Ứng dụng thang điểm WIfI trong việc tiên lượng nguycơ cắt cụt chi và khả năng liền thương ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa thiếu máu chi trầm trọng được đưa ra lần đầu tiên vào năm
1982, là tình trạng đau khi nghỉ, mất tổ chức hoặc hoại tử chi ở bệnh nhân
bệnh động mạch ngoại biên có giảm tưới máu ở các ngọn chi dưới, không
mắc đái tháo đường kèm theo [1]. Khoảng 1 – 3% bệnh nhân mắc bệnh động
mạch chi dưới có biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng; tuy nhiên, hiện nay, với
sự tăng tuổi thọ cùng với tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường, béo phì, lối sống ít
vận động… khiến tỷ lệ này đang ngày càng gia tăng [2], [3].
Thiếu máu chi trầm trọng liên quan đến sự giảm chất lượng cuộc sống,
tăng nguy cơ cắt cụt chi và tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở
nhóm bệnh nhân này là 50 – 60%, trong đó ít nhất 70% nguyên nhân tử vong
là do biến cố động mạch vành và đột quỵ não [4]. Thiếu máu chi trầm trọng
nếu không được tái tưới máu sẽ dẫn đến tiên lượng tồi cho chi. Thử nghiệm
Circulase, ở nhóm chứng có 13% bệnh nhân phải cắt cụt chi sau 6 tháng, phần
lớn trong số đó được cho là do hậu quả của thiếu máu, cùng với tình trạng
nhiễm trùng không kiểm soát được [5]. Martson và cộng sự công bố nghiên
cứu trên 142 bệnh nhân có vết thương bàn chân và thiếu máu chi trầm trọng
được điều trị tại trung tâm chăm sóc vết thương chuyên biệt nhưng không
được tái tưới máu cho thấy, tỷ lệ cắt cụt chi là 19% sau 6 tháng và 23% sau 1
năm [6].
Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật trên toàn cầu đã có
nhiều thay đổi. Do tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và loét bàn chân đái tháo
đường ngày càng tăng cũng như tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng ở
những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, bắt buộc phải xem xét lại khái
niệm về thiếu máu chi trầm trọng. Trong các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh
nhân mắc đái tháo đường trong những bệnh nhân phải can thiệp tái tưới máu
1

2
2

vì vết loét bàn chân khá cao, dao động từ 50% đến 80%. Tỷ lệ mắc đái tháo
đường trong thử nghiệm BASIL là 58% [7], trong thử nghiệm PREVENT III
là 64% [8], và có thể lên đến 70 – 80% tại các trung tâm chuyên về mạch máu
[9], [10]. Dựa theo nguyên nhân, tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường có thể chia thành ba nhóm, bao gồm 35% do cơ chế tổn thương
thần kinh đơn thuần, 15% do cơ chế thiếu máu đơn thuần và 50% do cơ chế
tổn thương phối hợp, do đó tái tưới máu không phải là phương pháp điều trị
duy nhất giúp cải thiện tình trạng loét bàn chân đái tháo đường [11]. Theo
định nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Rutherford 4, 5, 6 và
Fontaine III, IV; mặc dù có thể xác định được nguy cơ cắt cụt chi và tử vong,
nhưng với sự phức tạp của mô hình bệnh tật hiện nay, các thang điểm này vẫn
chưa đủ để đánh giá cụ thể mức độ nguy cơ cũng như chưa giúp xác định
phương pháp điều trị phù hợp nhất cho nhóm bệnh nhân này. Thêm vào đó, xu
hướng điều trị trước đây đã tập trung quá mức vào mức độ tổn thương giải
phẫu mạch máu mà chưa chú trọng đến trạng thái sinh lý của chi. Do đó, cần
một hệ thống thang điểm đầy đủ giúp phân tầng nguy cơ và hỗ trợ trong việc
ra quyết định lâm sàng, trong đó, mức độ tổn thương động mạch và chiến
lược tái tưới máu đóng vai trò quyết định tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi, bên
cạnh đó, độ sâu của vết loét cũng như sự xuất hiện và mức độ nhiễm trùng
đóng vai trò quan trọng không kém.
Năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu phối hợp với Hội Phẫu thuật
Mạch máu Châu Âu đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh động
mạch ngoại biên, trong đó lần đầu tiên đề xuất đưa thang điểm WIfI như một
đánh giá ban đầu giúp ước lượng nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm đồng
thời tiên lượng khả năng, lợi ích của việc tái tưới máu chi dưới ở bệnh động
mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, trong điều kiện ưu tiên

2


3
3

kiểm soát nhiễm khuẩn đầu tiên [12]. Thang điểm WIfI được xây dựng dựa
trên ba thành tố chính, đó là tình trạng vết loét chi, mức độ thiếu máu chi và
tình trạng nhiễm khuẩn bàn chân, mỗi thành tố được cho điểm từ 0-3 tuỳ theo
mức độ tổn thương trên lâm sàng [13]. Thang điểm này đại diện cho một tổng
hợp của nhiều thang điểm được công bố trước đây, tập trung vào không
những tình trạng thiếu máu cục bộ thuần túy mà còn quan tâm đến tình trạng
vết loét bàn chân. Chiến lược tái tưới máu luôn được cân nhắc, vì sự cần thiết
tăng dần lên cùng với sự tăng dần mức độ nặng của những giai đoạn lâm sàng
theo phân loại của thang điểm WIfI.
Hiện tại, ở Việt Nam, trong thực hành điều trị bệnh lý bệnh động
mạch chi dưới, tương tự xu hướng trên thế giới trước đây, các nghiên cứu mới
dừng lại ở việc đánh giá hiệu quả của can thiệp tái tưới máu chi dưới với các
mức độ tổn thương mạch máu theo giải phẫu khác nhau. Tình trạng thiếu máu
chi trầm trọng, đe doạ cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới,
đồng mắc đái tháo đường hoặc không, chưa được quan tâm đúng mức. Cùng
với đó, thang điểm WIfI còn khá mới, chưa được áp dụng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng hiện nay. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng
thang điểm WIfI trong việc tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và khả năng liền
thương ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi
trầm trọng” với 2 mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ cắt cụt chi và khả năng liền thương trong vòng 1 năm của
bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

2.

theo các giai đoạn lâm sàng của thang điểm WIfI.
Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi
và các giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI tại thời điểm nhập viện.

3


4
4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1.1.1. Định nghĩa
Bệnh động mạch ngoại biên được định nghĩa là bệnh lý của tất cả các
động mạch ngoài động mạch vành và động mạch chủ, nguyên nhân chủ yếu là
do xơ vữa động mạch. Mặc dù vậy, trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ
“bệnh động mạch ngoại biên” thường được dùng để chỉ bệnh động mạch chi
dưới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) có biểu hiện lâm sàng đa dạng,
được phân loại theo Rutherford và Fontaine. Tuy nhiên, với cùng một vị trí
tổn thương và mức độ tiến triển của bệnh như nhau, triệu chứng và mức độ
biểu hiện triệu chứng cũng khác nhau giữa các bệnh nhân.
Đa số bệnh nhân BĐMCD không có triệu chứng, chiếm khoảng 20 –

50% [14]. Trong số đó bao gồm những trường hợp mắc bệnh nặng nhưng
không biểu hiện triệu chứng, có thể là những bệnh nhân hạn chế vận động,
quãng đường đi được chưa đủ để biểu hiện triệu chứng (ví dụ bệnh nhân suy
tim nặng, bệnh nhân tai biến mạch máu não di chứng liệt nửa người, bệnh
nhân có bệnh lý cơ xương khớp …); có thể là những bệnh nhân bị giảm độ
nhạy cảm đau (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại
vi…). Nhóm bệnh nhân này được gọi là “BĐMCD ẩn giấu”, thường là những
bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ, có tỷ lệ cao mắc các bệnh lý về thần kinh và
nhiều bệnh lý phức tạp khác kèm theo; nhóm bệnh nhân này không những có
nguy cơ tim mạch gia tăng, mà còn có nguy cơ cao gặp những biến cố về chi
4


5
5

[15]. Đó là lí do giải thích trường hợp có một nhóm bệnh nhân không triệu
chứng tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn nặng của bệnh.
Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là đau
cách hồi chi dưới. Theo diễn biến tự nhiên của bệnh, hầu hết những bệnh nhân
đau cách hồi chi dưới đều tăng nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm lên 13%
so với 5% ở quần thể tham chiếu. Về biến cố chi, sau 5 năm, 21% số bệnh
nhân tiến triển đến giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, trong số đó có 4 – 27%
bệnh nhân phải cắt cụt chi [16].
BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng biểu hiện bởi tình trạng
đau khi nghỉ do thiếu máu, có thể kèm theo tình trạng mất tổ chức (loét, hoại
tử) hoặc nhiễm trùng. Loét trong bệnh lý động mạch thường gây đau nhiều và
thường phối hợp với nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm nhiễm. Trường hợp vết loét
không gây triệu chứng đau, cần xem xét đến sự xuất hiện của bệnh lý thần kinh
ngoại biên. BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là một dấu hiệu của

bệnh lý xơ vữa động mạch nghiêm trọng, có nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim, đột
quỵ và tử vong do mạch máu tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân đau cách hồi chi
dưới [17], [18]. Bên cạnh đó, nếu không được tái tưới máu, sau 1 năm, có
khoảng 25% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 25% bệnh nhân tử vong do nguyên nhân
tim mạch, chỉ còn 50% bệnh nhân còn sống sót với hai chi nguyên vẹn [14].

5


6
6

Hình 1.1. Diễn biến tự nhiên của bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa
(theo Hirsch Alan, T., et al., Circulation, 2006. 113(11): p. e463-e654)
1.1.2. Dịch tễ học – Gánh nặng bệnh tật
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1.
1.1.3.2.
1.1.3.3.
1.1.3.4.
1.1.3.5.

1.2.

Hút thuốc lá
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường
Các yếu tố nguy cơ khác

Các phân loại bệnh động mạch ngoại biên thường được sử dụng
trước đây

1.2.1. Phân loại Rutherford và phân loại Fontaine
6


7
7

Dựa theo giai đoạn lâm sàng, có nhiều phân loại đã được áp dụng để
phân tầng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới theo diễn biến tự nhiên của bệnh.
Trong số đó, phân loại Fontaine và Rutherford là hai phân loại được sử dụng
phổ biến trong thực hành lâm sàng ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Fontaine
giai đoạn III, IV và Rutherford 4, 5, 6 [19]. Mặc dù các phân loại này đã chú ý
đến tình trạng vết thương bàn chân nhưng tình trạng mất mô/hoại tử chi chưa
được phân loại đầy đủ, chưa quan tâm đánh giá tình trạng nhiễm trùng của vết
thương. Hạn chế khác của các thang điểm này là chỉ dùng để đánh giá tình
trạng thiếu máu chi ở bệnh nhân BĐMCD mà chưa đề cập đến bệnh nhân có
mắc đái tháo đường. Bên cạnh đó, mặc dù phân tầng được nguy cơ ở bệnh
nhân BĐMCD nhưng với nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, các phân
loại này không giúp tiên lượng được nguy cơ cắt cụt chi và hiệu quả của can
thiệp tái tưới máu, do đó, trong thực hành lâm sàng không giúp đưa ra quyết
định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng cá thể bệnh nhân.
Bảng 1.1. Phân loại Fontaine và phân loại Rutherford
Fontaine
Giai đoạn

IIa

II
IIb

IV

Triệu chứng
Không triệu chứng ⇔

I

III

Rutherford

Đau cách hồi
không điển hình
Đau cách hồi điển
hình
Đau khi nghỉ

⇔

Đ
ộ
0
I

Phân loại
0
1

I

2

I

3

Triệu chứng
Không triệu chứng
Đau cách hồi nhẹ
Đau cách hồi trung
bình
Đau cách hồi nặng

⇔ II
4
Đau khi nghỉ
III
5
Mất mô nhỏ
Loét, hoại tử
⇔
III
6
Mất mô lớn
Phân loại Fontaine và Rutherford chủ yếu dựa vào tình trạng thiếu máu

chi, trong khi đó, phân loại UT (Univesity of Texas) và Wagner chủ yếu dành

7


8
8

cho bàn chân đái tháo đường và hệ thống IDSA (Infectious Diseases Society
of America system) nhằm phân loại nguy cơ cắt cụt chi chỉ liên quan đến
nhiễm trùng bàn chân. Những phân loại này ít phổ biến hơn so với phân loại
Fontaine và Rutherford.
1.2.2. Phân loại TASC II
Phân loại TASC II được đưa ra từ năm 2007, được coi như một hướng
dẫn lựa chọn phương pháp tái tưới máu đối với bệnh động mạch chi dưới.
Phân loại này thuần tuý chỉ quan tâm đến hình thái học và vị trí tổn thương
mạch máu, không đề cập đến tình trạng vết thương bàn chân cũng như tình
trạng tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân. Phân loại TASC II chia nhóm tổn
thương theo các tầng giải phẫu: tầng chậu, tầng đùi và tầng dưới khoeo; trong
mỗi nhóm tổn thương, tổn thương type A thích hợp nhất cho can thiệp nội
mạch, type D cần phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, type B can thiệp nội
mạch nên được lựa chọn trong khi type C nên được cân nhắc phẫu thuật [17].
Mục đích chính của can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu động
mạch là giúp giảm đau và giảm nguy cơ cắt cụt chi. Tuy nhiên, chiến lược tái
tưới máu không phải lúc nào cũng trở nên khả thi, do bệnh nhân ở giai đoạn
thiếu máu chi trầm trọng thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý nặng nề, hoặc
giải phẫu tổn thương không khả thi về mặt kỹ thuật can thiệp. Bệnh nhân
thiếu máu chi trầm trọng có tiên lượng xấu về khả năng sống sót không cắt
cụt chi, nhưng có bằng chứng cho thấy rằng một số bệnh nhân không thích
hợp với tái thông mạch máu. Mặc dù tối ưu về chẩn đoán và có nhiều tiến bộ
về kỹ thuật, không phải tất cả các quy trình tái thông mạch máu đều thành
công và có thể cần phải can thiệp thêm để duy trì sự thông suốt của dòng chảy

hoặc đạt được sự chữa lành vết thương. Hơn nữa, các biến chứng như tắc cầu
nối và nhiễm trùng vết mổ là tương đối phổ biến sau phẫu thuật bắc cầu [20],
8


9
9

[21]. Ngay cả khi thành công về mặt kỹ thuật, các quy trình tái tạo mạch máu
không phải lúc nào cũng vượt trội so với điều trị không can thiệp. Ở một số
bệnh nhân cắt cụt là cần thiết mặc dù đã tái thông mạch đầy đủ, và ở những
bệnh nhân khác, vết thương đã lành mặc dù thất bại, hoặc thậm chí không có
tái thông mạch [22], [23]. Do vậy, mặc dù rất hữu ích trong việc giúp đưa ra
chiến lược tái tưới máu, song phân loại TASC II vẫn còn hạn chế trong việc
tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và kết quả của tái tưới máu.
1.2.3. Angiosome
Khái niệm angiosome được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1987 bởi
Taylor và Pamler, là một khối mô bao gồm da, tổ chức dưới da, dây chằng, cơ
và xương, được cung cấp máu bởi một động mạch cụ thể và được dẫn lưu
máu bởi một tĩnh mạch cụ thể. Có 40 angiosome trong cơ thể, trong đó bàn
chân và mắt cá chân chiếm 6 angiosome, bắt đầu từ động mạch chày trước (n
= 1), động mạch chày sau (n = 3), động mạch mác (n = 2) [24].
Khi lập kế hoạch tái thông mạch máu, việc lựa chọn mạch đích
thường phụ thuộc vào chất lượng của dòng chảy ra và hướng chảy của nó. Kết
quả từ nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp cho thấy, có thể có lợi ích cho
bệnh nhân trải qua can thiệp trực tiếp mạch máu nuôi của vùng thiếu máu cục
bộ so với can thiệp gián tiếp về khả năng chữa lành vết thương vượt trội. Tình
trạng hoại tử chi cũng có thể được cải thiện, mặc dù hiệu ứng này đã bị mất
trên một số phân tích độ nhạy nhất định. Nhìn chung, không có sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ tái phát với can thiệp trực tiếp so với can thiệp gián

tiếp. Những dữ liệu này cho thấy khái niệm angiosome nên được xem xét khi
lập kế hoạch tái thông mạch xa và can thiệp trực tiếp nên được ưu tiên lựa
chọn so với can thiệp gián tiếp, mặc dù sự lựa chọn như vậy không phải lúc

9


10
10

nào cũng khả thi so với trình độ kỹ thuật và sự sẵn có trang thiết bị can thiệp
ở từng trung tâm [25].

Hình 1.2. Sáu angiosome của vùng dưới gối (theo Hardman, R.L., et al.,
Seminars in interventional radiology, 2014. 31(4): p. 378-388 )
1.3.

Thang điểm WIfI
Sự mở rộng hiểu biết về bệnh và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt

là các phương pháp can thiệp nội mạch, đã khiến các phân loại trước đây trở
nên lỗi thời, cần thiết phải có một hệ thống toàn diện hơn. Khái niệm về một
điểm cắt huyết động phân loại cho thiếu máu chi trầm trọng không còn áp
dụng cho phần lớn bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hiện nay; nhiều mức
độ thiếu máu cục bộ khác nhau có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu trầm trọng
tùy thuộc vào tình trạng chung của chi. Do đó, việc chữa lành vết thương
10


11

11

không chỉ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cục bộ mà còn phụ thuộc vào mức
độ và độ sâu của vết thương cũng như sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng
của nhiễm trùng. Thật vậy, một số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ mức độ
trung bình có thể chữa lành nhanh hơn bằng cách tái thông mạch hoặc thậm
chí cần phải tái thông mạch máu để chữa lành vết thương lớn, mặc dù họ
không đáp ứng các tiêu chí hiện tại của thiếu máu chi trầm trọng. Những bệnh
nhân khác lại có thể chữa lành vết thương bằng cách chăm sóc vết thương, mà
không cần tái thông mạch máu hoặc có thể được điều trị giảm đau trong thời
gian dài trong khi vẫn giữ được chi.
Năm 2014, hệ thống thang điểm WIfI được đưa ra bởi Mills và cộng sự
và đến năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuật
mạch máu (SVS), hệ thống thang điểm này được đưa vào thực hành lâm sàng
như sự đánh giá ban đầu với bệnh nhân BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm
trọng. Mục đích chính của phân loại này là cung cấp mô tả chính xác hơn về
gánh nặng bệnh tật để cho phép đánh giá và so sánh kết quả chính xác giữa
các nhóm bệnh nhân tương tự và các liệu pháp thay thế. Thiếu máu chi, mặc
dù có tầm quan trọng cơ bản, nhưng là một thành phần trong bộ ba yếu tố
chính khiến chi có nguy cơ bị cắt cụt. Hệ thống phân loại WIfI dựa trên việc
phân loại từng yếu tố chính trong ba yếu tố chính: vết thương chi, thiếu máu
chi và nhiễm trùng bàn chân. Nó dựa trên thang điểm từ 0 đến 3, trong đó 0
đại diện cho không, 1 nhẹ, 2 trung bình và 3 nghiêm trọng. Phân loại này đại
diện cho một tổng hợp của nhiều chương trình phân loại được công bố trước
đây, hợp nhất các hệ thống tập trung vào loét bàn chân đái tháo đường và các
mô hình thiếu máu cục bộ thuần túy.

11

12
12

Bảng 1.2. Thang điểm WIfI (theo Aboyans, V., et al., European Heart
Journal, 2017. 39(9): p. 763-816.)
Thành tố

Điểm
0
1

W
Vết loét chi

2
3

I
Thiếu máu
chi

fI
Nhiễm khuẩn
bàn chân

0
1
2
3
0

1
2
3

Mô tả
Không có vết loét (có triệu chứng đau khi nghỉ)
Vết loét nhỏ, nông ở phía xa của cẳng/bàn chân,
không có hoại tử
Vết loét sâu để lộ xương, khớp hoặc dây chằng ±
hoại tử giới hạn ở ngón chân
Vết loét rộng và sâu, loét gót chân ± tổn thương
xương gót ± hoại tử rộng
Áp lực cổ chân
ABI
TcP
(mmHg)
≥ 0.80
> 100
≥ 60
0.60 – 0.79
70 – 100
40 -59
0.40 – 0.59
50 – 70
30 – 39
< 0.40
< 50
< 30
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
Nhiễm trùng khu trú chỉ ở da và tổ chức dưới da

Nhiễm trùng khu trú nhưng ảnh hưởng sâu hơn
vượt qua da/tổ chức dưới da
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Mục đích của hệ thống phân loại WIfI mới này là để áp dụng cho các
bệnh nhân trong một phổ rộng của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa động mạch chi
dưới với mức độ nghiêm trọng và phân bố khác nhau. Nó bao gồm những
bệnh nhân bị đau chân do thiếu máu cục bộ, mất mô trên nền mắc bệnh động
mạch chi dưới mạn tính. Các trường hợp loại trừ: bệnh nhân bị loét do bệnh lý
tĩnh mạch đơn thuần; thiếu máu cục bộ chi cấp tính; thiếu máu cục bộ do
thuyên tắc, chấn thương cấp tính; và những người có vết thương liên quan đến
tình trạng không bị xơ cứng như viêm mạch, bệnh Buerger, ung thư, viêm da
và phóng xạ.

12


13
13

Đối tượng mục tiêu cho hệ thống này bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào
có triệu chứng:
-

Đau do thiếu máu cục bộ, điển hình là ở mu bàn chân với các mức huyết động

-

học xác định, khách quan (ABI <0,40, AP <50, TP <30, TcPO2 <20).
Loét chân do tiểu đường.

Vết loét không liền thời gian ít nhất 2 tuần ở chi dưới hoặc bàn chân.
Hoại tử liên quan đến bất kỳ phần nào của bàn chân hoặc chi dưới.
Mỗi một yếu tố của thang điểm (vết thương chi, thiếu máu chi và
nhiễm trùng bàn chân) có bốn phân độ theo mức độ nặng, thang điểm tạo ra
một hệ thống phân loại gồm 64 kết hợp lâm sàng của các yếu tố thành phần.
Dựa trên nghiên cứu lâm sàng áp dụng thang điểm để đánh giá các nguy cơ
trên bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, thang điểm đưa ra ước tính nguy cơ
cắt cụt chi và ước tính hiệu quả của việc tái thông mạch máu của mỗi kết hợp
như mô tả ở hai bảng dưới đây:
Bảng 1.3. Ước tính nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm cho mỗi kết hợp
(theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of Vascular Surgery, 2014. 59(1): p.
220-234.e2)

Trong đó: W: vết loét chi; I: thiếu máu chi; fI: nhiễm trùng bàn chân.
VL (very low) = Nguy cơ rất thấp

= Giai đoạn lâm sàng 1

L (low)

= Giai đoạn lâm sàng 2

= Nguy cơ thấp

M (moderate) = Nguy cơ trung bình = Giai đoạn lâm sàng 3
H (high)
13

= Nguy cơ cao

= Giai đoạn lâm sàng 4


14
14

Bảng 1.4. Ước tính lợi ích/yêu cầu tái tưới máu (trong điều kiện ưu tiên
hàng đầu kiểm soát nhiễm trùng) (theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of
Vascular Surgery, 2014. 59(1): p. 220-234.e2)

Trong đó: W: vết loét chi; I: thiếu máu chi; fI: nhiễm trùng bàn chân.
VL (very low) = Lợi ích rất thấp
L (low)

= Lợi ích thấp

M (moderate) = Lợi ích trung bình
H (high)

= Lợi ích cao

Tuy nhiên, hệ thống thang điểm WIfI không phải là công cụ duy nhất
để ra quyết định trên lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm trên
bệnh nhân cũng giữ vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều
trị tốt nhất.
1.4.

Các phương pháp điều trị

1.4.1.

1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.

Nội khoa
Can thiệp nội mạch
Phẫu thuật bắc cầu động mạch
Hybrid: can thiệp nội mạch kết hợp bắc cầu động mạch

14


15
15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Chi có biểu hiện đau khi nghỉ, loét lâu liền hoặc hoại tử ở bệnh nhân

mắc bệnh động mạch chi dưới, có hoặc không mắc kèm đái tháo đường.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-

Thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu
máu chi trầm trọng theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch
ngoại biên của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Phẫu thuật Mạch máu Châu

-

Âu năm 2017 [12].
Chưa được tái tưới máu chi (can thiệp nội mạch và/hoặc phẫu thuật bắc cầu

-

động mạch) trước thời điểm nghiên cứu.
Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin lâm sàng, cận lâm sàng.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Các trường hợp thiếu máu chi cấp tính; thiếu máu chi mạn tính không do
nguyên nhân xơ vữa mạch máu: thuyên tắc mạch, chấn thương, viêm mạch,

-

bệnh Buerger…
Các trường hợp loét chi do bệnh lý tĩnh mạch, bệnh lý da, bệnh lý mô liên kết,

-

ung thư, xạ trị…
Chi có chỉ định cắt cụt không do nguyên nhân thiếu máu, nhiễm trùng (cắt cụt
do nguyên nhân chấn thương…).
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu dự kiến
Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nội tiết
TW cơ sở 2, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E Trung ương.
15


16
16

2.2.2.

Thời gian nghiên cứu dự kiến
Thời gian lấy mẫu dự kiến từ tháng 7/2019 đến tháng 9/2019. Thời gian
theo dõi dự kiến từ tháng 7/2019 đến tháng 10/2020.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập, tiến cứu.
2.2.4. Cỡ mẫu

n = = 209
Trong đó:
: tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm nguy cơ cao.
tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm nguy cơ thấp.
Dựa theo kết quả nghiên cứu của Zhan và cộng sự, = 0,64 và 0,08 [26].
: Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa nguy cơ
tương đối RR thực của quần thể và RR thu được từ mẫu). Trong nghiên cứu
này, chúng tôi chọn = 0,5. Khoảng tin cậy (CI) 95%.
2.2.5. Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân có chi thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được tiếp nhận
theo một quy trình sau:

•

Khám lâm sàng: Khai thác các đặc điểm chung:
- Tuổi,

-

giới, các chỉ số nhân trắc học (chiều cao, cân nặng, BMI).
Tiền sử, các bệnh lý kèm theo: tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ, tiền sử tai biến mạch máu
não, suy thận mạn, thận nhân tạo, rối loạn lipid máu, tình trạng hạn chế vận
động/bất động, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/hen phế quản.

•

Cận lâm sàng: Các bệnh nhân đều được khảo sát cận lâm sàng:

-

Siêu âm doppler mạch máu chi dưới, chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ mạch
máu chi dưới xác định vị trí, mức độ tổn thương về giải phẫu của mạch máu
16


17
17

-

=> đánh giá theo phân loại TASC II.

Xét nghiệm máu thời điểm vào viện: HbA1c, albumin máu, hemoglobin máu,

-

LDL-Cholesterol, Creatinin máu.
• Tính điểm WIfI, phân nhóm giai đoạn lâm sàng theo điểm WIfI:
W (Wound – Vết thương): xác định số vết loét trên chi, đánh giá theo vết loét
tổn thương nặng nhất: vị trí vết loét, diện tích vết loét, độ sâu vết loét, tính

-

chất đáy vết loét.
I (Ischaemia – Thiếu máu): Đo ABI (tính theo từng chi) bằng máy doppler

-

mạch máu LifeDop L-250AC A.B.I.
fI (foot Infection – Nhiễm khuẩn bàn chân): mức độ nhiễm trùng của vết loét.
Phân nhóm giai đoạn lâm sàng theo bảng sau:

17


18
18

Bảng 2.1. Các giai đoạn lâm sàng (nguy cơ cắt cụt chi) dựa theo phân loại
WIfI (theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of Vascular Surgery, 2014. 59(1):
p. 220-234.e2)
Nguy cơ cắt cụt chi

Rất thấp

Thấp

Trung bình

Cao

18

Giai đoạn lâm sàng

Điểm WIfI

Giai đoạn 1

W0
W0
W1
W1

I0
I1
I0
I1

fI0,1
fI0
fI0,1
fI0

Giai đoạn 2

W0
W0
W0
W0
W1
W1
W1
W2

I0
I1
I2
I3
I0
I1
I2
I0

fI2
fI1
fI0,1
fI0
fI2
fI1
fI0
fI0/1

Giai đoạn 3

W0
W0
W0
W1
W1
W1
W1
W2
W2
W2
W3

I0
I2
I3
I0
I1
I2
I3
I0
I1
I2
I0

fI3
fI1,2
fI1,2
fI3

fI2
fI1
fI0,1
fI2
fI0,1
fI0
fI0,1

Giai đoạn 4

W0
W1
W1
W2
W2
W2
W2
W3
W3

I1,2,3
I1
I2,3
I0
I1
I2
I3
I0
I1,2,3

fI3
fI3
fI2,3
fI3
fI2,3
fI1,2,3
fI0,1,2,3
fI2,3
fI0,1,2,3


19
19

Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện
Phương pháp tái tưới máu chi được lựa chọn: Chỉ điều trị nội khoa/Can thiệp
•

-

nội mạch/Phẫu thuật bắc cầu động mạch/Hybrid (Can thiệp nội mạch + Phẫu
-

thuật bắc cầu động mạch).
Với các trường hợp được tái tưới máu chi:
+ Can thiệp nội mạch: Kết quả tốt/Không can thiệp được/Tái hẹp lại

-

trong stent sớm (trong vòng 7 ngày?)/Số lần can thiệp lại.

+ Phẫu thuật bắc cầu động mạch: Kết quả tốt/Tắc cầu nối (time?).
Liền thương: Có/Không. Có => mức độ liền thương (độ giảm diện tích vết

•

loét, %∆S), thời gian liền thương (ngày) với vết loét liền hoàn toàn.
- Biến cố cắt cụt chi: Có/Không, Có => thời gian xảy ra (ngày).
- Tính điểm WIfI thời điểm ra viện.
- Số ngày nằm viện.
Theo dõi bệnh nhân trong vòng 1 năm tại các thời điểm: sau ra viện 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm hoặc bất cứ thời điểm bệnh nhân tái

-

nhập viện
Tính điểm WIfI tại từng thời điểm theo dõi.
Lý do tái nhập viện (nếu có).
Liền thương:
+ Định nghĩa: Có sự giảm diện tích vết loét và cải thiện tình trạng đáy
vết loét (lượng giá bằng sự giảm đồng thời điểm W và điểm fI ???)
+ Có/Không. Có => mức độ liền thương (độ giảm diện tích vết loét so
với thời điểm đánh giá đầu tiên, %∆S), thời gian liền thương (tính từ thời
điểm nhập viện lần đầu tiên trong thời gian nghiên cứu, ngày) với vết loét liền

-

hoàn toàn.
Biến cố cắt cụt chi:
+ Định nghĩa: Cắt cụt chi tới cẳng chân hoặc đến đùi.
+ Có/Không, Có => thời gian xảy ra (tính từ thời điểm nhập viện lần

-

đầu tiên trong thời gian nghiên cứu, ngày).
Biến cố tái hẹp/tắc lại stent/cầu nối động mạch, thời điểm xảy ra triệu chứng

-

tái hẹp/tắc, phương pháp tái tưới máu và kết quả tái tưới máu.
Ghi nhận biến cố tử vong, nguyên nhân tử vong, tình trạng chi thời điểm tử
19


20
20

vong (đã liền/chưa liền/hoại tử/đã cắt cụt, nhiễm trùng tiến triển).
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Đối tượng thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu

Tính điểm WIfI

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Nội khoa

Can thiệp

đơn thuần

nội mạch

2.3.

Ghi nhận các yếu tố nguy cơ

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Phẫu thuật bắc cầu ĐM

Hybrid

Biến số - Chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.2. Biến số - Chỉ số nghiên cứu
Theo dõi trong vòng 1 năm:
Mô tả biến số
Biến số - Chỉ
số cố cắt cụt chi
Biến
nghiên cứu
Phương pháp, công cụ thu thập số liệu
Khả năng liền thương
Tuổi
Tính theo năm dương lịch
Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp/phẫu thuật

Giới
Nam/ Nữ
Đo bằng thước đo
Chiều cao
Met (m)
Đo bằng cân
Cân nặng
Kilogram (kg)
20


21
21

BMI =
Chia các nhóm: < 18,5; 18,5 – 25; ≥ 25
Khai thác dựa trên hỏi bệnh nhân và thông tin hồ sơ
bệnh án.
Tiền sử,
Số mắc bệnh
bệnh đồng mắc
Tỷ lệ mắc bệnh
(tính theo số bệnh nhân)
Dựa trên hệ thống xét nghiệm được chuẩn hoá chất
Các xét nghiệm máu
lượng giữa các bệnh viện
Chẩn đoán hình ảnh Được thực hiện bởi các bác sĩ được đã đào tạo về
(siêu âm doppler
chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý tim
mạch chi dưới,

– mạch.
MSCT/MRI mạch
Chia các nhóm theo phân loại TACS II.
máu chi dưới)
Chỉ số cổ chân – cánh tay
Chỉ số khối cơ thể
(BMI)

Đo bằng máy doppler mạch máu LifeDop L-250AC
A.B.I.
ABI

Tình trạng vết loét
chi
Tình trạng nhiễm
trùng
Biến cố cắt cụt chi*
Phương pháp
điều trị
21

Chia nhóm theo thang điểm WIfI:
≥ 0.80
=> I0
0.60 – 0.79 => I1
0.40 – 0.59 => I2
≤ 0.40
=> I3
Thăm khám trên đối tượng nghiên cứu
• Số lượng vết loét trên chi

• Diện tích (), độ sâu (mm)
• Cho điểm theo thang điểm WIfI: W0, W1, W2, W3
Thăm khám trên đối tượng nghiên cứu
Cho điểm theo thang điểm WIfI: fI0, fI1, fI2, fI3
Khi có cắt cụt chi lớn tới cẳng/đùi
• Có/Không
• Thời gian xảy ra biến cố tính từ thời điểm nhập
viện
•
•

Điều trị nội khoa đơn thuần
Can thiệp nội mạch


22
22

Phẫu thuật bắc cầu động mạch
Hybrid
• Tốt
• Không can thiệp được
• Tái hẹp
• Can thiệp lại
• Tốt
• Tái hẹp cầu nối
• Phẫu thuật lại
Khai thác hồ sơ bệnh án
Ngày
• Độ giảm diện tích vết loét

• Thời gian liền thương (ở những vết loét đã liền
hoàn toàn, tính từ thời điểm nhập viện)
•
•

Kết quả can thiệp

Kết quả phẫu thuật
Số ngày nằm viện
Khả năng
liền thương*

2.4.

Xử lý và phân tích số liệu

•

Nhập và quản lý số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và/hoặc phần mềm

•
-

REDCap.
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata/MP 14.0.
Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch

-

chuẩn. Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

Tỷ lệ các cụt chi, tỷ lệ liền thương và thời gian liền thương của các nhóm
nguy cơ theo dõi tại các thời điểm được thể hiện bằng biểu đồ Kapplan –
Meier và kiểm định log-rank với phân tích đơn biến; mô hình Cox và tỷ số rủi

-

ro HR với phân tích đa biến; các kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng và giai đoạn lâm sàng theo thang
điểm WIfI tại thời điểm nhập viện được thể hiện bằng tỷ suất chênh OR, với

•
-

mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Sai số và phương pháp khống chế sai số:
Sai số hệ thống:
22


23
23

+ Sai số đo lường: đo nhiều lần, tính giá trị trung bình các lần đo; thực
hiện bởi cùng 01 nghiên cứu viên, cùng 01 dụng cụ đo.
+ Các xét nghiệm máu được thực hiện trên hệ thống xét nghiệm đã được
chuẩn hoá giữa các bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế.
+ Các kết quả chẩn đoán hình ảnh về tổn thương mạch máu được thực
hiện và nhận định bởi các bác sĩ đã được đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán
hình ảnh trong bệnh lý tim – mạch.
+ Sai số bỏ cuộc: sử dụng phương pháp phân tích sống-còn với biểu đồ

-

Kapplan – Meier.
Sai số ngẫu nhiên:
+ Lựa chọn test thống kê và kiểm định phù hợp.

2.5.
-

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát, không tác động đến quyết định lựa
chọn phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu. Trường hợp xảy ra các
tai biến trong quá trình điều trị sẽ được ghi nhận trung thực vào kết quả

-

nghiên cứu và xử trí trên lâm sàng theo đúng nguyên tắc chuyên môn.
Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục tiêu, quy trình và phương pháp
nghiên cứu; được quyền từ chối tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào và quyết
định này không gây ảnh hưởng đến việc điều trị; được thông báo kết quả thu
được khi nghiên cứu kết thúc. Thông tin cá nhân và tình hình bệnh tật của đối
tượng nghiên cứu được bảo mật như đối với hồ sơ bệnh án theo quy định, chỉ
những người có trách nhiệm mới được quyền tiếp cận với thông tin của đối

-

tượng để phục vụ cho mục đích điều trị, chăm sóc sức khoẻ và nghiên cứu.
Số liệu thu thập trong quá trình nghiên cứu được nhập trực tiếp vào phần
mềm REDCap, các nhà quan sát có thể trực tiếp kiểm tra tính trung thực của

bộ số liệu.
2.6.
23

Dự kiến kinh phí cho đề tài


24
24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi và khả năng liền thương trong
vòng 1 năm của bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn
thiếu máu chi trầm trọng theo các giai đoạn lâm sàng của thang điểm
WIfI.
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân) tại thời điểm
nhập viện
Đặc điểm chung
Nam giới
Tuổi
BMI:
< 18.5
18.5 – 25
≥ 25
Tiền sử, bệnh lý kèm theo:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn

- Hút thuốc lá
- …
Xét nghiệm máu;
- HbA1c
- LDL – Cholesterol
- Hemoglobin
- Albumin
- Creatinin

Giá trị
(N = số bệnh nhân)
p(%)
X ± SD
p(%)
p(%)
p(%)
p(%)
p(%)
p(%)
p(%)
p(%)
X ± SD
X ± SD
X ± SD
X ± SD
X ± SD

Bảng 3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (chi) tại thời điểm nhập viện
24

25
25

Đặc điểm tổn thương của chi

Giá trị
(n = số chi có bệnh)

Tổn thương giải phẫu mạch máu:
- Tầng chủ - chậu/Tầng đùi – khoeo/Tầng
dưới gối
• TASC A
• TASC B
• TASC C
• TASC D

p(%)
p(%)
p(%)
p(%)

Giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI:
- Giai đoạn 1
- Giai đoạn 2
- Giai đoạn 3
- Giai đoạn 4

p(%)
p(%)

p(%)
p(%)

Bảng 3.3. Các phương pháp điều trị (n = số chi có bệnh)
Phương
pháp

Tất cả

Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn
1
2
3
4

Nội khoa X1(p1)

X1.1(p1.1
)

X1.2(p1.2
)

X1.3(p1.3
)

X1.4(p1.4
)

Can

thiệp

X2(p2)

X2.1(p2.1
)

X2.2(p2.2
)

X2.3(p2.3
)

X2.4(p2.4
)

Phẫu
thuật

X3(p3)

X3.1(p3.1
)

X3.2(p3.2
)

X3.3(p3.3
)

X3.4(p3.4
)

Hybrid

X4(p4)

X4.1(p4.1
)

X4.2(p4.2
)

X4.3(p4.3
)

X4.4(p4.4
)

25

p