ĐáNH GIá sự THAY đổi mức độ NặNG của đợt cấp VIÊM THậN LUPUS BằNG THANG điểm SLEDAI ở BệNH NHÂN điều TRị BằNG PHƯƠNG PHáP THAY THế HUYếT TƯƠNG và METHYLPREDNISOLON ĐƯờNG TĩNH MạCH LIềU CAO

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TIN DNG

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI MứC Độ NặNG CủA
ĐợT CấP VIÊM THậN LUPUS BằNG THANG ĐIểM SLEDAI
ở
BệNH NHÂN ĐIềU TRị BằNG PHƯƠNG PHáP THAY THế
HUYếT TƯƠNG
Và METHYLPREDNISOLON ĐƯờNG TĩNH MạCH LIềU
CAO
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS Gia Tuyn
2. TS. Nghiờm Trung Dng

H NI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus............................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống...............................................3
1.1.2. Dịch tễ..............................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh SLE......................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống....................................................6
1.1.5. Tổn thương thận viêm thận lupus.....................................................9
1.2. Thang điểm sledai trong đánh giá hoạt động SLE và khái niệm đợt cấp viêm
thận lupus..............................................................................................13
1.3. Điều trị viêm thận lupus........................................................................14
1.3.1. Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch...........................................14
1.3.2. Trao đổi huyết tương......................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá........................................................................31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................34
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................34
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................34
2.3 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................34
2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu............................................................34
2.3.3. Tiến hành nghiên cứu.....................................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................42
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................42


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................42
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................42

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú.................................................43
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm thận lupus có chỉ định
thay thế huyết tương và truyền tĩnh mạch methylprednisolon..............43
3.2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện..............43
3.2.2. Phân bố kết quả sinh thiết thận.......................................................44
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai....................................45
3.2.4. Thang điểm sledai lúc nhập viện....................................................45
3.3. Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm thận lupus sau khi
thay thế huyết tương và truyền tĩnh mạch methylprednisolon...................46
3.3.1. Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX............................46
3.3.2. Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX và corticoid 1 tháng.....47
3.3.3. Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX..................................................48
3.3.4. Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng.................48
3.3.5 Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX................48
3.3.6. Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1
tháng...............................................................................................49
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tai biến, biến chứng của thay thế huyết tương...............................24
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo ACR 1997..................................31
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động bệnh theo chỉ số sledai..................32
Bảng 2.3. Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Sledai............................33
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................42
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú.................................................43

Bảng 3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện...............43
Bảng 3.4. Phân bố kết quả sinh thiết thận.......................................................44
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai.....................................45
Bảng 3.6. Thang điểm sledai lúc nhập viện....................................................45
Bảng 3.7. Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX............................46
Bảng 3.8. Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX và corticoid 1 tháng....47
Bảng 3.9. Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX..................................................48
Bảng 3.10. Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng...............48
Bảng 3.11. Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX..............48
Bảng 3.12. Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1
tháng..............................................................................................49


DANH MỤC HÌNH, BIỂU Đ
Hình 1.1. Tách huyết tương tách máu ra các thành phần khác nhau dựa theo tỉ trọng
của chúng .....................................................................................20
Hình 1.2. Minh hoạ kĩ thuật lọc huyết tương .................................................21
Hình 1.3. Phần trăm lượng kháng thể còn lại liên quan đến số lần trao đổi huyết
tương..........................................................................................23Y
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh được phát hiện từ thế kỉ 19 với triệu
chứng ban đầu được miêu tả là tổn thương da và mất gần 100 năm để chúng ta
nhận ra nó là một bệnh hệ thống gây ra bởi đáp ứng miễn dịch gây tổn thương đa
cơ quan. Tổn thương do lupus rất đa dạng từ biểu hiện nhẹ ở da, niêm mạc đến
đến thần kinh, tim mạch, thận,.. Tỉ lệ hiện mắc khoảng từ 20 đến 150 trên

100.000 dân, nữ nhiều hơn nam và chủ yếu ở độ tuổi sinh đẻ [1], [2]. Bệnh diễn
biến mạn tính xen kẽ các đợt bùng phát mặc dù được điều trị và theo dõi.
Viêm thận lupus là tổn thương thứ phát của lupus ban đỏ hệ thống và là
yếu tố tiên lượng nặng. Ở Mỹ xấp xỉ 35% người lớn mắc lupus ban đỏ hệ
thống có bằng chứng tổn thương thận tại thời điểm chẩn đoán và khoảng 50
đến 60% trong số này sẽ tiến triển viêm thận trong vòng 10 năm đầu của
bệnh, đồng thời tổn thương thận do lupus cũng là nguyên nhân chính gây tử
vong và tăng tỉ lệ nhập viện [3], [4]. Theo một nghiên cứu ở Malaysia thì
nhiễm trùng và đợt cấp là hai nguyên nhân chính gây tử vong trong viện ở
bệnh nhân lupus [5] do đó việc đánh giá bệnh nhân có đang ở trong đợt cấp
hay không là một việc hết sức quan trọng đối với thầy thuốc.
Việc đánh giá mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus có vai trò rất quan
trọng trong thực hành lâm sàng vì nó ảnh hưởng tới thái độ và phương pháp điều
trị của thầy thuốc. Tuy nhiên trên thực tế điều trị triệu chứng báo hiệu đợt cấp
thường không đặc hiệu và khó có thể dùng các yếu tố đơn lẻ để đánh giá mức độ
hoạt động bệnh. Hiện nay trên thế giới có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ
hoạt động bệnh như SLEDAI, ECLAM,BILAG,SLAM, tất cả chúng đều dễ so
sánh, đáng tin cậy nhưng thang điểm SLEDAI là phương pháp đơn giản, dễ khảo
sát và phản ánh được tổng thể tình trạng hoạt động bệnh [6]
Về phương pháp điều trị hiện nay có nhiều phác đồ phối hợp giữa thuốc
gây độc tế bào như cyclophosphamid, mycophenolate mofetil, azathioprine và
glucocorticoid như methylprednisolon điều trị dài hạn đã mang lại hiệu quả
[3] [7]. Trong những trường hợp tiến triển hoặc đợt hoạt động nặng của bệnh,
bệnh nhân có thể được điều trị bằng methylprednisolon và cyclophosphamid


2

truyền tĩnh mạch tuy nhiên phải mất một thời gian để cyclophosphamid phát
huy tác dụng hoàn toàn. Thay thế huyết tương là phương pháp loại bỏ những

marker viêm, phức hợp miễn dịch, những tự kháng thể là những thành phần
quan trọng nhất trong khởi phát đợt cấp của bệnh và do đó thay thế huyết
tương làm giảm ngay lập tức đáp ứng miễn dịch trong trường hợp bệnh nặng
và là một biện pháp cứu cánh trong trường hợp đợt cấp nặng có nguy cơ đe
doạ tính mạng [8].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về tác dụng của thay thế huyết
tương hoặc truyền tĩnh mạch methylprednisolon ngắn ngày trong điều trị viêm
thận lupus trên cả người lớn lẫn trẻ em đều cho thấy hiệu quả tích cực [9],
[10], [11], [12], [13] [14], [15], [16]. Tại Việt Nam những năm gần đây cũng
đã có nghiên cứu tương tự: tác giả Phạm Huy Thông (2013) đã nghiên cứu
hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng
methylprednisolon tĩnh mạch liều cao đã cho thấy giá trị trung bình Sledai
giảm từ 18+/- 3,23 điểm xuống còn 9,15+/- 3,21 sau 1 tháng điều trị
(p<0,001) và sau 3 tháng chỉ còn 8,96+/- 3,42 điểm [17]. Theo tác giả Man
Thị Thu Hương (2016) đã tiến hành thay thế huyết tương ở bệnh nhân đợt cấp
viêm thận lupus cho thấy điểm sledai sau thay huyết tương giảm rõ rệt, trung
bình 5,78 điểm [18]. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam về 2 phương
pháp điều trị trên đều tiến hành riêng rẽ hoặc đánh giá sau khoảng thời gian
dài điều trị mà chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả 2 phương pháp trên để
đánh giá hiệu quả và sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp trong thời gian
ngắn ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh
giá sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng thang điểm
Sledai sau điều trị thay huyết tương và methylprednisolon đường tĩnh mạch”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng
2.

thang điểm sledai
Đánh giá sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng
thang điểm sledai sau điều trị thay huyết tương và methylprednisolon

đường tĩnh mạch


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus
1.1.1. Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ “Lupus” (tiếng La-tinh có nghĩa là “chó sói”) lần đầu tiên
được sử dụng vào thời kì trung đại (cuối thế kỉ XVIII đầu thế kỉ XIX) bởi St.
Martin trên tạp chí “Biography” để miêu tả dạng tổn thương ăn mòn ở da và
phá huỷ tổ chức xung quanh khiến người ta liên tưởng tới “vết cắn của chó
sói” [4] [19]
Mặc dù thuật ngữ “lupus erythematosus” được giới thiệu vào thế kỉ XIX
nhưng phải mất đến gần 100 năm chúng ta mới nhận ra đây là một bệnh hệ
thống và gây ra bởi cơ chế miễn dịch [1]
Năm 1846, Bác sĩ Ferdinand von Hebra (1816–1880) hình tượng hóa
hình ảnh cánh bướm để mô tả tổn thương phát ban trên má của người bệnh.
Ông cũng sử dụng thuật ngữ “lupus erythematosus‟ – lupus ban đỏ và công
bố những hình ảnh minh họa đầu tiên trong cuốn Atlas về bệnh ngoài da năm
1856 [19]
Khái niệm bệnh lupus lần đầu được công bố như là một căn bệnh có hệ
thống với các biểu hiện nhiều cơ quan: thần kinh, khớp, máu và các phủ tạng
khác được Moriz Kaposi (1837-1902) đưa ra tương đối đầy đủ. Ông cũng
nhấn mạnh rằng bệnh diễn biến có những đợt tiến triển cấp tính, xen kẽ với
những đợt lui [19]


4

Với các nghiên cứu của mình và lập luận có hệ thống, Osler ở Baltimore
và Jadassohn tại Áo đã mô tả tổn thương các nội tạng của bệnh lupus ban đỏ
đặc biệt là tổn thƣơng mạch máu, khái niệm lupus ban đỏ hệ thống thay thế
cho khái niệm cũ lupus ban đỏ [19]
Một cột mốc quan trọng khác bao gồm mô tả về các xét nghiệm dương
tính giả với giang mai trong LBĐHT mô tả bởi Reinhart và Hauck người Đức
(1909); mô tả về thay đổi cầu thận bởi Baehr (1935) tổn thương mô bệnh học
đặc trưng cho viêm thận lupus
Sự khởi đầu của kỷ nguyên hiện đại trong LBĐHT là phát hiện của tế
bào 'LE' bởi Hargraves, Richmond và Morton tại Mayo Clinic năm 1948.
Năm 1971 hội thấp khớp học Mỹ (ARA) đưa ra một bảng tiêu chuẩn
chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn và sau đó vào năm 1977 cũng chính hội khớp
học Mỹ đã sửa đổi lại 14 tiêu chuẩn trong đó loại bỏ đi một số tiêu chuẩn có
độ nhạy và độ đặc hiệu thấp và bổ sung một vài tiêu chuẩn mới 10-3
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống khác nhau theo từng chủng tộc và
từng châu lục. Tỷ lệ trung bình từ 20 đến 150 ca trên khoảng 100 ngàn dân
với tỉ lệ mắc cao nhất ghi nhận được ở Brazil và còn đang gia tăng nhanh. Ở
Mỹ, những người gốc Phi, Hispanic và gốc Á có xu hướng mắc bệnh nhiều
hơn và tổn thương các tạng nặng hơn các chủng tộc khác [1]. Tỷ lệ mới mắc
của lupus ban đỏ hệ thống đã tăng gần gấp 3 lần trong vòng 40 năm gần đây,
chủ yếu do sự cải thiện về chẩn đoán những tình trạng bệnh nhẹ. Phụ nữ có tỷ
lệ mắc bệnh gấp 9 lần so với nam giới. 65% bệnh nhân khởi phát lupus ban đỏ
hệ thống ở lứa tuổi từ 16 đến 55 và khoảng 20% khởi phát trước 16 tuổi và
15% sau tuổi 55. Nam giới bị lupus có xu hướng ít tổn thương da, chẩn đoán
ở lứa tuổi muộn hơn và có có tỉ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn nữ giới. Lupus
ban đỏ hệ thống có xu hướng nhẹ hơn ở phụ nữ lớn tuổi với tỉ lệ tổn thương

5

da, nhạy cảm ánh sáng, xuất huyết, hội chứng Raynaud , tổn thương thận và
thần kinh trung ương ít hơn nhưng có tỉ lệ mắc viêm thanh mạc, tổn thương
phổi và cơ xương lớn hơn [4]

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống
1.1.3.1 Yếu tố di truyền
Đã có nhiều chứng cứ về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố di truyền có vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus. Anh chị em của bệnh nhân
lupus có tỉ lệ mắc cao hơn xấp xỉ 30 lần với những người không có anh chị
em ruột mắc bệnh [4] [20]. Có nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ mắc lupus ở trẻ sinh
đôi cùng trứng là 34% so với 3% ở trẻ sinh đôi khác trứng. Tỉ lệ mắc bệnh
lupus khác nhau giữa các chủng tộc do tính nhạy cảm của từng cá thể khác
nhau. Đã có nghiên cứu cho thấy rằng người dân vùng Địa trung hải có nguy
cơ mắc lupus cao hơn 3 đến 6 lần so với người da trắng
1.1.3.2. Yếu tố ngoại sinh
Bên cạnh yếu tố di truyền và hormon thì yếu tố ngoại sinh cũng đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus. Những nguy cơ của lupus
có thể bị ảnh hưởng bởi tác động môi trường như sự methyl hoá DNA và sự
thay đổi của Histone. Những hiểu biết rõ nhất của chúng ta về cơ chế gây
bệnh do yếu tố ngoại sinh là sự methyl hoá DNA, điều mà đóng vai trò quan
trọng trong hàng loạt quá trình như sự bất hoạt chromosome X. Yếu tố ngoại
sinh có thể giải thích sự thiếu liên kết giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi
trường [4]
1.1.3.3. Yếu tố hormon


6

Tỷ lệ mắc bệnh lupus chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ nữ: nam = 9/1 điều này
gợi mở sự liên quan của cơ chế bệnh sinh với sự khác biệt của hormon giữa 2
giới. Hơn nữa tỷ lệ mắc bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh sản và cho con bú,
hiếm khi khởi phát trước tuổi dậy thì và mãn kinh, đặc biệt ở những nhóm
bệnh nhân bị hội chứng Klinefelter có nguy cơ mắc lupus cao hơn nhóm còn
lại [21]. Trong các môi trường thí nghiệm, người ta đã thử nghiệm bổ sung
oestrogen hoặc prolactin có thể dẫn tới kiểu hình tự miễn có sự tăng trưởng
mạnh mẽ các tế bào lympho B trưởng thành tự phản ứng. Theo Kanda và
Tamaki bổ sung oestrogen làm tăng sinh tế bào lympho B, tăng sản xuất
kháng thể trên môi trường invitro và ở bệnh nhân lupus làm tăng sản xuất các
tự kháng thể [22].Có các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữ việc sử dụng
thuốc tránh thai và liệu pháp hormon với sự gia tăng bệnh lupus [23]
1.1.3.4. Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường có thể khởi phát lupus như tia UV, thuốc khử
methyl, nhiễm virus nội sinh hoặc bệnh nhiễm trùng. Ánh sáng mặt trời được
cho là yếu tố môi trường rõ ràng nhất có thể khởi phát lupus. Đã có những thực
nghiệm gây tổn thương lupus trên da bằng cách chiếu liên tục liều cao tia cực
tím lên cùng một vị trí và cho kết quả tia UV B làm gia tăng tổn thương da do
lupus thông qua vài cơ chế khác nhau [22] [24]. Virus Epstein Bar (EBV) đã
được xác minh là yếu tố phát triển lupus và thường liên quan tới những đợt cấp
của bệnh. Những bệnh nhân lupus có tỉ lệ mắc EBV cao hơn hẳn nhóm chứng
không bị lupus [24], [25], [26] EBV trong cơ thể người sẽ tương tác với tế bào
lympho B để thúc đẩy các tế bào đuôi sản xuất Interferon- alpha.
Một số thuốc có thể gây lupus do thuốc như procainamid, hydralazin,.. [27]
1.1.4. Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống
Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ARA) đã đƣa ra bản tiêu chuẩn chẩn đoán
LBĐHT dựa theo 14 tiêu chuẩn (lâm sàng và cận lâm sàng). Đến năm 1982


7

và 1997, cũng hội khớp học Mỹ chỉnh sửa lại bản tiêu chuẩn chẩn đoán
LBĐHT, rút xuống còn 11 tiêu chuẩn, chẩn đoán xác định khi có đủ 4/11 tiêu
chuẩn và cho đến nay bảng tiêu chuẩn này đang được áp dụng rộng rãi trên
thế giới [28]
Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo ACR 1997:
1. Ban đỏ hình cánh bướm: ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao, trên gò
má, không xâm phạm rãnh mũi má
2. Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừng
nang lông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ
3. Nhạy cảm với ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với
ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thẩy thuốc nhận xet
4. Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, không đau
5. Viêm khớp: viêm khớp không do trợt loét ở hai hoặc nhiều khớp ngoại
biên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch
6. Viêm các màng:
- Viêm màng phổi: tiền sử chắc chắn có đau do viêm màng phổi hay do
cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi rõ rệt
- Viêm màng ngoài tim: xác định bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màng
ngoài tim, hoặc tràn dịch màng tim rõ rệt
7. Tổn thương thận
- Protein niệu thường xuyên lớn hơn 0,5 mg/ngày hoặc hơn (+++) nếu
không định lượng hoặc cặn tế bào
8. Rối loạn về tâm thần kinh
- Động kinh: trong điều kiện không có sai lầm về dùng thuốc, không có
rối loạn chuyển hoá, không có ure huyết cao
- Loạn thần: trong điều kiện tương tự như động kinh
9. Rối loạn huyết học
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới hoặc:
- Giảm bạch cầu dưới 4 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc

- Giảm lympho dưới 1,5 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc:
- Giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc
10. Rối loạn miễn dịch


8

- Anti-DNA: nồng độ bất thường của kháng thể kháng DNA nguyên thuỷ hoặc:
- Anti- Sm: có mặt kháng thể Sm hoặc:
- Test huyết thanh dương tính giả với giang mai trong ít nhất 6 tháng với
điều kiện TPI âm tính hoặc xét nghiệm FTA-ABS âm tính
11. Kháng thể kháng nhân: kháng thể kháng nhân có nồng độ bất thường
trong kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang
Chẩn đoán xác định khi có từ 4/11 yếu tố trở lên
Gần đây, năm 2012, những trung tâm cộng tác quốc tế về lupus hệ thống
(Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012 ) đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh LBĐHT bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch [29]
1. Tiêu chuẩn lâm sàng

2. Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Lupus da cấp

1. ANA

2. Lupus da mạn

2. Anti-DNA

3. Loét miệng hay mũi

3. Anti-Sm

4. Rụng tóc không sẹo

4. KT Antiphospholipid

5. Viêm khớp

5. Giảm bổ thể (C3, C4)

6. Viêm thanh mạc

6. Test Coombs trực tiếp
(Không được tính khi có sự tồn tại của
thiếu máu tan huyết)

7. Thận
8. Thần kinh
9. Thiếu máu tan huyết
10. Giảm bạch cầu
11. Giảm tiểu cầu
(<100.000/mm3)


9

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus
được chứng minh trên sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA.

1.1.5. Tổn thương thận trong lupus ban đỏ hệ thống
1.1.5.1. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và châu lục người.
Tỷ lệ viêm thận lupus cao nhất ở người châu Á khoảng 55-70%, châu Phi
khoảng 51% và người Địa Trung Hải khoảng 43%, tỷ lệ thấp nhất ở người
Caucasians khoảng 18% [30]. Thêm vào đó, tình trạng viêm thận lupus nặng
hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi [31], [32]
Tại châu Á, theo báo cáo chung từ một số quốc gia (Nhật Bản, Ấn Độ,
Ả- Rập Saudi, Trung Quốc) về bệnh lý này thì tỷ lệ mắc từ 30-50/100.000
ngƣời, riêng tại Thượng Hải tỷ lệ này cao hơn các nơi khác (70/100.000
người) [33]
1.1.5.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định viêm thận lupus khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau:
-Bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR
1997 khi có đủ từ 4/11 tiêu chuẩn trở lên
-Có protein niệu 24h >= 0,5 gam/24h có thể kèm theo hồng cầu niệu
hoặc trụ niệu; suy thận cấp với mức lọc cầu thận < 90ml/ phút
-Bệnh nhân có tổn thương thận và không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997 nhưng có sinh thiết thận có
lắng đọng đủ các phức hợp miễn dịch vẫn được chẩn đoán viêm thận lupus.
1.1.5.3. Phân loại tổn thương mô bệnh học:


10

Có 2 cách phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus là theo
WHO năm 1982 và ISN/RPS năm 2003

 Phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus của WHO 1982 [34]

Class
Đặc điểm tổn thương
I
Cầu thận bình thường
a Bình thường vợi mọi kĩ thuật
b Bình thường dưới kính hiển vi quang học nhưng những lắng đọng
miễn dịch quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử và miễn dịch
II

huỳnh quang
Tổn thương gian mạch đơn thuần
a Giãn rộng gian mạch và/hoặc tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch (+)

III

b Tăng sinh tế bào gian mạch mức độ vừa (++)
Viêm thận ổ cục bộ
a Có tổn thương hoại tử hoạt động
b Tổn thương hoạt động và xơ hoá

IV

c Tổn thương xơ hoá
Viêm thận tăng sinh lan toả ( tăng sinh tế bào gian mạch, tế bào nội
mạc hoặc tế bào biểu mô Bowman) và lắng động dưới nội mô lan
toả
a Không có tổn thương hoại tử
b Có tổn thương hoại tử
c Có tổn thương hoại tử và xơ hoá

11

V

d Tổn thương xơ hoá
Viêm thận màng
a Viêm thận màng đơn thuần
b Viêm thận màng phối hợp ( II,III,IV)

Phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS
Bảng phân loại của ISN/RPS năm 2004 chia tổn thương mô bệnh học
thành 6 loại [34] [3]
 Viêm thận lupus màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial lupus
nephritis- Class I)
Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch thấy được trên kính
hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc cả trên kính hiển vi điện tử. Không thấy
tổn thương trên kính hiển vi quang học. Viêm thận lupus class I là loại tổn
thương sớm nhất và nhẹ nhàng nhất trong các loại viêm cầu thận
 Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch ( Mesangial proliferative lupus
nephritis- Class II)
Trên kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy là tình trạng tăng
sinh tế bào gian mạch ( ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới gian
mạch. Có tình trạng lắng đọng dưới nội mạch và hình ảnh sẹo cầu thận thành
dải hoặc ổ nguyên nhân là do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đó
hoặc do tổn thương hình liềm và không tương xứng với chẩn đoán.
Biểu hiện tổn thương Class II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc
protein niệu vi thể, tăng huyết áp hiếm gặp. Hội chứng thận hư và suy thận thì

12

hầu như không bao giờ gặp. Tiên lượng bệnh nhân rất tốt và không cần điều
trị đặc hiệu trừ khi bệnh thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng.
 Viêm thận lupus tăng sinh ổ (Focal lupus nephritis- Class III)
Tổn thương < 50% cầu thận trên kính hiển vi quang học với tình trạng
tổn thương thành đoạn hoạt động hoặc không hoạt động hoặc tổn thương viêm
cầu thận nội mao mạch hoặc ngoài mao machh. Tổn thương thường thấy là
hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc. Tổn thương gian mạch
cũng được thấy trên tổn thương mô bệnh học. Các dưới nhóm của viêm cầu
thận tăng sinh ổ gồm:
-IIIA: tổn thương dạng hoạt động. Dưới nhóm này cũng được gọi là
viêm thận lupus tăng sinh ổ
-III A/C Tổn thương dạng hoạt động. Dưới nhóm này cũng được gọi là
viêm thận lupus tăng sinh ổ
-III C Tổn thương dạng mạn tính. Dưới nhóm này được gọi là viêm thận
lupus xơ hoá ổ.
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương class III xuất hiện ở 10-20% các
trường hợp. Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân,
một số bệnh nhân có hội chứng thận hư, tăng huyết áp và một số có nồng độ
creatinin huyết thanh tăng cao. Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêm
thận lupus tăng sinh ổ hiếm khi xuất hiện nếu <25% số cầu thận bị tổn thương
trên kính hiển vị quang học và hầu hết cầu thận chỉ tổn thương tăng sinh
thành dải. Nếu tổn thương lan rộng hơn hoặc nặng hơn (40-50% cầu thận bị
tổn thương và có vùng hoại tử hoặc có tăng sinh hình liềm) thì thường xuất
hiện hội chứng thận hư và kèm theo có tăng huyết áp. Điều này liên quan với
tiên lượng xa và xấu giống như trong tổn thương cầu thận tăng sinh lan toả
class IV.
 Viêm thận lupus tăng sinh lan toả (Diffuse lupus nephritis Class IV)

13

Tổn thương trên 50% cầu thận biểu hiện tình trạng viêm cầu thận trong
mao mạch hoặc ngoài mao mạch, tổn thương gian mạch có thể cũng xuất
hiện. Cũng giống như tổn thương class III, các dưới nhóm của tổn thương
class IV bao gồm:
-IV A với các tổn thương hoạt động. Điều này cũng được gọi là viêm
thận lupus tăng sinh thành dải lan toả
IV A/C liên quan đến tổn thương hoạt động và mạn tính. Dạng này được
gọi là viêm thận lupus xơ hoá và tăng sinh thành dải lan toả
-IV C gồm các tổn thương mãn tính không hoạt động với những vết sẹo.
Dạng này gọi là viêm thận lupus xơ hoá dải lan toả.
Tổn thương class IV là loại tổn thương phổ biến nhất và nghiêm trọng
nhất của viêm thận lupus. Triệu chứng đái máu và protein niệu gần như xuất
hiện ở tất cả các trường hợp, biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư, tăng
huyết áp, suy thận thường gặp trên nhóm này. Bệnh nhân có tăng hiệu giá
kháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ các thành phần bổ thể C3 C4 trong
máu rất rõ ràng đặc biệt là trong các đợt cấp của bệnh.
 Viêm thận lupus màng (Membranous lupus nephritis Class V)
Tổn thương dangh này liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịch
dưới nội mô. Màng đáy cầu thận dày lan toả thấy được trên kính hiển vi
quang học. Tổn thương gian mạch có thể cũng xuất hiện.
Có khoảng 10-15% bệnh nhân viêm cầu thận màng trong viêm thận
lupus. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận hư
giống hình thái của tổn thương màng cầu thận vô căn.
 Viêm thận lupus xơ hoá lan toả (Advanced sclerosing lupus nephritis
Class VI)
Tổn thương dạng này đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá cầu thận > 90%

cầu thận , là kết quả của quá trình lành các tổn thương viêm trước đó cũng


14

như là quá trình tiến triển của các lớp tổn thương thận mạn tính class III, IV
hoặc V.
1.2. Thang điểm sledai trong đánh giá hoạt động lupus ban đỏ hệ thống
và khái niệm đợt cấp viêm thận lupus
Thang điểm Sledai lần đầu tiên được phát triển ở trường đại học Toronto
(Canada) năm 1992 [6]. Thang điểm này đánh giá 24 đặc điểm của 8 cơ quan
khác nhau, điểm số được ghi nhận vào sự có mặt hoặc không của triệu chứng
vào thời điểm thăm khám hoặc 10 ngày về trước, tổng điểm là 105 nhưng trên
thực tế rất ít bệnh nhân đạt số điểm > 45. Đây được cho là một trong những
công cụ đánh giá tốt nhất hiện nay vì đánh giá được tổng thể tình trạng bệnh,
bao gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận làm sàng và ít tốn kém. Thang điểm
Sledai tương đối đơn giản, dễ đánh giá, khảo sát, ít tốn kém và phản ánh được
tình trạng hoạt động của bệnh [35] [36] . Sledai đánh gía tổng thể sự hoạt động
của lupus ban đỏ hệ thống bằng cách cho điểm tương ứng với các hệ thống cơ
quan bị tổn thương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ mạch, hệ thống cơ
xương khớp, lớp thanh mạc, hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tế bào máu ngoại vi và
triệu chứng toàn thân. Mức độ hoạt động bệnh được phân loại như sau
-Bệnh ổn định hoặc hoạt động nhẹ: sledai =<5 điểm
-Hoạt động trung bình: sledai 6-10 điểm
-Hoạt động cao: sledai 11-19 điểm
-Hoạt động rất cao: sledai >=20 điểm
1.3. Điều trị viêm thận lupus
Mục tiêu chính của điều trị viêm thận lupus là giảm biểu hiện viêm
thận, kiểm soát triệu chứng ngoài thận và biểu hiện huyết thanh lupus và
nhanh chóng đạt được lui bệnh về lâm sàng [37], [38]. Chiến lược điều trị

nhằm điều trị tấn công các đợt kịch phát, xen kẽ điều trị những đợt duy trì,


15

thời gian điều trị duy trì tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân và sinh thiết
thận là một biện pháp quan trọng để hướng dẫn điều trị [3]
1.3.1. Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch
1.3.1.1. Vài nét về methylprednisolon và những nghiên cứu trước đó
Glucocorticoid đã được sử dụng trong việc kiểm soát bệnh nhiễm trùng
từ 50 năm trước. Trong đa số các trường hợp sử dụng steroid thì đường uống
hay được sử dụng nhất với liều tối thiểu có thể kiểm soát bệnh. Trường hợp
đầu tiên sử dụng corticoid liểu cao đường tĩnh mạch được ghi nhận vào năm
1969 để phòng việc thải ghép ở bệnh nhân ghép thận và đến năm 1976 bắt
đầu được sử dụng điểu trị viêm thận lupus và hội chứng thận hư kháng trị
[39] và cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về truyền tĩnh mạch
methylprenisolon liều cao mang lại kết quả tốt:
- Kimberly và cộng sự (1981) đã điều trị 34 bệnh nhân viêm thận lupus
bằng corticoid liều cao tĩnh mạch cho kết quả có sự cải thiện đáng kể ở 35%
bệnh nhân.
- Ponticellin và cộng sự (1982) đã điều trị corticoid liều cao tĩnh mạch
cho 43 bệnh nhân viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả sau 10 năm có tỉ lệ
sống 91%
- Badsha (2001) nghiên cứu hồi cứu trên 55 bệnh nhân lupus điều trị liều
500mg/ngày có tác dụng kiểm soát đợt cấp như liều 1000mg/ngày và ít biến
chứng nhiễm trùng hơn liều 1000mg [40], [41]
- Kanno và cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên 52 bệnh nhân viêm thận
lupus tăng sinh lan toả điều trị bằng corticoid liều cao tĩnh mạch cho thấy 29
bệnh nhân đáp ứng so với 23 bệnh nhân không đáp ứng [42]
- Nguyễn Huy Thông (2013) đã nghiên cứu trên 100 bệnh nhân điều trị

corticoid liều cao tĩnh mạch cho thấy tỉ lệ đáp ứng sau 1 tháng là 14,28% và
sau 3 tháng là 32,14%


16

1.3.1.2. Vai trò corticoid trong điều trị tấn công
Corticoid liều cao tĩnh mạch được định nghĩa với liều tối thiểu 250mg
prednisone hoặc tương đương thường trung bình từ 500 đến 1000mg mỗi
ngày trong một hoặc nhiều ngày [43] trung bình là 3 ngày liên tiếp sau đó tiếp
tục điều trị đường uống với liều từ 0,5 đến 1mg prednisolon/kg cân nặng/
ngày hoặc tương đương.
Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch được cho là điều trị tiêu chuẩn với
bệnh nhân lupus nặng. Liệu pháp điều trị này được cho là một “con dao hai
lưỡi” vừa để điều trị tình trạng nguy hiểm đến tính mạng và vừa để hạn chế
tối đa tác dụng phụ của thuốc điển hình như rối loạn trục tuyến yên. Sử dụng
corticoid liều cao tĩnh mạch được cho rằng có tác dụng chống viêm ngay lập
tức, dẫn đến sự hồi phục về lâm sàng nhanh hơn, kiểm soát hoạt động bệnh,
cải thiện cuộc sống cho người bệnh. Corticoid liều cao tĩnh mạch thường
được dùng để kiểm soát các triệu chứng cấp tính trước khi chờ tác dụng của
các thuốc gây độc tế bào [14], [41], [44]. Cải thiện lâm sàng thường được
thấy trong vòng 24 giờ đầu điều trị và có thể kéo dài đến 3 tuần sau chỉ sau 1
liều [43].
1.3.1.3. Đặc điểm của methylprednisolon
Tính chất vật lý, hoá học, dược lý
Thuốc được sử dụng phổ biến nhất để truyền tĩnh mạch liều cao là
methylprednisolon, thuốc này được điều chế dựa trên sự thay đổi cấu trúc của
hydrocortison. Methylprednisolon có tác dụng trung bình, thời gian bán huỷ
trung bình từ 12 đến 36 giờ, tác dụng chống viêm gấp 1,25 lần prednisolon và
ít làm giữ muối nước so với hydrocortison

Methylprednisolon có màu trắng, không mùi, vị đắng, hoà tan hạn chế
trong cồn, rượu, dioxan, hoà tan nhẹ trong acetone và chloroform và tan ít
trong ether, đặc biệt không hoà tan trong nước.


17

Tên hoá học của Methylprednisolon là: Pregna- 1,4- diene- 3,20- dione,
11,17,21- trihydroxy- 6- methyl-, (6alpha, 11 beta)
Trọng lượng phân tử là 374,48
Công thức phân tử: C22H30O5
Methylprednisolon có nhiều dạng biệt dược khác nhau như:
+ Solumedrol
+ Depo-medrol
+ Urbason Depot
Methylprednisolon có cả dạng viên và tiêm, dạng tiêm thường đóng
hàm lượng 40mg, 120mg, 500mg, 1000mg.
Cơ chế tác dụng
Cơ chế chống viem và ức chế miễn dịch của methylprednisolone thông
qua việc:
- Làm gỉam tê bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào đơn nhân
- Làm giảm khả năng đáp ứng của tế bào lympho T với IL-1
- Giảm quá trình tăng sinh tế bào lympho B
- Giảm quá trình tổng hợp IgG trong máu
- Giảm quá tình hoá ứng động của tế bào đơn nhân
- Giảm sản xuất TNF-alpha, INF-alpha, IL-2, IL-37
Liều thuốc
Liều thông thường điều trị trong lupus được chọn từ 250-1000mg/ngày
truyền tĩnh mạch 1 lần/ ngày trong 3 ngàu liên tiếp, liều này tương đương
1250mg prednisolon đường uống [45]. Thời gian truyền tĩnh mạch được tính

toán dựa trên một nghiên cứu ở người bình thường là trung bình từ 10 đến 20
phút. Tốc độ truyền nhanh hơn thường liên quan đến nguy cơ cao rối loạn
huyết động và thông thường Methylprednisolon được pha vào 150-200ml
dextrose 5% truyền trong khoảng từ 1 đến 3 giờ.


18

Tác dụng không mong muốn
Nhiễm trùng là tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của điều trị
corticoid tĩnh mạch liều cao và phổ biến ở những bệnh nhân lupus hơn những
nhóm bệnh nhân khác. Cơ chế một phần là do mức độ nặng của bệnh, làm
chậm sự bài tiết lactoferrin – yếu tố kết dính của bạch cầu đa nhân trung tính,
giảm khả năng tiêu diệt và tiêu hoá vi khuẩn. Hơn nữa corticoid còn làm giảm
lympho bào và gảim hàm lượng IgG và IgM huyết tương [15]
Ngoài ra có nhiều biến chứng và tác dụng không mong muốn khác như:
- Biến chứng tâm thần kinh: động kinh, cơn hưng cảm, loạn cấp, liệt nửa người
- Đau khớp
- Đau cơ
- Viêm tuỵ
- Loét dạ dày, tá tràng, xuất huyết tiêu hoá
- Tăng huyết áp
- Khó kiểm soát đường máu
1.3.2. Trao đổi huyết tương
1.3.2.1. Khái quát pex và những nghiên cứu trên thế giới và trong nước trước đây
Thử nghiệm đầu tiên trên thế giới về tách huyết tương được thực hiện
bởi John Abel trên chó thực nghiệm vào năm 1914 đã mở ra nhiều cơ hội cho
kĩ thuật tách huyết tương. Trong vòng 15 năm trở lại đây đã có nhiều kĩ thuật
ra đời như: lọc 2 lần, hấp phụ huyết tương, và hấp phụ miễn dịch, tách
lipoprotein tỉ trọng thấp [46].Tách huyết tương là phương pháp “làm sạch”

máu ngoài cơ thể để điều trị những bệnh thận và những bệnh mà có phức hợp
miễn dịch, các tự kháng thể hoặc các kháng thể lưu hành trong máu bệnh
nhân. Việc loại bỏ những thành phần này khỏi huyết tương bệnh nhân hứa hẹn
mang lại sự kiểm soát bệnh hoàn toàn hoặc một phần.


19

Trao đổi huyết tương là một quy trình đi theo sau tách huyết tương và
đã được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1952 điều trị hội chứng tăng độ nhớt
của máu trên những bệnh nhân đa u tuỷ xương và lần đầu áp dụng điều trị
bệnh thận theo nghiên cứu của Lockwood et al đã mang lại hiệu quả tích cực
trên nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh [47].Năm 1979 John et al
đã báo cáo trường hợp đầu tiên điều trị hiệu quả đợt cấp nặng của lupus và
chứng minh trao đổi huyết tương có tác dụng trên pha cấp của bệnh này [48].
[49]. Năm 2001 Andre Kaplan đã ghi nhận khả năng điều trị bằng trao đổi
huyết tương trên những bệnh thận tiên phát như bệnh cầu thận tiến triển
nhanh đi kèm với viêm mạch ANCA, bệnh thận IgA và cũng như các bệnh
thận thứ phát như viêm thận lupus, bệnh thận do đa u tuỷ xương [8].Ở Việt
Nam tác giả Man Thị Thu Hương (2016) đã khảo sát sự thay đổi huyết học và
miễn dịch ở bệnh nhân viêm thận lupus điều trị bằng thay thế huyết tương cho
thấy nhiều hiệu quả rõ rệt: điểm Sledai sau điều trị giảm rõ rệt, trung bình
5,78 điểm, số bệnh nhân có anti DsDNA (+) giảm 56,16%, kháng thể kháng
nhân (+) giảm 15,55% [18].
1.3.2.2 Chỉ định, chống chỉ định
Chỉ định
- Các chỉ định trong các bệnh về thận
+ Bệnh do kháng thể kháng màng đáy cầu thận
+Bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh và viêm cầu thận tăng sinh tế bào
hình liềm không do kháng thể chống màng đáy cầu thận

+ Bệnh cầu thận IgA
+Viêm cầu thận lupus
+ Hội chứng kháng thể chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin
và kháng thể kháng phospholipid
+ Xơ hoá cầu thận cục bộ dạng ổ và mảnh tái phát sau ghép thận
-Các chỉ định trong nhóm các bệnh khác:
+ Hội chứng guillain-barre


20

+ Hội chứng Good-pasture
+ Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mạn
+ Nhược cơ nặng
+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối
+ Xơ cứng bì
+ Tăng bilirubin máu nặng có nguy cơ đe doạ tính mạng
+ Ngộ độc hoặc quá liều thuốc
+ Tăng cholesterol, lipoprotein máu
+ Suy thận cấp do bệnh đa u tuỷ xương
Chống chỉ định
- Chống chỉ định với các bệnh nhân dị ứng hoặc phản vệ với huyết tương
tươi đông lạnh
- Thận trọng trên các bệnh nhân: hạ huyết áp, rối loạn đông máu.
1.3.2.3 Nguyên lý, kĩ thuật
Nguyên lý
Kĩ thuật lọc huyết tương cổ điển tách và loại bỏ các mầm bệnh bằng
phương pháp ly tâm hoặc lọc. Phương pháp ly tâm tách những chất có trọng
lượng và độ lắng khác nhau thành từng phần riêng rẽ còn phương pháp lọc sử
dụng các lỗ nhỏ của màng lọc để tách các chất có kích thước khác nhau. Kĩ

thuật ly tâm có nhiều ứng dụng, nó không chỉ tách riêng huyết tương mà còn
tách được các thành phần riêng rẽ của máu. Kĩ thuật lọc sử dụng chủ yếu để
tách huyết tương hơn là để bỏ các thành phần gây bệnh