ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của LACTAT máu ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG và sốc CHẤN THƯƠNG

Bễ GIAO DUC AO TAO

Bễ Y

Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

V TH KIU ANH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG
CủA LACTAT MáU ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG
NặNG
Và SốC CHấN THƯƠNG

CNG LUN VN THAC S Y HOC


HA NễI - 2019
Bễ GIAO DUC AO TAO

Bễ Y

Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

V TH KIU ANH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG
CủA LACTAT MáU ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG
NặNG
Và SốC CHấN THƯƠNG

Chuyờn nganh
Mó s

: Gõy mờ hụi sc

:

CNG LUN VN THAC S Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:
PGS.TS. Trnh Vn ụng


HÀ NỘI 2019
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS
Trịnh Văn Đồng – người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo và
giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và và
viết luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Bộ
môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS Nguyễn
Hữu Tú cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình giảng dạy,
chỉ bảo trong những ngày đầu bước vào nghề và cho đến tận
hôm nay.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Gây mê hồi sức
ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, BSCKII Đỗ Danh Quỳnh cùng
các bác sĩ trong trung tâm đã dìu dắt, chỉ bảo và tạo điều kiện
cho tôi được thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòng
và tập thể nhân viên trong bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều
kiện cho tôi thực hiện luận văn này.

Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã giúp
đỡ, động viên tôi trong thời gian vừa qua.

Hà Nội, ngày tháng năm


Vũ Thị Kiều Anh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ASA
AIS
ALS
RTS
ISS
NISS
TRISS
mTRISS
GCS
HATB
HATT
HATTr
SpO2

SI
AUC

American society of Anesthesiologists
Abbreviated Injury Scale
Advanced Life Support

Revised Trauma Score
Injury Severity Score
New Injury Severity Score
Trauma Injury and Injury Severity Score
modified Trauma Injury and Injury Severity Score
Glasgow Coma Scale
Huyết áp trung bình
Huyết áp tối đa
Huyết áp tối thiểu
Saturation peripheral oxygen
Chỉ số tim
Diện tích dưới đường cong


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, nó
là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và có chi
phí điều trị cao ở nhóm người dưới 40 tuổi [1]. Ở các nước thu nhập
thấp và trung bình - chiếm 85% trên thế giới – 11% số năm sống khuyết tật là

do chấn thương [2]. Việc đánh giá, phân loại, tiên lượng bệnh nhân chấn
thương cần được thực hiện nhanh chóng và phù hợp để giúp cho nhân viên y
tế định hướng điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn
thương.
Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình đánh giá, tiên
lượng bệnh nhân chấn thương. Theo Stephen R Odom và cộng
sự sau khi điều chỉnh theo độ tuổi, điểm ISS, thang điểm hôn
mê thang điểm GCS (GCS), nhịp tim và huyết áp, lactate máu
ban đầu vẫn độc lập liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân chấn thương [3].
Mọi nguyên nhân và cơ chế chấn thương đều gây ra rối
loạn trong chuyển hóa tế bào từ nhẹ đến nặng, mà cụ thể là
giảm tưới máu mô gây chuyển hóa yếm khí, toan chuyển hóa.
Đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương
ngoài tổn thương tại chỗ còn có phản ứng đáp ứng viêm hệ
thống do các cytokine gây viêm, có thể kèm theo thiếu hụt
thể tích tuần hoàn làm nặng hơn rối loạn chuyển hóa tế bào.
Vì vậy nhận biết sự giảm tưới máu mô đóng vai trò đáng kể
trong việc tiên lượng mức độ và diễn biến của chấn thương.


8

Lactat là sản phẩm của chuyển hóa yếm khí của tế bào một trong các dấu hiệu đáng tin cậy của giảm tưới máu mô
[4]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị tiên lượng
của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương. Theo Paladino L.,
Sinert R., Wallace D. và cộng sự ngay cả ở những bệnh nhân có dấu
hiệu lâm sàng bình thường, lactate máu vẫn hữu ích trong
việc nhận biết tổn thương [5]. Nồng độ lactat máu ban đầu và
6 giờ, 24 giờ là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân

chấn thương [3] [6]. Trong khi đó Andréia Diane và cộng sự
thấy rằng không tìm thấy mối liên hệ giữa lactat máu mới vào
viện và thanh thải lactat với tử vong ở bệnh nhân đa chấn
thương [7].
Tại Việt Nam tác giả Tôn Thanh Trà đã có nghiên cứu về
các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương
trong đó có lactat [8], nhưng chưa có nghiên cứu về sự thay
đổi và giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân chấn
thương nặng và sốc chấn thương.
Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá sự thay đổi và
giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân chấn
thương nặng và sốc chấn thương” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat máu ở bệnh
nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương với điểm ISS,
mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA.

2.

Đánh giá giá trị tiên lượng của lactat máu tại các thời
điểm nghiên cứu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc


9

chấn thương.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân loại và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn
thương
1.1.1.

Một số bảng điểm đánh giá chấn thương

Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông của Mỹ công bố
thang điểm chấn thương rút gọn (AIS). Thang điểm này sau
này đã được Baker và cộng sự áp dụng để tạo nên bảng điểm
đánh giá độ nặng tổn thương chia cơ thể thành 6 vùng chính
mỗi vùng chấm theo AIS (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng cho đến ngày nay. Năm 1997 Osler T đưa ra
bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương cải tiến (NISS) [9].
Bảng điểm đánh giá chấn thương (TS) và đánh giá chấn
thương sửa đổi (RTS) được Champion H R đưa ra đã được ứng
dụng trong nhiều năm, đánh giá các chức năng sinh lý thần
kinh, hô hấp, tuần hoàn. Năm 1983 Champion H R đã đưa ra
phương pháp TRISS tổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng rẽ để


10

xác định xác suất sống sót cho từng bệnh nhân chấn thương
[10]. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị dự đoán của TRISS
mạnh hơn của ISS và RTS như nghiên cứu của Tarik Sammour
2008 [10], Kuhls DA 2000 [11], Lê Hữu Quý 2012 [12], Nguyễn
Hữu Tú 2013 [13] Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018 [14].
Chấn thương nặng có nhiều định nghĩa khác nhau nhưng cùng
mô tả sự tăng tỷ lệ tử vong từ 10% trở lên theo Boyd et al vào năm
1987 [15]. Từ nhiều nghiên cứu chỉ số ISS lớn hơn 15 được mô

tả cho chấn thương nặng tuy nhiên ISS còn gây tranh cãi về
sự dự đoán không liên tục của nó [15] [16].
1.1.1.1. Hệ thống RTS (Revised Trauma Score)
Champion và cộng sự đưa ra hệ thống đánh giá sang thương sửa đổi vào
năm 1989 nhằm đánh giá mức độ nặng của tổn thương sinh lý, đánh giá mức
độ rối loạn của ba chức năng sống còn là thần kinh, tuần hoàn và hô hấp; mức
độ rối loạn được đánh giá và cho điểm từ 0 đến 4 điểm ở mỗi cơ quan [17].
Có 2 dạng RTS:
- tRTS (triage Revised Trauma Score) là tổng điểm của ba yếu tố trên,
thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng
nặng, trong đó tRTS ≤ 9 điểm được coi là tổn thương sinh lý nặng, nguy cơ tử
vong cao, tRTS < 6 điểm là tổn thương rất nặng, tử vong khó tránh khỏi.
- C-RTS (Coded RTS hay Adjusted score): là tổng điểm của các điểm từng cơ
quan sau khi nhân với hệ số (gọi tắt là RTS hiệu chỉnh).
C-RTS = 0,9368×GCSc + 0,7326×SBPc + 0,2908×RRc.
C –RTS thấp nhất là 0, cao nhất là 7.8408, điểm càng thấp tiên lượng
càng nặng.
Bảng 1.1. Bảng điểm RTS


11

Glasgow

Huyết áp tối đa

Nhịp thở

Điểm

13-15

≥ 90

10-29

4

9-12

76-89

≥ 30

3

6-8

50-75

9-6

2

4-5

<50

5-1

1

3

0

0

0

1.1.1.2. Thang điểm ISS (Injury Severity Score)
Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn
thương giải phẫu do chấn thương, đặc biệt cho các bệnh nhân đa chấn thương.
ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS của Hiệp hội Y
học Mỹ về an toàn giao thông trên từng vùng của cơ thể.

Cơ thể được chia làm 6 vùng:
- Hô hấp và lồng ngực
- Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp)
- Thần kinh trung ương
- Bụng và các tạng trong ổ bụng
- Các chi và khung chậu
- Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da)
Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thang
điểm AIS
- 1 điểm: tổn thương nhỏ
- 2 điểm: tổn thương trung bình


12

- 3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng
- 4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưng
vẫn có khả năng sống
- 5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả
năng sống
- 6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay
bỏng nặng chết trước khi đến viện.
Từ điển để xác định AIS được các tác giả thay đổi để phù
hợp với nhu cầu như các ấn bản năm 1990, 1998, 2005, 2008,
2015 [18] [19] [20] [21]
Cách tính điểm ISS: chọn ba vùng có tổn thương nặng
nhất (có số điểm cao nhất). Mỗi điểm đó được bình phương.
Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm
trọng. ISS thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 75 điểm
Bảng điểm AIS trên 6 vùng cơ thể tóm tắt theo Nguyễn
Lương Bằng 2017 [22]:

1. Độ nặng của tổn thương sọ não và cổ
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

CTSN: đau đầu, chóng mặt, có hoặc không có rách

da đầu, không mất tri giác, không vỡ xương sọ.

2

Trung bình

CTSN có mất tri giác < 1h (CTSN có mất tri giác:
không làm theo lệnh, không mở mắt khi kích thích
đau và lời nói không thích hợp)
Vỡ xương sọ đơn giản, dập não,máu tụ trong não
nhỏ <1cm, máu tụ ngoài màng cứng dày <0.6 cm.
Chấn thương cột sống cổ không tổn thương tủy.


13

Tổn thương động mạch cảnh ngoài, động mạch đốt
sống mất máu < 20% thể tích.

3

CTSN có mất tri giác 1-6h, vỡ nền sọ, lún sọ, 2cm. Vỡ
vòm sọ hở, phức tạp nhƣng không rách màng cứng.
Nặng
Dập não, chảy máu đè đẩy < 0.5cm.
nhưng
chưa
đe dọa tính Vỡ thân đốt sống lún <20%, trật chẩm đội C1-2,
đụng dập tủy có DHTK thoáng qua.
mạng

Tổn thương ĐM cảnh gốc, mất máu< 20%. Rách
thủng khí quản.

4

Nặng,
dọa
mạng

CTSN có mất tri giác 6-24h
Vỡ xương sọ phức tạp, rách màng cứng, lún sọ lớn
và sâu > 2cm.
đe Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng dày 0.6tính 1cm,dập não, máu tụ trong não 1-4cm (>30ml), chảy
máu não thất, rách xoang tĩnh mạch
đụng dập tủy, liệt tủy không hoàn toàn.
Tổn thương ĐM cảnh gốc mất máu>20%, hoặc kèm
theo tổn thương TK. Đứt rời khí quản.

5

Nghiêm
trọng,
cơ tử
cao.

Tổn thương não nặng, hôn mê > 24h, tổn thương
thân não, máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng
nguy dày >1cm (>50ml).
vong
Chấn thương tủy dưới C3, liệt tủy hoàn toàn. Đứt

rời, phá hủy nặng cấu trúc hầu họng.

6

Không
khả
sống sót

có Chấn thương đè nát, phá hủy nặng não và các thành
năng phần trong hộp sọ. Chấn thương dập nát tủy tại C3,
hoặc cao hơn, liệt tủy hoàn toàn.

2. Độ nặng của tổn thương hàm mặt (gồm cả mắt và tai)
Điềm

Độ nặng

1

Nhẹ

2

Trung bình

Tổn thương giải phẫu
Vết thương đơn giản, rách môi, vòm miệng, đụng
dập lưỡi, vỡ xương mũi, xương gò má. Gãy kín, đơn
giản xương hàm dưới, gãy răng.
Tổn thương kết mạc, giác mạc, thủy tinh thể, tổn

thương ống tai, tai giữa, tai trong một bên, thủng
màng nhĩ.
Gãy phức tạp cung gò má, ổ mắt, xương hàm dưới,


14

gãy Lefort I, II một bên.
Tổn thương mắt phải khoét bỏ một bên.Tổn thương
thần kinh thị một bên, tổn thương tai giữa, tai trong
hai bên.
3

Nặng
nhưng Gãy Lefort I, II 2 bên, gãy Lefort III 1 bên. Chấn
chưa đe dọa thương mắt phải khoét bỏ 2 bên, tổn thương thần
tính mạng
kinh thị giác 2 bên.

4

Nặng, đe dọa
Gãy Lefort III 2 bên, mất máu > 20% thể tích.
tính mạng

3. Độ nặng của tổn thương ngực
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập thành ngực, xương ức, gãy 1 xương sườn

2

3

Trung bình

Gãy xương ức hoặc 2 xương sườn, đụng dập < 1
thùy phổi
Rách thủng màng ngoài tim, đụng dập cơ hoành.
Trật hoặc lún đốt sống ngực < 20%, không liệt tủy.

Gãy ≥ 3 xương sườn có hoặc không có MSDĐ, tràn
máu và/hoặc TKMP 1 bên, đụng dập phổi ≥ 1 thùy.
Nặng
nhưng Chảy máu màng ngoài tim không có chèn ép tim cấp.
chưa đe dọa Rách cơ tim không thủng tim, rách cơ hoành 10 cm
Tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, cánh tay đầu,
tính mạng
động tĩnh mạch phổi mất máu> 20% thể tích.
Vỡ thân ĐS, đụng dập tủy có dấu hiệu TK thoáng qua.

4

5

VTNH lớn, gãy > 5 xương sườn có MSDĐ, tràn máu
tràn khí nặng (> 1L máu hoặc xẹp 50% phổi), 1 hoặc
cả hai bên, đụng dập hoặc rách nhiều thùy phổi, vỡ
Nặng, đe dọa phế quản,vỡ cơ hoành phức tạp. chảy máu màng
ngoài tim có chèn ép tim cấp. Đụng dập lớn cơ tim
tính mạng
Rách nhỏ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ mất máu < 20%.
Chấn thương cột sống liệt tủy không hoàn toàn.
Nghiêm
trọng, nguy
cơ tử vong
cao

Tràn khí dưới áp lực, MSDĐ hai bên, vỡ cơ hoành,
thoát vị hoành, rách hoặc đụng dập hiều thùy phổi
hai bên, phá hủy nặng cấu trúc khí phế quản
Rách cơ tim và các cấu trúc trong buồng tim, rách


15

lớn ĐM chủ, TM chủ mất máu > 20%, tổn thương
van động mạch.
Chấn thương cột sống, liệt tủy hoàn toàn.
6

Không có

khả năng
sống sót

Tổn thương dập nát hoặc phá hủy nghiêm trọng các
cấu trúc trong ngực.

4. Độ nặng tổn thương bụng
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập thành bụng, đáy chậu, bộ phận sinh dục

2

3

4

5

6

Trung

bình

Đụng dập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu
quản, niệu đạo, ruột non.
Đụng dập hoặc rách nhỏ thận, gan, lách, tụy, tá
tràng, đại tràng. Trật hoặc lún đốt sống thắt
lưng < 20%, không tổn thương tủy.

Nặng nhưng
chưa đe
dọa tính
mạng

Rách, thủng lớn tá tràng, đại tràng, trực tràng.
Đụng dập hoặc rách lớn gan, lách, tụy, thận, tổn
thương ĐM, TM chậu, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
chủ dưới mất máu < 20% thể tích.
Vỡ thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiều
đốt sống, đụng dập tủy có DHTK thoáng qua.

Nặng, đe
dọa tính
mạng

Vỡ hoặc mất đoạn dạ dày, tá tràng, đại tràng,
trực tràng, bàng quang.
Rách lớn lại nhiều phân thùy gan, tổn thương
cuống lách,vỡ thận,tổn thƣơng đài bể thận, động
tĩnh mạch thận. tổn thƣơng động mạch chủ
bụng, ĐM thân tạng mất máu < 20%.

CTCS liệt tủy không hoàn toàn.

Nghiêm
trọng,
nguy cơ tử
vong cao

Rách, mất đoạn phần lớn tá tràng, vỡ phức tạp
khối tá tụy, dập nát phần lớn gan, đứt rời cuống
thận, lách.
Tổn thương nặng các mạch lớn: động mạch chủ
bụng, tĩnh mạch chủ dưới mất máu > 20% thể tích.
CTCS liệt tủy hoàn toàn.

Không có
khả năng

Đứt rời gan


16

sống sót
5. Độ nặng của tổn thương da và tổ chức dưới da
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Bỏng < 10% diện tích da cơ thể*, lóc, đụng dập,
rách da nhỏ

2

Trung bình

Bỏng độ 2-3, 10-19% diện tích cơ thể, rách da >
20cm, lóc da >100cm2, vết thương mất da > 20
cm2

3

Nặng nhưng Bỏng độ 2-3, 20-29% diện tich cơ thể**, rách da
chưa đe dọa > 20cm, lóc da > 100cm2, vết thƣơng mất da >
20cm2, mất máu > 20% thể tích
tính mạng

4

Nặng, đe dọa
Bỏng độ 2-3, 30-39% diện tích cơ thể**
tính mạng

5

Nghiêm trọng,
nguy cơ tử Bỏng độ 2-3, 40-89% diện tích cơ thể**
vong cao

6

Không có khả
Bỏng độ 2-3, > 90% diện tích cơ thể
năng sống sót
*Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ <1 tuổi
**Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ < 5 tuổi

6. Độ nặng của tổn thương chi
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ, gãy xương bàn
ngón

2

Trung
bình

Gãy cổ tay, xương đòn, xương quay, xương trụ,
xương chày, rạn nhỏ xương chậu, trật khớp vai, khớp
hang
Rách nhiều cơ và gân, đụng dập, tắc động mạch
nách, cánh tay, khoeo. Vết thương tĩnh mạch nách,


17

đùi hoặc khoeo.

3

Nặng
nhưng
chưa đe
dọa tính
mạng

Gãy xương đùi, xương chậu, tổn thương dây thần
kinh hông to hoặc nhiều dây thần kinh lớn. Đụng
dập, rách nhỏ động mạch đùi, đụng dập lớn/ tắc động
mạch nách, động - tĩnh mạch đùi, động- tĩnh mạch
khoeo.
Cắt cụt dưới gối hoặc chi trên.

4

Nặng đe

dọa tính
mạng

Gãy phức tạp nhiều mảnh ở xương chậu, mất máu <
20% thể tích. Dập nát hoặc cắt cụt trên khớp gối.
Tổn thương lớn động mạch cánh tay, hoặc động
mạch đùi, mất máu > 20% thể tích

5

Nghiêm
trọng,
nguy cơ
tử vong
cao

Vỡ hở phức tạp xương chậu, mất máu > 20% thể tích

Bảng 1.2. Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS
Độ nặng

ISS

Nhẹ

<9

Trung bình

9 – 15

Nặng

16 – 24

Rất nặng, có nguy cơ tử vong

25 – 40

Nguy kịch, ít khả năng sống sót

> 40

Bảng điểm ISS có nhược điểm là đã không cân nhắc nhiều hơn
một tổn thương ở từng vùng cơ thể trong tính toán của nó, vì vậy có thể đánh
giácthấpmức độ nghiêm trọng của chấn thương.
ISS cập nhật (NISS), đã xem xét ba thương tích nghiêm trọng nhất trong
việc tính toán mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bất kể vùng cơ thể bị
ảnh hưởng, do đó tìm cách tăng độ nhạy của chỉ số, vì bệnh nhân chấn thương


18

có thể xuất hiện nhiều vết thương nặng trong cùng một vùng cơ thể.
Việc tạo ra NISS với sự tin tưởng về khả năng dự đoán tốt
hơn so với việc áp dụng ISS đã khiến các nhà nghiên cứu thực
hiện nhiều nghiên cứu hiệu suất của nó trong các quần thể
chấn thương khác nhau. Nhiều nghiên cứu chỉ ra khả năng dự
đoán tốt hơn của NISS [9] [23] [24], trong khi cũng có nghiên
cứu chỉ ra không có sự khác biệt [25].

1.1.1.3. Phương pháp tính xác suất sống sót TRISS
Là các tính tổng hợp từ bảng điểm chấn thương sửa đổi
(RTS) đánh giá tổn thương sinh lý và bảng điểm độ nặng tổn
thương (ISS) đánh giá tổn thương giải phẫu cùng yếu tố tuổi.
Khả năng sống sót của từng bệnh nhân theo TRISS thông
thường

sẽ

là:

Ps = 1/(1 + e-b).
Trong đó b = bo + b1RTS + b2ISS + b3A
Các hệ số chấn thương:
bo = -1,6465, b1 =0,5175, b2 = -0,0739, b3 = -1,9261
(e là hằng số Logarithm tự nhiên có giá trị 2,718282).
Tuổi của bệnh nhân với mốc tuổi 55: A = 1 nếu ≥ 55, A = 0
nếu < 55 tuổi
Với một số bản biến thể TRISS [26]:
- NTRISS
b= b

0

+ b

1

(BMR) + b

2

(SBP) + b

3

(NISS) + b

4

(tuổi)

BMR, giá trị được quy cho mục này trong GCS (1 đến 6)
SBP, giá trị được gán cho tham số này trong RTS (0 đến 4)


19

Tuổi A= 0 nếu tuổi <55 tuổi và 1 nếu tuổi ≥ 55 tuổi.
- TRISS SpO

2

b= b

0

+ b

5

+ b

1

(GCS) + b

2

(SBP) + b

3

(Sp 2) + b

4

(ISS)

(tuổi)

GCS và SBP, các giá trị được gán cho các tham số này trong
RTS (0 đến 4)
SpO 2, theo các giá trị sau, 0 hoặc không đo được = 0; 1
đến 80 = 1; 81 đến 90 = 2; 91 đến 95 = 3; 96 đến 100 = 4
Tuổi A= 0 nếu tuổi <55 tuổi và 1 nếu tuổi ≥ 55 tuổi.
- SpO

2

-NTRISS

b= b
+ b

4

0

+ b

1

(NISS) + b

(BMR)
5

+ b

2

(SBP)

+ b

3

(SpO 2)

(tuổi)

BMR, đã sử dụng giá trị được quy cho mục này trên GCS
(1 đến 6)
SBP, giá trị được gán cho tham số này trong RTS (0 đến 4)
SpO 2, theo các giá trị sau, 0 hoặc không đo được = 0; 1
đến 80 = 1; 81 đến 90 = 2; 91 đến 95 = 3; 96 đến 100 = 4.
Tuổi A= 0 nếu tuổi <55 tuổi và 1 nếu tuổi ≥ 55 tuổi.
Những thay đổi của các biến số sinh lý được đề xuất trong các mô hình
mới không làm tăng khả năng dự đoán so với TRISS ban đầu và được điều
chỉnh. Mô hình giống NTRISS, một biến thể của mô hình giống TRISS thay
thế ISS bằng NISS, có hiệu suất tương tự TRISS. Mô hình giống TRISS được
giới thiệu vào năm 1992 và chỉ bao gồm các thông số sinh lý BMR của GCS
và SBP để đánh giá các bệnh nhân nghiêm trọng hơn (đặt nội khí quản) trong
tính toán chỉ số; tuy nhiên, mô hình này đã bị chỉ trích trong tài liệu vì đã loại


20

bỏ thông số hô hấp khỏi việc đánh giá xác suất sống sót. Mô hình giống
TRISS cũng cho thấy hiệu suất tương tự TRISS [26].
Theo Nguyễn Hữu Tú 2003 đã đưa ra bảng điểm TRISS sửa đổi
(mTRISS) phù hợp với đặc điểm chấn thương và hệ thống cấp cứu tại Việt
Nam [13]: mốc tuổi tiên lượng 50: A = 1 nếu ≥ 50, A =0 nếu < 50 tuổi. Các
hệ số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị chấn thương tại bệnh viện
Việt - Đức: b0 = -2,5841, b1 = 0,4012, b2 = -0,0515, b3 = -0,4930.
1.1.2.

Giá trị tiên lượng tử vong của các bảng điểm

chấn thương
Xác định mức độ tổn thương cho bệnh nhân, chủ quan hay khách quan,
là trọng tâm của chăm sóc sức khỏe, phân loại bệnh nhân (tại giai đoạn trước
bệnh viện, nội viện và sau xuất viện), và nghiên cứu dịch tễ học chấn
thương. Vì chấn thương là một bệnh có phạm vi biểu hiện rộng (cả về loại
chấn thương, vị trí và ảnh hưởng của vết thương riêng lẻ), cần có các công cụ
để phân loại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương, đặc biệt là đa chấn thương
và chấn thương nặng.
Việc sử dụng ISS để xác định chấn thương 'nghiêm trọng' đã diễn ra
trong nhiều thập kỷ. Phần lớn đáng kể các cơ quan đăng ký và bộ dữ liệu
[ Cottington, Young, Shufflebarger et al, 1988 ; Dick & Baskett,
1999 ; Eichelberger, Gotschall, Sacco et al, 1989 ; Lossius, Langhelle,
Søreide et al, 2001 ; MacLeod, Kobuseye, Frost et al, 2003 ; Zoltie &
deDombal, 1993] tuân thủ ngưỡng chấn thương nặng của ISS lớn hơn 15.
Ngưỡng ISS lớn hơn 15 lần đầu tiên được mô tả bởi Boyd et al vào năm
1987 như được dự đoán về tỷ lệ tử vong 10%. ISS tính theo AIS 2008 với
giá trị lớn hơn 12 được chứng minh tương ứng với ISS lớn hơn 15 tính theo


21

AIS 1998 [20].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị dự đoán của TRISS
mạnh hơn của ISS và RTS như nghiên cứu của Tarik Sammour
2008 [10], Kuhls DA 2000 [11], Lê Hữu Quý 2012 [12], Nguyễn
Hữu Tú 2013 [13] Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018 [14].
Trong nghiên cứu của tôi, bệnh nhân chấn thương nặng
được đánh giá bằng điểm ISS lớn hơn 15 điểm hoặc PS theo
mTRISS nhỏ hơn 0,9.
1.1.3.

Sốc chấn thương và thang điểm SOFA

Sốc là một tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn dẫn
đến các mô trong cơ thể không nhận đủ oxy và chất dinh
dưỡng để cho phép các tế bào hoạt động. Sốc chấn thương thường
được nhận định với việc không tương xứng giữa nguyên nhân nhìn thấy được
với sự diễn biến cấp tính và mức độ sốc trên lâm sàng do các nguyên nhân
đơn độc như mất máu, tắc nghẽn, phản vệ hay nhiễm trùng, thường gặp ở
những bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương nặng. Sốc có
thể chẩn đoán bằng chỉ số sốc lớn hơn hoặc bằng 1 hoặc
huyết áp tâm thu (HATT) từ 90mmHg trở xuống hoặc đang
dùng catecholamin [27] [28].
Chỉ số sốc (SI): SI = Nhịp tim (Chu kỳ/phút) / Huyết áp
tâm thu (mmHg) Phạm vi bình thường = 0,5 - 0,7 ở người
trưởng thành khỏe mạnh.
Các nguyên nhân gây sốc ở bệnh nhân chấn thương: thiếu
hụt thể tích tuần hoàn chiếm phần lớn do chảy máu ra ngoài
hay vào khoang cơ thể, do tim trong chèn ép tim cấp hoặc vỡ


22

tim, chấn thương tủy thường là tủy cổ gây liệt giao cảm giãn
mạch toàn thân, sốc phân bố trong nhiễm độc các sản phẩm
chuyển hóa hay nhiễm khuẩn sau chấn thương. Mặc dù các cơ
chế chấn thương khác nhau có thể dẫn đến các biểu hiện khác nhau về sốc và
mất bù tim mạch, nhìn chung sốc chấn thương là một phản ứng viêm quá mức
do các cytokine gây viêm, và kết quả của cơn bão cytokine này bao gồm: hội
chứng suy hô hấp cấp tính, rối loạn đông máu, nhiễm trùng huyết và hội

chứng rối loạn chức năng đa cơ quan [29] [30]. Sốc chấn thương chia
làm hai giai đoạn còn bù và mất bù:
- Giai đoạn còn bù: đáp ứng đầu tiên của cơ thể biểu hiện tim
đập nhanh, ưu tiên tưới máu não, tim. Giai đoạn này nếu xử
trí kịp thời có tỷ lệ đáp ứng và hiệu quả cao.
- Giai đoạn mất bù: suy đa cơ quan do thiếu máu tổ chức kéo
dài, các tế bào không đảm bảo chức năng biểu hiện suy đa
tạng, toan chuyển hóa, tăng áp lực nội sọ, vô niệu, rối loạn
đông máu và cuối cùng dẫn đến tử vong.
Chấn đoán kịp thời và có các biện pháp hồi sức cấp cứu sẽ
giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương. Chấn
đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng:
mạch nhanh, huyết áp tụt,

giảm tưới máu ngoại vi và hội

chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống, lactat máu, chỉ số kiềm dư
(BE), glucose máu, interleukin 6… [28] [30] [31].
Chẩn đoán sốc cần nhanh chóng tốt nhất trong giai đoạn
còn bù gồm hồi sức các cơ quan quan trọng theo phác đồ cấp


23

cứu nâng cao (ALS), và điều trị theo nguyên nhân có thể sẵn
sàng vừa hồi sức vừa phẫu thuật cấp cứu.
Suy đa tạng trong chấn thương là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân. Suy đa tạng
xảy ra trong 72 giờ đầu sau chấn thương được gọi là suy đa

tạng sớm thường liên quan đến cơ chế chấn thương và đáp
ứng viêm quá mức của cơ thể. Suy đa tạng xuất hiện sau 72
giờ sau chấn thương được gọi là suy đa tạng muộn thì nhiễm
trùng đóng vai trò nguyên nhân chính.
Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng suy đa tạng sau chấn thương
như thang điểm SOFA, thang điểm Marshall, thang điểm Denver,.. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá tình trạng
suy đa tạng vì đây là thang điểm được sử dụng phổ biến, thường quy tại trung
tâm Gây mê – Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, thang điểm SOFA cho
phép theo dõi các tạng suy theo thời gian, tiên lượng được mức độ tử vong.
Theo thang điểm SOFA, một tạng được gọi là suy khi tạng đó có điểm SOFA
≥ 3 điểm; suy đa tạng là khi suy ít nhất 2 tạng
Bảng 1.3. Thang điểm SOFA
SOFA

0

1

2

3

4

> 400

≤ 400

≤ 300

≤ 200

≤100

Đông
máu
Tiểu cầu (G /L)

>150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤20

Gan
Bilirubin
(mmol/L)

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Hô
P/F

hấp


24

Tim
mạch
Tụt huyết áp

Không

HATB <
70
mmHg

Thần
kinh
Điểm Glasgow

15

13-14

Thận

Creatinine
(mmol/l)Hoặc
lượng nước tiểu

<110

110-170

Dopamin≤5
Hoặc
Dobutamin

Dopamin > 5
hoặc Adre
≤0.1
hoặc Nor ≤0.1

Dopamin
>15
hoặc
Adr>0.1
hoặc Nor>
0.1

10-12

6-9

<6

171-299

300-400
Hoặc
500ml/24h

>400
hoặc
200ml/24h

Điểm SOFA ban đầu và trong những ngày đầu có giá trị
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân [32].
1.2. Lactat
1.2.1.

Nguồn gốc, chuyển hóa lactat

Lactat là sản phẩm của chuyển hóa glucose, cụ thể nó là
sản phẩm cuối cùng của quá trình đường phân kị khí. Bình
thường quá trình đường phân gồm 3 giai đoạn:
1. Từ glucose tạo Pyruvat trong bào tương
2. Chu trình Citric trong ty thể
3. Phosphoryl oxy hóa khử ở ty thể (vận chuyển electron)
Trong điều kiện hiếu khí đường phân đủ theo 3 giai đoạn,
sẽ có phản ứng chung:glucose + 6 O2 6CO2 + 6H2O
Tạo ra 38 ATP cung cấp năng lượng cho tế bào


25

- Trong điều kiện thiếu oxy, không phosphoryl oxy hóa khử
được, sẽ gây thừa pyruvate, khi đó tế bào sẽ chuyển hóa yếm
khí

chuyển

pyruvate

thành

lactat

nhờ

enzyme

lactat

dehydrogenase, tạo ra NAD+ cần thiết cho phản ứng đường
phân để tạo ra 2 ATP từ glucose thành pyruvate.

Hình 1.1. Chuyển hóa Glucose
Chuyển đổi 1 phân tử glucose thành 2 phân tử lactat chỉ
tạo ra 2 ATP.
Số axit lactic hình thành trong quá trình hô hấp kỵ khí tại
cơ sẽ được chuyển đến gan. Điều này khởi đầu cho nửa sau
của chu trình Cori.