Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại BVĐK tỉnh vĩnh phúc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm
khoảng 25-30% số bệnh nhân chấn thương nói chung. Trong những thống kê
gần đây của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ
não chiếm 82,1%. Số bệnh nhân cấp cứu sọ não do tai nạn giao thông có xu
hướng tăng lên hàng năm.
Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính sọ não đã góp phần rất lớn trong việc
chẩn đoán chính xác tổn thương trong chấn thương sọ não. Hình ảnh phim
chụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, khối lượng khối máu
tụ, mức độ chèn ép tổ chức não cũng như các tổn thương phối hợp như dập
não, phù não... Tuy nhiên, đôi khi hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp
vi tính không phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì vậy thăm
khám bệnh nhân một cách thận trọng, đánh giá chính xác các triệu chứng lâm
sàng vẫn là rất cần thiết trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp (MNSGA) là phẫu thuật được sử dụng
rộng rãi khi các điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực vẫn không kiểm soát được
áp lực trong sọ. Đó là do các nguyên nhân: Thiếu máu não, phù não lan tỏa,
dập não rải rác.
Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là tổn thương hay gặp và có tỷ lệ tử
vong cao (70%) và để lại những di chứng nặng nề (50%). Trong số bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng (điểm Glasgow ≤ 8) thì 40% có tổn thương tụ máu
dưới màng cứng cấp tính [2]. Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trường
hợp chấn thương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khác
biệt với các trường hợp không phải chấn thương sọ não nặng. Câu hỏi được
đặt ra khi chỉ định phẫu thuật với các trường hợp máu tụ DMC trong chấn


2

thương sọ não nặng là chỉ phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ gây choán chỗ hay
phẫu thuật kết hợp giải áp.
Vì vậy đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đúng, đưa
ra chỉ định phẫu thuật hợp lý và kịp thời cho các trường hợp máu tụ DMC cấp
tính trong chấn thương sọ não nặng đóng vai trò rất quan trọng giúp cải thiện
tình trạng bệnh nhân được tốt hơn, giảm thiểu tỉ lệ tử vong và các di chứng
nặng nề về sau này’
Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng
I, là cơ sở thực hành của Đại học y Thái Nguyên, Học viện Quân y, Đại học y
Hà Nội. Trong những năm qua, bệnh viện đã điều trị phẫu thuật cho ? bệnh
nhân CTSN trong đó ? là máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Điều đó đã giúp
cấp cứu và điều trị kịp thời trong những giờ vàng cho các bệnh nhân CTSN có
máu tụ nội sọ và góp một phần làm giảm tình trạng quá tải của các Bệnh viện
tuyến trên .
Tuy nhiên chưa có đề tài nào đánh giá một cách đầy đủ về phẫu thuật lấy
máu tụ DMC bằng mở nắp sọ giảm áp tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng và
các BVĐK tuyến tỉnh nói chung . Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: ‘‘ Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng
cấp tính tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc” với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh MTDMC cấp tính có
chỉ định phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương sọ não tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não

1.1.1. Nghiên cứu ở nước ngoài.
Bệnh lý do chấn thương sọ não đã được biết đến từ lâu.
Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia chấn thương sọ não làm 3 thể cơ bản:
Chấn động não , đụng dập não, đè ép não
Krowlein (1895) đưa ra cơ chế về sự hình thành khối máu tụ trong sọ
gây chèn ép não do tổn thương động mạch màng não giữa.
Năm 1901, Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp [3], [4].
Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giải áp để làm
giảm áp lực gây ra bởi các khối trong sọ và sau đó phẫu thuật mở sọ giảm áp
đã được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng áp lực nội
sọ không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [4], [5].
Egaz Moniz (1927) đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêm
thuốc cản quang để chẩn đoán máu tụ nội sọ ( 7).
Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm
áp với các trường hợp chấn thương sọ não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều
tiểu não do nhiều nguyên nhân khác nhau có tỷ lệ tử vong dưới 50% [5].
Năm 1971, Hounsfield và Ambrove (Anh) cho ra đời máy chụp cắt lớp
vi tính đầu tiên đánh dấu bước ngoặt trong chẩn đoán các tổn thương hệ thần
sọ não cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, khối lượng
máu tụ, mức độ chèn ép não và các tổn thương phối hợp: phù não, dập


4

não.... Từ đó đến nay đã có nhiều thế hệ máy chụp CLVT ra đời ngày càng
hiện đại và hoàn thiện hơn.
Cũng trong năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 bệnh nhân mở
sọ 2 bên trán rộng rãi và thắt xoang tĩnh mạch dọc trên ở 1/3 giữa cho bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng đạt kết quả tốt 18% [4].

Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra bảng
đánh giá tri giác bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng của người bệnh là
vận động, trả lời và mở mắt. Thang điểm này có giá trị rất lớn trong việc đánh
giá bệnh nhân CTSN và hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi.
Từ năm 1977-1997, Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
57 bệnh nhân phù não do chấn thương điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp có tỷ lệ tử vong là 19% [8].
Jourdan (1993) trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọ
ban đầu từ 25-60 mmHg thì khi bỏ mảnh xương sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm
15% và giảm 70% khi màng cứng được mở. Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bình
thường sau phẫu thuật [12].
Yamakami I. (1993) nghiên cứu lưu lượng dòng máu não trước và sau
phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy rằng lưu lượng
dòng máu não lên vùng giảm áp sẽ được cải thiện ở 24 giờ đầu sau phẫu thuật
và nó tăng nhanh trong vòng 1 tuần đầu, rồi giảm dần và biến mất sau phẫu
thuật 1 tháng [13].
Yoo.D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp 2 bên đối với 2 bệnh nhân thiếu
máu não do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8 mmHg
và 20 mmHg. Sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 và 4,4 mmHg
[14].


5

William M.D (2001), Huang Qiang cùng nhau nghiên cứu [14] và một số tác
giả đã có nhiều công trình so sánh giữa 2 phương pháp mở rộng hộp sọ và mở
sọ tối thiểu trong phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
Munch.E và cộng sự ở đại học Heldenberg (2000) đã báo cáo kết quả 49
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu thuật mở sọ
giảm áp nhận thấy phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với người trẻ dưới 50 tuổi,

được điều trị phẫu thuật trước 6 giờ cho kết quả khả quan [9].
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Năm 1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô đã nghiên cứu 65 trường
hợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các tĩnh mạch đổ vào xoang được can
thiệp phẫu thuật, kết quả mổ đạt tỷ lệ tốt 62,99% [16].
Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn [18] nghiên cứu giá trị chẩn đoán chụp
cắt lớp vi tính trong cấp cứu chấn thương sọ não cho kết quả nhanh và chính
xác hơn các phương pháp khác.
Nguyễn Thế Hào (1995) [7] tổng kết và đánh giá 271 trường hợp máu tụ
dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức trong
thời gian từ tháng 1/1991 đến tháng 12/1993.
Trần Duy Hưng và cộng sự (1998) nghiên cứu 148 trường hợp máu tụ
dưới màng cứng cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy [19].
Trong 2 năm 1999-2000, Lê Văn Cư và cộng sự đã nghiên cứu điều trị
máu tụ DMC bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và vá màng não thích hợp
tại Bệnh viện tỉnh Bình Dương kết quả rất khả quan, hạn chế được di chứng
nặng nề, tỷ lệ tử vong 23,27% [20].
Nguyễn Hữu Minh (2000) đã nghiên cứu đề tài về phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp có điểm Glasgow ≤ 9 có tỉ lệ tử vong là 42,9% [21].
Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004) nêu một số yếu tố tiên lượng
trong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương [22].


6

Hoàng Chí Thành (2004), nghiên cứu mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương
sọ não.
Trần ngọc Vang (2005) nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lân sàng,
thái độ điều trị MTDMC cấp tính do chấn thương ở Bệnh viện Việt Đức
Nguyễn Công Tô (2009), nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và kết quả

phẫu thuật giải phóng chèn ép ở bệnh nhân CTSN nặng cho rằng xóa bể
đáy, đường giữa bị đè đẩy là hình ảnh gián tiếp của tăng ALNS và có tỷ lệ
tử vong cao.
Đỗ Văn Dũng (2009) , đánh giá kết quả điều trị MTDMC cấp tính tại
bệnh viện 198, có 30% bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật
Nguyễn Đình Hưng ( 2011), nghiên cứu trên 115 bệnh nhân CTSN
nặng được phẫu thuật giải tỏa não, 100% có tăng ALNS trước mổ trung bình
là 45,3 mmHg, sau mổ giảm còn 14,8 mmHg.
Hoàng Nguyễn Nhật Tân (2014), qua nghiên cứu 34 trường hợp CTSN
nặng có mở sọ giảm áp kèm lấy MTDMC kết quả tốt GOS (4-5) 47,1%, tử
vong 26,5 %.
Phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp mở nắp sọ giảm áp mới được áp dụng
điều trị trong những trường hợp CTSN có máu tụ dưới màng cứng, trong não
có phù não nặng, nguy cơ chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt. Vai trò điều trị hồi
sức nội khoa trước, sau phẫu thuật là rất quan trọng.
Hiện nay, theo dõi ALNS cũng đã được tiến hành tại một số trung tâm
Phẫu thuật Thần kinh và Hồi sức Tích cực, trong đó bệnh viện Việt Đức cũng
đã có những nghiên cứu về theo dõi ALNS: Nguyễn Hữu Tú (1993) tìm hiểu
vai trò của đo ALNS [27], và của Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tác
dụng của manitol làm giảm ALNS. Theo Trần Trung Kiên (2012) ALSN
thường tăng cao vào ngày thứ 3 sau CTSN [28].


7

1.2. Đặc điểm giải phẫu.
Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, bên ngoài có các cơ và da bao phủ:
1.2.1. Da đầu.
- Là tổ chức duy nhất che phủ hộp sọ. Da đầu cấu tạo gồm 5 lớp: Da, tổ
chức dưới da, cân galea, tổ chức lỏng, màng xương.

- Da đầu được cung cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh, rất giàu
vòng mạch nối.
1.2.2. Xương sọ.
Gồm 2 phần: vòm sọ và nền sọ.
Vòm sọ gồm xương trán, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương và xương chẩm.
Nền sọ chia làm 3 phần: Hố sọ trước, hố sọ giữa, hố sọ sau.
1.2.3. Màng não.
Gồm 3 màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi [23].


8

* Màng cứng: bao phủ mặt trong hộp sọ, dầy 1-2mm, rất dai. Màng cứng
dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, các lỗ hay khe của hộp sọ,
trừ vùng Gérard Marchart. Ở người già màng cứng thường dính chặt vào
xương hơn người trẻ.
* Màng nhện: là 1 màng nằm giữa màng cứng và màng nuôi. Màng nhện
gồm 2 lá, giữa là 1 khoang ảo gọi là khoang nhện.
Khoang giữa màng cứng và màng nhện bình thường cũng là khoang
ảo. Các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn
phải đi qua khoang này. Các vách ngăn của màng cứng ngăn cách khoang
dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới
màng cứng thuộc hố sau.
Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện. Trong khoang
có chứa dịch não tủy. Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các
khe, rãnh cuộn não mà không đi vào sâu giữa các khe như màng mềm.
Màng nhện hình thành các nụ nhỏ đâm xuyên qua màng cứng vào xoang
tĩnh mạch gọi là các hạt Pachioni có vai trò hấp thu dịch não tủy. Có những

hạt đào lõm vào xương sọ thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo
xoang tĩnh mạch dọc trên.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachioni, tĩnh mạch liên lạc,...[23].


9

* Màng nuôi: là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe, rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo thành
đám rối mạch nuôi não thất bên, não thất III, não thất IV.
1.2.4. Não thất và sự lưu thông dịch não tủy.
Não thất là khoảng trống nằm bên trong não chứa dịch não tủy gồm có:
não thất bên, não thất III, não thất IV. Các não thất thông với nhau và thông
với khoang dưới nhện. Dịch não tủy được hình thành từ nhiều nguồn trong đó
chủ yếu là từ đám rối mạch máu trong các não thất, đặc biệt là não thất bên.
Số lượng dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml/24h.
Dịch não tủy được hình thành đi từ não thất bên vào não thất III qua lỗ
Mouro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius. Dịch não tủy từ
não thất IV chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy sống qua lỗ Luska và
lỗ Megendie. Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ
khoang dưới nhện, chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào xoang tĩnh mạch.

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [23].


10

1.2.5. Não.

Gồm: 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não.
1.2.5.1. Bán cầu đại não.
Là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương. Bán cầu đại não
gồm có 3 mặt: trên ngoài, dưới, trong; và 3 cực: trán ở trước, chẩm ở sau, thái
dương 2 bên. Bề mặt bán cầu được chia nhỏ thành các thùy, hồi bởi các khe
rãnh trong đó có mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh lớn quan trọng là:
- Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương có động
mạch màng não giữa đi qua.
- Rãnh Rolandi: Phân chia thùy trán với thùy đỉnh có động mạch
Rolandi đi qua.
1.2.5.2. Tiểu não.
Gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa. Phần dưới của 2 bán cầu có
thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm khi áp lực nội sọ tăng cao chèn ép vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
1.2.5.3. Thân não.
Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hành
tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng
dưới đồi).
Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng não trung gian là
trung tâm vận mạch và điều hòa nhiệt độ, hành tủy là trung tâm điều hòa hô
hấp và tim mạch.
1.2.6. Vòng động mạch não.
Não được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh trong và động
mạch thân nền. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành vòng động
mạch não (Đa giác Willis).


11

* Cấu tạo đa giác Willis: gồm động mạch thông trước, động mạch thông

sau; động mạch não trước, giữa và sau.
- Động mạch não trước: chạy vào phía trong, đi vào khe giữa 2 bán cầu
đại não ở vùng phía trước của giao thoa. Hai động mạch não trước nối với
nhau bởi động mạch thông trước.
- Động mạch não giữa: tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong ra ngoài,
phía trên chất thủng trước đi vào rãnh Sylvius nằm giữa thùy thái dương và thùy
đảo. Cho nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo và mặt ngoài bán cầu đại não.
- Động mạch não sau: tách ra từ động mạch sống nền, đi ra phía ngoài và
hướng ra sau cuống đại não. Phân nhánh cấp máu cho mặt dưới thùy thái
dương và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dương chẩm và động mạch chẩm trong.
- Động mạch thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với đại
não sau.
* Động mạch nuôi dưỡng não được chia làm 3 loại: động mạch vỏ não,
động mạch trung ương và động mạch mạch mạc. Động mạch trung ương và
động mạch vỏ não tạo thành 2 hệ thống khác nhau:
+ Động mạch trung ương tách từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não đi sâu vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân và
bao trong. Các động mạch trung ương có các nhánh nối thông với nhau nhưng
sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu các động mạch
lớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột.
+ Các nhánh vỏ não của mỗi động mạch não đi vào màng mềm và hình
thành nên các đám rối riêng. Khi một trong các nhánh này bị tắc thì vẫn được
bù bởi các nhánh nối của các mạch máu bên cạnh do sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn.


12

Giữa các khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ương não

không được cấp máu đầy đủ nên hay bị nhũn não ở người già.

Hình 1.4. Vòng động mạch não [23].
1.2.7. Các xoang tĩnh mạch não.
Các xoang tĩnh mạch não có đặc điểm: thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, mặt trong xoang được lót bởi một lớp nội mô.
Xoang hang: nằm ở giữa tầng sọ, ở 2 bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá
đến khe bướm.
+ Các xoang tới xoang hang là: xoang tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm ngang.
+ Các xoang từ xoang hang đi ra là: xoang đá trên, xoang đá dưới, xoang
quanh động mạch cảnh, xoang đá chẩm. Các xoang này nối xoang hang với
tĩnh mạch cảnh trong.


13

Hội lưu Herophile: nằm ở ụ chẩm trong là nơi các xoang tĩnh mạch vòm
sọ đổ vào.
+ Các xoang tới hội lưu bao gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau.
+ Các xoang từ hội lưu đi ra: là 2 xoang bên đi từ hội lưu đến tĩnh mạch
cảnh trong ở lỗ rách sau.

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng [23].


14

1.3. Đặc điểm của máu tụ DMC cấp tính do chấn thương sọ não .

1.3.1. Khái niệm máu tụ DMC cấp tính.
Máu tụ DMC cấp tính là một khối máu được hình thành giữa màng cứng
và vỏ não. Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng, chiếm 1015%. Máu tụ DMC đơn thuần thường ít gặp, nó thường phối hợp với các ổ
dập não. Trong thực tế lâm sàng máu tụ DMC đơn thuần cấp tính hay gặp ở
những người có tuổi, có tình trạng teo não từ trước.
Có nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán máu tụ DMC. Đa số các
tác giả căn cứ vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện. Theo Fell
D.A và cộng sự [31] thì thời gian này là dưới 72 giờ. Theo Mc Kissock cho
rằng đó là máu tụ được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương.
Talalla A và cộng sự [32] đã đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định máu tụ DMC cấp
tính do chấn thương là:
+ Tiền sử chấn thương rõ ràng.
+ Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày.
+ Thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30 ml.
Chúng tôi xác định máu tụ DMC cấp tính do chấn thương là những
khối máu tụ nằm ngay dưới màng cứng, được chẩn đoán và điều trị trong
vòng 3 ngày.
Khối máu tụ có thể nằm ở cả 2 bán cầu hoặc ở một bên bán cầu ở cùng
phía hoặc đối diện với bên chấn thương. Thường gặp máu tụ DMC ở vùng
trán và vùng thái dương, ít gặp ở vùng đỉnh và vùng chẩm.
1.3.2. Cơ chế chấn thương.
Do đầu được giữ bởi cột sống cổ là trục di dộng linh hoạt nên khi có lực
tác động vào đầu sẽ gây ra 2 hiện tượng:
+ Hiện tượng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
+ Hiện tượng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động.


15

Những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của não so với khối xương

sọ và sự dịch chuyển của các phần não có tỉ trọng khác nhau làm cho não đập
vào các gờ của xương sọ và các nếp màng cứng cùng với lực tác động từ
ngoài vào gây nên các thương tổn của não.
Sự hình thành máu tụ DMC cấp tính do chấn thương theo 2 cơ chế đó là:
+ Giập não và đứt các mạch máu vỏ não ở điểm va chạm hoặc đối diện
điểm va chạm hoặc ở cả hai bên bán cầu hoặc giập não lan tỏa.
+ Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng.
1.3.3. Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
1.3.3.1. Định nghĩa.
Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa là chấn thương sọ não có hôn mê.
Để đánh giá và theo dõi tri giác của bệnh nhân người ta sử dụng thang
điểm Glasgow được đề ra năm 1974. Thang điểm Glasgow đánh giá tri giác
của bệnh nhân bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng đó là: vận động, lời
nói và mở mắt.
Bảng điểm GLASGOW [33]

Mở mắt
(E)

Trả lời
(V)

Vận động
(M)

Đáp ứng
Mở mắt tự nhiên
Gọi mở
Bấu mở
Không mở

Tốt, nhanh
Chậm, lơ mơ
Không chính xác
Không hiểu (kêu rên)
Không
Bảo: làm được
Bấu: gạt đúng chỗ
Gạt không đúng chỗ
Gấp cứng chi trên
Duỗi cứng 4 chi
Không cựa

Điểm
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

16

Cách tính điểm Glasgow = E+V+M
Điểm Glagow thấp nhất là 3 và cao nhất là 15.
Dựa trên 3 đáp ứng vế tri giác được theo dõi là vận động, lời nói và mở
mắt Ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (1976) đã đề nghị: bệnh nhân
được gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt động ngôn
ngữ và không làm theo lệnh đơn giản.Theo đó bệnh nhân được gọi là hôn mê
khi điểm Glasgow ≤ 7. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng có những bệnh nhân
có điểm Glasgow ≤ 8 có triệu chứng lâm sàng của hôn mê.
Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não thành ba
loại gồm:
+ Chấn thương sọ não nặng: Glasgow ≤ 8
+ Chấn thương sọ não vừa: Glasgow = 9 - 12
+ Chấn thương sọ não nhẹ: Glasgow > 12.
Thang điểm Glasgow không áp dụng ở người say rượu, rối loạn tâm
thần, dùng thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi.
Năm 1988, P.L Reilly và cộng sự [34] đã đưa ra những tiêu chuẩn để
đánh giá tri giác của trẻ em:
Mở mắt






Đáp ứng lời nói





Đáp ứng vận 
động



Đáp ứng
Mắt cử động theo vật khám
Vận động nhãn cầu bình thường, phản
xạ ánh sáng bình thường
Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, rối loạn
vận động nhãn cầu
Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, liệt vận
nhãn
Khóc
Thở tự nhiên
Rối loạn nhịp thở
Gập duỗi tự nhiên tốt
Co tay chân khi kích thích đau
Tăng trương lực

Điểm
4đ
3
2
1
3
2
1
4

3
2


17


Liệt mềm
Thang điểm C.C.S (Children coma score)

1

Tổng số điểm cao nhất là 11 điểm và thấp nhất 3 điểm, từ 9-11 điểm là
chấn thương sọ não nhẹ.
1.3.3.2. Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
Trong chấn thương sọ não nặng thường có nhiều tổn thương não kết hợp
với nhau, đồng thời kết hợp với tổn thương các bộ phận cơ thể khác. Do vậy
tình trạng của bệnh nhân thường nặng nề, điều trị khó và có tỉ lệ tử vong cao.
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dao động từ 36 –
50%. Những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong như hôn mê sâu (điểm Glasgow 3-5),
đồng tử 2 bên giãn và mất phản xạ ánh sáng, thiếu máu não, chèn ép não lớn,
hoặc có chấn thương ngực, bụng kèm theo.
Tỉ lệ sống thực vật của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoảng
10- 20%. Ngoài ra có thể liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh ....
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính
do chấn thương sọ não.
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng.
1.4.1.1. Biểu hiện rối loạn tri giác.
Thường bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương sọ
não, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thương tổn

của tổ chức não.
Trong chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn
thương, mức độ hôn mê càng sâu (điểm Glasgow càng thấp) thì mức độ tổn
thương não càng nặng.
Vì vậy đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng việc theo dõi chặt
chẽ tri giác đánh giá điểm Glasgow của bệnh nhân là rất quan trọng cho việc
đưa ra chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh nhân.


18

1.4.1.2. Các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giãn đồng tử từ từ sau chấn thương và mất phản xạ ánh sáng.
- Yếu vận động tăng dần đến liệt nửa người đối diện.
- Rung giật nhãn cầu, bán manh, đồng manh.
- Động kinh.
1.4.1.3. Dấu hiệu thần kinh thực vật.
Các dấu hiệu thần kinh thực vật xuất hiện sớm chứng tỏ tình trạng chèn
ép của máu tụ và phù não xảy ra sớm bao gồm:
- Mạch chậm, huyết áp tăng.
- Tăng thân nhiệt.
- Nhịp thở tăng, rối loạn nhịp thở, tăng tiết dịch đường hô hấp.
1.4.1.4. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
- Đau đầu.
- Nôn vọt.
- Phù gai thị.
1.4.1.5. Các thương tích ở đầu.
- Tụ máu dưới da đầu.
- Vết rách da đầu.
- Lóc da đầu.

1.4.1.6. Các tổn thương phối hợp ngoài sọ.
Trong chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng thường có
sự phối hợp tổn thương các cơ quan khác của cơ thể ngoài sọ như: chấn
thương ngực, chấn thương bụng, gãy xương, đặc biệt là chấn thương cột sống
cổ,.... Các tổn thương này đôi khi bị các triệu chứng của chấn thương sọ não
che lấp hoặc do bệnh nhân hôn mê khó phát hiện ra, nếu không được phát
hiện và xử lý kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề.


19

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh.
1.4.2.1. Chụp X-quang.
Trong chấn thương sọ não, chụp phim X-quang ít có giá trị. Có thể phát
hiện đường vỡ xương, dị vật .... Ngày nay với việc ứng dụng rộng rãi của
chụp CT-Scanner thì chụp X-quang sọ quy ước là không cần thiết.
Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải chụp X-quang cột
sống cổ để loại trừ tổn thương.
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
Sự ra đời và ngày càng phát triển của máy chụp cắt lớp vi tính đã góp
phần quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các thương tổn của hệ thần
kinh, đặc biệt là trong chấn thương sọ não. Trên phim chụp cắt lớp vi tính có
thể phát hiện phần lớn các tổn thương trong chấn thương sọ não.
Hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính điển hình là một vùng tăng tỉ
trọng nằm ngay sát xương sọ, có hình lưỡi liềm, bờ trong lõm hoặc thẳng
hay có hình răng cưa, thường lan rộng và có giới hạn không rõ ràng như
máu tụ NMC [8].
Trong một số trường hợp khó phát hiện máu tụ DMC cấp tính đó là:
+ Vị trí khối máu tụ nằm sát nền sọ hoặc ở vùng đỉnh, cần phân biệt với
máu tụ NMC.

+ Máu tụ DMC cấp tính nhưng lại có hình ảnh đồng tỉ trọng với nhu mô
não trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu.
Máu tụ DMC cấp tính có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên bán cầu.
Máu tụ DMC đơn thuần ít gặp, thường phối hợp với các tổn thương não khác
đặc biệt là trong chấn thương sọ não nặng như: máu tụ NMC cấp tính, dập
não, chảy máu trong não, phù não .....


20

1.5. Sinh lý bệnh của tăng ALNS do chấn thương.
ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ. Bình thường áp lực này đo ở
tư thế nằm là 10-15 mmHg. Để đo ALNS người ta dùng một ống mềm đặt vào
não thất và nối với một áp lực kế hoặc có thể đặt đầu dò ở dưới màng cứng
hay trong nhu mô não.
Khi ALNS đo được trên 20 mmHg thì đó là tăng ALNS. Thực chất của
tăng ALNS là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự hình
thành tổn thương của các thành phần trong hộp sọ làm xuất hiện khuynh
hướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó.
Theo Monroe – Kellie: tính toàn vẹn của hộp sọ nghĩa là thể tích toàn bộ
trong hộp sọ luôn hằng định, tăng ALNS phụ thuộc vào cân bằng đạt được giữa
sự tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù trừ của các thành phần trong hộp sọ.
V não + V máu + V dịch não tủy+ V tổn thương = V trong hộp sọ= Hằng số
V: Thể tích
Sự hình thành khối máu tụ trong não dẫn đến 2 hiện tượng đó là: tăng
ALNS và chèn ép não. Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng áp lực
trong sọ vì dịch não tủy bị đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn,
máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọ một thể tích
tương đương thể tích tổn thương. Khi tổn thương xuất hiên từ từ thì ALNS
không tăng hoặc tăng ít. Ngược lại khi tổn thương xuất hiện đột ngột hoặc có

sự cản trở lưu thông dịch não tủy thì ALNS tăng nhanh.
1.5.1. Nguyên nhân tăng ALNS.
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có 3 nguyên nhân gây tăng
ALNS do chấn thương đó là:
1.5.1.1. Phù não.
Là do tăng khối lượng nước của não. Theo Sichez J.P (1984) [25] có 2
loại phù não đó là:


21

+ Phù vận mạch: là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rão máu não.
+ Phù nhiễm độc tế bào: là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào.
Phù não có thể khu trú cũng có thể lan tỏa. Đặc trưng cho quá trình tiến
triển khối máu tụ hoặc dập não trong chấn thương, đồng thời cũng biểu hiện
của hiện tượng oxy hóa và rối loạn chuyển hóa của não.
1.5.1.2. Khối choán chỗ và tăng ALNS.
Khối máu tụ hình thành và lớn dần đến một mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ diễn ra qua 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ.
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và những biểu hiện lâm sàng sớm.
+ Tăng thể tích khối máu tụ và mức độ chèn ép não.
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn
hoạt động của thân não.
Như vậy khi xuất hiện khối máu tụ có biểu hiện chèn ép não thì cần phải
can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt. Nếu lấy bỏ khối máu tụ ở giai đoạn
muộn có chèn ép vào thân não thường cho kết quả xấu.
Sự xuất hiện khối máu tụ gây chèn ép não đã được nhiều tác giả nghiên
cứu. Theo Alonso S.M và cộng sự [26] nghiên cứu cho thấy với 25 gram máu
tụ đã có những thay đổi đáp ứng của tổ chức não.

Dương Chạm Uyên cho rằng với 25 gram máu tụ là cần phải được lấy
bỏ. Tuy nhiên căn cứ vào khối lượng máu tụ để chỉ định can thiệp ngoại khoa
cũng chỉ là tương đối. Ngoài ra còn cần phải căn cứ vào vị trí khối máu tụ, và
tình trạng của não đặc biệt là ở người già có hiện tượng teo não làm giảm thể
tích của não.
1.5.1.3. Rối loạn vận mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng liệt mạch là yếu tố nổi bật nhất
trong tăng ALNS ngay sau chấn thương làm giãn mạch và tăng thể tích máu


22

não. Hiện tượng này có thể diễn ra tại chỗ và xung quanh vùng tổn thương
hoặc có thể lan rộng toàn bộ não gây phù não lan tỏa.
Phù não và giãn mạch chính là nguyên nhân làm lan rộng và nặng thêm
các tổn thương ban đầu.
1.5.2. Hậu quả của tăng ALNS.
1.5.2.1. Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.
Lưu lượng dòng máu não bình thường khoảng 50 ml/100gram não/phút,
chất xám gấp 4 lần chất trắng và ở trẻ em cao hơn ở người lớn.
Công thức tính áp lực tưới máu não:
ALTMN = HAĐM trung bình – ALNS
HAĐM: Huyết áp động mạch
ALTMN: Áp lực tưới máu não
Theo Miller (1973): tưới máu não chỉ đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg [Trích
dẫn 24].
Theo Victor Campkin (1980) [29] khi huyết áp động mạch bình thường,
nếu ALNS >30 mmHg thì lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ. Phản ứng
Cushing gây tăng huyết áp động mạch lại làm tăng ALNS hơn và làm giảm áp
lực tưới máu não tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng thiếu máu não

và tăng ALNS ngày càng nặng hơn. Khi ALNS tăng cao bằng huyết áp động
mạch trung bình thì tuần hoàn não bị ngừng hoàn toàn [30]. Theo Pitts khi
ALNS cao hơn huyết áp động mạch trung bình kéo dài 5 - 10 phút thì có thể
coi não đã chết.
1.5.2.2. Chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt não.
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về áp
lực nội sọ, nhu mô não có thể bị di chuyển tụt vào các khe, lỗ trong hộp sọ có
thể xảy ra 4 loại tụt kẹt sau đây:


23

* Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não
Hồi thể trai dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm não để vượt qua đường giữa.
Hậu quả: động mạch não trước cùng bên với thương tổn và các tĩnh
mạch ở sâu bị đẩy qua đường giữa gây chèn ép liềm não làm thiếu máu và
nhồi máu não ở khu vực các mạch này chi phối.
* Tụt kẹt não bên hoặc tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat
Hồi hải mã (cuốn não trong của thùy thái dương) bị đẩy vào đường
giữa và chui vao khe Bichat - tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não lúc
bình thường là khe ảo, khi tăng ALNS thì rộng ra.
Hậu quả: Tri giác xấu đi do quá trình chèn ép trực tiếp vào hệ thống lưới
nằm ở phần cao của thân não, hậu quả là tăng ALNS gây ra thiếu máu não.
Giãn đồng tử khi hiện tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III hoặc
nhân của nó ở cuống não.
* Tụt kẹt trung tâm:
Hiện tượng xảy ra khi toan não và trung não dịch chuyển từ trên xuống
dưới qua lỗ bầu dục của lều tiểu não.
Hậu quả: Đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu CheynesStoke, mất vận động nhãn cầu nhìn lên trên.
1.5.2.3. Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng ALNS.

Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 biểu hiện: cao huyết
áp động mạch, mạch chậm, rối loạn nhịp thở. Khi có tăng ALNS thì huyết áp
động mạch chưa tăng ngay do có sự tự điều hòa của các mạch máu não.Chỉ
khi sự tự điều hòa mất đi thì lưu lượng máu não giảm xuống mới có phản ứng
tăng huyết áp động mạch. Vì vậy đây là dấu hiệu muộn của tăng ALNS.
Bản chất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân não
trên sức cản mạch ngoại vi, trên dẫn truyền tim và hoạt động hô hấp.


24

1.6. Thái độ xử trí đối với bệnh nhân có máu tụ DMC cấp tính do chấn
thương sọ não.
1.6.1 Điều trị nội khoa.
Phần lớn các bệnh nhân tụ máu DMC trong chấn thương sọ não nặng
được điều trị nội khoa (60-70%). Điều trị nội khoa bao gồm hồi sức thần kinh
và theo dõi sự tiến triển của các tổn thương não.
- Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường và thẳng trục
cơ thể không để cổ bị gập. Nhờ đó máu lên não tốt hơn và máu trở về tim
không bị cản trở, làm giảm áp lực nội sọ.
- Hồi sức hô hấp: tốt nhất là cho bệnh nhân thở máy, mục đích hồi sức hô
hấp cần đạt được PaCO2 ≥ 35mmHg và PaO2 ≥ 98.
- Hồi sức tuần hoàn: trong chấn thương sọ não nặng luôn xuất hiện hạ
huyết áp làm giảm lưu lượng máu não gây thiếu máu não và phù não.Vì vậy
trong chấn thương sọ não nặng cần duy trì huyết áp bình thường. Thường
dùng dung dịch mặn đẳng trương.
- Chống phù não: tốt nhất là dùng dung dịch Manitol 20% nhưng lưu ý
chỉ dùng khi huyết áp tối đa trên 100 mmHg. Ngoài ra có thể sử dụng Lasix,
chú ý bổ xung Kali. Không nên dùng dung dịch đường ưu trương. Corticoid
chỉ có tác dụng trong u não.

- Dẫn lưu dịch não tủy: mục đích để giảm áp lực nội sọ.
- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để đánh giá sự tiến triển và phát hiện biến
chứng, xử lý kịp thời. Cần phải theo dõi tuần hoàn, hô hấp, tri giác và các dấu
hiệu thần kinh khu trú thường xuyên.
- Theo dõi áp lực nội sọ: có vai trò quan trọng trong quá trình theo dõi,
tiên lượng và ra chỉ định phẫu thuật. Đây là việc làm thường quy tại nhiều
nước trong các trường hợp CTSN nặng nhưng ở nước ta còn hạn chế do điều
kiện kinh tế còn khó khăn.


25

ALNS có thể được đo ở trong não thất, dưới màng cứng hoặc ngoài
màng cứng. Tăng ALNS khi chỉ số đo được > 15 mmHg. Khi ALNS tăng > 25
mmHg thì có chỉ định phẫu thuật mở sọ để làm giảm áp lực.
Tất cả các sóng biểu hiện ALNS đều được ghi trên giấy hay thể hiện
trên màn hình theo dõi. Trong đó đáng chú ý là sóng hình cao nguyên: biểu
hiện ALNS tăng đột ngột trong vài phút, thường xuất hiện vào ban đêm và
sau đó biến mất. Sóng hình cao nguyên là biểu hiện dự báo hiện tượng tụt
kẹt não sắp xảy ra.
- Xử trí các triệu chứng khác:
+ Chống viêm loét dạ dày: nguyên nhân là do strees, có thể dùng
Cimetidin hoặc Pantalog.
+ Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh.
+ Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoay trở bệnh nhân 2h/lần,
vệ sinh thân thể thường xuyên.
+ Dinh dưỡng: cần đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, có thể nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày.
1.6.2. Điều trị ngoại khoa.
Chỉ có 30-40% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải can thiệp phẫu

thuật. Chỉ định mổ căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Ngoài ra
còn phải căn cứ trên các yếu tố tiên lượng như tuổi, mức độ hôn mê, tổn thương
phối hợp trong sọ và ngoài sọ, mức độ dãn đồng tử, tình trạng phù não.....
Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ khối máu chèn ép, giải quyết nguyên nhân
chảy máu, hút não giập, mở rộng nắp hộp sọ để giải áp.
Nhiều tác giả đã thống nhất chỉ định phẫu thuật khi:
- Bệnh nhân có tri giác xấu dần (Glasgow giảm ≥2 điểm) hoặc không cải
thiện mặc dù đã được hồi sức nội khoa tích cực, các dấu hiệu thần kinh khu
trú có xu hướng tăng dần.