọng kìm.
Khi giảm trương lực cơ thắt, tọa điều kiện thoát vị khe hoành và gây túi
dịch, do đó thúc đẩy trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên có thoát vị
khe hoành không có nghĩa lúc nào cũng bị viêm trào ngược dạ dày thực
quản [20],[21].
Khả năng thải trừ acid của thực quản bị suy giảm: Gặp ở 30% trường
hợp, xảy ra khi có sự suy giảm lượng nước bọt và nhu động thực quản, tư
thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trờ lại dạ dày nhanh hơn. Tuy
nhiên, nhu động của thực quản là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả
tư thế nằm.
Khả năng thải trừ acid của thực quản: chính là vai trò của nước bọt đối
với sự trung hòa acid trào ngược và nhu động của thực quản kèm theo tư
thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn.
Khi nhu động của thực quản và/hoặc lượng nước bọt giảm, dẫn tới dự
rối loạn cơ chế thanh thải acid. Dữ kiện lâm sàng cũng cho thấy rằng sự
thanh thải acid kéo dài thì tương ứng với mức độ nặng của viêm thực quản
và sự hiện diện của dị sản Barrett [20],[22].
- Yếu tố tấn công: thể tích dạ dày, khả năng kích thích của chất trào
ngược ( acid gastric, pepsin, mật, men tụy).
Sự chậm thoát thức ăn tạo điều kiện trào ngược, chiếm 40% các
trường hợp. Các chất trong dạ dày hồi lưu trong đó quan trọng nhất là acid


13

và pepsin. Đã có công trình nghiên cứu chứng minh acid và pepsin là tác
nhân chính gây ra viêm thực quản và tần suất trào ngược. Tổn thương
thực quản càng nhiều khi pH càng thấp, và thời gian trào ngược kéo dài cả
ngày lẫn đêm thì tổn thương thực quản càng nặng [3],[23].
Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào

cũng gặp, đó là các chất trong thức ăn như: mỡ, sô-cô-la, cà phê, rượu,
thuốc lá và một số loại thuốc [4],[24]. Người lớn tuổi, béo phì, sau tiệt trừ
Helicobacter pylori cũng có thể làm trào ngược nặng thêm [15],[26].
1.2.6. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.6.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng
Có 2 nhóm triệu chứng lâm sàng chính là :
* Các triệu chứng ở thực quản
- Các triệu chứng trào ngược điển hình : bao gồm các triệu chứng nóng rát
sau xương ức và / hoặc ợ chua ; bệnh nhân có thể có thêm các triệu chứng
khác như đau thượng vị hay rối loạn giấc ngủ.
+ Nóng rát: là cảm giác nóng bỏng sau xương ức, xuất phát từ dạ dày
hoặc vùng ngực dưới hướng lên cổ họng, đôi khi ra sau lưng, thường xảy
ra sau bữa ăn thịnh soạn hoặc lúc cúi mình về phía trước hoặc lúc nằm
ngửa [9],[10]. Khi nóng rát là triệu chứng than phiền chính của bệnh nhân
thì độ đặc hiệu lên đến 89% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 38%, trong 1
nghiên cứu khác của Klauser và cộng sự thì sự nóng rát có độ nhạy 78%,
nóng rát khi đó là triệu chứng chiếm ưu thế có thể giải quyết cơ bản cho
chẩn đoán GERD [4],[10],[26],[27].
+ Ợ chua: là bệnh nhân cảm thấy chua trong miệng sau đó ợ [16].
Triệu chứng xuất hiện sau khi ăn, khi nằm, khi thay đổi tư thế. Vào ban


14

đêm, có thể có những cơn ho, khó thở rồi ợ chua, tỷ lệ này gặp khoảng
60%. Dịch acid trào ngược vào hầu họng nhiều gây non, non phản ánh
khối lượng lớn dịch trào ngược vào thực quản [24].
- Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản không điển hình
+ Đau ngực không do bệnh lý tim mạch: đau rát sau xương ức lan ra
sau lưng, lên cổ, hàm hoặc cánh tay, thường tăng lên sau những bữa ăn, mất

ngủ, stress, tập thể dục nặng, có thể kéo dài nhiều phút, nhiều giờ [7].
+ Nuốt khó: khá phổ biến, có cảm giác vướng nghẹn khi nuốt thức ăn,
do rối loạn nhu động thực quản hoặc niêm mạc thực quản tăng nhạy cảm,
nếu nuốt khó kèm theo nghẹn thức ăn thì gợi ý hẹp thực quản, nuốt khó có
thể gặp ở 30% bệnh nhân bị GERD. [4],[10],[28].
+ Nuốt đau: là hiện tượng đau sau xuong ức khi nuốt do niêm mạc
thực quản tăng nhạy cảm, thường có kèm viêm thực quản nặng, nhiều
bệnh nhân cao tuổi biểu hiện đầu tiên với những biến chứng của GERD
bởi vì bệnh kéo dài với các triệu chứng mơ hồ [4],[23],[29].
- Các triệu chứng tổn thương ở thực quản
+ Các biến chứng thực quản của GERD là viêm thực quản do trào
ngược ,xuất huyết , chít hẹp , thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến.
+ Viêm thực quản do trào ngược là biến chứng phổ biến nhất của tổn
thương thực quản và dễ dàng phát hiện qua nội soi.
* Triệu chứng ngoài thực quản:
- Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm co acid dạ dày trào ngược đi
vào khí quản gây ra co thắt đường thở. Đây là một triệu chứng đặc biệt xảy ra
ở nhữn trường hợp GERD trầm trọng, tỉ lệ này chiếm khoảng 15-20% [4],
[24].


15

- Các triệu chứng tai mũi họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần
xuất tương đối cao( trên 25% các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa) biểu
hiện bởi sự khàn giọng, khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc. Viêm họng
phát triển tăng tiến theo kiểu mạn tính tái đi tái lại và sự cải thiện âm thanh
chậm [4],[30].
* Triệu chứng lâm sàng của GERD có khi rất nhẹ nhưng có khi rất rầm rộ làm
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nóng rát sau xương ức

và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp vởi tỷ lệ cao, có giá trị gợi ý cho
chúng ta về chẩn đoán lâm sàng [26],[30],[26],[31].
* Dựa vào hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua có thể chẩn đoán
được tới 90% các trường hợp bệnh trào ngược dạ day-thực quản [10],[14].
* Khi triệu chứng nóng rát là than phiền chính của bệnh nhân, thi chẩn đoán
GERD với độ đặc hiệu 89% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 38%. [4].
* Chẩn đoán GERD thường dựa vào triệu chứng nóng rát xảy ra từ 2 ngày trở
lên trong 1 tuần, tuy nhiên nếu triệu chứng này ít thường xuyên cũng không
loại trừ được bệnh [4].
* Theo đồng thuận về GERD ở Châu Á - Thái Bình Dương 2008: nóng rát và
hoặc ợ chua mà xảy ra sau bữa ăn là những triệu hứng có tính đặc hiệu cao
cho chẩn đoán GERD [16].
1.2.6.2. Chẩn đoán dựa vào điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton
(PPI).
Phương pháp này được sử dụng trên những bệnh nhân có những triệu
chứng trào ngược không điển hình và những triệu chứng này không có những
dâu hiệu báo động [25],[32]. Thử nghiệm này chỉ chẩn đoán được GERD mà