Đánh giá phương pháp phẫu thuật treo cơ trán một đường rạch điều trị sụp mi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là tình trạng bờ mi trên xuống thấp hơn vùng rìa giác mạc từ 2-3
mm. Sụp mi nặng là khi bờ mi trên xuống thấp hơn vùng rìa giác mạc trên 4
mm và biên độ cơ nâng mi ít hơn 5mm[2]. Sụp mi nặng gây ảnh hưởng đến
chức năng thị giác do che trục thị giác, gây nhược thị hoặc lác …và ảnh hưởng
đến thẩm mỹ. Khoảng 23,9% trẻ sụp mi bẩm sinh có nhược thị[1]. Vì vậy phẫu
thuật điều trị sụp mi nặng là yêu cầu điều trị cần thiết.
Phẫu thuật treo cơ trán được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng có
chức năng cơ nâng mi kém dưới 5mm. Phương pháp treo cơ trán đã được các
bác sỹ nhãn khoa như Dransart (1880), Payr (1909), Wright (1922), Crawford
(1956)… nghiên cứu với nhiều phương pháp phẫu thuật và các chất liệu khác
nhau[15][16]. Chất liệu treo cơ trán có thể chia làm hai nhóm lớn: là nhóm các
chất liệu có nguồn gốc sinh học và các chất liệu tổng hợp [17], [18]. Đối với
chất liệu sinh học, các nghiên cứu cho thấy cân cơ đùi tự thân là một trong những
vật liệu để thực hiện phẫu thuật treo cơ trán[3]. Tuy nhiên, việc lấy cân cơ đùi có
độ dài theo yêu cầu rất phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, chảy máu nhiều và
cũng có thể có một số biến chứng do việc lấy cân cơ đùi để lại sẹo lớn ở đùi,
thoát vị cơ đùi. Nhóm chất liệu tổng hợp, chỉ prolen, supramid, Mersilen, Gore tex[19] có một tỷ lệ thải chỉ cao, dễ đứt khi buộc chỉ, đường khâu căng gây biến
dạng mi, dễ lẫn với các tổ chức ở mi, tuột chỉ khỏi vị trí cố định gây tái
phát[19],[26].
Năm 2010, Mohamed đã sử dụng dây silicon phẫu thuật treo cơ trán cho
30 bệnh nhân, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 87,18%[34]. Năm 2011, Ali
nghiên cứu cho 35 trường hợp đã mang lại kết quả tốt với tỷ lệ thành công lên
đến 91,4%, không có trường hợp nào hở mi quá 1.5 mm hay bị bệnh giác mạc do
hở mi thứ phát[36]. Dây silicon với nhiều ưu điểm: tính tương thích sinh học
cao, độ đàn hồi tốt, trơ với tổ chức xung quanh, dễ dàng điều chỉnh khi chỉnh
non hoặc lấy bỏ, thay thế khi có nhiễm trùng, u hạt, thải loại hơn so với các vật
liệu khác[27], [37]. Do vậy, dây silicon là chất liệu an toàn và hiệu quả cho phẫu
thuật treo cơ trán điều trị sụp mi[38], [39].

2

Hai phương pháp treo cơ trán phổ biến hiện nay là kỹ thuật treo cơ trán
hình tam giác kép của Crawford, và treo cơ trán đặt hình ngũ giác Fox [19]. Tuy
nhiên hạn chế của các phương pháp này là có 3 đường rạch cung mày, dây
silicon dễ bị đứt trong quá trình phẫu thuật [27],[37].Năm 2016, Phạm Trọng
Văn đã thực hiện phương pháp treo cơ trán một đường rạch cung mày trên một
số bệnh nhân với kết quả an toàn, thời gian phẫu thuật ngắn, dễ thực hiện, ít
biến chứng, hạn chế khả năng đứt dây silicon và đạt được yêu cầu cao về thẩm
mỹ [43] .
Phương pháp treo cơ trán một đường rạch cung mày trên bệnh nhân sụp
mi nặng đã được một số tác giả áp dụng tại Bệnh viện Mắt trung ương nhưng
chưa có nhiều tác giả áp dụng rộng rãi tại các tuyến cơ sở. Để góp phần làm
phong phú thêm cho nghiên cứu về phương pháp này, chúng tôi tiến hành thực
hiện nghiên cứu: “Đánh giá phương pháp phẫu thuật treo cơ trán một
đường rạch điều trị sụp mi” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán một

đường rạch.
2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1.Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cơ nâng mi
1.1.1.

Giải phẫu
Động tác mở mắt của mi trên nhờ tác dụng của ba cơ là: cơ nâng mi

trên, cơ Müller và cơ trán. Bất thường về giải phẫu hoặc chức năng của cơ
nâng mi trên là nguyên nhân chủ yếu gây ra sụp mi[5].
Cơ nâng mi trên
Cơ nâng mi trên bắt nguồn ở màng xương của cánh nhỏ xương bướm
ngay trên vòng Zinn. Phần cơ dài khoảng 40mm, phần cân dài 14 – 20mm.
Dây chằng ngang trên (dây chằng Whitnall) là phần dày đặc của các sợi chun
và sợi collagen[9].
Đến bờ hốc mắt, thân cơ càng dẹt và biến thành gân bám tận xoè rộng
trước tất cả chiều rộng của mi. Phần trước gồm những sợi cân mảnh bám vào da
mi xen giữa các bó cơ vòng trước sụn. Phần sau của câm nâng mi bám chặt vào
mặt giữa trước cửa dưới sụn mi. Sừng ngoài của cân cơ nâng mi bám chặt vào
mặt mắt và chia đôi tuyến lệ thành thuỳ hốc mắt và thuỳ mi. Sừng trong của
cân cơ nâng mi mảnh hơn và tạo thành những dải mô liên kết lỏng lẻo bám vào
mặt sau của gân góc trong mắt tới mào lệ sau:


4

Hình 1. 1. Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên) [8]
Cơ Muller
Cơ Muller của mi trên nằm sau cân cơ nâng mi. Cơ bắt nguồn từ mặt dưới
cân cơ nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng 12 – 14

mắt. Cơ Muller là một cơ trơn do thần kinh giao cảm chi phối (cơ có tác dụng
nâng mi được khoảng 2mm) [9]. Trong hội chứng Claude – Bernard – Horner
ngoài các dấu hiệu co co đồng tử, thụt nhãn cầu bệnh nhân còn bị sụp mi nhẹ.

Hình 1. 2. Cơ Müller[5]
Cơ trán
Cơ trán nằm hai bên trán cùng với hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứng
trên xương chẩm) tạo nên hệ cân cơ sọ. Cơ trán có nguyên ủy từ các cân sọ ở
khoảng giữa của khớp vành và bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da và


5

lông mày. Các sợi da xâm nhập vào vùng lông mày lẫn vào các thớ của cơ vòng
cung mi, các bó ngoài cùng của cơ này lẫn với các thớ cuối của cơ vòng cung
mi. Cơ trán được dây VII chi phối. Khi cơ co ngoài biểu lộ nét mặt còn có tác
dụng nâng mi trên thêm khoảng 2-4 mm[9].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý mi mắt và hệ thống nâng mi
Mi mắt có ba chức năng: che chở nhãn cầu,lưu chuyển nước mắt và biểu
lộ cảm xúc. Trong đó hệ thống nâng mi chiếm vai trò hết sức quan trọng[9].
Sự mở mi được thực hiện chủ yếu bởi mi trên. Bình thường mi trên được
nâng lên trong động tác mở mắt do tác dụng hợp lực của các cơ:
Cơ nâng mi trên làm mở mi lên trên và ra sau với biên độ cử động từ 1215 mm
Cơ Muller nâng mi lên khoảng 2-4 mm do thần kinh thực vật chi phối.
Khi thức cơ giữ cho mắt luôn mở to, hiện tượng này giảm dần khi mệt hay ngủ.
Sự mở mắt gắng sức có sự tham gia của cơ trán do thần kinh số VII chi
phối nâng mi từ 2-4 mm, thể hiện gián tiếp qua sự nhăn trán và sự nâng chân
mày ở bệnh nhân sụp mi nặng[9].
1.2.Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa

Sụp mi là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó.
Bình thường mi trên phủ lên rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2 mm hay quá rìa
trên giác mạc 1 mm.
1.2.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi. Tuy nhiên, theo đa số các tác giả, sụp mi
được chia làm hai nhóm chính: sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải[2].
Hai loại trên có thể có các căn nguyên sau:
- Do cơ


6

- Do cân cơ
- Do thần kinh
- Do thần kinh cơ
- Do yếu tố cơ học
Sụp mi bẩm sinh gồm 4 căn nguyên: do cơ, cân cơ, thần kinh, cơ học.
Sụp mi mắc phải cả 5 căn nguyên: do cơ, cân cơ, thần kinh, thần kinh cơ
và cơ học.
•

Sụp mi bẩm sinh

Sụp mi bẩm sinh là sụp mi xảy ra từ lúc mới sinh, sụp mi bẩm sinh một
bên chiếm 75% các trường hợp, 25% còn lại sụp mi cả hai bên [2].
- Sụp mi do cơ (sụp mi đơn thuần):
Nguyên nhân là do loạn dưỡng cơ nâng mi trên, phần cân cơ bị thâm
nhiễm tổ chức mỡ. Thường bị hai mắt, mức độ sụp mi không đối xứng, có thể từ
nhẹ đến nặng tùy thuộc mức độ suy giảm chức năng cơ nâng mi. Nếp mi mờ
hoặc không có nếp mi, mi mắt xuống chậm khi nhìn xuống [5].

Sụp mi bẩm sinh do thần kinh
Liệt thần kinh III bẩm sinh
Biên độ vận động cơ nâng mi rất kém, biểu hiện sụp mi và lác ngoài. Liệt
dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn.
Dấu hiệu Bell thường âm tính.
Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh
Trẻ không đỏ mặt cùng bên khi khóc, sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắt
đổi màu. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay.Chẩn đoán dựa vào test cocain hoặc
apraclonidine 0,5%. Chụp MRI tìm nguyên nhân[5].
Sụp mi có nguồn gốc cân cơ:
Cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ mỡ, không liên tục làm cho biên
độ vận động cơ nâng mi yếu. có nhiều trường hợp không biến đổi của cơ nâng


7

mi, vận động của cơ nâng mi bình thường, không rõ nguyên nhân cân cơ nâng
mi bị rời khỏi chỗ bám. Một số tác giả cho rằng cân cơ nâng mi có độ dài bất
thường nhưng chưa được khẳng định[5].
Sụp mi do nguyên nhân cơ học
Sụp mi do nguyên nhân cơ học có thể là một bất thường bẩm sinh do một
khối chèn ép ở mi trên,cung mày hoặc hốc mắt. Bệnh nhân có thể bị u máu, u
dạng bì hoặc u sợi thần kinh gây ra sụp mi bẩm sinh do cơ học.

Hình 1.3. Sụp mi bẩm sinh
A. Sụp mi bẩm sinh do cơ mắt trái [10]
B. Liệt thần kinh III bẩm sinh: mắt phải sụp mi và lác ngoài
C. Hội chứng Hội chứng Horner: Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ[7]
• Sụp mi mắc phải :

Sụp mi mắc phải cũng có nhiều nguyên nhân:
Sụp mi do nguồn gốc cân cơ:
Dạng sụp mi mắc phải hay gặp nhất. Sự thoái triển theo tuổi tác làm mỏng
cân cơ nâng mi hoặc sự bám xa ra ở mặt trước sụn. Mặc dù thường gặp ở người
lớn tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Nguyên nhân thường do chấn
thương, sưng mi và hốc mắt, day mi quá nhiều, đeo kính áp tròng, thai kỳ, chắp
lẹo, phẫu thuật mắt trước đó, viêm mắt mạn tính.
Sụp mi mắc phải do cơ


8

Đây là bệnh lý hiếm gặp, xảy ra ở bệnh loạn dưỡng cơ, liệt vận nhãn tuấn
tiến mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt hầu, hội chứng Guillan- Barré, sau tiếm
botulium toxin điều trị co giật mi.
Sụp mi do nguyên nhân thần kinh
Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp. Biểu hiện thường có rối loạn vận
nhãn đi kèm hoàn toàn hay không hoàn toàn, dấu hiệu Bell thường âm tính.
Liệt dây thân kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có
sụp mi,đồng tử nhỏ,lõm mắt. Nguyên nhân thường do khối u vùng đỉnh
phổi,tách lớp động mạch cảnh,sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây
chèn ép thần kinh giao cảm. Chẩn đoán bằng test cocain và chụp MRI cùng
phổi, trung thất.
Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn: đây là một loại sụp mi đặc
biệt, thường gặp ở những người có tổn thương dây III. Nguyên nhân là do tái
sinh nhầm đường của dây III và nhánh vận động của dây V. Bình thường mắt có
biểu hiện sụp mi, nhưng khi bệnh nhân há miệng hoặc đưa hàm về phái đối diện
với bên sụp mi thì mắt hết sụp mi hoặc mi trên nâng cao bất thường. Bệnh thường
biểu hiện ở một mắt, đôi khi ở cả hai mắt, và có thể kèm theo rối loạn vận nhãn

như liệt cơ thẳng trên.
Sụp mi trong bệnh nhược cơ
Trong bệnh rối loạn chế tiết các chất trung gian thần kinh (acetylcholine)
gây nhược cơ. Cơ thường yếu nhanh, phục hồi chậm. Chẩn đoán dựa vào thử
nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gian
thần kinh. Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh[11].
Sụp mi mắc phải do cơ học
Nguyên do: sa da mi mắt, u mi hoặc hốc mắt, sau phẫu thuật, phù mi do
chấn thương, sẹo mi do co kéo. Sụp mi cơ học còn xảy ra do sẹo kết mạc co
dính làm hạn chế vận động của mi mắt .


9

A

B

C

Hình 1.4. Sụp mi mắc phải
A.Sụp mi do tuổi già: Sụp mi hai mắt do cân cơ rời khỏi chỗ bám, nếp mi
cao[7]
B. Bệnh nhược cơ: Sụp mi mắt phải, sụp mi tăng lên khi mệt mỏi
C: Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn:. Mắt phải sụp mi khi bình
thường. Mắt phải mở to khi há miệng[5]
Một số sụp mi khác:
Sụp mi đi kèm hội chứng toàn thân
Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external
ophthalmoplegia - CPEO)

Là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp mi có nguyên nhân
tổn thương cơ toàn thân. Bệnh có các biểu hiện như: sụp mi hai bên, chân tay
yếu, khó nuốt, kèm theo lác. Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và khả năng
chớp mắt thường kém. Khám có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc
tố, bất thường về tim mạch [13].
Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh:


10

Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi với khe mi hẹp, nếp da che
góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác. Bệnh thường mang tính chất di
truyền.

Hình 1. 5. Hội chứng hẹp khe mi
(1) Hẹp khe mi, (2) Sụp mi, (3) Nếp quạt ngược,
(4) Hai góc trong mắt xa nhau[7]
Rối loạn chức năng cơ (myotonic dystrophy)
Là bệnh rối loạn cơ di truyền, có thể gây sụp mi, bệnh có thể gặp tiến
triển ở mọi lứa tuổi. Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân
không thể mở được bàn tay sau khi đã nắm chặt tay để mở cửa). Chẩn đoán
bằng test nhược cơ và bản đồ gen [14].
Sụp mi kèm yếu cơ trực trên: chiếm khoảng 5% các trường hợp sụp mi bẩm
sinh. Yếu cơ trực trên cũng ít gây biến chứng. Thường dấu hiệu Bell giảm,
nhưng cũng ít ảnh hưởng đến phương pháp điều trị sụp mi[5].
Giả sụp mi: Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nguyên
nhân bao gồm thừa da mi trên quá mức, lác lên hoặc xuống đối bên, hẹp khe mi
phối hợp với hội chứng Duanés, liệt dây VII…
1.2.3. Phân độ sụp mi
Có nhiều cách phân độ sụp mi

Dựa vào hai yếu tố:


11

• Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng. Bình thường khoảng

9 – 10mm.
• Dựa theo vị trí của bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử.

- Bình thường vị trí của bờ tự do mi trên ở điểm giữa khoảng nối vùng rìa trên
và bờ trên đồng tử.
- Nhẹ : vị trí của bờ tự do mi trên ở trên đồng tử 2 mm
- Vừa: bờ tự do ở sát ngay trên đồng tử
- Nặng: bờ tự do mi phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ 4mm và lớn hơn
Mức độ sụp mi liên quan đến vấn đề điều trị và tiên lượng khả năng bị nhược
thị[2].
Bảng 1.1. Phân độ sụp mi
Mức độ sụp mi

Khoảng cách bờ tự do mi qua
rìa giác mạc

Bình thường

1-2 mm

Nhẹ ( độ I)

2-3 mm

Vừa (độ II)

3-4 mm

Nặng ( độ III)
> 4mm
Người ta còn có thể phân dộ bằng cách đo độ rộng của khe mi mắt ở tư thế
nhìn thẳng đằng trước [2].
1.2.4. Đánh giá chức năng cơ nâng mi
Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo khoảng cách bờ tự do mi
trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống dưới rồi liếc hết sức lên
trên. Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán[2].
Bình thường khoảng cách này từ 12 – 17mm.
+ Tốt: hơn 8mm.


12

+ Trung bình: 5 – 7mm.
+ Yếu : dưới 4mm.
1.3.Phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi
1.3.1.

Phẫu thuật treo cơ trán dùng cân cơ đùi
Năm 1909, Payr lần đầu tiên mô tả việc dùng cân cơ đùi để treo mi, tiếp đó

là Wright (1922), Derby (1928). Năm 1956, Crawford khuyên dùng phương
pháp này với trẻ em trên 3 tuổi[17], [18] [25].Trong nghiên cứu của Yoon[24]
về đánh giá kết quả lâu dài điều trị sụp mi bằng phương pháp treo cơ trán sử

dụng cân đùi trên 239 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công về mặt thẩm mỹ
giảm dần theo thời gian từ 96,7% trong giai đoạn hậu phẫu sớm xuống còn
66,9% sau 6 tháng sau phẫu thuật. Crawford cũng đã sử dụng cân cơ đông khô
để thay thế cho cân cơ đùi tự thân[17], [25], [18]. Tỷ lệ thành công sau phẫu
thuật khi theo dõi trong thời gian ngắn cao, lên đến 90% và giảm dần theo thời
gian còn khoảng 50% khi theo dõi lâu dài do cân cơ bị tiêu đi[3].
1.3.2.

Phẫu thuật treo cơ trán dùng chất liệu tổng hợp
Việc sử dụng các chất liệu tổng hợp để treo cơ trán đã được biết đến từ lâu,

mỗi loại đều có những ưu nhược điểm nhất định. Chỉ polypropylen là một trong
những chất liệu thay thế được sử dụng, tuy nhiên tỷ lệ sụp mi tái phát sau phẫu
thuật cao từ 12,5 - 55,6%[3], [19],[26].Chỉ nylon cũng có những ưu điểm như
chỉ polypropylen tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao từ 25 -69,2%, thời gian sụp mi tái phát
xuất hiện sớm từ 3- 20 tháng[19] [27].
Chỉ Mersilen nhờ có cấu tạo lưới giúp cho tổ chức xơ bám vào làm giảm
khả năng tuột chỉ khỏi vị thí cố định nên tỷ lệ tái phát thấp từ 0 - 12,5%[28]
[29].Gor – tex có tính chất trơ về mặt hóa học và tính tương thích sinh học
cao nên đã được áp dụng để treo cơ trán với tỷ lệ tái phát thấp từ 0 - 15%[19].
Tuy nhiên lại dễ nhiễm trùng hình thành áp xe và biến chứng viêm mô lan tỏa.
Theo Wassermann (2001), tỷ lệ biến chứng lên đến 45,5%[3].Trần Tuấn Bình


13

(2009), tỷ lệ thành công của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilen là
86,9%, tỷ lệ hở mi là 38,1%, không có trường hợp nào bị thải loại hay hình
thành u hạt[44].
1.4.Phương pháp treo cơ trán dùng dây silicon

1.4.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1969, Tillett và cs là những người đầu tiên đã ứng dụng dải silicon
dùng cho mổ bong võng mạc có bề rộng 4,0mm để treo cơ trán điều trị sụp mi
có chức năng cơ nâng mi kém cho 6 bệnh nhân đã đem lại kết quả tốt sau 19 24 tháng theo dõi[30]. Năm 1977, Rowan và cộng sự sử dụng ống silicon với
kích thước 0,8mm treo cơ trán cho12 bệnh nhân, theo dõi trong vòng 2 năm,
báo cáo cho thấy không có ca nào bị nhiễm trùng, thải loại hay bị sụp mi tái
phát [31]. Đến năm 1999, Friedhofer lần đầu tiên báo cáo về kinh nghiệm sử
dụng dây silicon[32], ở 45 bệnh nhân sụp mi nặng với 58 mắt. Tỷ lệ phẫu thuật
đạt kết quả tốt và khả quan lên tới 95,56%, có 2 trường hợp nhiễm trùng và loét
da mi trước sụn .Ngày nay chất liệu silicon đã được cải tiến nhiều về cả hình
dạng và chất lượng nên kết quả phẫu thuật mang lại tốt hơn.
1.4.2. Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng có chức năng cơ
nâng mi kém dưới 5mm, hay sụp mi kèm hội chứng Marcus Gunn bẩm sinh. Kỹ
thuật này nhằm tạo ra mối liên kết giữa cơ trán với tổ chức trên sụn mi trên và
sụn mi trên nhằm nâng mi trên tốt hơn ở vị trí nhìn thẳng.
1.4.3. Kỹ thuật

Bước 1: Phương pháp vô cảm: bệnh nhân ≤ 15 tuổi: gây mê, bệnh nhân >
15 tuổi: gây tê tại chỗ.
Bước 2. Đánh dấu vị trí cần rạch:
Bước 3: Rạch da theo vị trí đánh dấu


14

Bước 4: Cầm máu đường rạch, phẫu tích theo các lớp giải phẫu, bộc lộ túi
mỡ mi trên để tìm cân cơ nâng mi.
Bước 5: Bộc lộ sụn mi trên. Luồn dây silicon theo các vị trí thích hợp và
thắt và cố định ống silicon bằng chỉ Nylon 6.0

Bước 6: Khâu tạo nếp mi bằng chỉ Vicryl 7/0.
Bước 7: Khâu vết rạch da trán bằng chỉ nylon 6/0.
1.4.4. Kết quả và biến chứng

Kết quả
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới
Tác giả

Năm

Số mắt

Kết quả

Friedhofer

1999

58

Thành công 95.56%[32]

Mohamed
Ali
Lê Thị Ngọc Anh

2010
2011
2002

39
35
73

Thành công 87,18%[34]
Thành công 91,4%[36]
Thành công 97,26%[42]

Mai Hồng Liên

2016

46

Thành công 93.5%[43]

Biến chứng
Chỉnh non
Đây là một biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật sụp mi. Nguyên
nhân có thể là do cố định chất liệu treo lỏng lẻo hoặc tuột chỉ cố định dây
silicon.
Cách xử trí tùy thuộc vào mức độ sụp mi tồn dư và nguyên nhân mà có
thể chỉ cần theo dõi hoặc phải phẫu thuật lại. Nếu do thắt ống cố định lỏng lẻo,
có thể rạch da ngay trên vị trí cố định tại trán và điều chỉnh lại mức độ treo[40].


15

Chỉnh quá mức
Đây là biến chứng ít gặp sau phẫu thuật treo cơ trán do mi mắt luôn được

cố định ở phía ngoài trước khi nó được nâng lên quá cao. Có thể điều chỉnh
bằng cách day, xoa mi trong tuần đầu sau mổ, nếu không hết cần phẫu thuật lại
bằng cách rạch da ở vị trí thắt cố định dây silicon rồi nới lỏng nút buộc cố
định[40].
Quặm mi
Có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo cơ trán nhưng ít gặp. Nguyên nhân
có thể do đặt dây silicon cố định vào sụn mi ở vị trí quá thấp hoặc chỉnh quá
mức[40].
Lật mi
Đây là biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra trong mổ, khi mi trên bị kéo
quá căng hoặc khi cố định dây silicon trên sụn mi ở vị trí quá cao và lỏng lẻo.
Xử trí bằng cách rạch và giải phóng da mi khỏi sụn mi và khâu cố định ống
silicon lùi xuống dưới[40].
Bờ mi biến dạng
Thường hay xảy ra trong phẫu thuật treo cơ trán do khâu cố định dây
silicon trên sụn mi quá xa nhau hoặc quá gần. Hay gặp trên những mắt sụp mi
quá mỏng hoặc quá ngắn. Khắc phục bằng cách đảm bảo cố định ống silicon ở
đúng vị trí 1/3 giữa sụn mi trên, các mũi khâu cách nhau đều đặn[40].
Hở mi
Thường phối hợp với chỉnh quá mức hoặc có thể xuất hiện tự nhiên do sự
suy yếu của cơ vòng mi. Tùy mức độ và nguyên nhân mà có phương pháp xử trí
khác nhau. Nếu hở mi nhẹ có thể theo dõi và điều trị nội khoa tra thuốc mỡ
kháng sinh, nước mắt nhân tạo đề phòng biến chứng khô mắt, viêm loét giác
mạc. Nếu hở mi nặng, đặc biệt trên những mắt không có dấu hiệu Bell, mắt có


16

nguy cơ mắc các bệnh lý viêm giác mạc, cần điều trị nội khoa tích cực hoặc
phẫu thuật hạ bớt mức độ nâng mi[40].

Nhiễm trùng
Có thể xảy ra do nhiễm trùng vết mổ, hình thành u hạt hoặc phản ứng thải
loại silicon, viêm loét giác mạc. Tùy mức độ và hình thái viêm nhiễm mà có
phương pháp xử lý thích hợp.
Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh toàn thân kết hợp tại chỗ phù hợp với loại
tác nhân gây bệnh.
U hạt hoặc thải loại silicon cần cắt bỏ u và tháo bỏ dây silicon.
Viêm loét giác mạc: đây là biến chứng rất nặng. Để tránh biến chứng cần
đảm bảo che chắn tốt bề mặt nhãn cầu khi phẫu thuật, khám cẩn thận, theo dõi
sát sau mổ nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
1.4.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Tuổi điều trị
Có nhiều ý kiến khác nhau xung quanh việc chỉ định tuổi điều trị sụp mi.
Nhưng phần lớn tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh nếu có nguy cơ nhược thị thì
nên phẫu thuật sớm. Ahmad (2007) trong nghiên cứu của mình cũng nhận định
độ tuổi bệnh nhân được phẫu thuật có ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở
những bệnh nhân sụp mi nặng do che lấp trục thị giác [53].
Nguyên nhân sụp mi
Nguyên nhân sụp mi có ảnh hưởng đến kết quả nâng mi sau phẫu thuật.
Nguyễn Hữu Tùng (2015) nghiên cứu trên 63 mắt, ở những mắt sụp mi bẩm
sinh đơn thuần có kết quả phẫu thuật tốt là 73,1%, tỷ lệ kết quả trung bình là
26,9%, ở những mắt sụp mi phối hợp, tỷ lệ đạt kết quả tốt chỉ là 27,3%, trung
bình là 54,5%, cả hai mắt thất bại đều ở bệnh nhân sụp mi phối hợp[47].


17

Mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi
Mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên là yếu tố quyết định chỉ định

phẫu thuật trong điều trị sụp mi. Trần Tuấn Bình (2009) nhóm có chức năng cơ
trung bình có tỷ lệ thành công là 10/11 mắt chiếm 90,9% cao hơn ở nhóm có
chức năng cơ nâng mi kém là 63/73 mắt chiếm 86,3%[44].
Dấu hiệu Bell
Trong nghiên cứu của Mai Hồng Liên (2016), có 41 mắt có dấu hiệu Bell
và 5 mắt không có dấu hiệu Bell được phẫu thuật treo cơ trán. Trong đó, tỷ lệ
phẫu thuật nâng mi thành công ở nhóm có dấu hiệu Bell dương tính là 40/41
mắt với tỷ lệ 97,6% cao hơn ở nhóm có dấu hiệu Bell âm tính là 3/5 mắt chiếm
tỷ lệ 60%[43]. Việc có hay không có dấu hiệu Bell có ảnh hưởng đến mức độ
nâng mi khi phẫu thuật .
Tiền sử phẫu thuật
Tiền sử phẫu thuật và cách thức phẫu thuật sụp mi trước đó có ảnh hưởng
đến kết quả điều trị. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tùng (2015) cho thấy
tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật[47].
Trong nghiên cứu của Mai Hồng Liên (2016), một số bệnh nhân đã phẫu thuật
cắt ngắn cơ nâng mi trên mắt có chức năng cân cơ kém ≤ 4 mm nên chưa đạt
được hiệu quả nâng mi tốt, do đó khi phẫu thuật treo cơ trán cần cân nhắc
kỹ[43].
Các tổn thương phối hợp
Các tổn thương phối hợp bao gồm quặm mi, biến dạng mi, epicanthus ,hẹp
khe mi bẩm sinh… có thể được phẫu thuật cùng thời điểm, hoặc sau phẫu thuật
treo cơ trán thành công tùy từng trường hợp.
1.4.6. Tình hình phẫu thuật sụp mi tại Việt Nam và thế giới


18

Mohamed(2010) nghiên cứu với cỡ mẫu là 39 mắt trên 30 bệnh nhân, tỷ lệ
tái phát khi theo dõi 6 tháng là 2,5% (1 bệnh nhân), tỷ lệ thành công sau phẫu
thuật 87,18%[34]. Nghiên cứu của Lee và cs (2009) tại Hàn Quốc với cỡ mẫu

123 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, nhóm 1 (n= 63), sử dụng cân cơ đông khô,
nhóm 2 (n= 60), sử dụng dây silicon. Theo dõi sau phẫu thuật 3 năm, ở nhóm
dùng dây silicon cho kết quả thành công về mặt thẩm mỹ cao hơn nhóm dùng
cân cơ đông khô và tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn[35].Theo Ali và cs, việc sử dụng
ống silicon trong 35 trường hợp đều mang lại kết quả tốt với tỷ lệ thành công lên
đến 91,4%, không có trường hợp nào hở mi quá 1.5 mm hay bị bệnh giác mạc do
hở mi thứ phát[36].Theo Hersh (2006), tỷ lệ tái phát khoảng 13%, tỷ lệ biến
chứng 15,2% khi theo dõi trên 46 tháng[4]. Lelli (2009) tỷ lệ tái phát khoảng
10%[33]
Bệnh viện Mắt trung ương đã phẫu thuật sụp mi từ những năm 1975, hai
phương pháp được sử dụng chủ yếu là cắt ngắn cơ nâng mi và treo cơ trán. Năm
1991, tác giả Hà Huy Tài đã báo cáo tổng kết bước đầu điều trị sụp mi bẩm sinh
cho 103 bệnh nhân thu được kết quả đáng khích lệ[41].Tại Việt Nam, dây
silicon là chất liệu ưu tiên trong phẫu thuật treo cơ trán do có những ưu điểm
như tương thích sinh học cao, độ đàn hồi tốt, trơ với tổ chức xung quanh [27],
[37], chi phí phù hợp với đa số người dân và đạt được các kết quả khá cao. Lê
Thị Ngọc Anh và cs (2002), cũng có những đánh giá bước đầu về phương pháp
treo cơ trán sử dụng dây silicon trong phẫu thuật sụp mi đã thu được một số kết
quả khả quan với tỷ lệ thành công sau phẫu thuật lên đến 97,26%[42].
Mai Hồng Liên (2016), báo cáo 46 mắt phẫu thuật treo cơ trán sử dụng
dây Silicon thì tỷ lệ thành công là 93,5% [43].
Phương pháp treo cơ trán một đường rạch sử dụng dây silicon so với các
phương pháp khác có ưu điểm rõ rệt là thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn, đạt
được yêu cầu thẩm mỹ cao, với cách thức phẫu thuật đơn giản, có thể áp dụng
tại tuyến cơ sở.


19

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân sụp mi được phẫu thuật treo cơ trán một đường rạch điều

trị tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 07/2019 đến tháng 07/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân sụp mi nặng có chức năng cơ nâng mi ≤ 5mm, được theo dõi
từ khi đến khám, phẫu thuật treo cơ trán và sau phẫu thuật 3 tháng.
Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình người bệnh đồng ý tham gia nghiên
cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những loại sụp mi mới mắc dưới 3 tháng do bệnh lý toàn thân tim mạch,
tiểu đường, nhược cơ...
Bệnh nhân có bệnh mắt cấp tính không ổn định như chắp, lẹo, viêm...
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu và không có nhóm chứng.
Bệnh nhân được nghiên cứu, theo dõi từ khi nhập viện, ra viện, sau khi ra
viện 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Các dữ kiện được ghi chép vào mẫu bệnh án
nghiên cứu.( phụ lục)
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
n = Z (21−α / 2 )

Công thức tính cỡ mẫu
Trong đó:

n: Số mắt tối thiểu cần nghiên cứu
Z (21−α / 2 )

p(1 − p )
( p.ε ) 2

= 1,96 là hệ số tin cậy, tương ứng α = 0,05.
p: Tỷ lệ thành công mong muốn với p = 0,9726 [42].
Là sai số mong muốn.


20

Theo công thức tính ra số mắt tối thiểu là n = 23.
2.2.3. Chọn mẫu
Phương pháp thu thập mẫu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý
tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi nghe giải thích rõ về nội dung, cách thức
nghiên cứu và ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng 07/2019 đến khi
đủ mẫu cần thiết.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
+ Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính.
+
+
+
+

Thước đo milimet, máy ảnh.
Đèn bút, sinh hiển vi khám bệnh, đèn soi đáy mắt trực tiếp.
Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân
Bộ dụng cụ mổ sụp mi tối thiểu bao gồm: bút đánh dấu, compa, thanh đè,

vành mi rời, dao Parker 15, kéo thẳng, kéo cong đầu tù, pince có mấy, pince

rút chỉ, kìm kẹp kim, dao điện, chỉ Vicryl 7/0, nylon 6/0.
+ Thuốc trong mổ: thuốc sát trùng Betadin 5%, 10%, thuốc tê bề mặt Dicain,
thuốc tê Lidocain 2%, thuốc và phương tiện phục vụ gây mê hồi sức.
+ Thuốc sau mổ: kháng sinh tại chỗ và toàn thân, thuốc chống viêm, giảm phù
nề tại vết mổ và toàn thân, thuốc dinh dưỡng giác mạc.
+ Chất liệu treo cơ trán: ống silicon

A

B


21

C
Hình 2. 1. Chất liệu treo cơ trán bằng silicon
A. Ống silicon FCI S3.1000, B. Thiết diện cắt ngang ống silicon FCI S3.1000,
C. Thanh silicon Dyna Rod.
2.2.5. Cách thức nghiên cứu
2.2.5.1. Khai thác tiền sử và bệnh sử
Các bệnh nhân được hỏi bệnh cẩn thận tìm nguyên nhân sụp mi, giải thích
cho gia đình bệnh nhân phương pháp phẫu thuật, tiên lượng. Các thông tin cần
khai thác bao gồm:
+ Tiền sử thai sản (đặc biệt ở trẻ nhỏ, dưới 1 tuổi), bệnh toàn thân.
+ Tiền sử gây mê, tê - dị ứng với thuốc dùng trong phẫu thuật.
+ Tiền sử dùng thuốc toàn thân - thuốc kháng viêm không steroid (aspirin),
thuốc chống đông máu.
+ Tiền sử bệnh lý, chấn thương hoặc can thiệp nhãn cầu.

+ Tiền sử gia đình có mắc bệnh sụp mi, bệnh lý thần kinh, các hội chứng mắt
di truyền.
+ Tuổi mắc bệnh và cách thức khởi phát, tiến triển bệnh.
+ Khai thác tìm bệnh lý toàn thân liên quan đến sụp mi như: u đỉnh phổi, can
thiệp hạch giao cảm trước đó (hội chứng Horner), mức độ sụp mi có thay đổi
trong ngày không (bệnh nhược cơ), có song thị, lác hay rối loạn vận nhãn,
triệu chứng thần kinh khu trú khác.
2.2.5.2. Thăm khám
Thăm khám phát hiện các bệnh lý toàn thân và bệnh lý tại mắt, xem bệnh
lý tại mắt là hậu quả của bệnh lý toàn thân hay là bệnh lý phối hợp.


22

Thăm khám tại mắt:
+ Thử thị lực, đo khúc xạ, chỉnh kính đặc biệt ở trẻ em.
+ Khám đèn khe, soi đáy mắt nhằm phát hiện các bệnh lý bề mặt nhãn cầu và
bán phần sau.
+ Khám vận nhãn theo các hướng.
+ Đánh giá mức độ sụp mi.
+ Đo MRD (Margin Reflex Distance): đo khoảng cách từ bờ mi đến ánh phản
quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát.
•Đo MRD1 chính là khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh phản quang trên giác
mạc ở tư thế nguyên phát. Bình thường MRD1 từ 4 - 5 mm.
•Đo MRD2 chính là khoảng cách từ bờ mi dưới đến ánh phản quang trên giác
mạc ở tư thế nguyên phát. Bình thường MRD2 từ 4 - 5 mm.

Hình 2. 2. Đo MRD1 và MRD2[5].
Trường hợp này MRD1 đo được là 1 mm, MRD2 là 5 mm
+ Đo độ cao khe mi: đo khoảng cách giữa bờ mi trên và bờ mi dưới đi qua chính

giữa diện đồng tử. Bình thường độ cao khe mi từ 8 - 10 mm.


23

Hình 2. 3. Đo MRD1 và MRD2[5]
+ Đo chức năng cơ nâng mi (LF - Levator function): đo biên độ vận động của
mi trên từ vị trí nhìn xuống tối đa đến vị trí nhìn lên tối đa. Khi đo, dùng
ngón tay cái chặn trên cung lông mày để loại trừ tác dụng nâng mi của cơ
trán. Phân loại chức năng cơ nâng mi theo Holds[8].
Bình thường: ≥ 13 mm
Tốt: 10 - 12 mm
Khá: 7 - 9 mm
Trung bình: 5 - 6 mm
Kém: ≤ 4 mm

A

B

Hình 2. 4. Đo biên độ vận động cơ nâng mi
A. Bờ mi trên ở vị trí nhìn xuống tối đa. B. Bờ mi trên ở vị trí nhìn lên tối đa.
Trong trường hợp này biên độ vận động mi trên hay chức năng cơ nâng mi đo
được là 15 mm[5]
+ Đo chiều cao nếp mi: Đo khoảng cách từ nếp da mi trên đến bờ mi. Độ cao
trung bình nếp mi của người châu Á là từ 2 - 4 mm[46].


24

+ Đường kính đồng tử gợi ý nguyên nhân, đồng tử co nhỏ trong hội chứng
Horner, hay đồng tử giãn to do liệt III.
+ Khám hiện tượng đồng vận mắt - hàm: khám mắt ở vị trí nguyên phát, rồi
cho bệnh nhân làm động tác há miệng, đưa miệng về bên đối diện để xem
thay đổi mi trên.
+ Khám hiện tượng mất đồng vận mi trên - nhãn cầu (lid lag): yêu cầu bệnh nhân
nhìn lên trên hoặc xuống dưới, quan sát vận động mi trên. Bình thường khi
nhãn cầu nhìn lên hoặc xuống dưới thì mi trên cũng di chuyển theo.
+ Khám đồng vận hai cơ nâng mi hai bên theo quy luật Hering: Nâng mi trên
bên sụp lên xem bên lành có bị sụp xuống không.
+ Phản xạ bảo vệ nhãn cầu, khả năng nhắm mi, dấu hiệu Bell, phản xạ giác
mạc.
+ Chụp ảnh trước mổ.
+ Đo thị trường (nếu có điều kiện)
Cận lâm sàng:
Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu chảy, máu đông,nước tiểu
toàn phần, HIV, HbsAg, Xq tim phổi…. để chuẩn bị phẫu thuật.
Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và giải thích trước mổ
Giải thích cho người bệnh và gia đình về thời gian phẫu thuật,mắt phẫu
thuật, cách thức phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu
thuật, các biến chứng có thể xảy ra. Gia đình bệnh nhân đồng ý ký chấp nhận
phẫu thuật.
2.2.6. Phương thức phẫu thuật


25
•

Phương pháp vô cảm: bệnh nhân ≤ 15 tuổi: gây mê, bệnh nhân > 15 tuổi: gây

•

tê tại chỗ.
Cách thức phẫu thuật: treo cơ trán một đường rạch cung mày.
Dùng bút đánh dấu vị trí cần rạch: đường nếp mi, hai điểm nằm trên bờ bên

•

cung mày cách nhau 20mm, cân đối với đường rạch mivà điểm nằm trên đường
•

giữa cung mày ở ngay sát bờ trên cung lông mày.
Rạch da theo vị trí đánh dấu. Riêng điểm bờ trên cung mày rạch da tới sát

•

xương.
Đốt điện cầm máu đường rạch nếp mi, phẫu tích theo các lớp giải phẫu, bộc lộ
túi mỡ mi trên để tìm cân cơ nâng mi. Quan sát, đánh giá tình trạng cân cơ nâng

•

mi có thoái hóa mỡ hay tiêu mỏng hay đứt cân cơ hay không.
Bộc lộ sụn mi trên. Khâu cố định dây silicon vào 1/3 trên sụn ở vị trí 1/3

•
•

giữa bằng chỉ nylon 6/0.
Đặt thanh đè bảo vệ nhãn cầu.

Dùng kim Wright luồn đầu trong dây silicon lên vị trí góc trong cung lông

•

mày. Làm tương tự với đầu silicon phía ngoài.
Tiếp tục luồn kim Wright luồn dây silicon từ hai đầu trong và ngoài cung

•

lông mày vào giữa cung lông mày.
Kéo hai đầu dây silicon ở đường rạch trán, điều chỉnh sao cho bờ tự do mi

•

trên cách rìa trên giác mạc 1 - 2 mm.
Thắt và cố định dây silicon bằng chỉ Nylon 6.0, Vùi đầu dây và chỉ xuống

•
•
•

dưới da, sát xương.
Khâu tạo nếp mi bằng chỉ Vicryl 7/0.
Khâu vết rạch da trán bằng chỉ nylon 6/0.
Tra thuốc kháng sinh, băng che mắt.