NGHIÊN cứu đặc điểm tế bào học NHÂN TUYẾN GIÁP ở NHỮNG NGƯỜI TUỔI từ 20 đến 70 tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO HọC NHÂN
TUYếN GIáP
ở NHữNG NGƯờI TUổI Từ 20 ĐếN 70
TạI KHOA KHáM BệNH THEO YÊU CầU BệNH VIệN
BạCH MAI

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO HọC NHÂN
TUYếN GIáP
ở NHữNG NGƯờI TUổI Từ 20 ĐếN 70
TạI KHOA KHáM BệNH THEO YÊU CầU BệNH VIệN
BạCH MAI

Chuyờn ngnh : Ni Ni tit
Mó s

: CK 62722015

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trung Quõn


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAAC

: American Association of Clinical Endocrinologists

AACE

: Associozione Medicine Endocrinology

ATA

: American Thyroid Association

ETA

: European Thyroid Association

FNA

: Fine Needle Aspiration

TIRADS

: Thyroid imaging, Reporting and Data System

BN

: Bệnh nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Sinh lý và giải phẫu học tuyến giáp......................................................3
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp................................................................3
1.1.2. Mô học tuyến giáp...........................................................................3
1.1.3. Sinh lý học......................................................................................4
1.1.4. Tác dụng sinh lý của các hormon giáp............................................4
1.1.5. Điều hòa tiết hormon giáp...............................................................5
1.2. Khám lâm sàng tuyến giáp....................................................................6
1.2.1. Hỏi bệnh..........................................................................................6
1.2.2. Khám tuyến giáp.............................................................................6
1.3. Bướu nhân tuyến giáp...........................................................................8
1.3.1. Dịch tễ học......................................................................................8
1.3.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh......................................................8
1.4. Siêu âm tuyến giáp................................................................................9
1.4.1. Chỉ định...........................................................................................9

1.4.2. Chống chỉ định................................................................................9
1.4.3. Siêu âm chẩn đoán nhân tuyến giáp................................................9
1.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm.....................18
1.6. Phân loại tế bào học nhân tuyến giáp..................................................19
1.7. Xạ hình tuyến giáp..............................................................................21
1.8. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác................................................22
1.9. Theo dõi và điều trị bướu nhân tuyến giáp.........................................23
1.9.1. Nhân lành tính theo kết quả chọc:.................................................23
1.9.2. Điều trị nhân có kết quả chọc tế bào ác tính.................................26


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................27
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................27
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................27
2.4.2. Cách chọn mẫu:.............................................................................27
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu:.......................................................27
2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu:...............................................................28
2.5. Phân tích và xử lí số liệu......................................................................36
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................37
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm của đối tượng nghiên cứu...................39
3.3. Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu. .39
3.3.1. Số lượng nhân tuyến giáp..............................................................39
3.3.2. Hình thái tổn thương bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm.............39

3.3.3. Phân loại bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm theo EU –
TIRADS 2017..............................................................................39
3.4. Đặc điểm tế bào học bướu nhân tuyến giáp.........................................39
3.5. Đặc điểm mô bệnh học của nhân tuyến giáp sau phẫu thuật tuyến giáp....39
3.6. Mối liên quan giữa phân loại bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm theo
EU – TIRADS 2017 và kết quả tế bào học, mô bệnh học...................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý khá thường gặp. Bướu nhân tuyến
giáp là tình trạng khi có một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao
gồm nhân lành tính và/ hoặc ác tính. Đa số các bệnh nhân không có biểu hiện
lâm sàng và tỷ lệ thăm khám để phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng
là thấp. Tần suất phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng chỉ khoảng 4-7
% nhưng trên siêu âm có thể phát hiện lên tới 19 – 67 % [1]. Ở Việt Nam, đã
có nghiên cứu trên đối tượng những người đi kiểm tra sức khỏe cho kết quả,
tỷ lệ nhân tuyến giáp phát hiện trên lâm sàng là 5,7% và trên siêu âm là
22,6% [2]. Siêu âm tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
nhân tuyến giáp, chẩn đoán chính xác số lượng, kích thước, vị trí bướu nhân
tuyến giáp đồng thời đánh giá các tổn thương xung quanh [3]. Tuy nhiên tỷ lệ
ung thư tuyến giáp chỉ chiếm khoảng 5-15%, nên không phải tất cả các nhân
tuyến giáp đều cần phải chọc hút làm xét nghiệm tế bào học hoặc can thiệp
[4]. Do đó, nhiều hiệp hội, nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựa
vào các dấu hiệu siêu âm được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging,
Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến
giáp) giúp các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trong

đánh giá tổn thương khu trú tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và
theo dõi tốt nhất [5], [6], [7].
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
tuyến giáp. Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường
được chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8]. Nó làm giảm tỷ lệ phẫu
thuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ định
phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp
trong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyến


2

giáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [9]. Trong
một báo cáo dựa vào 12 nghiên cứu, phương pháp chọc hút tế bào dưới hướng
dẫn của siêu âm chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp có độ nhạy và độ đặc
hiệu là 88% và 90% [8].
Việc chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp là rất quan trọng cho việc
điều trị, kế hoạch theo dõi, tiên lượng cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán tế bào
nhân tuyến giáp đúng sẽ làm giảm đáng kể việc điều trị quá mức bệnh bướu
nhân tuyến giáp [6]. Theo Hội tuyến giáp Mỹ (ATA: American Thyroid
Association) chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp dựa trên phân loại
Bethesda 2017 giúp cho các bác sỹ nội tiết, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ
giải phẫu học và bác sỹ phẫu thuật có sự thống nhất cao trong việc theo dõi
lâm sàng, điều trị bướu nhân tuyến giáp [3].
Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp dựa trên
phân loại TIRADS trên siêu âm đồng thời đánh giá tế bào học nhân tuyến
giáp theo phân loại Bethesda 2017 [7], [10], [11]. Tuy nhiên ở Việt Nam, việc
nghiên cứu đặc điểm tế bào học nhân tuyến giáp còn chưa được nhiều. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tế bào học
nhân tuyến giáp ở những người tuổi từ 20 đến 70 tại Khoa khám bệnh theo

yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.

Tỷ lệ bệnh nhân chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong tổng số những
người có nhân tuyến giáp. Đặc điểm tế bào học bướu nhân tuyến giáp ở
những người tuổi từ 20 đến 70.

2.

Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng
dẫn của siêu âm trong chẩn đoán một số nhân tuyến giáp có đối chiếu
với mô bệnh học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sinh lý và giải phẫu học tuyến giáp [12]

1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn nằm ở phía trước – dưới cổ. Tuyến
giáp gồm 2 thùy bên nối với nhau bằng 1 lớp mô mỏng nằm ngang được gọi
là eo tuyến giáp. Các thùy bên có hình kim tự tháp 3 cạnh đáy quay xuống
dưới, cao (dài) 2,5 – 4cm; rộng 1,5 – 2 cm và dày 1 – 1,5 cm. Eo tuyến giáp
nằm ngay dưới sụn nhẫn, ở giữa đỉnh sụn giáp và hõm ức. Cực trên của tuyến
giáp bị chặn lại bởi cơ ứ đòn chũm gắn vào sụn giáp. Phía sau và cực dưới thì
không bị chặn nên khi tuyến giáp to sẽ phát triển lên trên và xuống phía dưới,

thậm chí cả vào trong lồng ngực.
Ở người trưởng thành, tuyến giáp nặng 20 – 30 gram, được bao bọc bởi
1 lớp vỏ xơ dính vào mô tuyến. Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với
bao mạch nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản – thực quản), nên nó di
động khi ta nuốt.
1.1.2. Mô học tuyến giáp
Mô giáp gồm những tiểu thùy được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 –
40 đơn vị chức năng cơ bản là các túi hay nang giáp. Các nang có hình cầu,
kích thước khác nhau, được tạo thành bởi 1 lớp tế bào duy nhất. Lớp tế bào
này tạo ra 1 khoảng rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo có
thành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc của glycoprotein. Hình thể
nang giáp sẽ thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp. Ở trạng
thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở,
chứa đầy chất keo. Trong thời kỳ hoạt động, chiều cao của các tế bào nang


4

tăng lên và khoang nang hẹp lại. Tuy nhiên có sự không đồng nhất về chức
năng của các nang vì chúng không nhất loạt hoạt động ở cùng một giai đoạn.
1.1.3. Sinh lý học
Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin (
ITH), thyroxin (T4) và tri-iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra. Ngoài ra
còn có Calcitonin, hay Thyrocalcitonin do các tế bào C cận nang tiết ra.
Chuyển hóa của hormon giáp: Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80
µg T4 và 25 µg T3, trong đó 1/3 lượng T3 do tuyến giáp trực tiếp tiết ra, phần
còn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngại biên ( gan, thận, tuyến yên)
mà thành. T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4. T4 có thời gian bán
hủy là 7 ngày. Trong máu, T4 lưu hành dưới 2 thể:
- Thể tự do (FT4), có hoạt tính sinh học, chiếm 0,02% T4 toàn phần.

- Thể gắn với protein, không có hoạt tính sinh học, chiếm 99,98% T4
toàn phần. Các protein gắn và vận chuyển hormon tuyến giáp bao gồm
thyroxine binding globulin (TBG) 50%, thyroxine binding prealbumin
(TBPA) và albumin.
T3 có thời gian bán hủy là 24 giờ và nó sẽ được thải trừ hoàn toàn khỏi
cơ thể sau 20 ngày. Trong máu, T3 cũng được lưu hành dưới 2 thể tự do và
gắn với protein, trong đó dạng tự do (FT3) có hoạt tính sinh học, chiếm < 1%
T3 toàn phần.
Các hormon giáp được chuyển hóa chủ yếu ở gan và thận, và một phần
ở não và các cơ
1.1.4. Tác dụng sinh lý của các hormon giáp
Các hormon giáp tác động lên toàn bộ các tổ chức của cơ thể và các
con đường chuyển hóa chính. Những hormon này rất cần thiết cho sự tăng
trưởng, đặc biệt của bộ xương và hệ thần kinh trung ương.


5

- Làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột; điều
khiển sự co cơ và sự chuyển hóa của creatinin. Hormon giáp còn có tác dụng
gián tiếp đến sự sản xuất hồng cầu.
- Có vai trò quan trọng trong quá trình sinh nhiệt lượng, làm tăng nhiệt
lượng bằng cách tăng tiêu thụ oxy.
- Kích thích tổng hợp lipid, nhất là sự huy động và sự thoái biến các
chất này.
- Chuyển hóa glucid: ở nồng độ thấp chúng làm tăng sự tạo glycogen
tại gan hoặc cơ, ở nồng độ cao chúng lại làm tăng phân hủy glycogen.
- Chuyển hóa protid: ở nồng độ thấp hormon giáp làm tăng tổng hợp
protein, còn ở nồng độ cao lại làm tăng dị hóa protein.
- Chuyển hóa của nước và các điện giải: chủ yếu làm tăng mức lọc cầu thận.

- Làm tăng chuyển hóa calci và phospho ở xương và cơ.
T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4, và phần lớn T3 được
chuyển từ T4 nên T4 được coi là một tiền hormon. Các tác dụng sinh ký có
liên quan chặt chẽ đến sự tồn tại của những thụ thể đặc hiệu ở trong tế bào,
đặc biệt là ở nhân tế bào. Ái tính của những thụ thể này đối với T3 mạnh gấp
5-10 lần so với T4. Điều này cắt nghĩa tác dụng hơn hẳn của T3, tuy vậy có lẽ
vẫn có những thụ thể đặc hiệu riêng cho T4.
1.1.5. Điều hòa tiết hormon giáp
Hoạt động của tuyến giáp chịu sự điều khiển của vùng dưới đồi và
tuyến yên. Sự tiết hormon giáp hoạt động theo cơ chế “feedback” ngược.
Trong tình trạng sinh lý, khi hormon giáp giảm thì TSH tăng lên và ngược lại.
Cả T3 và T4 đều tham gia vào cơ chế “feedback” ngược, tuy nhiên T3 chiếm
ưu thế và có những thụ thể ái tính cao đối với nó ở thùy trước tuyến yên.


6

1.2.

Khám lâm sàng tuyến giáp

1.2.1. Hỏi bệnh
Hỏi các dấu hiệu lâm sàng: bướu giáp thường hay xuất hiện trong các
giai đoạn thay đổi sinh lý ở người phụ nữ như dậy thì, có thai, mãn kinh...
- Thời điểm, hoàn cảnh phát hiện bướu giáp hoặc thấy cổ to.
- Tiến triển của bướu giáp: to lên nhiều hay ít, nhanh hay chậm.
- Các triệu chứng cơ năng tại chỗ thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, ví dụ thấy cổ to, nuốt vướng, có cảm giác khó chịu ở vùng cổ, bệnh
nhân tự nhìn thấy nhân tuyến giáp hoặc người khác tình cờ phát hiện có nhân
tuyến giáp...

1.2.2. Khám tuyến giáp
a. Nhìn: ở 2 hướng, từ phía trước và phía bên.
Bệnh nhân (BN) ngồi, cổ hơi ngửa. Nếu thấy cổ to nghi là bướu cổ thì
bác sĩ đề nghị BN nuốt và quan sát sự di động của vùng cổ to đó. Đồng thời
quan sát có giãn các tĩnh mạch phần trên ngực không trong trường hợp tuyến
giáp to vào trong trung thất.
Đánh giá: Tuyến giáp có to không, có di động không, màu sắc da bên
ngoài, có sẹo mổ vùng tuyến giáp không.
b. Sờ tuyến giáp
- Khám từ phía sau: hai ngón cái đặt vào cột sống cổ, cố định đầu và cổ
BN, 3 ngón tay sờ tuyến giáp. Mỗi tay khám 1 thùy tuyến.
- Khám từ phía bên: một tay cố định cổ BN ở phía sau, một tay khám
tuyến giáp. Ngón cái khám 1 thùy, 3 ngón còn lại ( trừ ngón út) khám thùy đối
diện.
Sau đó vẫn để tay trên tuyến giáp BN, và bảo BN nuốt. Bình thường sẽ
thấy cả 2 thùy tuyến giáp di động lên xuống dưới tay. Sau khi sờ tuyến giáp,
khám các hạch vùng cổ (ức đòn chũm, thượng đòn).
Mục đích sờ để xác định kích thước, ranh giới, bề mặt thùy tuyến (đều
lan tỏa hay có nhân)


7

c. Gõ: trên xương ức khi nghi tuyến giáp to trong lồng ngực. Tuy
nhiên ít giá trị trong thực hành lâm sàng vì rất khó xác định.
d. Nghe tuyến giáp
Đặt ống nghe lên lần lượt thùy phải và thùy trái tuyến giáp. Có thể yêu cầu
bệnh nhân nín thở trong khoảng 5 giây để có thể nghe rõ tiếng thổi hay không.
Đánh giá: có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục trong
bệnh Basedow. Chú ý phân biệt với tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng khí đi

qua khí quản.
e. Đo tuyến giáp
Sử dụng thước dây đo vòng cổ để đánh giá mức độ to của toàn bộ tuyến
giáp hoặc đo riêng kích thước từng thùy hoặc nhân giáp. Lấy đây là cơ sở để
đánh giá giữa các lần khám.
f. Làm nghiệm pháp Pemberton
Trường hợp nghi ngờ có bướu giáp to nằm trong trung thất thì làm
nghiệm pháp Pemberton: hướng dẫn BN ngồi trên ghế, mắt nhìn thẳng, từ từ
đưa 2 tay lên trời, yêu cầu là 2 tay thẳng song song, 2 lòng bàn tay quay vào
trong, giữ nguyên tay ở vị trí đó khoảng 5 phút. Thầy thuốc quan sát nét mặt
BN, phát hiện xem BN có bị khó thở hay tím tái không?
Bảng phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới [12]
Độ
0

Đặc điểm
Không có bướu giáp
Không nhìn thấy bướu
I IA
Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân
Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa
IB
Sờ thấy bướu
Nhìn thấy bướu
II
Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa
III
Bướu lớn làm biến dạng cổ
1.3. Bướu nhân tuyến giáp

8

1.3.1. Dịch tễ học
Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp,
khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 3-7% dân số
(phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55
[13]. Tỷ lệ phát hiện được bằng cận lâm sàng lớn hơn rất nhiều: 67% bằng
siêu âm, 15% với CT hoặc cộng hưởng từ vùng cổ .
Bướu nhân tuyến giáp phổ biến hơn ở người cao tuổi (ước tính xấp xỉ
50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp), phụ nữ, người sống ở
vùng thiếu Iode hoặc có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Tuy nhiên
bướu giáp cũng thường gặp ở một số vùng có đủ Iode như Mỹ [13].
Trên 90% các nhân tuyến giáp là lành tính. Thêm vào đó khoảng 5% nhân
giáp đơn độc ở người lớn là ác tính nhưng tỷ lệ này lên tới 18% ở trẻ em.
1.3.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14]
Hiện nay người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân gây ra nhân tuyến giáp
nhưng một số yếu tố sau tham gia hình thành nên nhân tuyến giáp:
 Thiếu Iode: thiếu hụt Iode trong chế độ ăn có thể dẫn tới hình thành
nhân giáp.
 Vai trò của tia phóng xạ: tỷ lệ nhân tuyến giáp tăng lên ở người có
tiền sử chiếu xạ vùng đầu, cổ.
 Yếu tố di truyền: Bướu nhân tuyến giáp thường có tính gia đình, tỷ
lệ mắc bướu nhân tuyến giáp tăng cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng hoặc
khác trứng (40-70%).
 Sự phát triển quá mức của nhu mô giáp bình thường:
 Vai trò của TSH
 Vai trò của hormone sinh dục nữ: nhân tuyến giáp gặp chủ yếu ở nữ
giới, tần suất mắc tăng lên theo số lần sinh đẻ và có thai. Một số tác giả cho

9

rằng điều này do estrogen làm tăng nhạy cảm của các tế bào tuyến giáp với
TSH từ đó hình thành nên nhân tuyến giáp.
1.4.

Siêu âm tuyến giáp [15]

1.4.1. Chỉ định: Siêu âm tuyến giáp nói riêng và vùng cổ nói chung được chỉ
định khi khám lâm sàng vùng cổ nghi ngờ có khối u vùng cổ, bướu giáp, khối
trong trung thất, hoặc khám lâm sàng thấy bình thường nhưng nghi ngờ có
bệnh lý tuyến giáp qua các xét nghiệm. Đồng thời siêu âm tuyến giáp còn
được chỉ định cho những người kiểm tra sức khỏe định kỳ, phát hiện bệnh lý
tại tuyến giáp mà không có biểu hiện lâm sàng. Một số chỉ định cụ thể lâm
sàng đối với bệnh lý tại chỗ của tuyến giáp:
- Phân loại, xác định các cấu trúc khối trong tuyến: khối đặc, kén, hỗn hợp.
- Xác định vị trí của các khối: trong hay ngoài tuyến giáp.
- Đánh giá các cấu trúc lân cận của tuyến giáp.
- Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng cường giáp.
- Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng suy giáp.
- Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật vùng cổ: phù nề, áp xe hóa.
- Bướu giáp nhân.
- Hướng dẫn các thủ thuật: tiêm , chọc hút, sinh thiết.
1.4.2. Chống chỉ định: Không có chống chỉ định đối với siêu âm tuyến giáp
và vùng cổ.
1.4.3. Siêu âm chẩn đoán nhân tuyến giáp [16], [17]
a. Máy và đầu dò siêu âm: Siêu âm tuyến giáp sử dụng loại đầu dò
phẳng (linear) có tần số cao, dải tần số có thể từ 5 đến 13 MHz, thường sử

dụng nhất và có độ phân giải phù hợp là đầu dò 7,5 – 10 MHz. Những đầu dò
có tần số cao có trường thăm khám gần, độ phân giải cao, cho phép hiển thị
tốt các cấu trúc nhỏ trong tuyến giáp như vi vôi hóa, các vách, các cấu trúc
dây thần kinh, các hạch vùng. Mặt khác, tuyến giáp là một trong những tạng


10

giàu mạch máu trong cơ thể, do vậy cần thực hiện ở những máy có khả năng
thăm khám Doppler.
b. Tư thế thăm khám: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo
bỏ trang sức nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ và vai nhằm để cổ ưỡn cao.
Chú ý trong khi thăm khám, cần thực hiện một số thao tác như cho bệnh nhân
nuốt, xoay cổ, làm nghiệm pháp Valsalva, nhằm phân biệt nguồn gốc của tổn
thương cũng như chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định.
c. Kỹ thuật thăm khám: Bắt đầu với cúp cắt ngang kéo từ trên xuống
dưới dọc theo khí quản để đánh giá tổng quát chung về tình trạng tuyến giáp.
Sau đó đánh giá từng thùy tuyến và eo tuyến. Để đánh giá mỗi thùy tuyến, cần
xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện với thùy tuyến định thăm khám,
thực hiện các cúp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm khám là bó
mạch cảnh. Tiếp theo, xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt ngang, thực hiện
các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến. Như vậy, có thể xác định được
các kích thước dọc, dày, rộng theo 3 chiều không gian. Thực hiện các thao tác
tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý phải xoay nghiêng đầu về phía bên
đối diện với thùy được thăm khám.
Để đánh giá eo tuyến, đầu bệnh nhân thẳng, không nghiêng bên nào,
thực hiện các lớp cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ (trên hõm
ức) và lớp cắt dọc giữa theo trục khí quản. Ngoài ra, chúng ta cũng thực hiện
các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh, đánh giá các cấu trúc có
trong máng cảnh (cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và có thể

cả dây thần kinh X), các hạch dọc cơ ức đòn chũm. Cuối cùng, thực hiện thêm
các lớp cắt ngang ở vùng cổ bên, vùng dưới hàm 2 bên để phát hiện các bệnh
lý khác.
d. Siêu âm nhân tuyến giáp
 Vai trò của siêu âm trong bệnh lý nhân tuyến giáp:


11

- Xác định vị trí của khối sờ thấy vùng cổ
- Nhận dạng một tổn thương lành tính hay ác tính.
Bảng 1.1. Phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính
Dấu hiệu
Số lượng
Đậm độ âm
Cấu trúc âm
Vôi hoá
Giới hạn
Viền giảm âm
Siêu âm màu
Hạch cổ

Lành tính
Nhiều nhân
Tăng âm hoặc dịch
Dịch, Đồng nhất, đặc
Không hoặc vôi hoá lớn, vỏ
Rõ
Có
Ít mạch, mạch ngoại vi

Không

Ác tính
Một nhân
Giảm âm
Hỗn hợp âm,đặc
Vôi hoá nhỏ
Không rõ
Không
Nhiều mạch, trung tâm
Có

- Phát hiện những nhân giáp ẩn
- Xác định được phạm vi của những u giáp ác tính đã biết.
- Phát hiện tuyến giáp còn tồn dư, tái phát hoặc khối u di căn.
- Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB)
 Đánh giá các nốt tuyến giáp
- Vị trí, số lượng, kích thước nhân tuyến giáp
- Hình dạng: so sánh kích thước chiều cao và chiều rộng của nhân
tuyến giáp.
- Đặc điểm âm: tăng âm, đồng âm hay giảm âm so với tổ chức tuyến
lành xung quanh và cơ lân cận.
- Cấu tạo nốt: nang, đặc, hỗn hợp
o Nốt rỗng âm hoàn toàn (nang):
Rỗng âm, ít âm
Bóng tăng cường âm thành sau
Thành mỏng hoặc dày, có thể có vách
Dịch đặc hoặc dịch trong.

12

o Nốt đặc hoàn toàn: so với tổ chức lành, chia ra thành các loại: Tăng
âm, đồng âm hoặc giảm âm.
o Nốt hỗn hợp: có cả phần rỗng âm và đặc âm (dịch và tổ chức): đánh
giá chứa bao nhiêu thành phần rỗng âm và đặc âm, nếu phần đặc chiếm >
75% thì phần đặc chiếm ưu thế.
- Đặc điểm bờ, ranh giới: bờ rõ nét hay không rõ nét, bờ thùy múi lớn
hay thùy múi nhỏ.
- Vôi hóa: có thể thấy ở nốt đặc hay nốt hỗn hợp. Vôi hóa đại thể hay
vi vôi hóa.
o Vôi hóa đại thể: là những mảng tăng âm kèm bóng cản đường kính >
1 mm.
o Vi vôi hóa: có thể không nhìn thấy trên siêu âm, hoặc có thể biểu
hiện là các điểm lấm tấm tăng âm không kèm bóng cản đường kính < 1 mm.
- Mạch: có tăng tưới máu không, tăng tưới máu ngoại vi, trung tâm
hay không đều.
- Độ đàn hồi nhân: mềm hay cứng.


Các tổn thương khu trú lành tính [3]

 Nang:
- Nang đơn thuần: đơn độc hay nhiều, tròn hay bầu dục, bờ rõ, chứa
dịch trong, có bóng tăng cường phía sau.
- Nang keo (Colloid cyst): có mô đậm âm không bám thành.
- Nang tuyến (Cystadenoma): gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau, cách
nhau bằng vách mỏng.
- Nang chảy máu: có mô tăng âm cố định hay lơ lửng trong dịch nang.
- Nang nhiễm trùng

- Nang thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp.
 Tăng sản nốt (Nodullar Hyperplasia)


13

- Nốt đồng âm hoặc tăng âm có vòng “halo”.
- Thoái hóa dịch thành nang: không trong, có thể có vách (trống tín
hiệu Doppler), có các nốt tăng âm kèm tăng sáng phía sau.
- Nang chảy máu: mức dịch – dịch, thay đổi theo tư thế.
 U tuyến (Adenoma)
- Khối đặc, có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm.
- Có vòng “halo” dày, đều (vỏ xơ, tăng sinh mạch).
- Doppler: mạch máu từ ngoại vi vào trung tâm giống nan hoa bánh xe.


Các tổn thương ác tính [3]

 Ung thư biểu mô nhú (Papillary Carcinoma)
- Giảm âm
- Vi vôi hoa
- Tăng sinh mạch
- Hạch cổ: giảm âm, vôi hóa, hoại tử....
 Ung thư biểu mô tuyến nang (Follicular Carcinoma ): đặc điểm siêu
âm giống hệt u tuyến nang (tương đồng về tế bào học), gợi ý là ung thư tuyến
nang nếu
- Bờ nham nhở không đều.
- Vòng “halo” dày nhưng không đều.
- Cấu trúc mạch tăng sinh hỗn loạn, ngoằn nghoèo.
 Ung thư biểu mô tủy (Medullary Carcinoma): đặc điểm hình ảnh

giống ung thư biểu mô nhú
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)
- Khối giảm âm, thường kích thước lớn.
- Bờ không đều, ranh giới không rõ.
- Ôm xung quanh hoặc xâm lấn các tổ chức vùng cổ. Nên dùng CT và
MRI để đánh giá tốt hơn.


14

U lympho (Lymphoma)



- Khối giảm âm khu trú, nằm gần các mạch máu.
- Nhiều thùy múi
- Thoái hóa nang, hoại tử.
- Khối u lớn, ôm quanh các mạch vùng cổ lân cận.
- Nhu mô còn lại thường không đồng nhất do quá trình viêm mạn tính.
e. Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm – Phân loại
TIRADS
• Nốt ở tuyến giáp rất thường gặp và phần lớn nốt là lành tính 
không phải tất cả các nốt phát hiện đều phải FNA và/ hoặc phẫu thuật.
• Nhiều hiệp hội và nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựa
vào các dấu hiệu siêu âm  đưa ra khuyến cáo FNA bằng kim nhỏ.
•

Một số phân loại được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging,

Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến

giáp): Là hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp, giúp các bác sỹ
chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trong đánh giá tổn thương
khu trú tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và theo dõi tốt nhất [18]
 Lịch sử phân loại TIRADS:


Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “quản lý các nốt tuyến giáp phát

hiện trên siêu âm” Đưa ra 6 dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính (Dựa trên
BIRADS được đưa ra bởi American College of Radiology ) [19]


2009. Dựa trên ACR-BIRADS, phân loại đầu tiên về TI-RADS

được đưa ra bởi Eleonora Horvath và cs, phân loại từ 1->6 dựa vào 10 đặc
điểm, nhưng khá phức tạp, khó áp dụng [9]
 Park và CS (2009) cũng phân loại dựa vào 12 đặc điểm -> khó áp
dụng lâm sàng.


15



Jin Joung Kwak và CS (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa

vào 6 đặc điểm siêu âm gồm [20].
- Nhân đặc hoặc thành phần đặc chiếm chủ yếu (Solid component):
phần đặc chiếm hơn 75% thể tích,
- Giảm âm (hypoechogenic): Nhân giảm âm hơn so với tuyến giáp

lành xung quanh nhưng tăng âm hơn so với cơ lân cận vùng cổ.
- Rất giảm âm (marked hypoechogenic ): Nhân rất giảm âm là nhân
giảm âm hơn so với cơ vùng cổ lân cận.
- Có múi nhỏ (microlobulated) hay bờ không đều (irregular margins)
- Vi vôi hóa (microcalcifications)
- Chiều cao lớn hơn chiều rộng (tall>wide)
Phân độ TIRADS
• TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường.
• TIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính.
• TIRADS 3: không có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính (< 5%).
• TIRADS 4a: 1 dấu hiệu (5-10%), 4b: 2 dấu hiệu (10-50%), 4c: 3-4
dấu hiệu (50-95%).
• TIRADS 5: 5 dấu hiệu (>95%).
• TIRADS 6: đã có bằng chứng MBH của ung thư.
 G. Russ và CS (2013) cũng đã dựa vào các đặc điểm trong phân độ
TIRADS của Jin 2011 nhưng đã cải tiến để dễ áp dụng trên lâm sàng như bảng


16

Phân loại TIRADS theo G. Russ 2013
Dấu hiệu định hướng ác tính cao:

TIRADS 5: có > 3 dấu hiệu độ



Chiều cao>chiều rộng



Bờ không đều hoặc thùy múi.

ác tính cao, có thể kèm theo hạch
TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu



Vi vôi hóa


Giảm âm nhiều rõ rệt
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:


căn.
TIRADS 4A.

Không có dấu hiệu ác tính cao


Nhân giảm âm
Nhân có thể lành tính:


độ ác tính cao, không có hạch di

TIRADS 3.

Không có dấu hiệu độ ác tính cao


Nhân đặc đồng hoặc tăng âm
Tổn thương lành tính:


Nang đơn thuần.



Nang hỗn hợp dạng “bọt”.



Vôi hóa lớn đơn độc.


Viêm tuyến giáp bán cấp
Tuyến giáp bình thường

TIRADS 2.

TIRADS 1.

 ACR-TIRADS 4/2017 (FranklinN.Tessler)
- Các thuật ngữ mô tả dấu hiệu siêu âm theo bảng thuật ngữ đã được
xuất bản bởi ACR 2015
- Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm
- Có thể phân loại được tất cả các nhân tuyến giáp
- Dựa trên các bằng chứng đã được chứng minh

- ACR-TIRADS 2017 đưa ra khuyến cáo thực hiện FNA dựa vào: độ
TIRADS và kích thước lớn nhất của khối.


17

- ACR TIRADS 2017 ưu điểm hơn các phân loại trước đó vì bỏ đi
phân loại dưới type đồng thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành
FNA cho bệnh nhân tuy nhiên vẫn phức tạp.


EU-TIRADS 5/2017 (Gilles Russ) [7]

EU- TIRADS
TIRADS 1
TIRADS 2

Mô tả
Bình thường
Lành tính

Hình ảnh siêu âm
% ác tính
Không có tổn thương 0
- Không có dấu hiệu 0
nghi ngờ cao
- Trống âm hoặc dạng

TIRADS 3

bọt biển
Nghi ngờ ác tính - Không có dấu hiệu 2 – 4
thấp

nghi ngờ cao
- Tăng âm hoặc đồng

TIRADS 4

âm
Nghi ngờ ác tính - Không có dấu hiệu 6 – 17
vừa

TIRADS 5

nghi ngờ cao

- Giảm âm
Nghi ngờ ác tính Có từ 1 – 4 dấu hiệu 28 - 87
cao

nghi ngờ cao
1. Rất giảm âm
2. Cao > rộng
3. Bờ không đều
4. Vi vôi hóa

EU – TIRADS 2017 dễ áp dụng, thuận tiện để đánh giá nguy cơ đồng
thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành FNA cho bệnh nhân.
1.5.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm


18

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
tuyến giáp. Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường
được chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8]. Nó làm giảm tỷ lệ phẫu
thuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ định
phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp
trong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyến
giáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [10], [21]


Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: Theo khuyến cáo

của Hội tuyến giáp Mỹ (ATA 2015) [6]
- Nhân ít có nguy cơ, kích thước < 5mm: theo dõi
- Nhân kích thước 5-10mm kèm theo các dấu hiệu nghi ngờ ác tính
trên siêu âm thì cân nhắc chọc tế bào nhất là các trường hợp:
 Tổn thương ở dưới bao giáp hoặc cạnh khí quản.
 Nghi ngờ có hạch vùng hoặc xâm lấn ra ngoài bao giáp.
 Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư tuyến giáp.
 Kèm theo các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ ác tính.
- Chỉ định chọc tế bào được khuyến cáo cho những nhân sau:
 Nhân có nguy cơ cao trên siêu âm kích thước ≥ 10mm.
 Nhân có nguy cơ trung bình trên siêu âm kích thước > 10mm .
 Nhân có nguy cơ thấp trên siêu âm chỉ chọc tế bào khi kích thước
> 20mm và tăng kích thước hoặc có tiền sử nguy cơ cao.

- Nhân tuyến giáp phát hiện tình cờ:
 Nhân phát hiện tình cờ trên chụp CT, MRI: cần thăm dò lại bằng
siêu âm sau đó quyết định chọc tế bào dựa trên kết quả siêu âm.
 Nhân phát hiện tình cờ trên chụp PET CT nên được thăm dò tiếp
bằng siêu âm và chọc tế bào vì những nhân này có nguy cơ ác tính cao.


19

 Chống chỉ định CHKN
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định
tương đối như sau:
+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng
+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm
 Tai biến: Đây là một thủ thuật tương đối an toàn, có thể thực hiện
được với cả bệnh nhân có thai. Tai biến cực kỳ hiếm gặp, có thể:
- Chảy máu, hematoma: Để dự phòng tai biến này cần hỏi kĩ về tiền sử
các bệnh rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông của bệnh nhân. Với những
bệnh nhân này cần dùng kim nhỏ (25-27G), băng ép chặt và theo dõi sát 15-30
phút/lần sau chọc. Thuốc chống đông cần được dừng trước khi chọc.
- Nhiễm khuẩn.
- Di căn tế bào ung thư theo đường chọc kim.


Các trường hợp cần làm chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm

lần 2 gồm: mẫu không đầy đủ, nốt tiến triển nhanh, tái phát u nang hoặc trên
lâm sàng và siêu âm nghi ngờ tổn thương là ác tính mặc dù kết quả tế bào học
trước đó là lành tính [8], [22], [23]

1.6.

Phân loại tế bào học nhân tuyến giáp

Kết quả giải phẫu bệnh chọc hút tế bào tuyến giáp cần được thống nhất
giữa bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh, bác sĩ nội tiết, bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh và các nhà cung cấp dịch vụ khác. Đồng thời kết quả này còn tạo điều
kiện thiết lập mối tương quan giữa kết quả tế bào học và mô bệnh học; đóng
góp cho nghiên cứu dịch tễ học, sinh học phân tử; cho phép chia sẻ dữ liệu dễ
dàng và đáng tin cậy từ các phòng thí nghiệm khác nhau cho các nghiên cứu
hợp tác trong nước và quốc tế. Yêu cầu của một kết quả tế bào học nhân tuyến
giáp cần ngắn gọn, rõ ràng và có ý nghĩa lâm sàng [10], [11].