ÁP DỤNG THANG ĐIỂM SLEDAI TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU
Mã số: 60.72.31

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.NGUYỄN ĐẠT ANH

HÀ NỘI – 2011


MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số BA:
I. Hành chính.

1. Họ và
tên……………
………………
………………
……
2. Tuổi
………………
……………….
, Giới: 1Nam
, 2. Nữ
3. Nghề
nghiệp:
………………
………………
…………..

4. Địa chỉ:
………………
………………
….
5. Số lần vào
viện vì bệnh
này:…….
6. Ngày vào
viện:
………………
……..,
7. Ngày ra
viện:
………………
……………
8. Kết quả lúc
ra viện:
………………
….
9. Có điều trị
bằng liều pulse
Corticoide: 1

□, 2
Không □
Có


II. Lâm sàng.
1. Tiền sử.

Xuất huyết giảm
Viêm cầu thận, h
Viêm đa khớp, th
Dị ứng
Bệnh lý khác
Gia đình có ngườ
Bệnh lý khác:
……………
……………
……………
……………
……………
……………
…
……………
……………
……………
……………
……………
……………
…
y do vào
viện……
…………
…………
…………
…………
…………
…….

3. Biểu hiện
lâm sàng lúc
vào viện theo
ARC 1997


Triệu chứng lâm sàng

Có

Không

1. Ban hình cánh bướm ở mặt
2. Ban dạng đĩa ở mặt và thân
3. Da nhạy cảm với ánh sáng
4. Loét niêm mạc
5. Viêm đa khớp
6. Viêm màng tim hoặc màng phổi
7. Tổn thương thận
8. Rối loạn thần kinh – tâm thần
9. Rối loạn về máu
10. ANA dương tính
11. ds-DNA dương tính

4. Điểm SLEDAI: …………………….
5. Điểm APACHE II: …………………………….
6. Các biểu hiện khác: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

6. Một số CLS
Triệu chứng cận lâm sàng
Hồng cầu (HC)
HGB
Tiểu cầu (TC)
Bạch cầu (BC)
PT%
APTTs
BUN
Creatinin
Glucose
sGOT
sGPT
Bilirubin T/p
Bilirubin TT
Albumin
C3
C4

Lúc vào viện

Lúc ra viện


Dấu hiệu
1
2

3

4

5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16

Biểu hiện

Cơn co giật
(Seizure)
Loạn thần
(Pychosis)

Điểm

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc hoặc do
chuyển hoá
Các khả năng và chức năng thường bị thay đổi như:
Ảo
giác, ý nghĩ không mạch lạc, không chặt chẽ rõ ràng. Ý

nghĩ kỳ dị không logic hoặc trạng thái căng thẳng. Loại
trừ doyếu
thận
hoặchướng
do thuốc.
Hội chứng cơ
Suy
định
nhớ hoặc nhiều chức năng trí óc
não (Organic
khác với sự xuất hiện nhanh và diễn biến lâm sàng bất
brain
thường. Nói không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ
syndrome)
mơ hoặc tăng giảm hoạt động tâm thần vận động. Loại
trừ nguyên nhân do chuyển hoá hoặc do thuốc.
Phạm vi thị Những thay đổi võng mạc của SLE: Rỉ huyết thanh, xuất
nhuyết võng mạc hoặc xuất huyết trong viêm thần kinh
giác (Visual
disturbance)
màng mạch.

8

Rối loạn thần
kinh sọ (Cranial
nerve dissoder )
Đau đầu Lupus
(Lupus
headache)

Tai biến mạch
máu
não
(Cerebrovascul
ar
accident:
CVA)
Viêm mạch
(Vasculitis)
Viêm khớp
(Arthritis)
Viêm cơ
(Myositis)

Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần
kinh sọ mới xuất hiện.

8

Đau đầu giai dẳng nặng có thể là Migrene, không đáp
ứng với thuốc giảm đau.

8

Tai biến mới xuất hiện, loại trừ xơ cứng mạch.

8

Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa ngón tay,
xuất huyết hoặc phát hiện bằng sinh thiết, XQ mạch.

Biểu hiện > 2 khớp. Đau và có dấu hiệu viêm.

8

Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CPK hoặc
Aldolase máu hoặc thay đổi điện cơ đồ hoặc sinh thiết
có hình ảnh viêm cơ.
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ Heme
granular (Hem).
Có > 5 hồng cầu/vi trường, loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi
hoặc do nguyên nhân khác.
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thêm gần đây >
0,5g/24h.
Có > 5 bạch cầu/vi trường, loại trừ do nhiễm khuẩn.

4

Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm.

2

Trụ niệu
(Uriary cats)
Đái máu
(Hematuria)
Protein niệu
(Proteinuria)
Đái mủ
(Pyuria)
Ban mới

(New rash)
Loét niêm mạc

8

8

8

4

4
4
4
4

Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét miệng, mũi, sinh 2


17
18
19
20
21
22
23
24

(Mucosal ulcer)
Rụng tóc

(Alopecia)
Viêm
màng
phổi
(Pleurisy)
Viêm
màng
ngoài
tim
(Pericarditis)
Giảm bổ thể
(Low
complement)
Tăng ds-DNA
Sốt
Giảm tiểu cầu
(Thrombocytop
enia)
Giản bạch cầu
(Leucopenia)

dục.
Tấn công mới hoặc tái phát, mảng rụng tóc không bình
thường hoặc mất tóc lan rộng.
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng
phổi, hoặc dính màng phổi.

2
2

Đau ngực cùng với ít nhất một trong các dấu hiệu: Tiếng
cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trên
siêu âm hoặc trên điện tâm đồ.
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng giới hạn thấp
của bệnh.

2

ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.
> 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test.
0
> 38 C, loại trừ do nhiễm khuẩn.
< 100G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.

2

< 3G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.

1

2

1
1


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Toàn


Lời Cảm Ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới trờng Đại học Y Hà Nội, là
nơi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho tôi trong quá trình
học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Th viện trờng Đại học
Y Hà Nội.
- Các Giáo s, bác sỹ Bộ môn Hi sc cp cu Trờng Đại học Y Hà
Nội.
- Ban Chủ nhiệm, các bác sỹ và nhân viên khoa cp cu, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ và Th viện Bệnh viện Bch Mai.
- Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng các bác sỹ và nhân viên khoa cp
cu v chng c Bệnh viện huyn H Trung tỉnh Thanh Hoá.
ã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn t Anh Chủ nhiệm khoa cp cu ngời Thầy đã
tận tình giúp đỡ, truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu cũng nh trực tiếp
hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng ghi nhận và biết ơn sự chia sẻ khó khăn,
giúp đỡ về vật chất và tinh thần của những ngời trong gia đình và bạn bè thân
thiết, giúp tôi hoàn thành khoá học.
Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011
BS. Nguyn Vn Ton

CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College Rheumatology

ARA

American Rhematism Association

BC

Số lượng bạch cầu

DNA

Deoxyribonucleic acid

HST

Huyết sắc tố

HC

Hồng cầu

LBĐHT Lupus ban đỏ hệ thống
SLE

Systemic Lupus Erythematosus

SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease activity Index
TC

Số lượng tiểu cầu

RNA

Ribonucleic acid


- 12 -

Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) –
mãn tính, gặp ở mọi đối tượng, chưa rõ
nguyên nhân và thường diễn biến trong thời gian dài[1],[3],[5],[7],[28],
[31]. Đặc trưng của bệnh là những đợt nặng lên và thuyên giảm diễn ra thất
thường với dấu hiệu lâm sàng khác nhau, khó phát hiện. Bệnh có thể dẫn đến
tử vong do

cấp gây tổn thương đến các cơ quan như: thần kinh, tim

mạch, hô hấp…[10],[16],[73]. Đáng lo ngại nhất là đến nay bệnh vẫn chưa có
thuốc chữa khỏi, thời gian sống của bệnh nhân ngắn từ khi phát hiện bệnh [6],
[87].
Trên thế giới cách đây vài thế kỉ, bệnh đã được phát hiện và nghiên
cứu trên nhiều đối tượng khác nhau. Những con số tử vong lên đến báo động
chiếm 50%, tiêu tốn nhiều tiền bạc và ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe
của người dân [58]. Bệnh có thể gặp ở hầu hết các đối tượng và mọi độ tuổi

khác nhau, nhưng phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ từ 15-50 tuổi chiếm 90% số ca
mắc bệnh [7],[10],[12],[14],[18],[19]. Với sự tiến bộ của y học hiện đại ,
việc điều trị bệnh đến nay đã thu được nhiều kết quả khả quan. Số người tử
vong chỉ còn khoảng 10% do được sử dụng các loại thuốc Corticoide và ức
chế miến dịch khác[8],[25],[28].
Ở Việt Nam, từ năm 1970 LBĐHT đã được đề cập và quan tâm, với
đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống Collagen
bởi tỉ lệ gặp là 60%, bằng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nổi bật là
các tổn thương đa dạng ở các cơ quan[5],[19]. Số bệnh nhân đến khám và
điều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lượng tăng
lên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trường hợp điều trị nội trú với 400 -500 người
mỗi năm[8].


Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lượng bệnh nhân đến cấp
cứu và điều trị thường biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thương nặng ở
nhiều tạng như thần kinh, hô hấp, tiết niệu…với nguy cơ tử vong cao. Thái
độ điều trị như thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùng
corticoide liều thông thường. Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho các
bác sĩ điều trị. Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?.
Năm 1993 Trường Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính
ưu việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT.
Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHT
thấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong.
Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khác
đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT như: LAI, LACC, SLAM, BILAG…
[44],[45],[86]. Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục đích
đánh giá được toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các bác
sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn.
Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy có

nhiều ưu điểm đó là nó đánh giá bệnh nhân toàn diện dựa trên đánh giá của
chín hệ thống cơ quan của cơ thể: Thần kinh, tâm thần, hệ mạch, thận, ….
Và hơn nữa nó đánh giá được bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá
24 giờ sau vào viện.
Để góp phần đánh giá tổn thương giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều
trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp có hiệu quả.
:
1.

đến cấp
cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai..

2. Áp dụng thang điểm
ban đỏ hệ thống đợt cấp.

bệnh nhân lupus


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề cơ bản về bệnh lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh lupus ban đỏ hệ thống
(Lupus Systemic Erthematosus – SLE) đã được
mô tả trong một cuốn sách của HYPOCRATES ―Herpes esthiomenos‖. Thuật
ngữ Lupus xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí ―Biography‖ của St.Martin
từ thế kỷ X ―theo tiếng Latin: Lupus có nghĩa là chó sói‖, với tổn thương trên
da giống vết chó sói cắn. Cuối thế kỷ XII, Frugandi sử dụng từ lupus để phân
biệt các tổn thương trên da ở đùi, cẳng chân với ung thư. Từ thế kỷ XIX,
Biette (1983), Hebra (1945), Cazenave (1851) đã mô tả biểu hiện da là dày

sừng, teo da. Từ đó có danh từ LE (Lupus Erythematosus)[3],[58].
Kaposi (1872) mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương nội tạng: Da, viêm phổi, đau khớp, sưng hạch... Osler phân biệt hai
dạng bệnh: Dạng đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan toả có biểu
hiện da và nhiều nội tạng. Ông cũng nhận thấy đặc trưng của LBĐHT là các
đợt tái phát cấp tính với các đợt lui bệnh.
Emmanuel (1872-1946) mô tả viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân LBĐHT
có đau khớp, ban đỏ. Năm 1906 Wasseman test trong chẩn đoán giang mai
được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán LBĐHT.
Năm 1941 Klemperer đưa ra khái niệm ―bệnh Collagen‖ để chỉ nhóm
bệnh có những biến đổi chung như thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE,
viêm da cơ, xơ cứng bì.


Năm 1948 Hargraves tìm ra tế bào LE tạo cơ sở quyết định những
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LBĐHT. Sau đó nhiều tự kháng thể được
phát hiện. Năm 1957, Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiển
vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hướng nghiên cứu LBĐHT là một bệnh
thuộc nhóm tự miễn.
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoide được ứng dụng trong điều trị bệnh
LBĐHT, tạo ra những bước tiến mới trong điều trị nhằm kéo dài cuộc sống
người bệnh và trở thành thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh LBĐHT.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT được khởi xướng, đến năm
1971 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đưa ra bảng gồm 14 tiêu
chuẩn. Năm 1982 được rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và được sửa lại năm 1997
gồm 11 tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh LBĐHT đến ngày
nay[1],[3],[5],[6],[7],[10],[14],[15],[21],[25],[58],[61].
1.1.2 Sinh lý bệnh học LBĐHT.
Mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu để tìm ra cơ chế bệnh
sinh của Lupus ban đỏ hệ thống nhưng vẫn chưa hoàn toàn biết chắc chắn về

cơ chế bệnh sinh của nó. Tuy nhiên, ngày nay người ta cho rằng bệnh là do
kết quả của sự gián đoạn của dung thứ miễn dịch đối với các quyết định
kháng nguyên hiện diện ở nucleosom. Tình trạng tự miễn này tạo thuận bởi
yếu tố di truyền và bởi sự tấn công có thể gây ra hiện tượng tự tiêu tế bào
đích như tia cực tím, tác nhân nhiễm trùng[2],[4],[5],[10],[15],[20],[41].


Sơ đồ căn bệnh học của LBĐHT
Khuyết tật di truyền + Yếu tố ngoại lai: Ánh sáng, virus, thuốc…

Hệ miễn dịch

Tổ chức tế bào

Biến đổi DNA, Nucleo-protein
- DNA virus + DNA bệnh nhân

Khiếm khuyết trong ổn định nội
môi giữa tế bào B và T

Kháng nguyên
DNA/Nucleoprotein

Hoạt động gia tăng
của tế bào B

Phức hợp kháng nguyên-kháng thể

Lắng đọng KN-KT + bổ thể

Da

Thành mạch

Sợi tạo keo

Cầu thận

Tổ chức khác

Các tổn thương ở da và phủ tạng

Theo Liang M (2004)


Quá trình tự tiêu tế bào, một trong những hiện tượng đầu tiên là sự
gãy các sợi chromatin dẫn đến sự sản xuất các thành phần nucleosome của
phân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 và H4) được bao quanh bởi chuổi kép
của từ 150 – 180 cặp base DNA của mỗi hai vòng của xoắn ốc. Các
nucleosome nhanh chóng bộc lộ trên bề mặt tế bào bị tổn thương. Một số
được điều hoà trong môi trường ngoại bào, một số khác bị thực bào cùng với
các tế bào tổn thương bởi các đại thực bào. các phức hợp tạo nên do các tự
kháng nguyên và tự kháng thể tạo ra trong tự tiêu tế bào, dẫn đến hiện tượng
viêm trung gian qua hoạt hoá bổ thể ở tổ chức mà nó lắng đọng. Điều này
giải thích sự giảm sút CH50 và tiêu thụ bổ thể tăng trong giai đoạn tiến triển
bệnh. Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả năng bệnh lý do loại bỏ các phức
hợp miễn dịch và tăng nguy cơ viêm tại tổ chức.
Do đó bệnh LBĐHT có thể xem như bệnh mạch máu hệ thống được
khởi động bởi phức hợp miễn dịch. Các thành phần tự kháng nguyên của
phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn đối với các cấu trúc nucleosome do hiện

tượng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại. Trong lupus ban đỏ hệ thống và các
bệnh tự miễn khác, hệ miễn dịch mất khả năng phân biệt lạ-quen. Nó quay ra
chống lại chính mình bằng cách sinh ra các kháng thể chống lại tế bào của
hầu hết các cơ quan. Kháng thể chống kháng nguyên của cơ thể được sản
suất và phản ứng kháng nguyên – kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch,
có thể kết hợp với bổ thể lắng đọng tại tổ chức: Thành mạch máu, màng đáy
cầu thận,….. hoặc lưu hành trong máu. Chính phức hợp miễn dịch này là
nguyên nhân dẫn đến hàng loạt các hiện tượng bệnh lý: Kích thích phản ứng
viêm, giải phóng các hoá chất trung gian, hoạt hoá các tế bào viêm…gây hậu
quả là tổn thương các tế bào, các cơ quan[4],[5],[10],[15],[20],[41],[50].


1.1.2.1 Các yếu tố bệnh nguyên
Mặc dù chưa tìm ra được chính xác yếu tố gây bệnh của Lupus ban
đỏ hệ thống, song người ta thấy một số yếu tố sau làm khởi phát hoặc làm
tăng mức độ nặng của bệnh.
- Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc
LBĐHT ở người da đen cao hơn ở người da trắng. Harley (2002) thấy có sự
khác biệt về di truyền liên quan đến LBĐHT giữa các nhóm bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Âu[1],[12],[14],[21],[58].
- Giới và hoormon giới tính: Bệnh gặp nhiều nhất ở phụ nữ, nhất là
phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ và cho con bú. Hiếm gặp trước tuổi dậy thì và sau
thời kỳ mãn kinh. Một số nghiên cứu cho thấy ở nồng độ sinh lý, estrogen có
tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể. Ngược lại, liều cao có
tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào lymphoT[1],[2],[11].
- Thuốc: Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin…), thu ốc hạ
huyết áp (Hydralazin, Procainamide…), thuốc chống co giật(Phenintonin),
thuốc tránh thai….có khả năng gây ra bệnh LBĐHT[3],[4],[7],[35].
- Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím(UV)
làm khởi phát và làm tăng nặng bệnh. Xuất hiện ban trên da, thay đổi cấu

trúc DNA dẫn đến sản xuất các tự kháng thể [1],[4]. Hoá chất được coi là
yếu tố môi trường không nhiễm khuẩn trong bệnh nguyên của bệnh LBĐHT.
- Yếu tố vi khuẩn, virus cũng được đề cập đến trong bệnh sinh của
LBĐHT. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn chỉ có vai trò khởi phát, tạo
điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh[41],[53].


1.1.2.2

Rối loạn miễn dịch thể dịch.

Do nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch của bản thân
bị phá vỡ. Các kháng nguyên trở thành lạ đối với cơ thể, sinh ra c ác tự
kháng thể chống lại các kháng nguyên đó. Hai loại tự kháng thể đặc hiệu
với LBĐHT là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds -DNA)có
tỉ lệ gặp là 70-80% nhưng tính đặc hiệu cao hơn và tự kháng thể kháng
kháng nguyên Smith (Anti-Sm) có độ nhạy 30-34% nhưng rất đặc hiệu .
Ngoài ra còn có kháng thể kháng nhân (AN A) có tỉ lệ gặp rất cao 98 100% nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ khoảng 30%, kháng phức hệ Protein
gắn ARN, kháng histon, kháng Cardiolipin, kháng kháng nguyên màng
hồng cầu. Sự kết hợp tự kháng thể và kháng nguyên tương ứng tạo nên
phức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại tổ chức gây
phản ứng viêm, tắc hẹp, hoại tử mạch máu tại đó. Phức hợp miễn dịch
không qua được cầu thận mà bị lắng đọng tại màng đáy gây tổn thương
cầu thận. Trong máu, phức hợp miễn dịch được thanh thải bởi hệ võng nội
mô được phát hiện bằng nhiều kỹ thuật. Phức hợp miễn dịch hoạt hoá và
cố định hệ thống bổ thể trên màng tế bào đích gây tiêu tế bào đặc hiệu[2],
[21],[22],[24],[25],[68],[88], [89].
1.1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.
Rối loạn điều hoà miễn dịch tế bào trong bệnh LBĐHT do số lượng tế
bào Lympho TCD4 và TCD8 giảm nhưng hoạt tính của tế bào Lympho T

giúp đỡ (T helper) và T ức chế (T suppussor) biến đổi theo hai hướng khác
nhau. T helper tăng, T surppessor giảm. Sự giảm sản xuất IL-2 và rối loạn
điều hoà miễn dịch tế bào dẫn đến tăng sinh, tăng hoạt hoá Lympho B, sản
xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên của cơ thể. Sự tăng sinh lympho


B làm phì đại các tổ chức như lách to, hạch to, thâm nhiễm các tế bào viêm
(Đại thực bào, monocyte, bạch cầu hạt…)[4],[11],[24],[67]
1.1.3 Biến đổi bệnh lý của các cơ quan nội tạng trong LBĐHT
1.1.3.1 Tổn thương hệ tim mạch.
Viêm màng ngoài tim thường gặp nhất 30%, viêm cơ tim 10%, viêm nội tâm
mạc Libman – Sacks là hiếm. Chủ yếu xảy ra van hai lá và van động mạch
chủ[13].
-Tổn thương tim: Cả 3 lớp của tim đều có biểu hiện tổn thương, trong
đó viêm màng ngoài tim có tần xuất cao nhất.
+ Viêm ngoại tâm mạc: Biểu hiện trên lâm sàng chiếm 20 -30%,
siêu âm phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh 60-70%. Tràn dịch
màng ngoài tim hay gặp nhất với dịch màu vàng chanh hoặc màu trong xét
nghiệm thấy có lymphocyte, tế bào đa nhân… Tiên lượng xấu ở bệnh nhân
có biểu hiện chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim. Hội chứng Pick
(Viêm màng ngoài tim co thắt) rất hiếm gặp[13],[15][21].
+ Viêm cơ tim: Có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền. Ít gặp
loạn nhịp hoàn toàn. Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm với tỉ lệ gặp
khoảng 5%.
+ Viêm nội tâm mạc: Trên giải phẫu bệnh từng gặp thể xơ trai. Lâm
sàng có thể thấy tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc ở ổ van động mạch chủ kèm
theo nguy cơ bị Osler tăng cao. Người ta nhận thấy có mối liên quan giữa
viêm nội tâm mạc và xuất hiện kháng thể kháng phospholipide.
- Tổn thương mạch

+ Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân Lupus. Đây là tai biến gây tỉ lệ tử vong cao[6].
+ Hội chứng Raynaud chiếm 20-30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
+ Huyết khối tĩnh mạch: 8 -20% các trường hợp dễ gây tắc mạch hay
gặp ở vùng tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ [14].
1.1.3.2 Tổn thương hệ hô hấp.

Tổn thương phổi trên X-Quang
- Viêm màng phổi: Tổn thương thường gặp là tràn dịch màng phổi
(50%) một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.
Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôi
khi chứa kháng thể kháng nhân. Thường gặp trong thời kỳ tiến triển của
bệnh, là tràn dịch màng phổi nước thanh tơ, số lượng dịch thường không
nhiều nên ít gây ra hiện tượng khó thở trên lâm sàng [14],[60].
- Tổn thương nhu mô: Khó phát hiện và có biểu hiện bệnh cảnh trên
lâm sàng rất khác nhau:


+ Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn
ào và cấp tính, nhưng tỉ lệ gặp không cao (2 -10%).
+ Chảy máu trong phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, gây ra suy
hô hấp cấp và thường dẫn tới tử vong. Hemoglobin giảm rất nhanh và rất
nhiều, X-quang phổi có hình ảnh ―phổi trắng‖ trong cơn suy hô hấp cấp
(poumon blanc).
+ Hay gặp hơn cả là rối loạn về chức năng hô hấp, giảm mức khuếch
tán CO2, hội chứng phổi co thắt.
+ Tình trạng xơ kẽ lan toả: Trên lâm sàng và xét nghiệm biểu hiện là
những đường mờ đều trong phổi. (Tỉ lệ gặp khoảng 3%).
- Tăng áp động mạch phổi[14],[70].

Hiện tượng này được Haupt và CS ghi nhận khi mổ tử thi cho 120
trường hợp LBĐHT, thấy có 6 trường hợp tăng áp động mạch phổi mà
không thấy tổn thương nhu mô cũng như huyết khối động mạch phổi. Có lẽ
hiện tượng này kín đáo, ít ảnh hưởng tới bệnh nhân dẫn tới chẩn đoán và
điều trị ít được quan tâm. Ngày nay, với các phương tiện hiện đại như siêu
âm… có thể xác định sớm tăng áp động mạch phổi.
1.1.3.3 Tổn thương thận
Tổn thương thận là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống, thường gặp nhất là tổn thương cầu thận. T ần xuất
gặp là 40-60%. Được phát hiện bằng sự có mặt của Protein trong nước tiểu.
Nếu sinh thiết thận thì tỉ lệ tổn thương thận còn cao hơn nữa (70-80%). Tổn
thương này hay gặp trong những năm đầu của bệnh. Bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang trực tiếp người ta thấy các lắng đọng Ig G, C3 phân


tán khắp cầu thận, trong các thể bệnh nặng còn thấ y cả lắng đọng fibrinogen
[3],[3], [9],[29],[57].
- Tổn thương cầu thận được phân loại như sau:
Loại I: Thận bình thường về mặt quang học, không có lắng đọng trong
miễn dịch huỳnh quang.
Loại II: Viêm cầu thận lớp màng giữa mao mạch đơn thuần.
Loại III: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh.
Loại IV: Viêm cầu thận lan toả tăng sinh
Loại V: Viêm cầu thận ngoài màng
Loại VI: Viêm cầu thận xơ hoá.
Trên thực tế lâm sàng, tổn thương thận được xếp vào các h ội chứng:
Hội chứng thận hư[5]

Biểu hiện: Phù to toàn thân
Protein niệu > 3,5g/24h

Protein máu giảm dưới 60g/l, trong đó Albumin
giảm dưới 30g/l
Tăng Lipid (Triglycerid, Cholesterol)
Có hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp [5]

Biểu hiện bằng đái ra máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèm
theo ure, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn, huyết áp tăng. Nếu
không sử trí kịp thời sẽ suy thận cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng.


Suy thận mạn: Biểu hiện huyết áp tăng cao, thiếu máu, phù,
creatinin máu tăng cao tuỳ theo mức độ suy thận [4],[5].


Tổn thương bàng quang: Là một tổn thương rất hiếm gặp, với biểu
hiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên). Thương tổn
này thường đi kèm với các biểu hiện ở hệ tiêu hoá. Đây là loại tổn thương
nặng, với tiên lượng tử vong cao khi xuất hiện[5],[9],[29].

Hình ảnh tổn thương thận lupus
1.1.3.4 Tổn thương hệ thần kinh tâm thần
- Tổn thương thần kinh: Hay gặp trên lâm sàng là co giật không rõ
nguyên nhân, những cơn động kinh (15%) có đáp ứng tốt với các thuốc